糖尿病祝由(糖尿病祝由秘全文)

• 1、肿瘤与糖尿病——浅谈中医的认识学（诺贝尔奖医学峰会实录）
• 2、我国古代典籍对痴呆已有论述，最先提出痴呆两字的神医是谁？
• 3、跟师体悟 | 得遇明师，“医”生幸事

肿瘤与糖尿病——浅谈中医的认识学（诺贝尔奖医学峰会实录）

导读：

本文是宋柏杉老师参加在深圳举办的“第六届诺贝尔奖获得者医学峰会”上的讲座整理而成。宋老师从三个方面，从中西医两大医学体系出发，对比讲述了肿瘤和糖尿病的不同认识和各自差异化的治疗方法，现场掌声不断，非常精彩。（文字转载自灵兰中医，整理编辑：玲子）

我今天讲的议题是肿瘤和糖尿病，这是危害我们人类（健康）的两大杀手，今天我主要讲一讲中医的认识和思路。

中西医来自于不同的世界观，产生了不同的方法论。

鉴于目前医学发展有两大体系，一个是来自于西方的西医学，一个是来自于我们本土的中医学，那么中医学也好，西医学也好，我们不是对抗的，我们共同的敌人是疾病。只是我们来自于不同的世界观，产生了不同的方法论。

我简单地讲一下什么是西医学，我举个例子，比如我们得了过敏病，我们到医院去检查，医院会告诉你检查一下过敏源，你是花粉过敏、尘土过敏、冷空气过敏、鸡蛋过敏或者海鲜过敏，我们从外部找原因。

我们中医认为“有余则恶，不足则喜”，如果我们体内风气多了那么一招风身上就会起疙瘩；如果我们体内寒气多了，一受凉就会打喷嚏、流鼻涕；如果由于我们体内的防护能力（不足了），卫表不固了，那么我们身上遇到空调（冷气）、吃到海鲜等凉性食物就会过敏。

这样不同的世界观产生了不同的方法。西医解决这个问题的方法，如果是鸡蛋过敏，医生会告诉你不要吃鸡蛋了；海鲜过敏，不要吃海鲜了；尘土过敏，我们就戴一点口罩；如果空气也过敏呢？我们就很难办了。

我们中医如果是体内有风寒，有祛风散寒各种的药物和方子，来解决人体（的问题）；如果体内寒气过多，那么有很多温阳散寒的方法，就会解决我们本体的问题；如果是由于体内的虚损，卫表不固，我们有很多的中药来扎好“篱笆”，让我们的身体对外界不再敏感。

我们为什么现在对鸡蛋过敏，以前不过敏呢。退回一年，为什么不过敏呢？所以说，我们中医要从根本上解决这个问题。

谈到这个问题，我曾经遇到一个邻居，我这个邻居，他的爱人上班，她说工作不好，说领导不好，同事不好。

后来，托人花钱换了一个工作，换了一个工作还是不好，领导不好，同事不好。于是，她就辞职在家，在家里待着，她又说老公不好，没办法，老公和她分开住。她说公公不好，婆婆不好，没办法，婆婆和公公搬出去住。

由于她和我是邻居，后来我跟她谈不是别人的问题，而是你自身心理出现了问题，你应该调整自己的心态，用我们的中药帮助你恢复阳气，让你的阳气升起来。

后来经过一段时间的调理，她们夫妻关系也恢复了，和父母的关系也恢复了。

这就是我们中西医认识问题的世界观不同，产生的方法也不同。

我们西医学发展很快，目前为止，他有四大先进的疗法是我们中医无法比拟的。

他的第一个方法是割除，他们可以割除脏器，可以割除病灶，甚至可以置换脏器，可以换肝，可以置换关节，这个我们中医是做不到的，我们现在支架手术在县级医院以上就可以普遍地放置。

我在想一个问题，我们当今考古发现古墓里边有很多的文献，有很多的文物，还有很多的礼器。我在想一千年以后，我们这代人作古了之后，我们的后人挖我们的古墓的时候，会发现我们有很多的支架，这也可能是对人类将来的一个贡献。

西医学第二大优势就是控制。我们西医学控制血压、控制血糖、控制血脂，甚至控制精神，我们治疗抑郁症、焦虑症、狂躁症用了大量的镇静剂，我们把一个个疯子治疗成了傻子。

第三大优势就是杀灭。我们西医学试图杀灭病原微生物、试图杀灭细菌、试图杀灭病毒，细菌和病毒也是生存在我们这个空间的。它也要在这个地球上生存，我们把它当作了敌人。

西医学还有一个优势是激素。我们现在发现由感染、炎症以至于风湿、关节炎、腰腿痛、感冒、发烧，我们（使用）激素无处不在。这些个优势是我们中医无法比拟的。

相对于西医，我们中医的处理问题的方法依旧延续古代的针灸、推拿、导引、按跷、针刺还有中药，我们的手段很单一。我们深圳大湾区举行这个论坛，要把我们中医和现代化相结合这个议题非常之好。下面我就结合几个具体的病例来谈一下，我们传统的中医是怎么认识疾病的。

我今天演讲主要从三个方面来展开：

第一是几个医案引发的思考；第二是中医治疗肿瘤的思维导图；第三，中医如何理解糖尿病的治疗。

我们先来谈第一个医案。这是最近几个月我治疗的医案，使我很震惊。这是我接到的。

第一个，62岁的女性，赵某，因为长期的便秘，大约十几天才能排一次便。然后在北京某家大型的医院给做了结肠阶段性切除，切除之后便秘仍不缓解。

当时我接到这个病例，我很震惊。西医认为肠子长长了（就）截下来一块，我们看伴见症状，她伴见颈项强痛、后背不适、口干口苦、左手臂疼痛，我们中医辨证为三阳合病、少阳枢机不利，我选用的方剂是葛根汤和大柴胡汤合方，这是个开三阳的方子。患者服用之后，颈项强痛减轻，大便通畅，一二日一次。

第二个病例，这是我接到的第二个便秘十余年，也是大便十余天不行（的病例）。

实际我们人，无论你得什么病，只要你吃、喝、拉、撒、睡正常，我们就能够正常生存。这个患者能吃饭，但不能排（便），很痛苦。在北京某医院行肠道缩短术，手术完之后结果发现便秘依旧，后来院方评估说肠道切短了，需要再接上一段肠道才能治疗她的便秘，后来患者恐惧，找到我治疗。

我们中医认为胃是行气的，肺是主气的，大肠是降气的。我的诊断是腹气不通，首先用厚朴七物汤通腹气，然后固护中气，我们用补中益气汤加济川煎。济川煎是个温阳通便的，服用十四剂，患者大便通畅，能够自主排便。也不再服用西药通便的药了。

第三个患者，59岁，是秦皇岛的，在秦皇岛某医院查出来是卵巢癌，当时在北京请的专家做手术，结果打开腹腔一看，和体外B超、影像学检查高度不一致。开腹后（发现已经）子宫转移、大网膜转移、回盲肠转移、腹膜转移、右输卵管转移。

这时候院方欲中止手术，出来和患者家属谈，家属很恐慌，不同意，说：“既然开了腹，你就挑大的肿瘤拿出去，小的肿瘤就不用管了”。后来又签了几份补充的风险告知书。

手术进行完了后，患者生活状况很差。于2018年8月10日来我门诊就诊。刻下症：浮肿、腰骶疼痛、无食欲、口渴、多饮且饮不解渴、失眠多梦、长期梦见死人（恶性肿瘤的患者经常做噩梦，常常梦见已故去的人），记忆力差，头昏蒙，阴道黄色水样分泌物量极大，小便短少，大便日4-5次，这属于大便不畅，舌中裂，苔厚浊，脉涩滞。

我们中医诊断为癥瘕。给予神效五苓散，这是我设立的一张方子，在网上可以搜到，我在公开课里讲过。我们予以中药治疗8个月后，患者食欲好，体重增。中间有辟谷疗法，患者的睡眠安，二便调，现停药观察。这是西医康复后的检查报告。

我们下面再谈下一个患者。于某，于2018年5月查出直肠腺癌，不完全肠梗阻。在天津某医院行直肠前切除术、回肠双腔造瘘、左侧受累盆腔肿物切除。术后，做了7次化疗。术后1个月后发现直肠左侧壁上部恶性肿瘤，累及骶前、左侧肛提肌，与子宫分界不清，肝顶叶稍低密度灶，伴随淋巴转移。

2018年12月行回纳术，肿瘤转移，未能控制。她的父亲也是肠癌去世的，后面还有她一个弟弟也是得了肠癌。

2019年4月7日来我处就诊。刻下症：腹泻每天几十次甚至百余次，必须吃德国进口药“美沙拉秦”方能控制，睡眠差，无食欲，伴随消瘦、乏力、肠鸣、腹痛、面色晦暗。舌淡暗，苔浊，脉涩滞。脉涩滞是我们专门描述肿瘤的（一个）脉象。

中医诊断为肠癖，予以肿瘤方，服用15剂，停服“美沙拉秦”，腹泻由先前3-4分钟一次延长为每天5-7次，体力好转，腹痛减轻，睡眠改善，至今治疗四个多月，体力好，体重增加12斤，睡眠好，食欲好，现在仍在恢复治疗中。

下一个患者是她的弟弟，患者结肠癌切除手术，每日腹泻无数次，只能用德国进口“美沙拉秦”才能加以控制。能控制多长时间呢，能控制1-2个小时，然后继续腹泻。听他姐姐说我这个地方治疗效果好，然后于2019年5月18日来我门诊治疗。

这个患者面色虚浮，乏力，表情淡漠，无食欲，睡眠差，伴随忧郁，焦虑，舌淡暗，苔薄白，脉涩滞。

中医诊断用气血水神辨证，这也是我在《中医十大专病》（灵兰课程《宋柏杉：攻克十大疾病，成就中医虎将》）里讲的辨证方法，诊断为水饮病，予以神效五苓散。治疗三周后，腹泻减轻，停服“美沙拉秦”，大便由每日无数次，转为每日7-8次。

这个患者后来没在我这治疗，原因是什么呢，我们中医的门诊就是这么一张桌子，一把椅子，一个诊脉枕，三个手指。患者在我们中医的门诊治疗，他没有安全感，没有在大医院那种仪式感。把人放在大机器里边查一遍，那有一种大的一个环境来控制他，还有一帮白大衣围着他转，患者缺乏安全感。

