缺胰糖尿病(糖尿病是因为体内缺胰岛素吗)

• 1、糖尿病的治疗方法里，为啥“没有”移植胰腺？
• 2、无家族史又不肥胖的人突然患上糖尿病 专家：最好做个胰腺增强CT
• 3、【讲座】胰源性糖尿病

糖尿病的治疗方法里，为啥“没有”移植胰腺？

-修理机器的时候，最常用的套路是什么？

-换零件。

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这种套路不止适用于机器，对人体同样适用。

心脏移植，适用于严重心肌病；

肺移植，适用于严重肺纤维化；

肾脏移植，适用于尿毒症等终末期肾病；

肝脏移植，适用于肝癌、肝硬化等疾病；

……

得了糖尿病，不就是胰腺不好使了？

要知道，2017年按WHO标准诊断的中国糖尿病总患病率已经达到了11.2%，全球十几亿的患者，怎么就没人想到换胰腺呢？

为了治疗糖尿病，早就有人试过移植胰腺

早在50多年前，就已经有过“胰腺移植”治疗糖尿病的先例了。

1966年12月17日，Kelly和Lillehi在美国明尼苏达进行了世界上第一例临床胰腺移植，第一例患者的胰岛素水平正常维持了6天。

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可能和大家想象的不太一样——胰腺移植在临床大器官移植中还挺常见的。

过去30年来，世界范围内已完成超过46000例胰腺移植，胰腺移植的数量仅次于肾、肝、心脏移植，位居第四位。

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既然移植胰腺例数这么多，那我怎么没听说过因为移植胰腺，治好糖尿病的案例呢？

移植胰腺只能治1型糖尿病，但90%～95%糖尿病属于2型

大家都应该知道糖尿病分为1型和2型，90％～95％糖尿病患者都属于2型糖尿病，而5％～10％糖尿病患者属于1型糖尿病。

很可惜，移植胰腺只能治疗1型糖尿病。

1型糖尿病的主要问题是胰腺分泌胰岛素不足，导致血糖升高；接受胰腺移植后，移植胰腺的胰岛β细胞能正常泌胰岛素，维持糖代谢。

2型糖尿病的主要问题不在于“分泌胰岛素”，而在于胰岛素靶器官对胰岛素的敏性降低，导致胰岛素不能发挥“降血糖”作用。

胰腺移植的适应症范围很窄符合要求的人太少

根据2006年美国糖尿病协会（ADA）建议，胰腺移植用于治疗1型糖尿病的指征为：

已经实施或者正在计划实施肾移植的糖尿病患者；

胰岛素治疗不能防止反复的严重急性代谢并发症（如低血糖、酮症酸中毒等）的糖尿病患者；

对外源性胰岛素产生了严重的临床和心理问题，从而影响胰岛素治疗的糖尿病患者。

“胰腺移植”可以说是治疗1型糖尿病的最后办法，不到最后关头，一般不会动用。

胰腺移植往往伴随着肾脏移植，供体真的不好找

事实上，90%需要胰腺移植的1型糖尿病患者，也同时需要进行肾脏移植。

而且，实施胰腺移植 肾脏移植手术需要满足的条件是：

• 胰腺和肾脏的供者需要是同一个人；
• 供者年龄不宜超过40岁；
• 供者生前无高血压、恶性肿瘤、肺结核等，无动脉粥样硬化病史和无明显感染病变史；
• 供、受两者ABO血型相同，HLA-6位点配型，淋巴毒试验阴性或10％以下。

能够等到符合条件的供体，简直是比登天还难。

即使符合手术要求手术后仍面临很多问题

除了适应症窄、供体少之外，胰腺移植还面临很多其他问题和风险。

手术成功率

腺移植术是十分复杂的腹部手术，技术要求高，手术风险大，3年移植胰的有效存活率仅为50％。

术后排异

在胰腺移植后，需长期使用免疫排异药物如环孢素A，但这类药物可能会造成肾功能损害，对患者造成一定影响。

术后并发症

胰腺不仅分泌会胰岛素，也会分泌胰液；而胰液含有大量消化酶，必须进行处理；如果移植术后胰液处理不当，可能并发胰腺炎、胰瘘、腹膜炎等严重并发症。

……

现在你知道为什么不用“移植胰腺”来治疗糖尿病了吗？

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参考文献：

[1]安东尼.L.科马罗夫.哈佛家庭医生全书.许宗瑞,李立,付颖,等译.合肥:安徽科技出版社,2018

[2]丛玉隆.实用检验医学:上册.第2版.北京:人民卫生出版社,2013

[3]Wang L, Gao P, Zhang M, et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013. JAMA 2017;317:2515-23

[4]张伟杰, 陈实. 总结胰腺移植现状，促进我国临床胰腺移植发展 [J] . 中华器官移植杂志,2019,40 (5): 257-259

[5]迟家敏.实用糖尿病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2015

[6]Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, GoetzFC. Allotransplantation of the pancreas and duode-num along with the kidney in diabetic nephropa-thy. Surgery 1967; 61: 827-837

