E级糖尿病(e型糖尿病是种症状)

小麻哥的日常 2025年01月26日 03:33 0

文章目录：

1、糖尿病ABCDEFG
2、2021版《ADA糖尿病诊疗标准》重磅发布，更新要点抢先看
3、维生素E与糖尿病

糖尿病ABCDEFG

今天交班时，有一个患者，口腔恶性肿瘤，其他检查都在正常范围内，但血糖是15.8mmol/L，追问病史，否认有糖尿病的病史，以前检查也没听说有血糖高，再后面回忆说抽血时刚进食过，可能是进食的原因导致血糖异常升高。那么这个患者可以诊断为糖尿病吗？血糖应该怎么测？术前血糖应该控制在什么水平呢？这里简单梳理一下，看看糖尿病的那些ABCDEFG。

A【什么是糖尿病（Diabetes mellitus, DM）？】

是一组由多病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。

B【糖尿病的危害有哪些？】

长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致肾、眼、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征等。

C【糖尿病的分哪几类？】

除了熟知的1型和2型糖尿病外，还有其他两类，即分为4类

第三类：其他特殊类型糖尿病：是在不同水平上病因学相对明确的一类高血糖状态。

胰岛β细胞功能的基因缺陷

胰岛素作用的基因缺陷

胰腺外分泌疾病

内分泌疾病

药物或化学品所致的糖尿病

感染

不常见的免疫介导糖尿病

其他与糖尿病相关的遗传综合征

第四类：妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）

指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，不包括孕前已诊断或已患有糖尿病的病人。

D【血糖怎么测？】

诊断糖尿病时必须用静脉血浆来测定血糖，治疗过程中可用便携式血糖计来测定末梢血糖。

空腹血糖：fasting plasma glucose，指至少8小时内无任何热量摄入时测得的血糖。正常值3.9-6.0mmol/L，6.1-6.9为空腹血糖受损（IFG），≥7.0mmol/L应考虑DM。

随机血糖：一日内任何时间时测得的血糖，无论上一次进餐时间及食物摄入量。

口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）：在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，成人口服75克无水葡萄糖，溶于250-300毫升水中，5-10分钟饮完，测定空腹及开始饮葡萄糖水后2小时静脉血浆葡萄糖，儿童按1.75mg/kg，不超过75g。OGTT 2hPG<7.7mmol/L为正常糖耐量，7.8-11.0mm0l/L为糖耐量受损（IGT），≥11.0mmol/L应考虑DM

糖化血红蛋白（GHbA1）测定：GHbA1是葡萄糖与血红蛋白氨基发生非酶催化反应的产物，与血糖浓度呈正相关，与血糖升高的程度和持续时间相关，反映病人近8-12周平均血糖水平，不能反映瞬时血糖水平及血糖波动。GHbA1c正常占血红蛋白总量的3-6%。

E【糖尿病的诊断标准】

详见下表

F【血糖代谢状态分类】

G【术前血糖控制在什么范围呢？】

在《围术期血糖管理专家共识》中这样规定

术前控制餐前血糖 ≤ 140 mg/dl（7. 8 mmol/L），

餐后血糖 ≤ 180 mg/dl（10.0 mmol/L）。

手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。

另一方面，术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。

因此，应当综合评估风险，合理选择手术时机，

可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 ≤ 180 mg/dl（10 mmol/L），

随机或餐后 2 小时 ≤ 216 mg/dl（12 mmol/L）。

2021版《ADA糖尿病诊疗标准》重磅发布，更新要点抢先看

转眼间，2020年只剩最后一个月了。就在前几天，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）颁布了2021版《糖尿病诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021），新指南在线首发于糖尿病的顶级期刊Diabetes Care官网上。一起来看看新指南的更新要点和推荐点吧。

图1 2021版《糖尿病诊疗标准》封面

明亮的具有3D效果的虚化图像，传递出包括神经网络、大数据概念、全球数据库和人工智能等概念，这也正是目前糖尿病研究的热点领域。

2021版指南与2020版相比的更新点

1、改善护理和促进人类健康

（1）纳入了关于糖尿病健康的社会决定因素的相关信息。

（2）“费用考虑（Cost Considerations）”小节中增加了“费用相关的药物不依从性（cost-related medication nonadherence）”的概念。

2、糖尿病的分类和诊断

（1）增加了关于LADA(latent autoimmune diabetes in adults，成人隐匿性自身免疫性糖尿病)术语使用的讨论。

（2）明确快速A1C测定法诊断糖尿病。

（3）关于对艾滋病（HIV）毒患者进行糖尿病和糖尿病前期筛查的建议及该主题的讨论已移至本节。

（4）“囊性纤维化相关糖尿病”(cystic fibrosis-related diabetes，CFRD)小节中增加关于CFRD早期诊断和治疗的依据及CFRD报道的增加。