于是他决定去北京大医院治疗，接受西医放、化疗治疗两个月，然后死亡。

我们西医在治疗癌症中的优势和局限性？因为我们都是医务工作者，我们应该客观地看待，这是值得我们思考的问题。

东西方文化对人体的认识有什么差别？中医如何理解人体生命和治愈的过程？中医在癌症治疗上有哪些独特的优势？

下面我讲一下中医治疗肿瘤的思维导图。

我们西医治疗肿瘤的方式目前主要是手术、放疗和化疗。

我们中医治疗肿瘤的方式是整体治疗思路、个体化治疗方案加上专病专方体系。

我们下面重点的谈一下生病的过程，我们先引入一个概念叫“神意”。

这里的“神”不是那种天生的大神，不是那种神仙，“神”是我们人的本神，我们中医把人体分为“体”和“神”两部分，我们中医认为“得神者生，失神者亡”。我们比如一个尸体，你看他眼、耳、鼻、舌、身都在，心、肝、脾、肺、肾，五脏六腑也都在，那么他为什么死了呢？就是因为他的神不在了。

什么是“意”？我们中医认为脾主“意”，心藏“神”。我们在临床中发现很多肿瘤病人在两年内都会有强烈的情志刺激史，首先患者意动神摇，然后导致气动，气动导致形变，形变导致质变，最后患者是生病。

我们人在气变的状态下，西医的仪器，B超也好，核磁也罢，PET-CT也罢，是无法查出来的。我们的形变阶段，也是西医的仪器无法查出来的，我们能查出来的阶段是在质变的阶段。要么缺损了，要么肿块形成了，只有这个阶段才能查出来。

那么回归我们的经典是什么呢，我们“意动神摇”阶段属于“意”，“态意”的阶段。气动的时候属于“初”，形变的时候我们通过中医的四诊，尤其是脉诊，是能够提前诊断的。

在我手上有很多的病例，比如我们承德某局局长，在去年春节的时候找我看病，我一把脉，我觉得他的胃有问题，我说你应该加以重视了。他说没事儿，“我一顿七八两酒，什么事儿都不耽误。”

过了五个多月，给我打电话，说：“宋老师，我不如（当初）听你的啦。我现在是贲门癌、胃底腺癌，在北京肿瘤医院正在准备做手术。”我说那你打算怎么办，他说他做手术还能报销，我说那你就做吧。

结果手术之后，刀口不长，往腹腔里面渗脓，又给我打电话，我说你要是想让我帮你治疗，你就得出院，我用中药给你调理。后来他就出院了，我用中药给调理几个月，伤口长上，现在他能接孙子，能走。

所以说，我们中医的优势是能够在质变之前就能发现疾病。有的人说了，我们西医也能，发现癌症早期。我说你发现这个早期是什么状态？肿瘤很小，5毫米，不到1厘米？我说那也不叫早期，那已经形成了质变，那叫晚期！所以说肿瘤早期、中期这个概念是不严谨的，只要它形成有质的病灶，那么就是晚期。

我们谈完了肿瘤发病的过程，我们如何处理这个问题呢？我们在临床中发现，只要这个患者或者家属来到你的诊室，惊慌失措，到了就给你跪下，一把鼻涕，一把眼泪，这样的患者一般我们很难治愈。

为什么呢？首先他是神意是不定的，神意不定就影响气变，气变影响形变，形变加重质变。这样我们中药和针灸干预起来是很困难的。

所以说到我们门诊医馆的患者，我们首先要告诉他要做到意定神闲，我们医生只是帮助，起的是帮助作用。我们通过针、灸、药等方法，把有质的东西变成有形的东西，我们再用针、灸、药把由形转气，最后把病灶气化，变成气的状态，通过人体三大代谢途径排出体外。

第一个代谢途径是皮肤，第二个代谢途径是大便，第三个代谢途径是小便。我刚才讲了人无论有什么疾病，只要你吃得进去，拉得出来，睡得着，有再大的疾病也不可怕。

我们中医治疗肿瘤有几点优势，第一存活率高；第二费用低，治疗周期相对短，治疗肿瘤一般是九个月，转移癌是九个月的治疗，治疗痛苦少；生活质量高；身体损伤小；复发率低。

我们下面谈一个话题，中医如何理解糖尿病。

我们现在诊断糖尿病主要是靠西医学诊断，空腹血糖大于6.7mmol/L。我们的糖化血红蛋白是7.8mmol/L就诊断为糖尿病，实际上这个概念我认为不够完美，既然是糖尿病，顾名思义，我们患者首先尿里应该有糖，要么有酮体，要么有蛋白。

而我们现在定义的糖尿病大多数是单纯性高血糖，而且从症状学来说应该有“三多一少”，我们发现临床上被定义为糖尿病的患者大多不具备糖尿病的指征，而只是单单的高血糖，单纯性高血糖。

其实我们这个血糖平均值来源于哪儿呢？是我们中国人的血糖的平均值吗？希望一些大的专家、学者将来在我们公共媒体上给我们回答一下这个问题，我们这些数值来源于哪？而且这个数值在频繁地修改，数值下限一直在往下降。我们为什么要降？值得我们在座的诸位思考。

我在这里简单的举个例子，我有一个小朋友也是小患者，他是26岁，是咱们中国火箭特聘专家，是教授，他自己还研究了一种冲压发动机。目前这个发动机非常领先。他是因为体检查出来空腹血糖31mmol/L，把大夫吓坏了，这么高的血糖，要是出现并发症，眼底病变或者截肢之类的，必须要留院治疗。

后来他就留院治疗了，口服降糖药对他没有效果，然后给他注射一种胰岛素，小量没效，大量的胰岛素把血糖压到20mmol/L，然后他就昏昏沉沉。本来他们一个小组用一个礼拜的时间计算出的航天的数据，他用脑5分钟就能算出来，结果把血糖给降到20mmol/L左右的时候，他和我们常人无异，不会了。

我们在想，他的大脑在高速运转，他消耗的能量、消耗的卡路里是我们常人的十几倍，如果把他的能量给他断绝了，那么他的大脑还能工作吗？

他很苦恼、很郁闷，也很焦虑。然后他多方寻找，到北京灵兰医馆找到我，我跟他聊了聊，我说你不是常人，我们不能用常人的眼光来看待你，精英的人才在我们常人眼里都属于异类，大家相信不相信？

比如爱迪生十几岁抱几个鸡蛋放鸡窝里孵蛋，我们说这是个疯子，结果爱迪生一生中发明1400多项有益于我们人类的发明。伟大的物理学家霍金连话都说不清楚，结果是我们物理学的天才。我们这些平均数值值得商榷，每个人都是一个精英，每个人都是一个独立个体，我们每个人都有自己的指标。

我们下面看一下，我们西医治疗糖尿病主要是口服降糖药，控制血糖。我们的末梢处于什么状态，是缺糖的状态，我们的血液里是一个高糖的状态，这是我们西医学和中医学的一个共识，糖尿病的主要危害是它的并发症，导致眼底损害，导致末梢损害。

我们最终阻止不住并发症的发展，最好采取的一招就是截肢。其实糖尿病的原理是由于我们局部缺糖，糖反倒淤积在血管里面。

就像这张图，这张图是10月1号去北京香山看红叶的一张图。香山公园那边没有什么游客，北京的公交车304吧，都派到公路上了，堵在公路上。公园里面没有游客，总调度室调不出车来，再往前送，说调多少车都没有用，都堵在路上了，这就是和我们生活中是一样的。

我们提出几个问题：

糖尿病的治疗仅仅是血糖达标吗？

中医治疗能不能打破“终身服药”的禁锢？

第三点，糖尿病治疗的难点和痛点，中医有没有好的办法解决？

下面我们简单的谈一下中医对人体的认识，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，调通水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。

可见我们体内的能量也就是血糖，和饮食，和胃、肺、脾、膀胱等脏器有关。

这是一个五大脏象气血运行图。肝为春，心为夏，肺为秋，脾为长夏，中央戊己土，肾为冬，这也是生、长、化、收、藏。

下面我们用这张图讲一下糖尿病发生的原理。我们饮食是从胃进入体内的，我们（说的）这个胃包括肠道的功能，我们饮食要么吃得过多，要么吃得过少，要么吃了不该吃的东西。

我们现在的食物很复杂，我们的食物、主粮被基因转掉了，甚至现在还有太空育种。我们人类来源于这个自然，符合这个自然的法则，那么他能够消化和吸收自然界中正常生长的食物，如果我们把它细微结构改变了，貌似吃进去的还是大米，貌似吃进去的还是蔬菜，但是我们人体远比仪器要聪明。

这些食物发生了细微的变化，到我们体内，脾是管分配的，它把我们胃吸收的能量，通过脾分配给脑、四肢等各个器官，比如我们肝脏需要的糖可能偏酸一点，心脏需要能量偏苦一点，肺脏需要的能量偏辛一点。

结果我们胃里边吸收的东西被某些高科技改变了细微结构，当分配给心的时候，心说我不要，你这个我享受不了，然后转化给肝脏；肝说你这个也不是我需要的味道，我也退回不要。

那么脾分配不下去，那么这些能量就存在了血管里。一方面是我们在吃在喝，另一方面，我们需要能量的脏器又（嫌吃进来的）不是我们需要的，这个时候血糖就在升高。

另外一个高血糖的原因就是我们拿下肢举例，（比如说）我们的腿、脚缺乏能量，然后反射性地给大脑一个信号，告诉大脑我这块儿缺乏能量，大脑给我们的胰腺发一个信号，因为（大家）知道我们的胰岛素是分解血糖的，（大脑）说减少分泌点胰岛素，因为腿那块的能量不够了，胰岛素开始减少分泌，血糖升高，然后给我们的腿供糖。结果我们一检测，血糖高了，赶紧吃上二甲双胍、优降糖，把血糖给降下去了。

降下去的结果是什么？是我们的腿更加缺糖。它又给大脑一个信号，说我这缺糖，实在难受，你再不给我糖，我这块就要烂掉、就要干掉了。结果大脑接到信号之后，再给胰腺一个信号，说不行就别分泌了，你再分泌胰岛素，末梢更跟不上了。胰岛开始停止分泌，然后血糖升高，升高之后来供给我们末梢的（血管）循环。结果这时候一检测，我们发现口服降糖药无效，要注射胰岛素来替代胰岛分泌，这是导致人体血糖升高的第二大因素。

