2型糖尿病用药(2型糖尿病用药注意事项)

• 1、二型糖尿病，如何用药？这一篇太全了，必看
• 2、2型糖尿病，哪种降糖药“最好”？最新指南：【6步法】选对药物
• 3、2型糖尿病用药攻略，全面介绍六大类口服降糖药，再也不会用错药

二型糖尿病，如何用药？这一篇太全了，必看

接收人：小特工 老探员

主题：2型糖尿病口服药物降糖药物专场

今天是世界糖尿病日。确定世界糖尿病日的意义在于要使世界所有国家加强对糖尿病的宣传教育、防治和监测，提高对糖尿病的认识，更加关心糖尿病患者的工作与生活，加强对糖尿病预防措施、治疗手段的研究，更好地为人类健康服务。

糖尿病究竟有多泛滥？阿尔法的数据时间到。

世界卫生组织预测，2025年全球糖尿病患者人数将突破3亿；2015年国际糖尿病联盟统计全球糖尿病患病人数已达4.15亿，预计到2040年全球糖尿病患病总人数将达到6.42亿。在20世纪80年代，我国糖尿病患病率不足0.7％，2015年我国成人糖尿病病人数量为1.096亿，居世界第一位，我国已成为世界上糖尿病患者最多的国家。

更可怕的是，这还不是全部。全世界有大约30％~60％的糖尿病患者没有得到诊断，我国糖尿病检出率不足一半。

这些数字真是让人揪心。所以今天阿尔法也要通过这个日子，让更多的人了解糖尿病的危害，改善生活中的不良行为，提高自身和家人的预防意识，控制和延缓糖尿病的发生。

那么今天就把大家最关注的糖尿病用药讲透吧。

有人可能会问：糖尿病直接打胰岛素不就好了，怎么还要搞清楚类型？

因为，不同类型的糖尿病，治疗方法根本不一样。

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病：

1型糖尿病

1型糖尿病是生产胰岛素的胰岛β细胞被破坏，胰岛素分泌减少造成的，这种糖尿病可以通过注射胰岛素治疗。

2型糖尿病

2型糖尿病相对比较复杂，有些患者能正常分泌胰岛素，有些患者胰岛素分泌减少，有些患者伴有胰岛素抵抗，有些患者则没有胰岛素抵抗。而且，目前2型糖尿病的病因仍然没有一个定论。

说到2型糖尿病，不得不说说胰岛素抵抗，因为胰岛素抵抗是糖尿病发病的重要病理改变之一。

接受胰岛素调节的器官或部位，本是可以和胰岛素相敬如宾、配合密切的，可这些器官和部位却因为各种原因，对胰岛素“不来电”了。这样一来，身体对胰岛素的敏感性降低，导致身体糖代谢紊乱，就会出现一系列糖尿病的症状。

对于2型糖尿病患者来说，除了降血糖以外，糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测也是糖尿病治疗中的重要环节；在治疗中，多数人需要用口服药物进行治疗，有时还需要注射胰岛素。

2型糖尿病患者约占糖尿病患者的90％以上，1型糖尿病患病率远远低于2型糖尿病。1型糖尿病，一旦确诊必须用胰岛素治疗，而且需要终生注射胰岛素控制高血糖状态，以维持身体的生理功能及预防急、慢性并发症或合并症的发生。