（5）“移植后糖尿病”小节增加了证据。

3、预防或延缓2型糖尿病

（1）新增“预防糖尿病生活方式行为改变的传递和传播（delivery and dissemination of lifestyle behavior change for diabetes prevention）”一节。

（2）原名为“心血管疾病的预防”改为“血管疾病和死亡率的预防（prevention of vascular disease and mortality）”，新增循证医学证据。

4、综合医学评估和共病评估

（1）使用风险计算器，对建议4.5进行修改，包括总体健康状况、低血糖风险和心血管风险。删除建议4.6。

（2）“免疫接种”部分修改幅度较大，表4.5展示了疾病控制和预防中心关于糖尿病患者的推荐疫苗接种。其中包括与新型冠状病毒肺炎（COVID-19）相关内容。

（3）删除关于胰腺炎的建议。

（4）听力障碍的其他证据已被添加到“感觉障碍”小节，并建议初始诊治管理转诊表中增加听力检测 (表4.4)。

（5）睾酮水平测定的信息已添加到“男性睾酮水平低”小节中。

（6）表4.1“糖尿病综合医学评估在初始、随访和年度随访时的组成部分”进行了重组和修订。

5、促进行为改变和福祉，改善健康状况

（1）新增关于糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）障碍的建议5.6和5.7。

（2）修订“碳水化合物”和“脂肪”小节，增加相关研究。

（3）“体育锻炼”小节中增加5.29，以解决基线体力活动和久坐时间问题。

（4）“戒烟”小节中增加5.34。

（5）“糖尿病痛苦diabetes distress”小节中增加“自我关怀self-compassion”的概念。

6、血糖目标

（1）“A1C”小节更名为“血糖评估”，修改了建议6.1和6.2，删除6.3。

（2）“血糖目标”小节，增加了多项血糖测量指标，对无明显低血糖的非妊娠成人的血糖目标建议分为两部分(建议6.5a和6.5b)，包括目标范围内时间（time-in-range，TIR）的目标。

（3）“A1C和微血管并发症”小节增加更多讨论。

（4）修订关于低血糖评估的建议6.9。

7、糖尿病技术

（1）“连续葡萄糖监测（CGM）设备”小节中的建议7.9–7.13已经过修订，“blinded CGM“更名为“professional CGM”，可对葡萄糖浓度进行实时和回顾查看。推荐每天多次注射和持续皮下注射胰岛素人群进行CGM，不受糖尿病类型或年龄限制。

（2）增加了关于使用CGM出现的皮肤反应的建议7.14。

（3）“胰岛素注射”小节删除了关于检查胰岛素注射/输注部位的建议。

（4）关于住院患者使用设备增加讨论建议，并回顾了COVID-19大流行期间医院中CGM的使用。

（5）“胰岛素泵”小节中增加了建议7.21，涉及2型糖尿病和其他形式糖尿病患者每日多次注射使用胰岛素泵，并增加了老年人使用胰岛素泵的建议。

（6）建议7.26中增加了技术和在线辅导相结合可能带来的益处。

8、治疗2型糖尿病的肥胖管理

（1）新增“以患者为中心“的交流概念。更新“饮食、运动和行为疗法”小节。根增加与健康相关的社会决定因素。

（2）“药物治疗”小节增加更多细节，侧重于评估疗效和安全性。

9、糖尿病的药物治疗

（1）传感增强型胰岛素泵（sensor-augmented insulin pumps）的使用增加证据。

（2）删除在改进的技术和治疗中需要重新考虑胰腺和胰岛移植的作用。

（3）增加9.13，警告使用胰岛素治疗可能会导致overbasalization。

（4）图9.1将“慢性肾病“和”心力衰竭“分为2个专用决策路径，并更新相关循证医学证据。

（5）图9.2，修订胰岛素使用剂量的评估，更新使用胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1A）的内容。

10、心血管疾病和风险管理

（1）建议10.6中增加关于糖尿病伴既往高血压的孕妇的血压下限。

（2）建议10.10添加血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）作为糖尿病伴冠心病患者高血压的一线治疗药物。