我们中医在临床上知道高血糖的病因、病机：

第一个是胃强，胃吃得过多、吃得过好，要么吃的不是符合我们内脏需求的能量。

第二个原因是脾弱，我们的脾主升清、主运化，我们不能把有效的糖分运输到需要能量的肢体或者脏器。我们第二个证型叫脾弱。

还有一个混合证型叫胃强脾弱，（其它）还有阴虚内热、阴虚血瘀、水饮阻滞、脾肾阳虚、少阳不利和厥阴不利。我们分了以下证型。我们这些证型应用于临床收到了满意的效果，我们可以快速地停掉胰岛素、停掉优降糖、停掉二甲双胍。

下面我们谈一下中西医治疗糖尿病的差异。当血糖升高之后，我们西医的认识是局部的、分离的、微观的，我们采取的方法就是口服降糖药，注射胰岛素。最终导致的结果是我们长期服用西药会导致肝肾功能的损害，也并不能阻止并发症发展，最终导致截肢。

我们中医从整体观、辨证观、宏观的认识方法，运用中药、艾灸、针灸、辟谷等（辟谷有的人可能不知道，我们要停掉胰岛素，停掉降糖药，我们必须要采取辟谷的方法），调和阴阳，调整脏腑平衡，疏通经络，最终达到血糖降低，同时不损害其他脏器，生活质量提高。

我们中医调整最终达到气通脏腑顺，便通一身轻，表解精神爽，阳静阴也平。中医治疗糖尿病不仅我们能治好，我们的学生能够治好，我们的中医爱好者听了我们的讲座，（学习后）照猫画虎也能治好他的亲戚和朋友。可见我们中医的方法是可以复制的，可见我们的方法是可以推广的，我们也可以用现代的模式进行大面积的网上的推广。

中西医不同的思路决定了我们不同的治疗方法，导致了不同的结果。正应了那句话，思维决定视野，思路决定人生。

我们临床中有各种各样疑难病，不是这个病有多疑难，而是我们没有找到治疗方法。正如《黄帝内经·灵枢·九针十二原》中所说：“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”

演讲结束后，宋老师接受了《生命时报》记者采访。采访内容还原如下：

1、记者：谈谈现阶段中西医结合治疗存在哪些误区？需要跨学科跨领域如何开展合作？

宋老师：西医学是从致病因素的角度去找（原因），西医就认为细菌、病毒是致病的因素，所以说我们西医在治疗的过程中，就会用大量的抗生素试图杀灭细菌、杀灭病毒，但在临床上看我们这样治疗下去效果并不好。

那么我们中医是如何认识的呢？我们中医往往认为人体感受了风寒导致我们体内的内环境发生了变化，内环境发生细微的变化就会导致病菌爆发式增长。（比如）我们养盆花，那么这盆花要想生长，它需要土壤、温度、湿度、水分、阳光等等，还有很多微生物的环境才能够生长。我们如果不想让那盆花生长，只要断掉一个因素，这个花就不能生长了。要么不给它水，要么不给它土壤。

我们中医认为疾病就是我们人体提供了微生物生长的一个环境，这时候这个微生物在爆发的增长，然后就产生了炎症，这样导致我们中医治疗的方法也不同，中医在试图改变人体环境，不让细菌生长、繁殖以达到病灭。如果是感受风寒引起的，我们驱风散寒把病给治好了。

那么西医治疗是用大量的抗生素加上盐水输入人的体内。我们人体很多的炎症和病毒往往都是借助于风寒邪气进入人体内的。如果我们再用大量的抗生素去试图杀灭细菌、杀灭病毒，同时带点盐水进去。我们都知道人体的体度是36.5℃，那么盐水十几度、二十几度加到我们生病的体内，我们人体会很不舒服，即便勉强的把细菌压下去了，病愈之后我们的身体会很不适，会有很长的时间很不舒服。

我们如何中西医结合呢？难道说我们一方面输液一方面口服中药，这叫中西医结合吗？或者是我们用西医的思维开中药（来结合），比如每次流感来临，我们都大量的应用板蓝根，这是中西医结合的思维。我们现在药理研究认为板蓝根、金银花具有抗病毒、抗病菌的作用，所以感冒了就大量地的用这类清热解毒的药物。但是效果符合呢？我观察了，很差。

我们简单的举一个甲流感的例子，现在的甲型流感已经是H7N9，它的主要症状表现就是怕冷、发烧、咳嗽、头痛、身痛、骨节痛，如果我们按照中西医结合的思维那么就要抗病毒、抗细菌，那么就要开板蓝根，老百姓就疯抢板蓝根，疯抢连花清瘟等等抗病毒的药物，结果在临床上应用效果并不满意。

那么我们反观这些症状：发热、头痛、骨节痛，无汗而喘者，中医认为是伤寒，恰恰相反我们得用温热的药物，得用麻黄汤、桂枝汤发表散寒，我们的疗程很短，就是一两天、两三天就治疗好了甲流感。

记得有一年，2009年甲型流感非常严重，当时我们当地的卫生局召开会议，禁止门诊治疗流感，一律推到市里传染病医院。传染病医院有150张床，一夜之间传染病医院爆满了。

第二天卫生局召开会议，说要门诊接受治疗发热患者，后来我跟我们局长谈了一下，说这次甲流感的治疗方向上有误，不必要应用过多的抗生素。（其实）我们用中医的一个小方子：麻黄加知母汤，效果很好。后来我们局长谈，就按照那个辨证治疗，最后我把这个方子公布在网上，我们好多学员用这张方子治疗流感，很快就被控制住了。

话归前言，其实中西医结合是很难的，因为它们认识问题的角度不一样，中医认为是自己身体内环境（出了问题），西医认为是外部环境出了问题。所以说中西医结合很难，我们倒不如谈中西医配合。比如一个肿瘤或者肿物压迫呼吸道了、压迫大血管了，我们西医有它绝对的优势，我们把病灶切除，先解决燃眉之急，然后这时候我们中医再固护体表、固护体内、固护脏腑，我们再调整脏腑气机的运转，达到人体彻底康复的目的。

2、记者：目前大力开展的人工智能和智慧医疗是否还能保持中医的原汁原味？数字化新技术的革新，中医应该应对的的挑战是什么？

宋老师：我们中医学也应该与时俱进，向前发展，其实这个课题提的很好，我们现在的中医有必要做这个事情。我们曾经试图做过这样一个事情，我们做了一个详细的问诊单，让我们的学员把他的症状，吃、喝、拉、撒、睡、生活习惯、饮食习惯，大便的情况，我们做一个详细的问诊单，然后我们用学员大概的脉象填到问诊单里面，最后我们得到的诊断和治疗效果还是很满意的，应该超过很多大夫的水平。也就是说我们的中医可以做到规范化，我们的疗效也可以（进行）复制。

中医实行远程医疗，我个人观点还是认为能够实现的。我们只要把人的几大症状汇总齐了，我们有一个详细问诊单是可以做到规范化治疗的，我们培养我们的学员有一种超能力的判断，能够感知。（我们还会有局限性），比如我们的远程医疗，“闻诊”就无法做到。

“闻诊”包括两个方面，一个用耳朵听声音辨证；另一个“闻诊”临床运用很多的是闻气味，比如肿瘤的患者一进我的诊室，我不用问我就知道，而且我还知道他（得的）是哪种肿瘤。

我们中医人要修炼自己，提高自己的灵敏性。我简单的举个例子，如果是子宫附件部位的肿瘤，它是一种骚臭气味；如果是肝脏的肿瘤是一种膻臭味，就像羊肉烂了的味道，这些东西我们远程就无法做到的。所以任何一种医疗都是有局限性的，远程医疗对实体医疗有冲击，但不是绝对的。

3、记者：在人才培养方面有没有一些改革？如何让青少年发自内心的热爱中医并学以致用呢？

宋老师：我们学院派培养中医的模式到目前为止不能说是失败的，至少是不成功的，我们学院派培养了好多高端人才，结果到临床上发现不会看病，书本背得很好，是我们的培养模式出了问题。一个学科按理说应该是向前发展的，而我们中医是在倒退的，这个有几方面原因，我在这里也谈一谈。

首先来说我们现在学的中医是被割裂的中医，当1957年（口误：此处当为1956年）组建（中医）学院的时候，那时候要重修教材，我们把现代人认识不了的东西当作（是）封建迷信（的东西给）割除了。

《伤寒论》里面的《五运六气篇》被割掉了，第二篇《平脉辨脉篇》被切掉了，我们只剩下了三百九十八条，一百一十三方。

我们古代在针灸的时候我们有咒语，在行针的时候，医生要念咒语（来）保护自己，防止病气传给你，我们行上针之后要念咒语进行补泻。我们的“祝由医学”在明清以前考太医，它是第十三科考，又叫“祝由十三科”。

祝由医学很少用药物的，是用一些个符咒，用药用到一两味就算多的了，治疗疾病效果很好，但是不符合我们的理念也被删除了。我们有很多的方法，有针、灸、推拿、中药等很多方法治疗。那么我们为什么要跟师从临床做起呢？

我们首先要熟悉我们用的药物，我们学院派培养学生就没有这个环节，像我带学员，第一步先到药房认药，这是你将来要打仗的武器，是你的兵，你得对它（们）熟悉，我们只有知道了中药的生长环境，知道它所处的位置，应该产生什么样的作用。

通过这样（学习）的学员，我们再让学员背诵经典、背诵药性，最后老师指导他一个思路，这样培养人才水到渠成，只有这样培养出的人才才是原汁原味的中医人才。

本文根据宋柏杉老师参加在深圳举办的“第六届诺贝尔奖获得者医学峰会”上的讲座整理而成。版权归灵兰中医所有。

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我国古代典籍对痴呆已有论述，最先提出痴呆两字的神医是谁？

第一节　失智老年人的中医诊疗

痴呆是由髓减脑消、神机失用所导致的一种神志异常性疾病，以生活能力下降、智能低下、善忘等为主要临床表现。轻者可见神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