治疗2型糖尿病的口服降糖药物主要有下列几类：①双胍类；②磺脲类；③α-葡萄糖苷酶抑制剂；④胰岛素增敏剂；⑤非磺脲类促胰岛素分泌物；⑥胆汁酸螯合剂；⑦溴隐亭。

双胍类

在没有耐受性问题和禁忌症的情况下，二甲双胍是治疗2型糖尿病的第一选择；它除了能有效地控制血糖外，还可以降低体重、降低心血管疾病的发生风险。

所以，超重和肥胖的2型糖尿病患者、需要服用多种药物的患者、单纯性肥胖及多囊卵巢综合征患者，都很适合使用双胍类药物。

双胍类抗糖尿病药物主要有二甲双胍（盐酸二甲双胍、迪化糖锭、美迪康、格华止、降糖片）、苯乙双胍（降糖灵、DBI）和丁双胍，现在临床上使用最多的是二甲双胍。

长期使用苯乙双胍和丁双胍，可能导致胃肠道反应，还容易诱发乳酸性酸中毒，现在基本上不使用了。

药物需要经过肝肾代谢，会导致4种常见的不良反应：

消化系统反应

服用二甲双胍的人，很可能出现食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、胃肠平滑肌痉挛、腹泻、口中有金属味等问题。这些不良反应发生的几率，和药物剂量有很大的关系。

乳酸增高及乳酸性酸中毒

有肾功能不全、心衰及严重心肺疾病、严重感染、低血压、缺氧、酗酒等问题，吃二甲双胍后可能导致乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒后，往往出现全身倦怠、乏力、恶心、呕吐、厌食、腹痛、呼吸深快、进行性意识障碍、嗜睡，甚至昏迷；还会伴有脱水、心动过速、低血压、循环衰竭、痉挛等问题。

皮肤反应

有些人吃了二甲双胍之后可能会出现皮疹。

营养不良

长期使用二甲双胍，可能会导致维生素B12吸收不良。

为了防止糖尿病患者吃二甲双胍后出现不良反应，阿尔法特意把不适合用这种药的人列出来了：

有肾功能损害的人

二甲双胍主要从肾脏排泄，肾功能减退后，二甲双胍会在体内大量积聚，有发生高乳酸血症或乳酸性酸中毒的风险。

有肝功能损害的人

有严重肝脏功能异常时，乳酸在肝脏的代谢受阻，容易导致血中乳酸增多或乳酸性酸中毒。

有严重胃肠道疾病的人

有活动性消化性溃疡、长期消化不良、长期大便次数增多的人，不适合吃二甲双胍。

有急性并发症的人

糖尿病伴有急性并发症，不适合吃二甲双胍。

孕妇

二甲双胍易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。

处于严重应激状态的人

严重感染、大手术、急性心脑血管疾病，以及肿瘤患者放、化疗期间，都不能服用二甲双胍。

心、肺功能不全的人

心衰和严重心、肺疾病患者应该慎用二甲双胍。

年龄大于80岁的人

80岁及以上的2型糖尿病患者，不适合使用二甲双胍。

酗酒的人

酒精能影响肝功能，会减慢双胍类药及乳酸的代谢。

有过乳酸中毒的人

以前经历过乳酸中毒的人，不适合服用二甲双胍。

另外，服用二甲双胍的人还有一些需要特别在意的事情：

定期去医院复查血乳酸浓度、尿酮体，防止血乳酸浓度过高；

做造影、增强CT等检查前后48小时内暂停使用二甲双胍，含碘造影剂可能会影响二甲双胍的代谢；

使用双胍类药物前，如果有服用呋塞米、西咪替丁、地高辛、华法林等药物的人，应该注意和医生提前沟通。

磺脲类

磺脲类药物属于治疗2型糖尿病的二线药物，是目前世界范围内应用最广的口服降糖药之一。

磺脲类药物能增强外周组织对胰岛素的敏感性，还能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，减少肝糖的输出。体型正常的2型糖尿病患者，经过饮食和运动调整治疗1~2个月，但是血糖控制不理想的话，可以考虑使用磺脲类药物进行治疗。

磺脲类口服降糖药物包括：第一代药物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代药物格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（吡磺环己脲）、格列美脲（亚莫利）等。

现在临床上基本以第二代磺脲类药物为主，第一代磺脲类药物因为使用后会出现不良反应，现在已经不怎么使用了。

格列齐特

格列齐特能增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

格列喹酮

格列喹酮的降血糖作用能维持8小时，属于短效作用的磺脲类药物。

但它能增加胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性，增加周围组织对胰岛素的敏感性。肝功能良好，已经患有肾功能损伤，还不愿注射胰岛素的2型糖尿病患者，可以把格列喹酮作为一种首先选择的药物。

