糖尿病肾肿瘤(糖尿病肾肿瘤术后二甲双胍怎么吃)

科普大讲堂开讲 2025年01月26日 22:19 0

文章目录：

1、【科普大讲堂】是什么让你得了肾癌？患上肾癌，肾脏还能保住吗？
2、早发糖尿病+肾囊肿，这位患者究竟得了什么病？
3、糖尿病肾病验案举例

【科普大讲堂】是什么让你得了肾癌？患上肾癌，肾脏还能保住吗？

肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤

许多肾癌患者日常中

并无明显症状

多在体检时偶然被发现

这不由得唤起

人们对肾的格外关注

血尿、腰痛和腹部肿块

是晚期肾癌的三联征

那么对于早期的肾癌

我们又要怎么识别和诊断？

得了肾癌，还有救吗？

确诊肾癌一定要切肾吗？

本期专家

祝恒成

- 肾癌 -

肾癌是发生于肾脏的恶性肿瘤

也称为肾腺癌，肾细胞癌

临床上简称肾癌

肾癌的发生是由于

肾小管上皮细胞发生了病变

变成了癌细胞

这种癌细胞不受控制地繁殖

最终变得越来越大

进而形成肿瘤

它不仅破坏正常肾脏的

结构和功能

还可侵犯肾脏周围的组织器官

或通过淋巴管，血管

转移到其它器官

破坏这些器官的结构和功能

从而引起相应的症状

最终可导致患者死亡

肾癌有哪些类型？

肾癌依据与遗传的关系可分成遗传性肾癌和散发性肾癌。但我们常说的肾癌类型是指依据癌细胞在显微镜下的不同特点所进行的分类，临床上也称为病理学分型。

常见的肾癌类型主要有三种——

透明细胞癌

是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的 60%～85%。

乳头状细胞癌

约占肾癌的7%～14%，是仅次于透明细胞癌第二常见的类型。

嫌色细胞癌

约占肾癌的 4%～10%。

以上三种类型肾癌的恶性程度相对都不高，只要早期发现，早期治疗，5年生存率可达90%以上。

还有一些少见类型的肾癌，恶性程度差异很大，如集合管癌，髓质癌，非常罕见，但恶性程度极高，容易转移到其它器官。

诱发肾癌的因素

有哪些？

环境因素

指的是暴露于致癌环境中，比如吸烟、工作场所、不良饮食习惯或某些慢性疾病等。

① 吸烟

既往有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3，而正在吸烟的人相对危险度为1.6。

② 多种化学物质或金属

工作环境中，二甲胺、苯、芳香烃类化学物质和铅、镉等金属可能是诱发肾癌的危险因素。经常接触这些物质的职业有：石油化工、石棉染料、金属加工等行业的从业人员。

③ “三高”

“三高”（高血压、高血糖、高血脂）现象在人群中比较常见，但它们也会成为肾癌发生的重要诱因。

④ 吸烟

肥胖程度一般用体重指数来表示，体重指数增加，则患肾癌的危险性增加。

⑤ 慢性肾病

与普通人相比，有终末期肾病特别是需要长期血液透析或肾移植的患者肾癌发病率更高。

遗传因素

大多数肾癌是散发性的，不会遗传。遗传性肾癌占肾癌总数的2%～4%，也称为家族性肾癌。

一般认为以下人群可能是遗传性肾癌的潜在患者：

①小于45岁的肾癌患者；

②双侧/单侧多发肾癌；

③有肾癌家族史；

④肾癌合并其他器官肿瘤；

⑤肾癌合并少见的皮肤病变。

对于这些患者，建议本人及家属进行基因检测。

出现这些症状

要警惕肾癌！

血尿、腰痛、腹部肿块，称为肾癌三联征，但这三种症状都存在的患者仅占肾癌的10%左右，往往在晚期肾癌中发生。

除了上述三联征外，肾癌的癌细胞还可以分泌激素，导致一系列临床表现，称为“副瘤综合征”，常表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多、肝功能异常、高血钙、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、凝血机制异常等现象。出现副瘤综合征的患者预后更差。

早期肾癌无明显症状

定期体检很重要！

早期肾癌往往没有明显症状，要早期发现它主要依靠体检。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的大多数肾癌患者往往是由体检或在检查其它疾病时无意被发现。