痴呆一词首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》，但该书并没有对痴呆进行进一步的论述。到了明代，痴呆首次作为病名在《景岳全书·癫狂痴呆》中提出，但并没有相关症状、病因、病机、治疗、预后的记载。清代陈士铎在《石室秘录》和《辨证录》中设立“呆病门”，开始对“痴呆”做具体阐述，“人有年老而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也”。而古代医籍中并无“老年痴呆”这一病名和专论，对其病症多见于“健忘”“痴呆”“呆病”“呆痴”等相关记载中。魏晋时期皇甫谧在《针灸甲乙经》中称“呆痴”，宋代王执中在《针灸资生经》中称“痴证”，明代虞抟《医学正传·癫狂痫证论》称“愚痴”，明代杨继洲《针灸大成》分别载有“呆痴”“痴呆”“愚笨”。清代叶天士在《临证指南医案》中称“神呆”。从上述众多文献资料可以看出，中国历代医家早已认识到了这一疾病，并做了相关研究。

（一）《黄帝内经》对痴呆理论的奠定

先秦时期为中医理论体系形成的初步阶段，人们对疾病的认识也处于萌芽时期，此时虽对痴呆无明确认识，但《黄帝内经》作为此时期的代表著作，对脑、精神疾病和善忘已有详细的论述，对后世医家对痴呆的认识起到了奠基作用。

1.脑为元神之府——脑主神明

（1）《黄帝内经》形成了对脑的初步认识。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”

（2）《黄帝内经》提出了头脑与精神活动有关，并支配着感官和智能，可以直接导致疾病的产生。《素问·脉要精微论》曰：“头倾视深，精神将夺矣。”《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

（3）《黄帝内经》提出了脑部功能与肾有关，头脑的荣养有赖于肾生精而转化为髓之海。《灵枢·经脉》曰：“脑为髓之海，为元神之府。”“人始生，先成精，精成而脑髓生。”“肾主骨，生髓通于脑。”“肾藏精，精充髓，髓荣脑。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”

2.五脏与五神

《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆者谓之意，意之所存谓之志。”从其中可以看出，“五神”的产生是机体心理认知不断升华的结果，从最初感性地认识事物到理性地看待万物，这是由低级到高级的认知过程。

五脏藏精气可以转化为神，神居于五脏内，五脏共同主宰着神志功能，并相互影响。《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏。”《灵枢·本神》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱……肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正当人……肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人……肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”也就是说，人的心理精神状态产生的神志基础就是“五神”，“五脏”化五气主“五神”，“五神”化生五志（七情）。

3.善忘的发病机制

（1）肾精亏虚　《灵枢·本神》：“肾藏精，精舍志。”《素问·逆调论》：“肾不生，则髓不能满。”《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

（2）心阳虚损　《素问·至真要大论》：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满，头痛善悲，时眩仆，食减……甚则入心，善忘善悲。”

（3）心肺两虚　《灵枢·大惑论》：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”

（4）气血逆乱　《素问·调经论》：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”《素问·玉机真脏论》：“太过则令人善...

（5）情志所伤　《灵枢·本神》：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”

（6）六淫外邪　《素问·五常政大论》：“太阳司天，寒气下临，心气上从……热气妄行，寒乃复，霜不时降，善忘，甚则心痛。”

4.老年人情感、思维与五脏气血盛衰的关系

《灵枢·天年》：“五十岁肝气始衰……六十岁心气始衰……苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁脾气虚，皮肤枯。八十岁肺气衰，魄离，故言善误。九十岁肾气焦，四脏经脉空虚。百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”提出“言善误”与年老体衰关系密切，是因年老、肺气虚、魄失守而导致的。

（二）健忘理论的演变

明清之前中医虽没有将痴呆视为一个独立的疾病去论述，但其相关记载可见于健忘这一独立的疾病中。健忘也是痴呆的早期表现或首发症状。东汉张仲景将健忘称作“喜忘”，并明确提出病因是由于瘀血所致。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”其瘀血致病观点，对后世医家研究以善忘为临床特点的痴呆具有深远的影响。

隋代巢元方在《诸病源候论》中认为五劳、六极、七伤均可致健忘，“三曰心劳……心劳者，忽忽喜忘……”“二曰血极……眉发堕落，忽忽喜忘……六曰精极，令人少气噏噏然，内虚，五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘。”“七伤者……五曰忧愁思虑伤心。心伤，苦惊，喜忘善怒……”“多忘者，心虚也……若风邪乘于血气，使阴阳不和……致心神虚损而多忘。”

唐代孙思邈认为健忘源于心伤，并与肾阴虚兼夹湿热有关。《备急千金要方·心脏脉论》曰：“心主神。神者，五脏专精之本也……有生之来谓之精，两精相搏谓之神，所以任物谓之心。神者心之藏也。”《备急千金要方·肾脏门》曰：“好怒好忘，足下热疼，四肢黑，耳聋，名曰肾实热也。”

两宋时期中医学对健忘进入了继承与发展阶段。其一是对前人经验的继承与总结，认为健忘源于虚劳，五脏六极皆可致病，主因心肾亏虚，以官修方书《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》为代表。其二是对健忘认识的发展，以严用和、陈言为代表，提出心脾两虚是健忘的主要原因。陈言的《三因极一病证方论·健忘证治》曰：“今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也。”严用和《济生方·健忘论治》曰：“夫健忘者，常常喜忘是也。盖脾主意与思……思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘。”在治疗上以理心脾为主，为后世治疗健忘、痴呆开辟了新的途径。

金元时期医家大多仍秉承前人对健忘的认识，著名医家朱丹溪提出了痰致健忘之新理论，丰富发展了中医治疗健忘的理论。《金匮钩玄·健忘》云：“健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾……精神短少者多，亦有痰者。”“痰在膈间，使人颠狂，或健忘。”明确指出健忘的症状，并阐明了该病病因与痰关系密切。

（三）痴呆理论的形成和发展

明清时期对于痴呆的认识有了极大发展。张景岳的《景岳全书》对“痴呆”设有专论，开辟了“痴呆”作为病名进入中医学的历史。张景岳继承并总结了前人见解，对痴呆提出了较为系统的认识，从病因病机、证候特点、治疗、预后诸多方面进行了较为详细的论述。陈士铎《辨证录》所载的“呆病门”对痴呆有了更深入的认识，至此对痴呆的研究进入了一个新纪元。《景岳全书》指出：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至。脉必或弦或数，或大或小，变易不常。此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”张景岳认为痴呆的病因是由情志郁结、思虑不遂、善感多疑；或突发惊恐日久而成，病位在心和肝胆二经。其临床表现为言辞颠倒，举动不经，多汗，善怒，并且症状复杂多变。

清代陈士铎对痴呆做了专门的论述，并称之为“呆病”，其所著的《石室秘录》和《辨证录》中都设有“呆病门”，认为其发病与情志不调、肝气郁结有关，而痰结为关键因素。《石室秘录》曰：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也，意欲癫而不能，心欲狂而不敢，有时睡数日而不醒，有时坐数日而不眠……虽有崇凭之，实亦胸腹之中无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。然而痰气独盛，呆气最深。”《辨证录》进一步论述了痰结的致病诱因：“肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣。”陈士铎在《辨证录·五郁门》中指出了呆病与郁病的鉴别：“人之郁病，妇女最多，而又苦最不能解，倘有困卧终日，痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思想结于心，中气郁而不舒乎。”

随着西医学进入中国，西医解剖学关于大脑与记忆、精神之关系的阐述对中医学产生了一定影响，推动了中医脑说的发展，为医家认识痴呆的病因病机奠定了理论基础。著名医家王清任总结前人的经验基础，在《医林改错》中提出“脑髓说”，明确指出“灵机记性不在心在脑”，并全面、系统地论述了脑髓的功能，认为产生记忆力的本质基础和根源是脑，使中医学对脑部功能与记忆力的关系更加明确，为对痴呆的认识提供了理论依据。

《神农本草经》作为我国现存最早的药物学著作，记载中药共365种，其中具有“延年”功效的药物53种，具有“不老”功效的药物69种。益智、使人耳目聪明、强志的药物包括菖蒲、远志、人参、杜仲、黄连、灵芝等，其中指出黄连“久服令人不忘”。可以看出书中药物构成主要以养生、延年益寿为主，其次是疾病预防，符合中医“不治已病，治未病”的思想，同时这些药物的记载丰富完善了医家对痴呆的治疗。

汉代张仲景认为，阳明瘀血使脑窍失养而致“喜忘”，故以抵当汤治疗，以祛除瘀血，使脑络通畅。

晋代葛洪在《肘后备急方》中提出治人心孔昏塞、多忘、喜误方，记载了治疗健忘的7首方剂。葛洪认为心孔昏塞是健忘的根本，其中一首方剂以牛心、马心、猪心、鸡心为方药，以心补心治健忘。

唐代孙思邈在《备急千金要方·卷十四》中记载了治疗健忘、增进智力的方剂共21首。从组方用药来看，孙思邈治疗健忘多从心肾入手，主张以调心、补肾为原则，心肾兼顾，安心养神，其方使用频率最高的药物为远志、茯苓、菖蒲、人参，对后世医家在痴呆的治疗上有非常深远的影响。

宋代官修方书《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》在以往以心肾论治健忘的基础上有了突破性进展，提出了“兼顾心脾，补益气血”，以补心益智为治疗方法。《太平圣惠方》中治疗健忘方主要集中在“补心益智及治健忘诸方”“治心虚补心诸方”“治肾气不足诸方”及治疗虚劳诸方中，可以看出宋代治疗健忘主要从治虚劳入手，以补益心肾为主，兼顾补养其他脏腑。《太平惠民和剂局方》记载了十余种可使人轻身延年，治疗恍惚多忘、差错谬妄的方剂。其中定志丸、宁志膏主治心虚所致健忘者；金钗石斛丸、远志丸、大山药丸等主治肾虚所致健忘者；预知子丸、降心丹治疗心肾两虚所致健忘者。同时还有牛黄清心丸、辰砂天麻丸等以清热化痰祛风为原则治疗健忘，为后世治疗本病提供了新思路。

宋代严用和治疗健忘除了从心肾入手治疗心虚、肾虚，同时提出补益心脾，创立了治疗健忘的千古名方归脾汤，主治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。药用白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草，对后世治疗健忘产生深远影响。

金元时期，朱丹溪开辟了健忘从痰论治的先河，《丹溪心法·健忘》中的定志丸治疗“心气不定，恍惚多忘”，药物为远志、人参、菖蒲、白茯苓。方中远志温补心气，菖蒲开窍醒神，人参、茯苓助远志补气，故可安神定志，对后世医家治疗痴呆及心理疾病意义深远。