格列美脲

格列美脲与传统的磺脲类不同，不受进餐时间影响；餐前、餐中服用格列美脲，降糖效果没有显著差异。

阿尔法整理了一个表格，懒得看文字的人，从表格也能get到这几种药的差异：

老年、餐后血糖容易升高的糖尿病患者，适合用短效类制剂，如：格列吡嗪、格列喹酮等。

有轻、中度肾功能不全的糖尿病患者，可以选择对肾脏影响较小的格列喹酮。

病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者，最好选用中长效类药物，如：格列齐特缓释片、格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释剂等。

使用双胍类药物需要注意的事情已经够多了，磺脲类药物完全不输给它，也同样需要注意很多事：

五类人谨慎使用

磺脲类药物过敏的糖尿病患者；

有严重肝、肾功能不全，合并心、脑、眼等并发症的糖尿病患者；

儿童糖尿病患者、处于妊娠期、哺乳期的糖尿病患者；

严重急性感染、接受大手术、有严重创伤的糖尿病患者；

出现酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷综合征的糖尿病患者。

出现这六种反应，去医院就诊

1 低血糖

应用长效作用磺脲类制剂的人，很可能会出现低血糖的症状。

2 消化道反应

上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常等消化道反应。

3 过敏反应

荨麻疹、皮肤出现红斑、剥脱性皮炎等过敏反应。

4 骨髓抑制

个别患者可出现白细胞减少、血小板减少、贫血、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等症状。

5 神经系统反应

头晕、神经痛、多发性神经炎等神经系统反应。

6 体重增加

长期使用磺脲类药物过程中可能会出现体重增加的情况。

养成良好的服药习惯

在选择药物的时候，医生会首先选择作用时间较短的磺脲类药物，最好从最小剂量开始服用，一般在餐前15~30分钟吃药就可以了。

同时服用以下药物，要告知医生

在服用磺脲类药物的同时，如果还在吃保泰松、双香豆素抗凝血制剂、吲哚美辛、丙磺舒、水杨酸类、单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、胰高血糖素、女性避孕药物、降钙素、甲状腺激素、三环类抗抑郁药等药物，需要告知医生，请医生调整药物和药物剂量。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂也是治疗糖尿病的二线药物之一，临床上应用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）。

α-葡萄糖苷酶抑制剂能减缓葡萄糖的吸收、降低餐后血糖，但它本身不会促进胰岛素分泌，单用也不会造成低血糖。

α-葡萄糖苷酶抑制比较适合餐后血糖容易升高的2型糖尿病患者，尤其是肥胖及老年的糖尿病患者。而且，它还能和磺脲类、双胍类或胰岛素药物联合使用。

所有的药物都不完美，α-葡萄糖苷酶抑制剂也会有不良反应：它容易导致胃肠胀气，尤其在用药前2周易产生胃肠胀气。但别担心，用药一段时间后，身体适应了，胀气就会逐渐消失。

除了胃肠胀气以外，吃α-葡萄糖苷酶抑制剂的人还可能出现：

腹胀、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固便秘、肠鸣音亢进、排气增多等胃肠道症状；

皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等皮肤过敏反应；

头晕、乏力、头痛、眩晕、低血压等问题；

铁吸收率降低、贫血等不良反应。

出现这些情况的时候，可以在医生的建议下调整药量，一般不需要停药。

有明显消化吸收障碍，患Roemheld综合征，严重的腹壁疝、肠梗阻和肠溃疡等疾病的人；糖尿病酮症酸中毒、肝功能异常严重的人；18岁以下、处于妊娠期、哺乳期的人不应该服用α-葡萄糖苷酶抑制剂。