体检时检查项目一般都包括肾脏的B超，它是一个基础检查。B超是诊断肾癌较为敏感的方法，一般可发现大于1cm的肾癌。如果B超发现肾脏有肿块，则需要进一步做增强CT或磁共振以明确诊断。

肾癌的

主要治疗手段

近几年随着医疗技术的不断进步，治疗肾癌的方法越来越多。目前治疗方法有：

1 手术治疗

外科手术是局限性肾癌首选的治疗方法，也是最有可能治愈肾癌的方法。主要包括肾部分切除术和根治性肾切除术。

2 消融治疗

消融治疗是借助影像技术对肿瘤进行靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一种治疗手段。包括射频消融、冷冻消融等。

3 介入肾动脉栓塞治疗

主要用于有些体积大且血供丰富的肾癌，在外科手术前进行栓塞；或用于晚期肾癌的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。

4 药物治疗

主要是靶向药物和免疫药物，单用或联合应用。

5 放射治疗

肾癌是一种对常规放疗不敏感的肿瘤。放疗主要用于肾癌的姑息治疗，如肿瘤复发；淋巴结转移；肺、骨骼或脑等部位转移的患者，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

6 中医治疗

我国药监部门批准的治疗肾癌的现代中药制剂不多，往往一种制剂可以治疗多种肿瘤，但其疗效需要进一步深入研究。

得了肾癌

就一定要切肾吗？

不一定切肾。

对于早期肾癌选择只切除肿瘤而保留一部分正常肾脏的肾部分切除术，预后与把整个肾脏完全切除的根治性肾切除术是相似的。而由于保留了一部分肾脏，术后肾功能好于根治性肾切除术。

肾部分切除术的适应症——

一般适应症：适用于T1期以及部分经过筛选的T2期肾癌。

绝对适应症：发生于解剖性或功能性孤立肾的肾癌、存在慢性肾病的肾癌、家族性肾癌、双肾肾癌等。

相对适应症：年轻患者肾癌、多病灶肾癌，或者肾癌合并其它疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄、肾结石等），而这些疾病又可能导致慢性肾病的患者。

目前普遍认为，肾部分切除术能更好地保留患者的肾功能，降低肾功能不全及相关心血管事件的发生风险，提高生活质量，并在部分人群中可能有总生存率的获益。

肾癌可以预防吗？

目前肾癌的发病机理还不是特别清楚，所以没有有效的预防方法。但很多环境因素或不良生活方式对肾癌的发生起了促进作用，注意以下几点，对预防肾癌的发生有一定帮助。

戒烟

戒烟有助于降低自己和身边亲人发生肾癌的风险。

良好的饮食习惯

因为高血压、高血糖、高血脂以及肥胖也是肾癌的诱发因素，所以平时应：

✓ 低盐饮食；

✓ 减少动物蛋白、脂肪摄入；

✓ 多吃水果、蔬菜；

✓ 避免过度肥胖；

✓ 不食用霉变及腌制食品。

加强工作环境防护

对长期接触可以诱发肾癌的化学物质和金属的从业人员，如石油化工、石棉染料、金属加工等行业的工人应加强个人防护。

加强体育锻炼

经常参加体育锻炼一方面可以减少身体脂肪含量；另一方面可以增强体质，增加机体免疫力。

定期体检

肾癌早期虽然没有明显症状，但是通过肾脏B超很容易早期发现。

为了做到对肾癌的早期诊断、早期治疗，40岁后应每年做一次体检，这是决定肾癌治疗效果及预后的关键。

有家族性肾癌或患有慢性肾病的人群建议增加体检次数，从每年的一次体检提高到两次。如果确认存在遗传性肾癌，其后代一般推荐20岁以后开始进行定期检查。

编辑：小汪

责编：夏天

编审：王俊

早发糖尿病+肾囊肿，这位患者究竟得了什么病？

肾囊肿和糖尿病（RCAD）综合征是由HNF1B基因变异所致的一种常染色体显性遗传病，属于青少年起病的成人糖尿病（MODY）中第5亚型，也称为HNF1B-MODY或MODY5。MODY5占MODY总人数的2%~5%，最常见的临床表型为肾脏发育异常和早发糖尿病，常在30岁以前发病。RCAD患者的肾脏异常主要表现为囊肿，也可能有胰腺、肝脏病变及尿酸升高等表现。虽然此病逐渐被人们认识，但仍有38%的患者最初被误分为2型糖尿病。近期在NEJM杂志发表一例HNF1B基因变异引起的肾囊肿和糖尿病患者，让我们一起学习该患者的诊治过程。