明代张景岳在痴呆的治疗上提出因人而异，辨证论治，虽然其临床表现千变万化，但究其根本不外乎虚实二证，但察其形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证，则悉宜服蛮煎治之，最稳最妙；对身强体壮不虚弱及饮食无影响者，主张以服蛮煎治之，服蛮煎方由生地黄、芍药、麦冬、石菖蒲、茯神、丹皮、石斛各二钱，陈皮一钱，木通、知母各一钱半组成，水一盅半，煎七分，食远服。而对突发惊恐，心胆所伤而致失神昏乱者，以速扶正气为主，创立了七福饮和大补元煎。

清代陈士铎对老年人健忘的治法为心肾兼补，交通心肾，“如只益心中之血，而不去填肾中之精，则血虽骤生，而精仍长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。治法必须补心而兼补肾，使肾水不干，自然上通于心而生液。”同时，他提出的“开郁逐痰，健胃通气”疗法对后世治疗痴呆产生了深远影响。

纵观中医学对痴呆疾病的认识和治疗发展史，古代和现代医家对本病的病因、病机判断有较多相似之处，大多从脏腑、气血、津液等方面进行阐释。随着理论研究的进一步深入，亦有医家另辟蹊径，从经络、藏象、五神藏等方面进行深入探讨，获得了一些新的观点。中医学对本病的认识已经相当丰富。结合中医学整体观念和辨证论治的原则，以及中药本身组成的复杂性，作用发挥的多靶点、多途径性，且具有毒副作用小的优点。总体来说，与单纯西医治疗有无法比拟的优势。但对于痴呆发病病因、病机的研究探讨仍需进行下去。

五神，即神、魂、魄、意、志，是古人对人类精神、心理活动乃至部分生理活动的认识。《黄帝内经》认为，神即人体精神心理的总体体现，并将神分为五种，与五脏相对应，认为“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”。用于指导疾病的发生、发展及治疗等，充分体现了中医形神一体观的思想。

（一）五神在精神心理疾病中的意义

“五神”在《黄帝内经》中就有大量记载，《黄帝内经·素问》开篇即言动作行为异常成因与精神、魂魄、志意相关，并以五行学说将其与五脏联系起来。《灵枢·本神》曰：“心，怵惕思虑则伤神……脾，愁忧而不解则伤意……肝，悲哀动中则伤魂……肺，喜乐无极则伤魄……肾，盛怒而不止则伤志。”五脏藏精化气生神，神接受外界刺激而生情，神活动于内，情表现于外。这就是中医学关于精神情绪心理活动的“五神”理论的萌芽，“五神”理论在隋唐时期已基本成形，并在临床应用。然而，随着时间的发展，精神心理行为与形体脏腑病症各有相宜辨证方法的理念渐渐模糊。到清朝中末期，随着“西学东渐”，形体与精神、生理与心理、精与神等概念渐已模糊，其后由于受到诸多因素的影响，“五神”理论没有得到进一步的发展。到了当代，有学者发现，面对临床上的精神心理类疾病，单凭脏腑辨证体系有时难取奇效，进而发现“五神”理论对于此类疾病有重要的指导作用，并进一步挖掘，如王平从五神藏功能障碍入手，探讨了五神藏理论与痴呆发病的机制。曲丽芳用五神与五脏、五官、五体的配属关系，探讨了百合病命名、病位、症状、病机及愈期判断。周培敏运用五神理论论述不寐的病因病机，并指出在临床治疗不寐时，可根据五脏藏神的不同特点，对症选方用药。五神逐渐被人们重视起来，在研究精神心理行为疾病中开始发挥一定的作用。

（二）痴呆病的五神辨证论治思路

老年性痴呆作为一种神志疾病，是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。由于该病的病因、病机复杂，临床表现变化多端，因此历代医家对其认识和治疗也是百家争鸣、众说纷纭。在临床辨证论治上，该病的治疗很难达到相对的一致性和标准化。中医学强调整体观念和形神统一，立足于窥视疾病发生发展的全貌，注重“形变”与“神变”之间的因果关系与中医五神。就痴呆疾病而言，其发病的潜在原因和根本原因亦离不开“形变”与“神变”，而“神变”为其核心症状，因此通过“五神辨治”在“形神统一、神主形从”的基础上，结合痴呆认知障碍和精神行为心理异常等临床特点，从形体、睡眠、饮食、二便、感觉、知觉、记忆、思维、语言、精神状态、舌脉等方面构建五神辨治体系，制订相关辨证论治方案，可使纷繁复杂的临证变得更加简化。

1.五神辨治痴呆病机　痴呆作为一种神志异常的疾病，以智能损害、精神心理异常为核心症状，在中医“形神统一、神主形从”的基础上，结合老年性痴呆认知障碍和精神行为心理异常等临床特点，结合中医“五神”学说的神、魂、魄、意、志五个要素，病机总属年老心神不足、心神涣散，对魂、魄、意、志四要素失去统摄作用而发病。心中所藏之神，主宰人的精神活动，统摄魂、魄、志、意四个要素，并观察和获得外界信息，相当于精神病症状学中的注意力，当年老体弱，或痰浊、血瘀阻滞脉络，心神失养、神不足时，则出现注意力下降、思维迟钝、动作迟缓等表现，即痴呆智能损害的核心症状。

《杂症会心录》云：“气足则生魂，魂为阳神。精足则生魄，魄为阴神……若精气衰，魂魄弱，真神渐昏。”说明“魂”与“魄”均属于心神，受心神所主宰，“魂”为阳神，寄留于肝，依血而生，在神的统摄作用下共同主宰属阳、属动的思维意识、认知等高级的精神活动。“魄”属阴神，其物质基础是精，在神的作用下主宰属阴、属静的一些与生俱来的、本能的低级精神活动。若精神衰弱，心神不能统摄魂魄，魂魄紊乱，魂不安、魄不宁而睡眠浅、睡不实、易惊醒、善惊悸；若魂魄不足或失守，则健忘；若魂乱，则语无伦次、行为异常；若魂无主、不清或不定，则精神恍惚、妄言妄见；若魄离，则言善误。

《灵枢·本神》曰：“心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”也就是说，“意”是感官系统接受各种信息刺激后，经过加工、处理、判断、分析、综合、归纳，最后得出相关结论，形成经验储藏于肾中，成为长期记忆。《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”也就是说，“志意”一是将魂魄所接纳的各种感觉、刺激、印象进行加工和处理，形成思维活动；二是将所形成的理论、经验，汇成短暂、长期记忆，存储于肾中；三是调节精神、意识、行为和本能；四是通过调节五脏精气来调节人的情绪、情感等复杂的心理活动。意志虽然能够“御精神”，为五神中最高层次的要素，可一定程度上代替“心君”行使对机体的调控作用，意志损伤亦可影响神的内敛、外张，而影响魂魄作用，会出现神志不安、志意不定等病理表现，但“志者心之所向”“意者心之所发”（《朱成子语类》），心神对意志过程仍具有主导作用，“心”是意志重要的物质基础之一，神与意志之间相互作用。“心者，形之君也而神明之主也……心不可劫而使易意，是之则受，非之则辞”（《荀子·解蔽》），强调了意志所具有坚定性的品质，是由于“心不可劫”的缘故。当痴呆患者精神衰弱，神机失用，“志伤则喜忘其前言”“意伤则善忘”，即记忆力减退；“神志迷惑，是以不知东西，不知南北，而反复颠倒也”，即定向力障碍；“志死则不知喜怒之类也”“志不舒故喜悲也”“神志溃乱，故或为善怒，或为惊吓”“若伏空室谓志意沉潜”“精志失守而畏，如人将捕者”，即情感障碍、人格改变。

2.五神辨治痴呆的治疗原则　《素问·六节藏象论》：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”五神既由精气所化生，又有整体协调的特点。把五神看作一个整体，就是把神志活动看作一个密不可分的整体，五神共同作用来统行、驭情。五脏失调，不能藏精生神；络脉瘀滞，脏腑失养，都可致五神生病。五神生病则精不舍志，志不足；脉不舍神，神不明；气不舍魄，魄失用；营不舍意，意不存；血不舍魂，魂不安，而致痴呆。故总体治则应调五脏以安五神，同时兼顾疏散气、火、痰、瘀之标实，调病络以养五神。

（1）自拟基础方　“安神定魄汤”。

组成：党参、石菖蒲、茯神、远志、龙骨、牡蛎、麦冬、酸枣仁、炙甘草。

功效：安精神，定魂魄，补五脏，调阴阳。

（2）组方原则　党参首见于《本草从新》，一则安精神，二则定魂魄，三则开心益智。党参具有定魂魄之效，可使“精气交，魂魄聚，其中藏有真神焉，主于心，聪明知觉者也”。茯神《名医别录》记载：“止惊悸，多恚怒，善忘，开心益智，安魂魄，养精神。”《神农本草经》中亦云“久服安魂养神”。研究证实，党参和茯苓在抗痴呆方面具有多靶点、多途径、多通路的作用。远志具有很强的补养安神作用，能够益智慧，耳目聪慧，不忘，强志倍力。《古今录验》中记载用定志小丸，主要由人参、远志、茯苓、菖蒲组成，治疗“五脏不足、心气不足，甚则忧愁悲伤不乐……朝瘥暮剧，暮瘥朝剧，发则狂眩”，即由于五脏、心气不足导致的魂魄不定，喜怒无常，时作时止之证，这些症状恰与痴呆患者的精神行为症状相吻合。龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，同时配麦冬、酸枣仁，前者保神、定肺气，使魄有所归；后者养血柔肝，使魂安其中；魂魄居有定所，则不妄动为病。炙甘草出自《神农本草经》言：“味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。”甘草味甘，一则调和脏腑，贯通阴阳，故治理脏腑阴阳之正气，以除寒热阴阳之邪气。二则能够坚筋骨，长肌肉，倍气力，坚肝主之筋，肾主之骨，长脾主之肉，倍肺主之气，心主之力。五脏充足则五神有所居则安。三则调和诸药，毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速，补药得之益其功。诸药配伍，共奏安精神、定魂魄、补五脏、调阴阳之效。

（3）临证加减　痴呆病病性以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂。在临证中除了调五脏、安五神，使五神平秘、形神统一之外，还应根据临床表现来通调脉络以保证五神的出入与调控，从而维持患者正常的精神活动。痴呆病主要因气郁、火热、痰浊、瘀血等导致脉络阻滞，因此在调五脏的同时应根据临床症状酌以化痰开窍、活血化瘀、平肝潜阳、清热泻火。