在吃α-葡萄糖苷酶抑制剂的时候，需要和第一口饭同时吃下；同时服用地高辛的人在用药前，要记得和医生说明情况哦。

胰岛素增敏剂

常说的胰岛素增敏剂，指的就是噻唑烷二酮类药物。

除了二甲双胍具有一定增强胰岛素敏感性的作用，噻唑烷二酮类药物也有增加胰岛素敏感性、减少外周组织胰岛素抵抗的作用。临床上常用的主要有吡格列酮和罗格列酮2种。

存在胰岛素抵抗、有一定胰岛素分泌能力的2型糖尿病患者，比较适合使用噻唑烷二酮类药物。

但是吃噻唑烷二酮类药物具有一定的安全风险：它可能会引起体液潴留、加重心衰，增加皮下脂肪、导致体重增加，导致呼吸道感染；罗格列酮可能会增加心肌梗死和心衰患者的死亡风险；在2011年，吡格列酮也被发现可能和膀胱癌有一定的关联。

所以，18岁以下糖尿病患者、妊娠及哺乳期的患者、1型糖尿病患者、心功能NYHA（纽约心脏病学会心功能分级）3、4级的患者、糖尿病酮症酸中毒患者、水肿的患者、肝功能不全者、高血压患者等都不能使用这种药物。

非磺脲类促胰岛素分泌剂

非磺脲类促胰岛素分泌剂又称为格列奈类，它是氯茴苯酸的衍生物，能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）2种。

格列奈类药物能够快速代谢，不在体内蓄积，特别适合控制饮食、增加运动后，血糖仍不能控制的2型糖尿病患者。

1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、严重肝、肾功能不全者、对格列奈类药物的任何成分过敏的人、妊娠和哺乳期的女性不能使用格列奈类药物。

格列奈类药物应该在饭前或饭中服用，不吃饭的时候，也就不用吃那顿药了。服药的时候，可能会出现轻度的低血糖反应、短暂的视力障碍、如腹泻或呕吐等胃肠道功能紊乱等不良反应，如果症状比较严重，最好立即去医院就医。

胆汁酸螯合剂

胆汁酸螯合剂的降糖作用，是被阴差阳错地发现的。刚开始研究胆汁酸螯合剂时，科研人员是为了研究它的降脂作用，偶然中却发现它能够降低血糖，现在它就作为一种降糖药使用了。

胆汁酸螯合剂还算是一类比较安全的药物，最常见的不良反应是便秘和腹胀，而且肝、肾功能不全的患者也不需要调整药物的剂量，但患有胃轻瘫、胃肠动力失调的人在吃这种药的时候应该谨慎。

而且，需要同时吃环孢素、左甲状腺素、格列苯脲、炔雌醇和炔诺酮时，应该在吃完胆汁酸螯合剂4个小时之后，再服用这些药物。

溴隐亭

溴隐亭是一种中枢性多巴胺受体激动剂，能改变胰岛素敏感性，改善血糖的耐受性。这种药物没有使用年龄的限制，但是最好不要和其他多巴胺受体激动剂或拮抗剂共同使用。

对于糖尿病患者和他们的家属来说，多了解糖尿病药物真的很有必要。

因为，糖尿病患者的胰岛β细胞功能，会以每年18％左右的速度下降，2型糖尿病的病情会继续进展。所以，光使用一种药物，在治疗5年后，已经不能满足糖尿病患者控制血糖的需求。

2型糖尿病患者进行治疗的过程中，一旦血糖控制不好，就应该及早使用另一类抗糖尿病药物。同时使用2种或3种作用机制不同的药物，不仅能控制血糖，而且能减少药物剂量和药物的不良反应。

医生也会根据患者本身的身体状况和血糖状况，考量抗糖尿病药物的降糖效果、药物安全性、费用等多方面状况，决定糖尿病患者使用的药物。

其实，除了前面介绍的这7种口服药物，其实能治疗2型糖尿病的药物还有很多，比如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、PPAR双受体激动剂、PPARα/γ联合激动剂、11β羟基固醇脱氢酶1抑制剂、阿那白滞素、选择性大麻碱受体CBI阻滞剂、磷酸烯丙酮酸羧基酶、淀粉不溶素类似物……只是临床上不经常使用而已。

最近小蒲姐说如果文章写太长，小特工老探员读起来可能会吃力。这篇文章阿尔法就写长了，可是我觉得很有必要哎，只好和小蒲姐说——我下次写短点，一定写短点。

用实力让情怀落地。如果有一天，你发现我在平庸面前低了头，请向我开炮。

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阿尔法参考情报：

1.迟家敏.实用糖尿病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2015.