病例简报

患者为19岁男性，3年前因弥漫性腹痛，伴有恶心、呕吐至急诊，同时有体重减轻、胃纳欠佳以及口渴以及尿频等症状。急诊测血糖：43.3mmol/L，糖化血红蛋白：12.9%，肌酐为1.45mg/dL，其余的检查结果见表1。诊断考虑为糖尿病，开始胰岛素和静脉补液治疗，病情稳定后收住入院。入院后继续于采用基础注射胰岛素方案进行治疗。腹痛、恶心、呕吐、多尿、烦渴症状消失。住院第4天复测空腹血糖水平为9.3mmol/L，肌酐水平为1.33 mg /dL。予出院，出院后嘱患者继续胰岛素治疗，另一医院内分泌科门诊定期随诊。患者继续使用胰岛素治疗，并且先后完善了GAD65、IA-2和胰岛素相关自身抗体，均为阴性。1年前，患者因为常规体检发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及碱性磷酸酶等升高到消化科门诊就诊。查：AST：87 U/L，ALT ：158 U/L，ALP：468 U/L，GGT：1158 U/L，其余的检查结果见表1。腹部B超显示胆囊和胆总管外观正常。右肾两个囊肿，直径约1cm；左肾未见囊肿。磁共振胆管造影(MRCP)(图1B和1C)显示肝脏、胆道系统和脾脏外观正常。胰头、胰颈小于预期，胰体、胰尾未见。双侧多发单纯性肾囊肿，大小2 ~ 18mm。未进一步返回消化科诊治。1周前，患者返回门诊进行随访。患者未诉不适，化验结果见表1。MRCP的结果与之前的评估没有变化。病人转诊到肾内科门诊评估他的肾囊肿。

表1 生化检查结果

图1 影像学检查结果

患者无药物过敏史，不抽烟，不喝酒，不吸毒。家族史：父亲患有早发糖尿病、肥胖症和高血压；母亲和三个兄弟姐妹体健。祖父、外祖父和曾祖父患有糖尿病。

入院查体：血压124/66MMHG，心率76次/分，体重65.5 kg，身高176 cm, BMI21.2. 生长发育正常。

辅助检查：尿常规分析显示蛋白尿1 ，糖尿1 和尿酮体弱阳性。显微镜检查显示每低倍镜可见混合颗粒型管型，以及散在的鳞状上皮细胞。双肾B超提示：肾脏和膀胱超声检查显示肾实质回声增强，皮髓分界不清以及双肾囊肿。

初步诊断：双肾囊肿糖尿病蛋白尿原因待查？

鉴别诊断

这名19岁的男性表现为糖尿病，肝功能检查结果异常(AST、ALT、ALP和GGT水平升高)和肾囊肿。其他临床特征包括糖尿病家族史、轻度血压升高、蛋白尿、胰腺发育不良和肾超声成像。先按照患者发现的时间顺序进行鉴别诊断。

青少年糖尿病：患者16岁时出现症状性高血糖，血糖化血红蛋白水平升高，符合糖尿病的诊断标准。糖尿病的分类取决于患者的临床和实验室特征。大多数在儿童或青少年时期被诊断出的糖尿病病例被归类为1型糖尿病。1型糖尿病的发病机制通常包括一个自身免疫过程，该过程导致胰腺β细胞受损，导致胰岛素分泌减少。相比之下，2型糖尿病的特点是在胰岛素抵抗的情况下胰岛素相对分泌不足。在儿童期或青春期诊断出的糖尿病病例中，高达6%归因于单基因突变(单基因糖尿病)，本例患者GAD65、IA-2和胰岛素自身抗体检测呈阴性，患者极有可能患有单基因糖尿病。他的家族史也支持这种可能性，而且父亲也是早发性糖尿病。