1）化痰开窍

常用方：二陈汤、温胆汤。

常用药：浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥等。

2）活血化瘀

常用方：通窍活血汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤。

常用药：赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、水蛭、地龙等。

3）平肝潜阳

常用方：天麻钩藤饮、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤。

常用药：天麻、钩藤、地龙、全蝎等。

4）清热泻火

常用方：龙胆泻肝丸、丹栀逍遥丸。

常用药：栀子、黄连、黄芩、黄柏、贝母、竹茹等。

第二节　失智老年人的西医诊疗

西医学中，失智老年人主要指老年性痴呆患者，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆、正常压脑积水、脑肿瘤、麻痹性痴呆、中毒性脑病等，但不包括老年抑郁症、老年精神病，临床以阿尔茨海默病和血管性痴呆较为多见。

痴呆是一种以认知功能缺损为主要表现的疾病，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。通常具有慢性或进行性的特点。

痴呆综合征从不同角度有多种分型。最常见的是根据病因分型，可分为原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆、同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。第一类包括神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、血管性痴呆、炎症性痴呆（如Creutzfeldt-Jakob病等）、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等。第二类包括系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏等）和中毒性痴呆（如酒精中毒、药物慢性中毒等）。第三类包括艾滋病（艾滋病痴呆综合征）、梅毒、肝豆状核变性病等。

根据病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病和额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）。皮质下痴呆类型较多，如锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等。皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病。其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。

根据治疗效果可分为不可逆性痴呆和可逆性痴呆，前者包括变性性痴呆和部分其他原因导致的痴呆（如克罗伊茨费尔特-雅各布病等），后者主要包括可治疗的神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病）或系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏等）。

1.认知功能缺损症状　痴呆的认知功能损害通常包括记忆障碍、失认、失用、失语以及由于这些认知功能损害导致的执行功能障碍。

2.精神行为症状　包括失眠、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、人格改变、谵妄等。

3.神经系统症状　定向力障碍、偏瘫、肌张力增强、二便失禁、吞咽困难、步态不稳、言语模糊等。

4.其他症状　如肺部感染、营养不良、压疮或其他躯体疾病，大部分老年人因合并上述疾病死亡。

痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分为三个步骤：①首先明确是否为痴呆。②明确引起痴呆的原因。③明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征，了解患者目前需要处理的主要矛盾。需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查综合做出痴呆及其病因的诊断。

现病史应详细询问认知障碍的发病时间、可能的诱发因素或事件、起病形式、症状表现、进展方式；了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响；是否伴有精神和行为症状，以及伴随的神经系统异常或其他症状体征。

既往史要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病和因素。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。

体格检查对痴呆的病因诊断具有重要价值，应详细进行一般和神经系统体格检查。

神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。

实验室检查（如血液、脑脊液）和影像学检查有助于明确痴呆的病因。

（一）痴呆诊断的确立

根据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估进行客观证实。诊断的确立需排除意识障碍、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。

（二）痴呆的病因学诊断

结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、病程发展特点以及既往病史和体格检查提供的线索，可对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因。

确定痴呆类型可概括为四步：①皮质性特征还是皮质下特征。②有无多发性缺血发作特征，有无运动障碍。③有无明显的情感障碍。④有无脑积水。

如患者的痴呆具有皮质性特征（失语、失认、失用、失算等），则考虑患者是否为阿尔茨海默病、额颞叶痴呆。若患者的痴呆具有皮质下特征（淡漠、思维缓慢），又具有多发性缺血发作特征，则考虑为血管性痴呆，血管性痴呆可因病灶部位而兼具皮质和皮质下特征。若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显的缺血发作，但有明显的运动障碍，如舞蹈样动作、震颤、不自主运动、共济失调等，则考虑为锥体外系疾病导致的痴呆，如亨廷顿病、帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等。若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，但有明显情感障碍如情绪低落时，则考虑患者为假性痴呆。若患者痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，无上述运动障碍，无明显情感障碍，但有脑积水，则考虑患者为正常颅压脑积水导致的痴呆。若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，无明显情感障碍，亦无脑积水，而处于慢性意识错乱状态，则考虑患者为代谢性疾病、中毒性疾病、外伤、肿瘤、脱髓鞘性疾病或其他疾病所致。

（三）确定痴呆的严重程度

患者临床表现、日常能力受损情况、认知评估均有助于判断痴呆的严重程度，但常用临床痴呆评定量表（clinical dementia rating scale，CDR）或总体衰退量表（global deteriorate scale，GDS）做出严重程度的诊断。

本病的治疗原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。患者管理需从营造舒适环境、治疗躯体疾病、对症治疗等方面综合考虑，提供充足的营养，适当运动，治疗躯体疾病，提高生活质量。

目前对痴呆的治疗，西医学缺乏有效地改善认知功能障碍的药物。部分药物能在短期内改善患者接受新事物的能力，但长期治疗效果有待于进一步临床观察。改善认知障碍的药物非常多，包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等，但是截至目前，还没有美国食物药品监督管理局批准的治疗痴呆认知症状的药物。

（一）药物治疗

1.兴奋性和抑制性递质功能调节物质

美金刚为谷氨酸受体拮抗剂，2003年获得美国食物药品监督管理局批准上市，是目前临床应用的治疗中度和重度阿尔茨海默病的药物。

茶氨酸是茶叶中特有的一种氨基酸衍生物，经研究表明，该物质具有降血压、抗疲劳、抑制肿瘤细胞、抗氧化、抗抑郁的作用，能改善患者的认知行为。

牛磺酸是一种不参与蛋白质合成但却在体内大量游离存在的氨基酸衍生物，有广泛的生理活性，如提高机体抗疲劳程度、调节免疫能力、调节脂代谢、促进神经系统生长发育等。

2.降低脂质成分含量的的物质

各种体内、体外实验证实，多种脂质成分与淀粉样蛋白有关，因此临床上治疗此类疾病经常使用他汀类药物。他汀类药物具有降低胆固醇、抗氧化、抗炎症、调节免疫系统、改善内皮细胞功能，以及神经保护等作用，因此临床上常将其用在阿尔茨海默病的预防和治疗中。

3.抗氧化物质

抗氧化剂可以减少自由基生成和对大脑的氧化损伤。因此，抗氧化剂可能有治疗阿尔茨海默病的作用。

4.与胆碱能系统相关的活性物质

这种治疗方法的理论基础是基于阿尔茨海默病的胆碱能缺乏学说，因此，胆碱酯酶抑制剂是目前治疗阿尔茨海默病所使用的最为广泛的药物，对于阿尔茨海默病患者的认知功能及非认知功能均有一定的改善作用。多奈哌齐是目前研究最多的胆碱酯酶抑制剂。

5.部分中药提取物

银杏叶提取物的主要成分是银杏黄酮苷和银杏内酯、白果内酯。动物试验证明，银杏叶提取物具有扩张冠状动脉和拮抗肾上腺素收缩血管的药理作用，对动脉、静脉及毛细血管有调节作用，能降低血管阻力，使血流量增加。拮抗血小板活化因子能降低全血黏稠度，具有较强的抗血小板聚集作用，可以改善脑代谢、保护大脑免受缺氧的损害。清除自由基能通过抑制细胞膜脂质过氧化反应保护细胞膜，防止自由基对机体的损害。由于其改善血液循环及抗自由基作用，除了常用于脑血管病的治疗之外，也用于老年性痴呆的治疗。

6.促代谢药物

促代谢药物能促进细胞对葡萄糖的利用，增强神经元代谢，提高注意力、学习能力及记忆力。许多动物实验表明这一类药物能够改善动物完成学习和记忆任务的能力。但在临床使用中，这类药物对阿尔茨海默病患者认知功能的改善程度并不如动物实验结果明显，有学者认为可能与剂量有关。

7.抗精神病药物

氟哌啶醇、利培酮和奥氮平等，对阿尔茨海默病患者的激越、错觉和幻觉等精神症状均有控制作用，但药物的使用剂量应慎重。抗抑郁药物能够改善痴呆患者的抑郁症状和易激惹性。由于老年患者对抗精神病药物的不良反应更为敏感，会增加其心血管意外、肺部感染等不良事件发生的概率，所以用药时应谨慎，从低剂量开始，缓慢加量。苯二氮䓬类药物可能引起患者意识不清、跌倒、呼吸抑制及药物依赖等情况，因此，临床应谨慎使用。

（二）非药物治疗

除了药物治疗以外，还可以对患者进行认知功能训练。帮助患者记住居住的环境、周围的人、新近发生的事情，训练患者的记忆能力。如让患者看电视，然后提问电视演播的大概内容，反复询问，让患者回答。通过让患者做一些简单的分析、判断、推理训练，改善患者的思维能力。根据不同的文化教育背景选择阅读材料，让患者读书看报，鼓励患者进行语言交流，改善语言表达能力。选择一些带有趣味性的数学题，鼓励患者计算，训练患者的计算能力等。

痴呆的风险因素包括遗传、年龄、体质、不良生活习惯（吸烟、高脂饮食、缺乏体育锻炼等）、合并慢性疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖症等）、受教育程度、人际交往困难等。除年龄、遗传因素外，其他风险因素均能够进行后天干预，例如改变生活方式、控制饮食、增强体育锻炼、养成良好的作息习惯等。此外，通过多渠道获取相关知识，平时多与他人接触，积极治疗躯体慢性病等，注意调节情绪，避免紧张，也有利于降低痴呆的发病率。

第三节　失智老年人的心理治疗

心理治疗属于非药物治疗方法，既能减轻失智老年人的紧张焦虑情绪，又能增加家庭成员之间的互动和感情交流。心理治疗方法很多，其策略相似。例如，通过交谈疏泄被压抑的情感；认识疾病发展的过程及诱发疾病的原因；学习解决问题的技巧和应对问题的方式；帮助患者建立新的社交关系。

（一）基本原则：耐心倾听，鼓励疏泄

失智老年人拥有自己的感觉，用关怀的态度倾听他们的讲话，并适时用言语、目光、肢体语言表达对失智老年人的理解与尊重。在失智老年人回忆不愉快或悲伤的往事时，照护人员应态度真诚、专心倾听失智老年人的倾诉，给失智老年人以适度的安慰，让失智老年人打开自己的内心，倾听自己的心声。

