伴糖尿病dm(糖尿病伴侣)

• 1、糖尿病可“停药”缓解？16种方法告诉您怎么做？
• 2、「内外兼修谈控糖」控糖护肾两不误——血糖控制不佳T2DM患者的强化控糖经验
• 3、5种方案“逆转”糖尿病，首部《2型糖尿病缓解中国专家共识》重磅发布

糖尿病可“停药”缓解？16种方法告诉您怎么做？

前段时间，《缓解2型糖尿病中国专家共识》（以下简称《共识》）发布，系统介绍了中国2型糖尿病的缓解的定义，提出了16条缓解2型糖尿病的方法。今天借此时机带大家解读一下这份共识的核心内容。

中国2型糖尿病的

缓解的定义

首先明确一个定义：2型糖尿病缓解。

《共识》推荐2021年美国糖尿病学会（ADA）发布的2型糖尿病缓解标准，既患者停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%。2型糖尿病缓解标准是指在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标状态或正常状态。需要注意的是，缓解并非治愈，目前没有任何药物或者方法被证实可以治愈2型糖尿病。《共识》推荐强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案，并推荐一些相对具体的操作方法，核心思想就是“管住嘴，迈开腿”。

如何缓解？

一、食欲管理：

（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40 次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。

（2）餐前饮水加餐前吃少量坚果，如10 个杏仁、20 粒花生：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。

（3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。

（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80% 淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。

二、运动干预

（1）评价健康：

①了解病史：高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病。

②评估运动能力的方法：a 耐力：选择一条固定的线路，记录自己每次走完需要多长时间？b上肢力量：2 min 内能做几次推举？c 下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min 内能完成几次？d 平衡能力：单脚站立（建议有扶手处练习）坚持几分钟？e 柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，看能伸多远？

③评估运动安全性和心肺耐力：通常采用运动负荷试验即可，评估运动中最严重的心血管缺血性危害，避免猝死的发生。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的适宜心率范围，指导运动处方的制定。

（2）制定目标：周一至周五及周末的运动计划安排，多长时间做运动？想做哪种运动？

（3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。

（4）设定强度：尽量坚持每天至少30 min 中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天锻炼3 次。每周做2 次以上的力量训练，每次持续30 min。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。当体质量下降过快，身体疲劳和机能下降时，应适当减少运动负荷，体质量变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。

以下为《共识》中推荐的临床治疗方式，我们建议所有的手术和药物的治疗方案必须在正规医院进行诊断后，由主治医生进行判断。

三、减重药物

奥利司他短暂应用（12~24 周）作为BMI ≥ 27 kg/m2合并T2DM 缓解的辅助方法。奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。

奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多，如果使用不当容易变成“喷射战士”。此外，1 年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β 胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用奥利司他。

四、代谢手术

对于BMI ≥ 32.5 kg/m2的T2DM 患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。手术内容包括：腹腔镜Rouxen-Y 胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜袖状胃切除术、胆胰转流术（BPD）以及其他药物治疗等。代谢手术相对极端，不推荐患有严重基础疾病，或者其他不适合进行手术疾病的病人。

《共识》最后总结说道：糖尿病是一种复杂性的疾病，本共识推荐的缓解方案不可能将每一位早期T2DM 患者的药物治疗停掉，但通过缓解方案的实施可以让更多的T2DM 患者重获健康生活，提高其生命质量。帮助患者缓解T2DM，不仅是减药、停药、平稳控制血糖，更是教会患者健康长寿的科学生活方式，并终身获益，也使患者的家庭受益，使国家受益。

来源： 扬子名医团

「内外兼修谈控糖」控糖护肾两不误——血糖控制不佳T2DM患者的强化控糖经验

本文分享1例血糖控制不佳的2型糖尿病(T2DM)患者起始4针强化治疗治疗的病例，邀请到北京大学国际医院内分泌科的张晓梅教授进行病例点评。

北京大学国际医院

张晓梅 教授

病例：本期所述病例为老年男性，2型糖尿病血糖控制不佳30年，合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期，使用预混胰岛素治疗后血糖控制不佳、依从性差，改用甘精胰岛素U300治疗后，血糖平稳达标。