（3）“降低低密度脂蛋白胆固醇的联合疗法”小节中，增加了ODYSSEY OUTCOMES试验。

（4）“抗血小板药物”小节中，增加了关于长期双重抗血小板治疗和阿司匹林加低剂量利伐沙班联合治疗的建议10.37和10.38。

（5）“心血管疾病”小节中，修订了治疗建议10.43–10.47。

（6）表10.3A标题为“FDA 2008年发布指南后完成的DPP-4i的心血管和心肾结局试验”，增加了CAROLINA研究。

（7）表10.3B标题为“FDA 2008年发布指南后完成的GLP-1A的心血管和心肾结局试验”，并增加了PIONEER-6研究。

（8）表10.3C标题为“FDA 2008年发布指南后完成的SGLT2i的心血管和心肾结局试验”，并增加了CREDENCE和DAPA-HF研究。

11、微血管并发症和足部护理

关于慢性肾脏病（CKD）得治疗建议11.3分为三个部分(11.3a、11.3b和11.3c)，根据肾功能和心血管疾病风险进行个体化治疗。

12、老年人

（1）修改建议12.4和12.5及“低血糖症”部分，增加关于使用CGM来减少低血糖症的建议。

（2）对既往身体健康、几乎没有基础病、认知功能状态完整的老年人，修改A1C目标值为< 7.0–7.5%。健康老年人的空腹、餐前和睡前血糖水平也进行了修订。

（3）“生活方式管理”小节增加建议12.12和有关减肥得证据。

（4）在“药物治疗”小节中，对于健康状况不佳病情复杂的老年患者，低血糖和症状性高血糖交替可能导致A1C处于目标范围之内，不应把只把A1C达标作为目标。

（5）在“肠促胰素治疗”和“SGLT2i”小节中增加相关讨论。

13、儿童和青少年

（1）在1型糖尿病(建议13.12)和2型糖尿病(建议13.105)中增加了1项新建议：评估粮食安全、住房稳定性/无家可归、健康素养、经济障碍、社会/社区支持及其在治疗决策中的应用。

（2）在1型糖尿病“血糖控制”小节中增加3项建议：关于实时CGM(建议13.20)，一个关于间歇扫描CGM(建议13.21)，另一个关于最近14天CGM度量标准(建议13.27)。

（3）对于患有糖尿病前期和2型糖尿病的年轻人的体育锻炼，建议13.58改为至少60分钟/天，至少3天/周进行骨骼和肌肉力量训练。

（4）图13.1修订，代表目前对临床怀疑患有2型糖尿病的超重/肥胖青少年新发糖尿病的诊疗指南。

14、妊娠期糖尿病的管理

（1）“胰岛素生理学”小节中有关怀孕期间胰岛素需要量的信息。

（2）妊娠期1型和2型糖尿病的推荐血糖目标增加下限，但不适用于妊娠期饮食控制的2型糖尿病。

（3）增加了关于妊娠期使用CGM的信息，特别是关于妊娠期1型糖尿病妇女的TIR和目标范围。

（4）更新妊娠期间混合闭环系统的使用指南。

（5）建议14.18和“先兆子痫和阿司匹林”小节中，包括更多关于阿司匹林给药的证据和目前关于糖尿病孕妇使用阿司匹林的数据不足。

（6）患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，建议14.19增加一个下限。

15、医院的糖尿病护理

（1）增加关于肠内肠外营养及胰岛素需求的信息。

（2）“糖皮质激素治疗”小节中，增加关于NPH和类固醇共同使用的指导。

16、糖尿病宣传：无更改

推荐等级意见

推荐等级意见依据ADA开发的分级系统，从高到低分别为A级、B级和C级，而E级代表专家意见或临床经验。以下就临床比较感兴趣的“预防或延缓2型糖尿病”，“血糖控制目标”，“糖尿病药物治疗”等几项内容进行编译整理。

1、预防或延缓2型糖尿病的8条推荐

（1）3.1对糖尿病前期患者，至少每年进行糖尿病筛查，监测其是否进展为2型糖尿病。E

（2）3.2向糖尿病前期患者推荐参加以糖尿病预防计划为模型的强化生活方式改变计划，以实现和维持初始体重减少7％，并使中等强度的体育活动（例如快走）增加到至少150分钟/周。A