照护人员应表示对失智老年人所叙述的内容感兴趣，不要怀疑失智老年人回忆事件的准确性，适时提出正向、关怀性的回应，对他们过去的生活经验及价值观给予肯定，使失智老年人有成就感。

（二）语气与肢体语言的技巧

照护人员应言语诚恳，态度尊重，有眼神交流，身体略微前倾，不可高高在上。允许失智老年人出现口误或用词不当，允许停顿和沉默。不要急于让失智老年人表达，以免打断失智老年人的想法。

（三）激发失智老年人的有用感

照护人员应表示失智老年人所讲述的内容使自己很有感触，让失智老年人感受到照护人员愿意与他在一起，希望倾听他的讲述，以此激发失智老年人的有用感。

（四）了解失智老年人的现实需要

照护人员应了解失智老年人目前的经济状况和健康状况，告知失智老年人获取经济、健康援助的方法，知会当地政府相关机构，反映失智老年人的现实问题，协助失智老年人与家人进行沟通。

（一）音乐疗法

音乐疗法是通过音乐欣赏和表演（演奏）等活动，实现心理调节的一种治疗方法。研究发现，音乐疗法能够改善痴呆患者的情绪状态、提高认知能力、促进情感和沟通、减少患者的激越行为，从而促进其日常活动。聆听喜爱的音乐能够减少患者皮质醇分泌，降低焦虑水平从而起到放松的作用。患者自己选取喜爱的音乐能自然地唤起回忆，这种回忆内容更加具体，其中包含更多的情感内容，对情绪的恢复作用较快。

音乐治疗分为集体音乐治疗和个性化音乐治疗。个性化音乐治疗是根据患者的喜好选择音乐形式，并融入患者生活中的一种音乐治疗方式。个性化的音乐可以作为治疗神志病患者激越行为的一种手段，这种干预相对便宜，花费的时间也比较少，建议由接受过培训的工作人员和家庭成员来实施治疗。个性化音乐与经典音乐相比，使用个性化音乐的患者激越行为、频率明显减少。

（二）按摩疗法

按摩对改善老年神志病患者的紧张、激越、疼痛和睡眠障碍等症状有良好的作用。采用按摩方法，可以减轻患者的疼痛，降低患者的焦虑程度。使用精油进行按摩可以改善患者夜间睡眠，减少激越，退缩和漫游等症状，改善照护人员和患者的关系，提升患者幸福感；也能使照护人员的压力减少、睡眠得到改善、心境更加平静。将音乐、按摩结合使用，可以减少患者的激越行为。

（三）芳香疗法

芳香疗法是指将气味芳香的药物，如丁香、藿香、木香、白芷、薄荷、冰片、麝香等制成适当的剂型，作用于全身或局部以防治疾病的方法。这种疗法非常古老，在我国的很多古代经典文献中有所记载。芳香疗法的基本原理是香味对情绪、睡眠和压力有改善作用。采用疏散类芳香疗法能够减少激越型老年神志病患者的冲动激越行为。

（四）宠物疗法

宠物疗法是指通过与狗、猫、鱼等动物，甚至绒毛玩具、电子宠物接触，提高患者的语言能力、听力、视力。饲养宠物的患者情绪相对稳定，心理比较健康。

（五）认知疗法

认知疗法是通过一系列活动激发患者记忆和认知能力的治疗方法。认知疗法能提高患者的记忆能力。认知疗法包括玩扑克牌、玩智力游戏、桌面游戏、练书法等。还可以反复让患者辨认熟悉的场景、聊家常等以强化记忆。照护人员应尽量让患者做力所能及的家务，如整理床铺、准备自己的衣服、擦桌子、扫地、洗碗等，即便完成得不够理想，也要鼓励。

（六）行为疗法

行为疗法是指照护人员通过分析引起患者精神症状的环境和行为因素，在医疗过程中避免此类问题的发生。例如，患者无目地的“漫游”或者“徘徊”，可能是因为单调乏味没有意思，也可能是患者在寻找什么东西或地方（如卫生间）。当患者必须要去一个新地方时，最好能有熟悉的亲人陪同，以减轻患者的担心和不安。

（七）环境疗法

患者所生活的环境对他们的生活质量和行为有着明显的影响。如果患者有漫游的症状，居住环境又不够安全，这时给予药物治疗有可能会加重症状，甚至导致患者发生谵妄等急性精神障碍。尽量把患者安置到可以自由散步的安全环境中。如果患者能将目前的活动与自己记忆中的活动联系起来，他们会表现出参加活动的积极性。

（八）怀旧疗法

怀旧疗法是在安全、舒适的环境中，运用老照片、音乐、食物或患者过去用过的或熟悉的物件，唤起患者的往事记忆，并鼓励其分享、讨论个人生活经历，如“旧时的音乐”“儿时记忆”“读书时光”“我的家庭”“工作经历”等。

（九）运动疗法

运动疗法包括打太极、快走、广场舞等。太极拳可以使患者集中注意力、提高记忆力、改善其步行能力，长期打太极能提高老年人的平衡力和免疫力。另外，快走、广场舞等体育锻炼可在不同程度上对老年神志病的恢复有所助益。

（一）中医传统心理治疗方法

1.说理开导疗法　采用言语沟通交流的方式，开导其情绪，纠正不良情感活动。

2.移精变气疗法　出自《素问·移精变气论》，“余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已”，包括各种可以移情易性的方法，通过呼吸导引达到移精变气的目的，从而移情易性（改善情绪）。

3.物证释疑疗法　该疗法类似于暗示治疗，对于因疑而生病的老人可以借用一些物品，与语言引导相配合，解除其疑虑。例如，创造某种场合、某种情景，将其致病的心理因素巧妙地通过物品结合语言暗示得以解除而治病。

4.以情胜情疗法　怒、喜、思、忧、恐，根据五行分类原则，分别对应木、火、土、金、水，根据五行生克制化理论，喜胜忧，恐胜喜，怒胜思，忧胜怒，思胜恐。例如，对于忧思过度导致的情绪低落、不欲饮食，可以采用使其愤怒的方法治疗；对于过度悲伤而出现的胸闷气短等症状，可以采用使其欢喜的方法治疗。

5.相反情绪疗法　依据中医阴阳学说，情志活动可以划分为阴或阳，一种情志过激，可以采用与其相对立的另一种情绪进行反向调节。

6.激情刺激疗法　医者有意识地引导患者出现强烈而短暂的爆发激情，通过刺激治疗情绪问题。

7.习以为常疗法　该方法类似于现代心理学中的脱敏疗法，让患者反复接触害怕的物品或者场景，使之习以为常，进而消除由此产生的心理问题。

（二）中医其他疗法

天津中医药大学附属第一医院成海燕等对中医针灸疗法进行综述发现，针灸疗法对患者神经递质及脑内蛋白质含量的调节、抗神经炎症和氧化应激反应、改善脑能量代谢、减少神经元的丢失、抑制细胞凋亡等神经生物学机制方面均有一定的作用。具体的治疗手段包括针刺疗法、电针疗法、穴位注射疗法、艾灸疗法，以及针刺加中药、针刺加穴位注射的综合疗法。临床上较多采用综合疗法，尤其是针刺加中药的疗法。一旦发现老年性痴呆的早期症状，必须充分补充营养，注意科学用脑，调整心态，加强锻炼，劳逸结合，既可提高患者的抵抗力、免疫力，又能够促进全身血液循环，改善大脑的血流量。另外，还有通过辨证论治等方法，根据每个不同患者的证候，制订不同的治疗方案。常见的辨证分型有：脾肾两伤、痰热互结、脾肾阳虚、脑髓空虚、肝郁气滞。

第四节　失智老年人的康复治疗

康复是指综合协调地应用各种措施，以减少病、伤、残者的躯体、心理和社会功能障碍，发挥其最高潜能，提高其生存质量，使其能重返社会的过程（2017年《老年医学名词》）。

老年康复是康复医学的一个分支，是针对65岁以上的老年人群功能障碍的预防、评定和诊疗的方法（2017年《老年医学名词》）。

1.尽早开始　如缺血性脑卒中患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行。

2.个体化治疗　充分调动患者的积极性，学习、锻炼、再学习、再锻炼。

3.全面康复　失智老年人的特点是障碍与疾病共存，因此，康复治疗应与药物治疗并进，治疗方面合理用药，预防复发。

4.循序渐进　根据患者的体力和耐力，在确保安全的基础上实施个体化的、科学有效的康复训练，训练量由小到大。

5.持之以恒　康复治疗是持续进行的，从急性期到恢复期再到维持期，只有不断训练，患者的功能才能改善和巩固。

（一）综合评估

由康复医师、物理治疗师/士（PT）、作业治疗师/士（OT）、言语治疗师（ST）、心理治疗师、假肢与矫形器师（P＆O）、文体治疗师（RT）、社会工作者（SW）等各类专业人员组成的康复治疗团队对失智老年人基本情况进行综合性评估。评估内容不局限于以下几方面。

1.疾病的严重程度。

2.认知功能。

3.精神（心理）状况。

4.日常生活活动能力。

5.语言功能情况等。

（二）康复计划

制订个体化可达成的认知康复计划，并适时地进行调整，力争达到更好的效果。

1.患者的综合评估结果。

2.患者的文化程度、兴趣爱好。

3.患者和家属的需求等。

失智老年人的康复治疗重点包括记忆能力、计算能力、语言能力、运动能力、生活自理能力、娱乐能力等，针对不同训练重点进行训练，也可以综合采取社会心理作业治疗的方法进行整合式训练。

（一）认知康复治疗方法

1.记忆能力　可让患者进行图图匹配，将标有蔬菜、水果、动物的卡片打乱，让失智老年人按种类进行整理；也可让失智老年人看物品或图片令其记忆；用积木摆给失智老年人看，然后弄乱，让失智老年人按原样摆好。经常和失智老年人交流，鼓励记忆当前和最近发生的事。

2.计算能力　通过打扑克玩“14分”，也可通过简单的算术训练失智老年人的计算能力，如心口算100-7=？、2 5=？等。

3.空间定向力　带失智老年人出去活动，引导失智老年人辨别方向，鼓励失智老年人根据地图找到自己所在的位置。

（二）语言功能康复治疗方法

对于发音不清楚的失智老年人，可给其看蔬菜、水果等实物，然后让失智老年人叫出实物的名称，也可以应用计算机语言评估与语言训练系统等进行语言能力训练。

（三）运动功能康复治疗方法

可以选择但不限于慢走、快走、乒乓球、游泳、体操、伸展四肢、被动运动，也可以选择太极拳、五禽戏、八段锦、拍打八虚、手指操等具有中医特色的传统养生运动疗法，有助于益气养精填髓，改善身体状况。