病 例

病例讲述人

北京大学第一医院 内分泌科 陆迪菲医师

患者资料

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男，65岁 主诉：间断口干、多饮、多尿30年，尿中泡沫增多10年余

现病史：患者30年前因口干、多饮、多尿，伴体重下降，外院诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍降糖。20年前因血糖控制不佳加用胰岛素治疗。1年来降糖方案调整为德谷门冬双胰岛素18U bid（早晚餐前）、瑞格列奈1mg午餐前，不规律监测血糖，3月前在外院查HbA1c 11.3%。10年来出现尿中泡沫增多、视物模糊，5年前行视网膜光凝术1次，3年前血肌酐升高，3月前复查血肌酐426umol/L。5年来体重减轻15公斤

既往史：既往有高脂血症、脂肪肝病史。3年前查TG 1.75mmol/L，TC 3.84mmol/L，LDL-C 1.55mmol/l，HDL-C 0.86mmol/l，长期口服阿托伐他汀

个人史：无特殊

婚育史：适龄结婚，育有一子

家族史：父亲、弟弟患2型糖尿病

患者查体

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体格检查

T

P

R

BP

36.5 ℃

72 次/分

18 次/分

156/89

mmHg

H

W

BMI

177 cm

60 kg

25.1 kg/m

查体：

神志清楚，体型正常，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿，双足背动脉搏动对称减弱

实验室检查

血常规：Hb：109g/L

肝功、电解质、血脂均正常

血肌酐：456umol/L，白蛋白：29g/L

辅助检查

空腹血糖：11.2mmol/L

尿常规示：酮体KET -，葡萄糖GLU 4

HbA1C：11.1%

空腹C肽0.89ng/ml（轻度下降）

慢性并发症筛查

肾早损：尿微量白蛋白 4035.83↑mg/L

尿常规：尿蛋白 ，尿红细胞0/HP

24小时尿蛋白定量4.8g/24h（尿量1560ml）

眼底检查：糖尿病视网膜病变增殖期，光凝术后

神经传导速度：双侧腓总神经传导速度减慢

双颈动脉超声：动脉粥样硬化，未见狭窄

双下肢动脉彩超：动脉粥样硬化，未见狭窄

临床诊断

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主要诊断

• 2型糖尿病

  糖尿病视网膜病变（增殖期）

  视网膜光凝术后

  糖尿病肾病V期 慢性肾脏病5期

病例特点

• 中年起病

• 起病时口服降糖药有效

• 有糖尿病家族史

• 无反复酮症倾向

• 病程30年余

• 空腹C肽轻度减低

• 合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期

• 合并ASCVD

• 预混胰岛素治疗后血糖控制不佳

治疗目标

控制血糖达标，延缓并发症进展、营养神经，优化胰岛素降糖方案，平稳控糖，降低低血糖风险

治疗方案

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降糖治疗方案

1.原方案德谷门冬双胰岛素总量36U，德谷胰岛素总量25U，结合空腹血糖水平，予甘精胰岛素U300 28U Qn

２.三餐前暂予门冬胰岛素6U－6U－6U

３.停用瑞格列奈，加用利格列汀5mg Qd

并发症治疗：

糖尿病周围神经病变：

硫辛酸抗氧化，甲钴胺营养神经

糖尿病肾病：

慢性肾脏病一体化治疗：肾性贫血、肾性骨病

监测血肌酐、电解质

严格控制血压：CCB

严格控制血糖

方案依据

• 高血糖状态，空腹血糖>11.1mmol/L, HbA1c>9.0%——胰岛素强化治疗，门冬胰岛素 甘精胰岛素；

• 病程长、肾功能及胰岛功能差——可能需要长期多针胰岛素注射治疗；

• 消瘦、血糖波动大、预混胰岛素难以满足血糖控制要求、低血糖风险高——可能需要长期四针胰岛素治疗，选择更平稳、低血糖风险更低的胰岛素种类；

• 原方案不足之处——德谷门冬双胰岛素肾功能不全患者中降糖效果、低血糖风险均弱于甘精胰岛素U300，且基础：餐时比例固定。

起始降糖治疗经过

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治疗方案与出院随访

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疗效

1.血糖控制良好

2.水肿较前缓解，体重减轻症状完全缓解

1个月随访