2.葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

3.蒲公英药物百科

4.蒲公英医学百科

5.百科名医网

2型糖尿病，哪种降糖药“最好”？最新指南：【6步法】选对药物

一说起可以治疗2型糖尿病的药物，除开胰岛素及胰岛素类似物以外，还有至少9大类降糖药，它们分别是：

• 以“二甲双胍”为代表的【双胍类】降糖药
• 以“格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等”为代表的【磺脲类】降糖药
• 以“瑞格列奈、那格列奈”为代表的【格列奈类】降糖药
• 以“阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇”为代表的【α-糖苷酶抑制剂】
• 以“罗格列酮、吡格列酮”为代表的【噻唑烷二酮类】降糖药
• 以“维格列汀、西格列汀、利格列汀等”为代表的【列汀类】降糖药（DPP4抑制剂）
• 以“恩格列净、卡格列净、达格列净等”为代表的【列净类】降糖药（SGLT2i）
• 以“司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等”为代表的【肽类】降糖药/降糖针（GLP-1RA）
• 以及，以“替尔泊肽”为代表的最新一类【肠促胰素双重受体激动剂】

面对这么多种不同的降糖药，相信大多数患者都会问到同样一个问题：究竟哪种降糖药“最好”呢？

客观来说，医学上还无法用一个非常统一的标准来衡量具体哪一种降糖药“最好”。但是，针对不同情况的2型糖尿病患者，却已经有了一套比较清晰的选药流程。

原则上，基于这套流程，一般都可以筛选出“针对病情需要”的降糖药。

特别是在2024年11月中下旬刚刚召开的中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议上，业内的顶尖专家重磅发布了《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点。

其中的一大重要内容板块，正是介绍如何分步骤、根据病情来选择合适的降糖药。

这里，所谓“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”，最常见、也最为大家所熟知的应该是冠心病与脑卒中（中风）。但除了这两种疾病以外，像短暂性脑缺血发作（TIA/“小中风”）、外周动脉疾病以及引起血管狭窄≥50%的动脉斑块等等，也都属于动脉粥样硬化性心血管疾病的范畴。

而“患病风险较高”则指的是暂时还没有确诊任何动脉粥样硬化性心血管疾病，但经医生评估，认为患上这些疾病概率很高的患者。比如，除糖尿病以外，还同时合并高血压与血脂异常的患者；以及，有早发心血管疾病家族史，心血管遗传风险较高的患者等等。

总之，如果除了2型糖尿病以外，还同时患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，又或是患上这些疾病的概率很高，那么，最好是从【列净类】降糖药或者【肽类】降糖针这两类药物开始用起。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

这一步骤其实从某种程度上说，算是对前面步骤的一个补充。

这是因为，有一定比例的冠心病患者，尤其是病程很长或发生过心梗的这部分患者，他们其实已经进展到了慢性心力衰竭（简称“心衰”）的阶段。

而医学研究发现，相较于【肽类】降糖药，【列净类】降糖药对于心衰患者的帮助往往更大。

因此，医学指南才特别强调：对于已经合并心衰的2型糖尿病患者来说，【列净类】降糖药应该是比【肽类】降糖药更为优先的选择！

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

事实上，早前的一些医学指导文件，比如2020版《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》就普遍认为【列净类】降糖药（SGLT2i）与【肽类】降糖药（GLP-1RA）具有相似的肾脏保护作用。