（四）社会功能康复治疗方法

为失智老年人提供恰当的社会交往机会，保持其社会交往能力。

1.鼓励亲友访视，可以采取当面、书信、邮件、视频、电话等方式。

2.鼓励家属定期参与失智老年人的照护活动，满足失智老年人对亲情的需求。

3.为失智老年人提供音乐治疗、宠物陪伴、园艺治疗、模拟现实训练等。

4.提供社会工作者和志愿者服务，给予失智老年人多样化的陪伴和关怀。

（五）生活自理能力康复治疗方法

生活自理能力包括完成日常生活事物的自理能力和使用日常生活工具事物的自理能力。

1.日常生活的自理能力　包括进食、穿脱衣服、洗漱、转移、上下楼梯、沐浴等。

2.日常生活工具使用的自理能力　接打电话、呼叫器的使用、开关电视、使用电饭煲、使用微波炉等。

（六）娱乐能力康复治疗方法

照护人员通过了解失智老年人患病前有哪些爱好，可继续鼓励其保持这些爱好；还可让失智老年人通过看以前的老照片，练习回忆以前做过的事；参加如唱歌、绘画等社会性活动。

（七）心理康复治疗方法

心理康复是运用各种心理学方法，对患者由损伤体质和障碍引起的心理问题进行干预，以提高患者的心理健康水平（2013年教育学名词》）。

所有训练应量力而行，如有些体力衰退、心肺功能较差的失智老年人，练习时如果大量出汗或感觉较累，就可停止训练。

1.从实际出发，设定康复目标与康复方法　任何一类疾病康复都要根据患者功能障碍的特点、病情、年龄和性别的差异，设定康复目标，选择合理的康复治疗方案、适量的治疗方法，并根据治疗进程对方案及时调整。

2.充分调动失智老年人的治疗欲望和积极性　即通过对失智老年人的了解，告知他们一些疾病的相关知识和康复的相关知识，训练时要随时给予失智老年人鼓励与关怀，使其能够接受这些训练，争取失智老年人积极主动的配合。

3.高度重视失智老年人的心理变化　心理变化与躯体疾病互为影响，关注失智老年人的心理变化，积极采取措施，加强失智老年人心理调节，尽量达到最佳的心理状态。

4.维持和巩固康复效果　嘱咐失智老年人继续在家里或社区做维持性治疗，巩固疗效。

5.确保康复治疗安全　掌握康复治疗的适应证和禁忌证，检测失智老年人各个脏器的功能，确保治疗安全性。

6.环境　家具的摆放位置相对固定，便于活动；训练环境要安静、宜人，可选择失智老年人喜欢的歌曲作为背景音乐。

7.营养　餐后半小时锻炼，以防低血糖。

8.运动强度　避免因运动强度太大而导致失智老年人骨折；失智老年人如果觉得身体不舒服，应停止训练，进行休息。

9.训练　一些失智老年人患有日落综合征，日常训练应尽量在上午进行，每次30～45分钟。

10.避免走失　失智老年人康复训练和外出时身边应有陪护人员，以免走失。要给失智老年人佩戴手环或在其身上放置照护人员的联系方式。

1.中西医并重，中医药特色明显。阴阳五行是中国古代哲学“本根论”的重要内容，更是中医建立学科的重要理论根基。从阴阳五行学说解析中医康复的“守正”与“创新”，探讨如何借助阴阳五行规律更好地实现患者的中医康复。加大八段锦、五禽戏、五音疗法、经络氧仪、红外线热成像仪、失眠治疗仪、经颅磁治疗在临床康复中的应用。

2.康复产品更加符合老年人身体锻炼和康复的需求。产品的操作和控制逐渐简化，满足老年人固有的认知习惯、生活方式和行为模式，运行效率在逐渐提高，为老年用户提供了更好的互动体验。如语言评估与训练系统等。

3.老年康复医疗服务新领域不断拓展。老年情感陪护机器人在医养结合病房的推广使用、智能语音助手的推广使用等。

4.虚拟现实康复技术更接近最新康复治疗观念。虚拟现实康复技术不仅能提供与真实世界相似的训练环境和有意义的任务需求，还能在康复训练前后对患者的功能状态进行量化评估，同时能减轻医疗人员的工作强度，应用于老年康复的研究得到推广。

5.恢复老人的记忆和思维能力，提高其独立生活的能力。训练老人记忆和思维能力，将促进老人尽快重返家庭和社会作为康复目标，如早老干预评估与治疗系统、计算机认知矫正治疗系统等。

跟师体悟 | 得遇明师，“医”生幸事

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前言

“师者，传道授业解惑也。”此言不虚，黄礼汉老师就是这样的明师，得遇黄老师，得其言传身教，实乃我从医生涯之幸事。

黄礼汉老师

仰慕 跟学

我是在中医学习群接触黄老师的，他风趣幽默，才华横溢，出口成章，最令我仰慕的是他发的病案工整整洁，有图有方，字超漂亮，对病机的分析透彻而又生动，常让人豁然开朗。

他在群里开讲时，有多少人搬小板凳来听课，多少人默默追记录，我不得而知，但那段时间我是经常在上班时间冒着被批的风险看聊天内容的。

后来在正安的一次活动中，终于看到黄老师的真面目了——个子不高，语调平稳，淡定从容，我们好几个人围着他看八字，问这问那，他也没有丝毫不悦。

当时的我学针灸8年，工作到第四个年头，可依然糊涂、迷茫、不自信，却不知如何去突破这种困境。

当时看到黄老师我就想，这就是我一直想找的老师，我必须创造机会去跟黄老师学习，当时的想法很简单，就是想学如何开药。随着慢慢跟黄老师熟悉起来，跟黄老师学习的愿望也越来越强烈。

2014年7月，黄老师前往宁波讲学，7月的宁波之行我终于如愿以偿得以现场聆听黄老师授课。黄老师十几年的临床实践和理论研究高度总结出的《中医辨证黄金思维》让我大开眼界，从来没有一位老师能够把中医说的那么简单深刻、高屋建瓴。

当时课堂上的28位学员，医学专业的有四位，罗勇和他的太太，中医药大学的梁师兄和某三甲医院主治的我，黄老师的辩证思维很简单，按师兄的说法，完全可以写成程序的，在座的都能听得懂。

但对我和小梁尤其是我来讲，辨证思维的意义就是一套高大上又切实可行的指导思想，是一面指引方向的旗帜，对临床多年但还迷茫的我来说，意义更为重大。

跟师 精进

我如获至宝，满心欢喜，趁热打铁，宁波回程之后不久，我带着《四圣心源》等书来到黄老师在大化县城的诊所跟诊。

黄老师家一楼是诊室和药房，一家人就住楼上。我吃住就在黄老师家，有病人就坐黄老师旁边看，看完黄老师就给我分析讲解，需要扎针就动手，有空我就和姑姑一起捡药捣药，没事就看书，有问题就问黄老师......

这样的跟师生活平淡而充实，时光飞逝，两个月的跟师生活结束，极其不舍地回单位上班。现在当我回想起那些日子，真是怀恋。

有时晚上看完病人跟黄老师请教问题，他就给我毫无保留地讲解，然后知识结构不完整的我又抛出下一个问题，继续请教，问完回到房间才发现子时已过半；

有时给病人看病时，黄老师气机图一画，理法方药，病理一明，处方用药用穴是一气呵成！那种清晰的思路，那种淡定与从容，真心难得，让我觉得以后自己的行医之路也是一片大好；

有时候我们也互相扎针，因为有站桩的底子，无论是扎还是被扎，那种强烈的针感传导，效果立竿见影；有时候黄老师外出，他会给我留下几个他的拿手方药以备病人来诊，嘱咐我用法及注意事项，屡试屡效；到后来我慢慢独立给病人用药，效果也很好，慢慢找到了用药的自信......

改变 体悟

黄老师传授的站桩，虽然我一直坚持得不是很好，经常偷懒，但我也是有体悟和收获的。曾经有一次和黄老师一起站桩，那几天脖子不舒服，闭眼站了一会就觉得有一股力量在扭我的头，仿佛要倒了，好几次睁开眼去确定自己到底站正了没有......

于是我问黄老师，他说是我的身体在自己调整，我便继续站，没过多久，感到有几次电流从我的大指次指走到锁骨上窝附近，很快脖子被牵扯的感觉就消失了。站完下桩，颈部几天的不舒服烟消云散。

现在我几年的咽部不适基本消失，身体也变得敏感，当我稍微吃点生冷或油腻我就会腹泻，因为我更了解自己，现在的我比之前淡定，也更坚定。

我学针灸那么多年，深信经络虽然没有办法检测，但它是真实存在的，而通过站桩，我能够体会到经络的传导和它对身体的调节。我想这种体悟对一个针灸医生来说是非常宝贵的。

现在的我，看起来跟之前的我没什么不一样。但从内心来讲，跟师之后的我是一个全新的，坚定的我。我知道自己的变化，完全得益于黄老师毫无保留的言传身教。

我在学校学的那些知识和临床所得就如一颗颗珠子，放在三甲医院的盘子里还可以，而黄老师却是那个巧手的串珠人，他帮助我把那些珠子串起来形成我自己的东西，放在哪里都不散乱。

传道、授业、解惑，师恩难忘，无以言表，唯以此记!

老师介绍

◆ 国家执业中医医师，执业中药师，主治医师。

◆ 专业讲师，广中医名师讲坛“第四、六期”讲师之一，广西中医药知识宣讲专家库成员。

◆ 从事临床工作二十一年，精研古中医经典，旁涉儒释道诸家经典，渐悟医学精妙，潜心于诊病和教学。理崇轩岐之《内经》，方循仲祖之《伤寒》、《金匮》，药依神农之《本经》，辅以道家之静坐、太极桩功，施以祝由、穴位点打、针、灸、药等术。

◆ 擅长调理、治疗儿科体质病、男女不孕不育、女科杂病、肝胆病、胆胃病、心脏病、肺系疾病、结石病等，尤其对颈椎病、腰椎间盘突出、运动损伤、痛风、糖尿病的诊治有独特的疗效，对临床各科疑难杂证的诊治亦颇有体会。

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