（3）3.3可以考虑多种饮食方式来预防糖尿病前期进展为糖尿病。B

（4）3.4根据患者的喜好，经过认证的技术支持的糖尿病预防计划可能对预防2型糖尿病有效。B

（5）3.5鉴于生活方式行为改变计划对于预防糖尿病具有成本效益，因此此类糖尿病预防计划应由第三方付款承担。A

（6）3.6对于糖尿病前期患者，尤其是对于BMI≥35 kg / m2，＜60岁或既往有妊娠期糖尿病者，可考虑口服二甲双胍预防2型糖尿病的发生。A

（7）3.7长期服用二甲双胍可能与VB12缺乏相关，对使用二甲双胍治疗的患者（尤其是患有贫血或周围神经病的患者）应定期进行维生素B12水平的检测。B

（8）3.8糖尿病前期者心血管疾病的风险增加，建议筛查和治疗可改变的心血管疾病危险因素。B

2、血糖控制目标的14项条推荐

（1）6.1达到治疗目标（并具有稳定的血糖控制）的患者至少每年两次评估血糖状态（A1C或其他血糖测量指标）。E

（2）6.2在近期治疗发生改变和/或未达到血糖目标的患者中，至少每季度根据需要评估一次血糖状态。E

（3）6.3来自连续血糖监测（CGM）设备的标准单页葡萄糖报告应带有可视提示，例如动态血糖曲线（AGP），应视为所有CGM设备的标准打印输出。E

（4）6.4目标范围内时间（TIR）与微血管并发症的风险有关，应成为继续进行临床试验的可接受终点，并可用于评估血糖控制。此外，低于目标时间（70和54 mg / dL [3.9和3.0 mmol / L]）和高于目标时间（180 mg / dL [10.0 mmol / L]）是重新评估治疗方案的有用参数。C

（5a）6.5a对多数非妊娠成年人，无明显低血糖时，＜7％（53 mmol / mol）的A1C目标是合适的。A

（5b）6.5b如果使用动态血糖曲线/葡萄糖管理指标评估血糖，则并行目标是目标范围内时间＞70％，低于目标范围时间在＜4％（图2）。B

图2 标准的动态血糖曲线应包含的数据和目标范围

（6）6.6根据提供者的判断和患者的倾向，若没有明显的低血糖或其他不良治疗影响的情况下，实现A1C＜7％是可以接受甚至是有益的。C

（7）6.7不太严格的A1C目标（例如8％[64 mmol / mol]）可能适用于预期寿命有限或严格治疗的危害大于获益的患者。B

（8）6.8对老年患者根据图3中的标准重新评估血糖目标。E

图3 应当依据患者的特点和疾病状态进行A1C目标的调整

（考虑因素包括低血糖风险和药物不良反应、病程长短、预期寿命、严重的共病状态、血管并发症、患者预期、医疗资源和系统情况）

（9）6.9应在每次随访时检查低血糖的发生和风险。C

（10）6.10对意识正常患者发生低血糖时（＜70 mg / dl[3.9 mmol / L]）首选口服葡萄糖（约15–20 g），尽管也可以选择其他任何形式含葡萄糖的碳水化合物），治疗后十五分钟，如果SMBG仍显示低血糖，则应重复升糖治疗；一旦SMBG或血糖水平趋于上升，个人应进餐或吃零食以防止低血糖复发。B

（11）6.11对于所有处于2级或3级低血糖风险增加的患者，应处方胰高血糖素，以备不时之需。照料者，学校人员或这些人的家庭成员应知道它在哪里以及何时以及如何给药。胰高血糖素的使用不应仅限于医疗保健专业人员。E

（12）6.12对低血糖缺乏意识、一次或多次发作过3级低血糖的患者应进行如何避免低血糖教育并重新评估治疗方案。E

（13）6.13胰岛素治疗的低血糖意识不足，一次3级低血糖事件或多次原因不明的2级低血糖的患者，应建议适当提高其血糖控制目标，以严格避免低血糖至少数周，以部分逆转低血糖带来的意识障碍并减少未来低血糖发作的风险。A

（14）6.14如果发现患者出现低认知或认知下降，建议临床医生，患者和护理人员提高对低血糖症的警惕性，以进行持续的认知功能评估。B

3、糖尿病药物治疗的13条推荐

（1）9.1大多数1型糖尿病患者应接受每日多次进餐和基础胰岛素注射，或连续皮下注射胰岛素治疗。A

（2）9.2大多数1型糖尿病患者应使用速效胰岛素类似物以降低低血糖风险。A

（3）9.3 1型糖尿病患者应接受如何将餐前胰岛素剂量与碳水化合物摄入，餐前血糖和预期身体活动相匹配的教育。C

（4）9.4二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选初始药物。A

（5）9.5一旦开始服用二甲双胍，只要耐受且无禁忌，二甲双胍应一直保留在治疗中；其他药物，包括胰岛素，应与二甲双胍联合应用。A

（6）9.6对某些患者开始治疗时可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。A

（7）9.7如果有证据表明正在进行分解代谢（体重减轻），出现高糖毒性，或者当A1C水平（＞10 [86 mmol / mol]）或血糖水平极高（≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]））时，应考虑早期应用胰岛素治疗。E