但后来，越来越多的临床研究证据提示：【列净类】降糖药在肾脏保护方面似乎比【肽类】降糖药更具优势一些。

因此，最新的医学指南开始强调：当2型糖尿病合并慢性肾病时，应尽量优先使用【列净类】降糖药。

当然，与其他的常规降糖药相比，【肽类】降糖药所具有的肾脏保护效果依然是非常显著的。所以，当确实无法使用【列净类】降糖药时，【肽类】降糖药的优先级仍排在其他降糖药之前。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

一直以来，二甲双胍在2型糖尿病的治疗当中都占据着非常特殊的地位。

比方说，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》就有强调：二甲双胍是2型糖尿病患者的“一线用药”和药物联合中的“基本用药”。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》

然而，近年来，随着【列净类】降糖药与【肽类】降糖药的“异军突起”，二甲双胍在临床上的实际地位确实受到了一定程度的削弱。

并且，由于二甲双胍对于体重的影响不大、不具有非常明显的减重作用，因此，最新的《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》才只推荐那些既不需要优先使用【列净类】降糖药与【肽类】降糖药、同时也不存在肥胖/超重的2型糖尿病患者优先使用二甲双胍。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

那么，哪些降糖药属于“具有减重效果”的降糖药呢？

根据《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》的总结：

• 首先，减重效果“非常强”的降糖药主要有两种，一种是【肠促胰素双重受体激动剂】替尔泊肽；另一种则是【肽类】降糖药当中的司美格鲁肽。这两种药物无疑是严重肥胖的2型糖尿病患者应该首先考虑的；
• 其次，减重效果“比较强”的降糖药也有两种，它们均属于【肽类】降糖药，分别是度拉糖肽与利拉鲁肽。一般的肥胖2型糖尿病患者，则可以优先考虑这两种药物的其中一种；
• 最后，减重效果“中等”的降糖药则种类更多，包括：除司美格鲁肽、度拉糖肽与利拉鲁肽以外的其余【肽类】降糖药与【列净类】降糖药；此外，在部分患者身上阿卡波糖等【α-糖苷酶抑制剂】也可表现出“中等减重效果”。而这些具有“中等减重效果”的降糖药，则多半适用于超重但不肥胖的2型糖尿病患者。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

前面的五个步骤其实主要阐述的是如何根据特定条件来选择符合要求的“单药”，但其实，在现实当中仅仅只需要服用一种降糖药的患者是越来越少了。

因为，按照最新的2型糖尿病用药理念，大多数患者从一开始就建议同时使用2种甚至2种以上不同作用机制的降糖药，这被称为“降糖药的早期联合”。

越来越多的临床研究发现，“早期联合用药”可以帮助尽快实现良好的血糖控制，这将显著降低远期并发症的发生风险；甚至，在部分患者身上还有希望获得“糖尿病缓解”。

此外，“早期联合用药”还能充分地兼顾对自身病情不够了解的患者。

举例来说，就有很多2型糖尿病患者其实拿不准自己的心血管疾病风险是否很高，也从没做过相关检查来排除冠心病、动脉斑块等问题。那么，对于这些患者而言，起始治疗使用“二甲双胍 【列净类】降糖药”或者“二甲双胍 【肽类】降糖药”的组合，无疑就是比较保险的策略。

《中国糖尿病防治指南（2024版）》的更新要点

当然了，还有一些时候，我们则是需要根据实际情况来对降糖药的使用进行调整。

比方说，一位在刚确诊时血糖水平就很高、甚至已经出现了酮症或酸中毒的2型糖尿病患者，那毫无疑问不能“慢慢”、“按部就班”地去选择药物。这样的患者往往需要通过先短期使用胰岛素，让血糖快速恢复正常，等到病情平稳后再来选择合适的长期用药方案。

最后，在看完了前面的内容以后，相信大家应该不难发现：2型糖尿病患者在选择降糖药时，“控制血糖”已经不是再是唯一的关注点了。与“控制血糖”同等重要的，还有“降低心血管与肾脏风险”以及“对体重的管理”！