肝功能检查结果持续异常：患者在确诊糖尿病两年后常规体检中发现肝功能异常。患者无症状，MRCP显示肝脏、胆道系统和脾脏表现正常。一年后，肝功能异常持续存在，MRCP的发现仍未发现异常。感染性肝炎、自身免疫性疾病、代谢性疾病、非酒精性脂肪肝、胆道疾病、血管疾病、浸润性病变以及与毒素或药物相关的肝炎在本病例中似乎都不太可能发生。肝功能检查结果异常的非肝脏原因，比如如心脏病、乳糜泻和甲状腺疾病证据也不充分。患者可能存在一个持续的原因导致肝功能检查持续异常，原因不明。

肾囊肿：MRCP也发现患者有肾囊肿。一年后，肾脏超声检查显示肾实质回声增强，皮髓分界不清。在对该患者无症状肾病的初步评估中，将评估症状的持续时间和分期，以区分急性肾病和慢性肾病。慢性肾脏疾病的定义是至少出现下列症状之一：GFR小于60毫升/分钟，或实验室检查或影像学检查有其他肾脏损害的证据，超过3个月。尿分析显示蛋白尿1 ，白蛋白:肌酐比值为30 ~ 300mg / g，此外，该患者在影像学上有肾脏异常。值得注意的是，肾囊肿已存在超过3个月。因此考虑为CKD2期。

儿童和青少年慢性肾脏疾病：儿童期或青春期发展的慢性肾病的潜在原因通常与成人发病的慢性肾病不同，后者通常是由于肾脏疾病相关的糖尿病或高血压引起的。尽管该患者诊断为糖尿病，但不太可能患有糖尿病肾病。儿童期或青春期诊断的慢性肾脏疾病的最常见原因包括先天性肾脏和尿路异常(CAKUT)、肾小球疾病、肾囊性纤毛病、溶血性尿毒症综合征等。CAKUT是最常见的原因(约占50%的病例)，其次是肾小球疾病(20%)和肾囊性纤毛病(5%)。CAKUT通常是由肾脏发育基因的突变引起的，而纤毛病是由定位于纤毛-中心体复合物的基因产物的改变引起的。目前已经鉴定出数百个基因可导致慢性肾脏病。在儿童期或青春期诊断的慢性肾病病例中，约30%与遗传原因有关。在慢性肾脏疾病患者中，基因检测的诊断率因患者的临床表现、地理区域和种族而有显著差异。揭示慢性肾脏疾病的潜在遗传原因可以提高诊断的准确性，有助于个性化治疗和监测策略，也可以避免肾活检的需要。由于这些原因，在儿童期或青春期诊断慢性肾脏疾病，需要考虑进行基因检测。此外，该患者有明显的肾外多系统受累的表现(糖尿病，胰腺发育不良，肝功能检查结果异常)，因此，这个病人很可能有潜在的遗传疾病。

囊性肾病变：囊性肾病的病因可大致分为单纯性肾囊肿、获得性肾囊肿、肾囊性纤毛病、常染色体显性小管间质肾病（ADTKD）、CAKUT、癌症相关囊肿等。鉴别诊断中最需要考虑的是常染色体显性多囊肾病(ADPKD)、常染色体隐性多囊肾病(ARPKD)、肾消耗病以及与编码肝细胞核因子1β(HNF1B)基因相关的疾病（肾囊肿和糖尿病(RCAD)）。

常染色体显性多囊肾病：ADPKD是全球成人慢性肾脏疾病最常见的遗传原因。在大多数情况下，这种疾病是由于编码多囊蛋白1或2 (PKD1或PKD2)的基因突变引起的。患者通常有肾脏疾病的家族史，肾衰竭通常在成年期发生。典型的体征和症状包括腹痛、可触及的腹部肿块、血尿和尿路感染。在儿童或青少年时期，ADPKD患者可在超声检查中发现无症状的单发或多发单纯性肾囊肿。肾外表现包括肝囊肿、脑动脉瘤、心瓣膜疾病和肠憩室病。这些症状在该患者中均未出现。此外，糖尿病和肝功能检查结果异常也不是ADPKD患者的典型特征。

常染色体隐性多囊肾病：ARPKD是一种严重的儿童囊性肾病，累及肝脏，具有显著的表型变异性。它通常是由编码纤维囊蛋白(PKHD1)的基因突变引起的。患者通常在新生儿期或儿童早期表现为进行性、严重的双侧囊性肾病伴肾脏增大。在极少数情况下，这种疾病可以在成年期间发展，这取决于致病基因突变的严重程度。肾外表现包括肺部疾病和肝内胆管发育不良导致肝纤维化(Caroli综合征)。年轻成年人ARPKD可有不同类型的肝脏受累，超声检查肝脾肿大和不均匀的肝实质是最常见的表现。这些发现在本例患者身上都没有。