血糖方面：空腹血糖6.2-7mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L

治疗方案调整：甘精胰岛素U300 减量至28U Qn，三餐前门冬胰岛素10U-10U-12U

其他方面：慢性肾脏病一体化治疗；肾性贫血——补充铁元素

3个月随访

血糖方面：空腹血糖7.2-7.8mmol/L，餐后血糖7.9-9.8mmol/L；复查HbA1c 7.2%

治疗方案维持：甘精胰岛素U300 28U Qn，三餐前门冬胰岛素10-10-12U

其他方面：慢性肾脏病一体化治疗：肾性贫血——复查铁蛋白达标，加用罗沙司他50mg Biw

■临床思考

1.病程长、合并症多的２型糖尿病患者需积极评估胰岛功能。

2.甘精胰岛素（U300）更持久更平稳的PK/PD，尤其在糖尿病肾病患者中降糖疗效卓越，剂量调整灵活，低血糖风险更低。

专家点评

北京大学国际医院

张晓梅 教授

本期所述病例为病程长达30年的2型糖尿病患者，合并糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病肾病V期，来诊时血糖严重增高，空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白11.1%，尿糖4 ，曾用德谷门冬双胰岛素联合口服药治疗，降糖疗效不佳，因此入院后改用长效胰岛素联合餐食胰岛素强化降糖，同时给予硫辛酸抗氧化，甲钴胺营养神经，慢性肾脏病一体化治疗。

长效胰岛素选择了甘精胰岛素U300，药理学研究及临床研究都证实甘精胰岛素U300的相较于其他长效胰岛素，其日内变异度更小，药代动力学/药效学曲线更平稳平稳，可持续控糖24小时。

一项来自多国（8个国家）、多中心（76个中心）的开放、随机、平行对照、治疗达标研究显示，比例固定的双胰岛素混合制剂（德谷门冬双胰岛素）由于仍无法模拟生理性胰岛素分泌，且比例固定往往会顾此失彼，易导致低血糖的发生。

与此同时，EDITION系列研究的亚洲人群汇总分析显示，甘精胰岛素U300与甘精胰岛素U100相比，不但治疗的HbA1c降幅相当，而且低血糖发生率更低，可以同时兼顾安全性和疗效性。

BRIGHT亚组分析显示在肾功能不全（eGFR <60mL/min/1.73m）患者中，甘精胰岛素与德谷胰岛素的低血糖风险相似，但降糖疗效更优，尤其适用于糖尿病肾病患者。

甘精胰岛素U300可以每天、每3天和每周灵活调整。因此，病程长、合并症多的患者其药物剂量调整更灵活便捷，治疗的依从性更好、满意度更高。

患者病程长，多种并发症，虽然20年前开始使用胰岛素治疗，但是血糖长期控制不佳，导致多种并发症发生，建议糖尿病患者定期血糖监测，根据血糖情况及时调整治疗方案。目前慢性肾脏病5期，注意监测血糖，复查血肌酐、电解质等指标，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

参考文献：

[1]Becker RH, et al. Diabetes Care 2015,38(4):637-643

[2]Bailey T, et al. Diabetes Metab 2018,44(1):15-21

[3]Kumar A, et al. PLoS One 2016,11(10):e0163350

[4]2020 EASD. Efficacy and safety of insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL in East Asian population with type 2 diabetes: a patient-level meta-analysis of phase 3 studies

[5]Haluzík M, et al. Diabetes Obes Metab 2020,22(8):1369-1377

[6]Cheng AYY, et al. Adv Ther (2019) 36:1018–1030

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5种方案“逆转”糖尿病，首部《2型糖尿病缓解中国专家共识》重磅发布

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导读：早干预、早获益，实现2型糖尿病缓解的5种方案！

目前我国2型糖尿病（T2DM）呈高发趋势，患者承受着心理、身体、社会、经济等多方面的压力，若能实现糖尿病缓解，对于患者及其家庭，乃至整个社会的意义重大。因此，由邹大进教授、张征教授、纪立农教授牵头组织国内专家，结合国内外研究证据及ADA的共识报告，制定了一部符合我国糖尿病患者健康需求的《2型糖尿病缓解中国专家共识》，以期指导临床医生规范开展T2DM缓解诊疗工作，帮助T2DM患者获得安全、有效且经济的干预措施。