（8）9.8应采用以患者为中心的方法来指导药物的选择。考虑因素包括对心血管和肾脏合并症的影响，疗效，低血糖风险，对体重的影响，成本，副作用以及患者的意愿。E

（9）9.9在已确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素，已确诊的肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者中，SGLT2i或GLP-1A具有明显的心血管疾病获益，独立于A1C，可作为降糖方案的一部分。此外应结合患者自身特点。A

图4 2型糖尿病降糖药物的选择

（10）9.10在2型糖尿病患者中，使用GLP-1A优于胰岛素。A

（11）9.11对于未达到治疗目标的患者，应尽早加强治疗达到目标。A

（12）9.12应定期（每3-6个月）重新评估用药方案，并根据需要进行调整。E

（13）9.13临床医生应意识到胰岛素治疗可能导致overbasalization。可能提示的临床表现包括：基础胰岛素剂量大于0.5 IU / kg，睡前-晨起或餐前-餐后血糖差异大，低血糖（意识到或未意识到）以及高变异性。出现上述现象提示重新评估，以进一步个体化治疗。E

参考文献：

https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1

维生素E与糖尿病

维生素E是最具有代表性的定位于细胞膜的脂溶性天然抗氧化剂，包括α维生素E、β维生素E、γ维生素E和δ维生素E，其中α维生素E最具代表性，它的生理活性和抗氧化能力最强，对酸和热稳定。维生素E缺乏，可使机体内的抗氧化能力下降而引起细胞损伤。

在大多数情况下，维生素E的抗氧化作用是与脂氧自由基或脂过氧自由基反应，向它们提供氢离子，使脂质过氧化链式反应中断，具有增强细胞的抗氧化作用，抑制脂质过氧化作用等。维生素E作为抗氧化剂及氧自由基清除剂与超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)一起构成体内抗氧化系统，保护细胞膜及细胞内的核酸免受自由基的攻击。

随着医学的发展，维生素E已不仅应用于生殖系统，它也是治疗冠心病、动脉粥样硬化、贫血、脑软化、肝病、癌症、阿尔茨海默病等的辅助药物。近来有研究显示，糖尿病患者及糖尿病前期患者体内的氧化应激水平高于正常人。自由基参与的氧化应激是糖尿病并发症发生、发展的基础。维生素E对清除氧自由基、维持机体氧化和抗氧化功能的平衡有重要的作用，并且有助于糖尿病的预防、控制及延缓其并发症的发生。

维生素E对血糖的影响

关于维生素E对糖尿病患者血糖水平的影响，有研究显示糖尿病人群血清维生素E水平明显低于正常人群，且随血糖水平升高而降低，其中胰岛素抵抗者的维生素E水平更低，提示胰岛素抵抗指数与维生素E水平密切相关，且饮食中的脂质过氧化物和缺乏维生素E可通过损害胰岛素的敏感性和胰岛素的分泌使糖耐量受损加剧。尽管很多研究表明维生素E对糖尿病血糖控制具有有益作用，但也有人认为目前的证据不足以证明使用高剂量的维生素E对糖尿病及其并发症的防治有效。

维生素E的抗氧化应激作用

糖尿病的发生、发展与活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)密切相关，大量ROS的产生，可损坏线粒体功能，引起氧化应激反应。在氧化应激反应激活的过程中，氧自由基的不断生成会造成体内多种抗氧化物的不断消耗。有研究发现，T2DM组患者血清中抗氧化物的含量均显著低于健康者，这就说明2型糖尿病患者体内存在抗氧化物的过度消耗，进而提示氧化应激反应存在过度激活。

进一步分析维生素E含量与抗氧化指标的相关性可知：T2DM组患者血清中维生素E的含量与抗氧化酶的含量呈正相关。这就说明2型糖尿病患者体内维生素E含量的降低与抗氧化酶的过度消耗有关，维生素E含量的降低能够引起氧化应激反应过度激活、氧自由基生成增多并增加抗氧化酶的消耗。

维生素E与糖尿病并发症

近年来的研究发现，二酰甘油－蛋白激酶C（DAG－PKC）代谢通路活性的异常增高，可能是糖尿病血管并发症发生和发展的重要原因之一。基于PKC激活引发糖尿病相关病理变化的机制，作为PKC抑制剂的维生素E，可能对治疗糖尿病有益。维生素E是体内重要的抗氧化剂，体内和体外相关实验均已证实，维生素E对DAG－PKC通路具有较强的抑制作用，能减轻糖尿病引起的血管损害，预防并延缓糖尿病并发症尤其是心血管并发症的发生。