肾消耗病：肾消耗病是一种遗传异质性常染色体隐性遗传病，是儿童、青少年和年轻人慢性肾脏疾病最常见的遗传原因之一。迄今为止，大约有90种单基因疾病与这种情况有关。最常见的突变是编码肾囊素1 (NPHP1)基因的纯合缺失，占所有病例的20 - 25%。肾囊肿通常局限于皮质-髓交界处，肾脏大小正常或缩小。患者常在儿童期出现多尿、贫血和生长迟缓。尿液分析通常无异常。肾外表现取决于致病基因，包括肝纤维化、脑发育缺陷、视网膜变性、骨骼畸形、面部畸形、侧边缺陷和先天性心脏病。本例患者暂无上述肾外特点。

HNF1B相关性疾病：最后要考虑的与囊性肾病相关的全身性疾病是hnf1b相关疾病。这种常染色体显性疾病临床表型具有显著的异质性。在携带相同HNF1B突变的人之间，甚至在同一家族的成员之间，表型也会有很大差异。HNF1B是一种转录因子，在包括肾脏、肝脏和胰腺在内的多个器官系统的发育中发挥作用(图2A)。因此，hnf1b相关疾病可以表现为影响多器官的多系统疾病，也可以表现为孤立的肾脏或尿路畸形。HNF1B突变或缺失是CAKUT最常见的遗传原因。hnf1b相关疾病首先在患有肾囊性异常和年轻人成熟型糖尿病(MODY)的人群中报道。HNF1B的突变与许多肾脏和尿路畸形有关，包括CAKUT以及肾小球囊性肾病、肾间质纤维化和引起镁浪费或高尿酸血症的小管病变。这种疾病最常见的肾脏表型之一被认为是囊性肾畸形。肾外表现差异很大(图2B)，包括无症状的肝功能异常，在本例患者中可见。此外，胰腺发育不全也有报道。

图2 HNF1B相关性疾病的机制与涉及器官

本例囊性肾病合并糖尿病、胰腺发育不全、糖尿病家族史阳性以及肝功能检查无症状异常的患者，考虑可能是HNF1B基因相关疾病。为了确定这一诊断，进行基因检测是否存在HNF1B的遗传改变。

基因检测：在这个病人身上发现的变异是NM_000458.4: c.477缺失(p.Met160 *)。这是一种罕见的HNF1B基因变异，该变异具有非常强的致病性证据。

最终诊断：HNF1B基因相关疾病（RCAD综合征）

后续治疗

基因检测结果出来后，患者被送到这家医院的一家专门治疗遗传性糖尿病的诊所接受糖尿病治疗。

患者在急诊就诊时(16岁)出现高血糖，BMI为18.8，很容易被误认为是1型糖尿病，这是儿童糖尿病中最常见的类型。然而，当时一些1型糖尿病的检测并不支持该诊断，比如GAD65、IA-2和胰岛素自身抗体阴性;无自身免疫性疾病;家族史也没有自身免疫性疾病。

患者最初的糖尿病表现更符合青少年的成人起病型糖尿病（MODY），这是最常见的单基因糖尿病。MODY的特征是原发性胰腺β细胞功能障碍，在青春期或成年早期被诊断出来。本例患者属于与HNF1B基因相关的MODY（以前称为MODY5型），占MODY病例的不到5%。由于MODY5型患者合并胰腺发育不良和一定程度的肝胰岛素抵抗，因此对磺脲类药物的反应不敏感，可能需要早期胰岛素治疗。另外，其他并发症和合并症（如肾脏疾病、肝功能不全、血脂异常）也需要积极处理。肾脏管理是HNF1B基因突变患者治疗的一个特别重要的方面，因为这些患者会出现肾功能不全，约一半的MODY5患者在45岁左右进展为终末期肾功能衰竭。MODY5多合并低镁血症，应注意监测患者电解质情况，适当补镁，维持电解质代谢平衡；部分患者合并早发痛风、高尿酸血症、胰腺外分泌功能下降等均需积极对症处理。