T2DM缓解的定义与机制

1.T2DM缓解的定义

2021年ADA发布“2型糖尿病缓解的定义和解释”共识报告，建议将停用降糖药物至少3个月后，HbA1c＜6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。在有些情况下，例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）＜6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准，在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每年复查HbA1c。

2.T2DM缓解的机制

T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。

体重控制方面：积极进行体质量控制，体质量控制的目标是BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10kg以上（最好减15 kg以上）或减重10%以上。

评估糖尿病缓解的基本条件，采用“ABCD”方法

《共识》建议采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件，见表2。（证据级别：4，推荐级别：D）

解释：

➤首先需要排除特殊类型的糖尿病，包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。

➤排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。

➤排除T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽＜1.0ug/L）的患者。在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。

一、实现T2DM缓解之“强化生活方式干预”

《共识》强调缓解T2DM需建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程，需遵循5R原则（责任、评估、现实、缓解、随访），具体方案如下。推荐强化生活方式干预（饮食营养、运动等）作为所有T2DM缓解的基本方案。基本推荐方案见表3。

1.饮食营养治疗

在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。推荐几种减重饮食模式。

➤建议将限能量饮食（CRD）和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3种类型：（1）在目标能量摄入量基础上按一定比例减少（减少30%~50%）能量的摄入；（2）在目标摄入量基础上每日减少500 kcal左右的能量摄入；（3）每日摄入量1 000~1 500 kcal。

➤短期（4~12周）阶段性的特殊饮食模式（包括高蛋白饮食、生酮饮食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于减重和缓解T2DM。

➤经评估的使用辅助控糖食品或功能食品可起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度的作用，有利于减重和缓解T2DM。在减重过程中可以使用辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用。营养（医）师需要评估这类产品的配方合理性、安全性，并做好与普通饮食的搭配。

代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素，保证营养素的基本需要，控制能量摄入。常见代餐品种主要有3种：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面条等）替代日常主食；（2）代餐饼干；（3）代餐汤品。

有关患者的食欲管理：

（1）减慢进餐速度：增加咀嚼次数，每进食一口食物咀嚼20~40次；餐间停顿，减小每一口食物的体积，用非优势手持筷或用叉。

（2）餐前饮水加餐前吃少量坚果（如10个杏仁、20粒花生）：坚果含不饱和脂肪酸，进食后能刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。

（3）合理安排进餐顺序：①餐前喝汤，容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果，体积大，能量低，减慢吸收速度，诱导饱腹感。③荤菜与肉类能量偏高，放在第三位吃，进一步增加饱腹感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收缓慢减少餐后血糖波动。

（4）增加富含膳食纤维的食物：膳食纤维在胃内排空速度慢，易产生饱腹感。可增加燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等食物的摄入。

2.运动干预

《共识》推荐有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。

运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。开具运动处方T2DM缓解的运动减重推荐见表4。

开具运动处方应该按照“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行。

（1）评价健康：①了解病史：高血糖、高血压、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情况和其他影响运动的疾病。②评估运动能力的方法：a耐力：选择一条固定的线路，记录自己每次走完需要多长时间？b上肢力量：2 min内能做几次推举？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min内能完成几次？d平衡能力：单脚站立（建议有扶手处练习）坚持几分钟？e柔韧性：坐在稳固的椅子上，伸出一条腿放在对面的椅子上，脚跟朝地，用手够伸展的腿部，看能伸多远？③评估运动安全性和心肺耐力：通常采用运动负荷试验即可，评估运动中最严重的心血管缺血性危害，避免猝死的发生。在进行负荷运动试验的同时，可以计算有氧运动强度对应的适宜心率范围，指导运动处方的制定。