因此，当我们评价一款降糖药“好不好”的时候，也不能光看它的降糖效果如何；还得同时衡量它是否具有心血管与肾脏保护效应，以及能否带来减重作用。

【参考文献】

1，《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》更新要点 中华医学会糖尿病学分会第26次全国学术会议

2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

3，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

4，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

5，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》，2024，16（9）：959-971

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2型糖尿病用药攻略，全面介绍六大类口服降糖药，再也不会用错药

糖尿病是全球高发病，目前还没有药物可以根治糖尿病。

糖尿病分为不同的类型，其中2型糖尿病占95%左右。

根据作用机制的不同，常用的口服降糖药主要有六类。

那么，这些药各自都是怎么发挥作用的，有什么区别和联系呢？优缺点有哪些？

今天，“问上医”为大家具体讲讲。

治疗2型糖尿病的口服药物包括：

一．双胍类

比如常见的二甲双胍，它是目前治疗糖尿病的一线降糖药，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案的基础用药。

双胍类药物主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，通过抑制肝糖输出来降低血糖。

优点：（1）二甲双胍除了能有效降低血糖，还能降低体重、血压及调节血脂，保护心血管的作用，是肥胖糖尿病患者的首选。

（2）安全性好，单独使用不会引起低血糖，价格便宜，性价比高。

缺点：（1）会出现胃肠道反应；

（2）长期服用还会影响维生素B12的吸收；

（3）心脏和严重肝肾功能不全的患者忌用，以免发生乳酸中毒。

代表药物：二甲双胍（最常用）、苯乙双胍（现在基本不用）、丁二胍。

二．磺脲类

磺脲类降糖药可以说是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激体内胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，降低血糖。

优点：价格便宜，疗效好，对心血管无不良影响。

缺点：（1）很多患者使用后会出现肝功能损害、低血糖、个别患者会出现白细胞降低、过敏等。

（2）1型糖尿病患者不能使用磺脲类药物。

（3）与二甲双胍类似，外伤，动过大手术、感染、肝肾功能损害的患者禁用。

（4）磺脲类药物易和其它降糖药起反应，引起低血糖，不建议和其他降糖药一起服用 （除二甲双胍）。我们临床上通常会将磺脲类药物和二甲双胍联合使用，一个减重一个增重， 搭配使用效果好。

（5）磺脲类药物还易引起体重增加，体重增加，胰岛素的敏感性会降低，血糖就会升高。

代表药物：糖适平（格列喹酮）、达美康（格列齐特）、优降糖（格列本脲）、美吡达（格列吡嗪）、亚莫利（格列美脲片）等。

年轻人血糖又比较高的可以选择格列本脲、格列吡嗪这种降糖作用比较强烈的；而老年人可以选择格列喹酮、格列齐特这种降糖没有那么强烈的药，会比较安全；肾功能不好的人可以选择格列喹酮，因为它大部分是从肝脏代谢的。

三．α-糖苷酶抑制剂

这类药物主要用于降低餐后血糖，延缓食物中的多糖及蔗糖分解成葡萄糖，减缓糖的吸收，从而延缓血糖升高。

正是由于这样的作用机制，它只能用于降低餐后血糖，而对空腹血糖升高无效。

此外，如果进食的是葡萄糖，这类药物也是无效的。

优点：（1）α-糖苷酶抑制剂主要在肠道局部作用，肝肾等全身副作用少， 单用本药不引起低血糖；

（2）对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病和伴有肾功能损害的糖尿病患者；

（3）这类药物可以单独使用，或与其他类口服降糖药或胰岛素合用。

缺点：（1）该类药有一个与众不同的不良反应就是会产生肠道气体，简单来说就是会放屁。因为这类药延缓了食物中糖的吸收，这些糖在肠道中就会增加酵解，产气增多，会增加腹部不适、腹泻的发生。