在临床上，早发糖尿病，尤其合并有肾囊肿的患者，即使没有家族史，也应注意筛查是否存在HNF1β基因异常。此外，胰腺发育不全、肝功能异常、高尿酸血症和痛风、低镁血症等其他多种表型亦为HNF1β相关性疾病的诊断提供了重要线索，全面认识该病的症状体征有助于我们在临床中更多地识别出这样的患者。明确诊断对于优化治疗、判断预后和提供遗传咨询方面具有重要意义。

参考文献：

Vivante A, Tan W, Harrington SG, et aI. Case 36-2023: A 19-Year-Old Man with Diabetes and Kidney Cysts. N Engl J Med. 2023 Nov 23;389(21):1993-2003.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

糖尿病肾病验案举例

糖尿病是仅次于心血管疾病、肿瘤而位居第三位的致死性疾病，而糖尿病肾病，是糖尿病最常见的微血管并发症之一。由于生活方式的改变，目前我国糖尿病患者越来越多，据统计18岁以上人群糖尿病患病率已升至11.2%，患病人数世界第一。

无论是患上哪一种类型的糖尿病，约30-40%的患者会出现肾脏的损害，目前在我国已成为尿毒症的第一大病因，其发病与糖代谢异常、细胞因子作用、肾脏血流的改变、合并高血压、心衰、遗传等因素相关，最终形成肾小球硬化，若糖尿病神经病变引起膀胱排尿障碍，引发感染或尿路梗阻，则更快进入肾衰竭。

糖尿病肾病的发病率呈上升趋势，比较惋惜的是，该病早期无明显临床表现，只有在体检时才可能会发现，更多的是肾功能不全多年而不自觉，当有明显症状时，其实肾衰早已形成，进入糖尿病肾病Ⅳ期的患者往往病情进展加快，治疗难度也大，相当多的病例会很快进入透析，令人后悔不已。

因此，西安市中医医院肾病科开设了糖尿病肾病专病门诊，以期尽早发现，及时诊治，控制病情，延缓发展，避免进入肾透析。肾病科在长期防治糖尿病肾病已积累了丰富的治疗经验，完成了常见中医证候分型，取得了良好的治疗效果，是肾病科诊疗的优势病种。特举案例如下：

患者康某某，因乏力胸闷恶心，右侧肢体障碍在外院经查诊为糖尿病肾病，尿毒症，急性脑梗死，拟血液透析治疗而难以接受，为寻求中医治疗转来我院，证见：面色晦滞，乏力胸闷，恶心呕吐，口中浊味，语言不利，肢体不遂，舌红苔腻，脉弦滑。

西医诊断：糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，高血压3级，极高危，急性脑梗死

中医诊断：慢性肾衰，中焦湿热型

治则：利湿泄浊，和胃止呕

处方：半夏泻心汤加减

治疗前：

治疗后：

按：患者青年男性，因不适感较少而忽视治疗和复查，虽然病史较短，但已进入糖尿病肾病Ⅴ期，直至透析前才出现明显症状。经治疗中医治疗9个月，肾功能好转，中风后遗症也明显改善，目前仍在保守治疗。

杨某，男，58岁，因血糖升高10年，双下肢浮肿1月就诊，服用厄贝沙坦，达格列净，非奈利酮治疗，效欠佳而转来我院，证见：神疲乏力，双下肢浮肿，尿中多沫，舌淡红苔白，脉滑。

西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期，高血压3级，极高危

中医诊断：下消，气阴两虚型

治则：益气养阴

处方：参芪地黄汤加减

治疗前：

治疗后：

按：患者糖尿病肾病Ⅳ期，表现为大量蛋白尿，西医治疗主要是“黄金三角”，即ARB、SGLT2、非奈利酮这三类药，即便血糖不高，血压不高，水肿不显也可应用，机理主要是抑制RASS系统，降低肾小球三高状态，减少蛋白尿，延缓肾衰进展。但患者服用后疗效不理想，后经中医治疗半年，双下肢浮肿消失，尿蛋白减少，肾功能稳定，可见糖尿病肾病是比较难治的。

陈某某，男，82岁，因血糖升高20年，乏力浮肿半年就诊，证见：乏力腰困，畏寒肢冷，双下肢浮肿，夜尿频数，舌淡暗苔白，脉沉。

西医诊断：糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾功能衰竭，冠心病

中医诊断：下消，阴阳两虚型

治则：温阳益肾

处方：肾气丸加减

治疗前：