（2）制定目标：周一至周五及周末的运动计划安排，多长时间做运动？想做哪种运动？

（3）选择运动项目：选择喜欢的、合适的项目最好，可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。

（4）设定强度：尽量坚持每天至少30 min中等强度的有氧运动，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练，每次持续30 min。运动过程中需避免受伤、适时调整，选择适宜的运动方式、合适的强度、适宜的运动环境和装备，及时监测效果，可避免运动损伤。当体质量下降过快，身体疲劳和机能下降时，应适当减少运动负荷，体质量变化不明显时，应增加运动负荷，加速减脂。

二、实现T2DM缓解之“减重药物”

《共识》提及奥利司他短暂应用（12~24周）可作为BMI≥27kg/m^2合并T2DM缓解的辅助方法。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用。

奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。奥利司他于2007年被国家药品监督管理局批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27 kg/m^2的T2DM患者。该药具有减轻体质量、维持体质量和预防反弹的作用。

奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。

三、实现T2DM缓解之“非胰岛素降糖药物”

《共识》建议对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，短期（8~12周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及其联合方案：

➤一项基于安慰剂对照研究的荟萃分析显示，经艾塞那肽治疗后患者体质量可减少1.69 kg，利拉鲁肽治疗后体质量减少2.51 kg，利司那肽治疗后体质量减少0.90 kg。DURATION系列研究显示，艾塞那肽周制剂2 mg，1次/周，皮下注射，28周体质量可减少1.2~1.5 kg。司美格鲁肽周制剂（2.4 mg）结合生活方式干预20周能使肥胖患者减重10.6%。Sustain China研究显示，在超重和肥胖的T2DM患者中应用司美格鲁肽可降低HbA1c达1.8%，体质量下降4.2 kg，可以作为改善体质量的辅助方法。

➤丹麦学者一项研究显示，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、GLP-1受体激动剂联合治疗相比较于其他联合治疗，体质量减轻最多，低血糖发生最少，心脑血管疾病和全因死亡发生率最低。

➤二甲双胍、噻唑烷二酮、GLP-1受体激动剂联合治疗是针对病理生理变化进行合理的辅助缓解治疗方案。研究显示，此联合治疗 HbA1c＜5.7%比例更高。

四、实现T2DM缓解之“胰岛素”

《共识》建议对于HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。

具体建议：

➤超重和肥胖的T2DM患者，如果在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可以短期给予胰岛素治疗。

➤待患者经过短期胰岛素治疗使高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后可重新进行临床评估。如患者符合缓解T2DM的基本条件，可采用本共识建议的改善体质量的非胰岛素治疗措施继续改善体质量，以促进实现T2DM的长期缓解。

五、实现T2DM缓解之“代谢手术”

《共识》建议对于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。

具体建议：

➤ADA建议对于BMI＞35 kg/m^2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，考虑代谢手术。

➤亚裔人群，BMI≥32.5 kg/m^2时应积极手术；27.5 kg/m^2≤ BMI＜32.5 kg/m^2时，经改变生活方式和药物治疗难以控制体质量及血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症，可慎重考虑手术。

➤建议手术年龄为16~65岁。

➤推荐标准术式为LRYGB和LSG。LSG对肥胖患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，手术简单，并发症少；LRYGB除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标，对于T2DM缓解率较高，但手术复杂，并发症较多。推荐腹腔镜微创手术，因为患者术后早期病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术。做好围手术期的处理至关重要，对于BMI≥37kg/m^2的患者，术前减重10%，有利于手术的安全实施。

T2DM缓解的效果评价与预后改善

1.T2DM缓解的效果评价

T2DM缓解的标准：停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c＜6.5%，或在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时，FPG＜7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算eA1c＜6.5%。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查HbA1c或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。

其他评价指标：（1）BMI≤24 kg/m^2，减重≥10 kg或减重≥10%；（2）体脂肪率减少，达到男性＜25%，女性＜30%；（3）脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；（4）肌肉含量达标，男性≥ 40%，女性≥35%。

2.T2DM缓解的预后改善

《共识》建议早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。大庆研究提出的“5-000-111法则”对生活方式调整具有较强的指导价值，包括：

➤每周至少运动5 d；

➤晚餐后不再进食，不喝甜饮料，不吸烟，少饮酒；

➤每天至少减少100g主食，每天至少吃500g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。

大庆研究30年随访显示，通过早期生活方式干预降糖，能使新发心血管事件风险降低27%。

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