因此，对于有消化吸收障碍的患者来说，不推荐使用这类药。

（2）胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。

（3）这类药物本身不易引起低血糖，但与其他类降糖药联用可引起低血糖。需要特别注意，在低血糖时要饮用葡萄糖水来升高血糖，简单通过吃块糖来升血糖是无效的。

注意：服用α糖苷酶抑制剂期间，应避免服用考来烯胺、肠道吸附剂及消化酶类药物，这些药物会影响α糖苷酶抑制剂在肠道中的作用。

代表药物：拜唐苹（阿卡波糖）、卡博平（阿卡波糖）和倍欣（伏格列波糖），糖友是在进餐时与第一口主食同时嚼服。

四．二肽基肽酶-4抑制剂（DDP-4）

DDP-4抑制剂是通过抑制体内胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分解代谢而起作用。

DPP-4是体内的一种酶，主要作用是在分解体内的蛋白质，其中一种就是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）。

DPP-4抑制剂通过使DPP-4失活而抑制GLP-1被降解，从而发挥降血糖作用。

GLP-1由肠道细胞分泌，可以通过刺激胰岛素、抑制升糖素、抑制胃排空和让胰岛细胞重生的方式来降低血糖。

优点：（1）增加内源性肠促胰素水平，改善胰岛细胞功能障碍，降糖疗效好，低血糖风险小，不增加体重，无胃肠道反应，安全性及耐受性高、

（2）便捷性。每天只服药一次即可。

缺点：（1）会出现头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和出汗量增加等不良反应，但发生率不高。

（2）价格比较贵。

代表药物：捷诺维（西格列汀）、安立泽（沙格列汀）、佳维乐（维格列汀）。

五．格列奈类

相比于磺脲类胰岛素促泌剂，那格列奈等格列奈类药物属于比较新型的胰岛素促泌剂。

其结构不带磺脲基团，但其促进胰岛素分泌作用于磺脲类药物类似，因此，对于对磺胺类药物过敏的患者，格列奈类药物就是很好的替代药。

特别适用于具有餐后血糖升高症状的，胰岛细胞功能尚未丧失的2型糖尿病患者。

优点：（1）这类药物相比磺脲类药物引发严重低血糖的风险低。

（2）格列奈类药物对于肾脏功能没有不良影响，而磺脲类药物，由于其药物结构中的磺脲基团，长期服用可能会影响肾功能。

（3）与二甲双胍联合使用效果更好，格列奈类药物主要改善胰岛素分泌不足，二甲双胍改善胰岛素抵抗，两个药物具有协同作用。

缺点：服药次数多，价格较为昂贵，虽然引发低血糖的几率较小，但如果使用不当，也可能会引发低血糖问题的发生。

代表药物：诺和龙（瑞格列奈）、唐力（那格列奈），可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

六．噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）

这类药物是用于治疗2型糖尿病的二线药物，是一种胰岛素的增敏剂。

简单来说就是增加细胞对于胰岛素的敏感度来发挥降糖作用的。

胰岛素就像一枚钥匙，它能打开细胞的大门，让血液中的葡萄糖进入细胞内供细胞利用，但糖尿病患者体内的细胞对胰岛素不敏感，就像锁头坏了，钥匙打不开，血液中的葡萄糖无法进入细胞，累计在血液中让血糖升高，噻唑烷二酮类药物就像是锁头的修理剂，它能让细胞更容易接受胰岛素的作用，从而降低血糖。

由于该类药的副作用比较大，因此现已被禁用或限制使用。

优点：除了降糖，这类药物还有一定的降脂、降糖、降低微量白蛋白尿及保护心血管、治疗多囊卵巢综合征的作用。

缺点：易引起水肿、体重增加、心力衰竭与心肌梗塞、提高血脂，引起动脉粥样硬化还有骨质疏松，提高骨折的风险。

代表药物：罗格列酮、吡格列酮。

问上医提醒大家：

1.降糖药只是我们降血糖中很小的一个环节，不要认为只要用上了降糖药，血糖就会控制住，一定要综合治疗。除了使用降糖药，还要控制饮食、适量运动和监测血糖。

2.药物的服用用要从小剂量开始。

3.使用降糖药时一定要警惕低血糖。

4.注意不良反应。

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