无家族史又不肥胖的人突然患上糖尿病 专家：最好做个胰腺增强CT

来源：交汇点新闻客户端

交汇点讯 胰腺癌具有死亡率高、复发率高、转移率高，而早期诊断率低、手术切除率低、五年生存率低等特点，是名副其实的”癌中之王“。今天是“世界胰腺癌日”，专家提醒说，如果一个人既无家族史又不肥胖却突然患了糖尿病，那么最好做个胰腺增强CT检查一下。 胰腺癌是一种消化道肿瘤，尤其以胰腺导管腺癌最为常见，恶性程度非常高，其早期无症状，发病隐匿、难以早期发现，一经发现往往是晚期。最新的中国流行病学调查数据：中国每年新发胰腺癌9.5万例，在所有恶行肿瘤中排名第10，中国每年因胰腺癌死亡8.5万人，在所有恶行肿瘤中排名第6。而据美国癌症协会（ACS）2018年报告显示，胰腺癌五年生存率只有8%，在所有癌症中最低，也是唯一一种发病人数与死亡人数接近1∶1的疾病，是生存最差的肿瘤之一。1990 年至 2017 年期间，全球胰腺发病率增加了 12%，死亡率增加了 10％。 近年来，随着居民生活水平的提高、饮食结构的改变、生活节奏的加快以及精神压力的加大，胰腺癌在中国的发病率正呈现快速上升的趋势。由于胰腺在人体中的位置很深，又有胃肠等遮挡，普通的B超检查等很难发现，通常有人因为消化不良被认为是胃病或者胆道疾病。突然得了糖尿病的人，有时用增强CT检查却发现了是胰腺病。 省人民医院胰腺中心专家蒋奎荣教授介绍，今年该院胰腺中心的手术量超过1000例，其中50%左右是胰腺肿瘤病人，但在该院正在治疗的胰腺肿瘤病人超过2000例，也就是说，确诊的病患者中只有1/5—1/4的病人有手术机会。如何更早发现？他提醒说，慢性胰腺炎的病史，或者有家族史；体重迅速明显减轻；新发糖尿病病人；长期吸烟；BRCA基因突变的人等人群要特别留意早期筛查和预防。这些高危人群出现腹部不适或腹痛、消瘦乏力、消化道症状、黄疸等症状又无法查明原因时千万不可大意，要提防胰腺肿瘤的可能性，须到正规医院进行增强CT影像检查，通过早期诊断筛查识别胰腺癌。他还提醒，在日常体检中，肿瘤指标Ca199一旦出现异常增高也一定要查一查胰腺。 早期胰腺癌的治疗最初以手术治疗为主，能手术的病人中，中位生存率只有18个月，近四十年来几乎没有大的进步。其次是化疗，但相比其他肿瘤，胰腺癌靶向治疗的发展较为缓慢。既往虽然也有靶向药物在国外获批用于胰腺癌，但其疗效十分有限，价格却很昂贵。近年来采用“新化疗 手术”方式治疗病人，取得了一定的进展。 交汇点记者 仲崇山

【讲座】胰源性糖尿病

文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(1) : 116-118

作者：余洁 张化冰 李玉秀

单位：中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院内分泌科　卫健委内分泌重点实验室

摘要

胰源性糖尿病是由于胰腺外分泌疾病导致的糖尿病，主要病因为慢性胰腺炎和胰腺癌。目前尚无肯定的诊断标准，容易被忽视和漏诊。胰源性糖尿病患者血糖波动大，胰岛素需要量小，不容易出现糖尿病酮症酸中毒，主要的治疗药物为胰岛素，部分早期患者可使用二甲双胍。

胰源性糖尿病是指继发于胰腺外分泌疾病的一种特殊类型的糖尿病，2014年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）指南中将其命名为3c型糖尿病，以区别于典型的1型糖尿病和和2型糖尿病［1］，约占所有糖尿病患者的1%~9%［2］。胰源性糖尿病主要特征为胰腺内分泌及外分泌腺均受损，葡萄糖代谢紊乱范围从轻度损害到以低血糖频繁发作为特征的严重形式即脆性糖尿病，临床异质性大，诊治存在一定的挑战。

一、胰源性糖尿病如何诊断？

一项来自德国的研究显示，仅50%的胰源性糖尿病患者能够被正确识别并分型，最常被误诊为2型糖尿病［3］。为了提高临床诊治率，有学者在2013年提出胰源性糖尿病的诊断标准［4］：主要标准（需全部符合）：（1）存在胰腺外分泌功能不全（单克隆粪便弹性蛋白酶-1测试或直接功能试验）；（2）胰腺病变影像学证据（超声内镜、磁共振成像或CT）；（3）通过自身免疫指标排除1型糖尿病。次要标准：（1）胰岛β细胞功能受损（如稳态模型β细胞功能指数、C肽/血糖比值）；（2）无明显胰岛素抵抗（如稳态模型胰岛素抵抗指数）；（3）肠促胰素分泌障碍，如胰高血糖素样肽1（glucagon-like protein 1，GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽、胰多肽；（4）血清脂溶性维生素水平降低（维生素A、D、E或K）。其中，胰腺外分泌功能评估的方式主要包括：（1）吸收功能障碍相关检查：72 h大便脂肪含量测定：诊断金标准，一般认为脂肪含量>7 g/100 g大便可诊断吸收功能障碍；大便苏丹Ⅲ染色：简便、易行，阳性提示可能存在吸收功能障碍。（2）胰酶分泌障碍相关检查：粪弹性蛋白酶-1<100 μg/g粪便提示存在胰酶分泌障碍，100~200 μg/g提示可能存在胰酶分泌障碍，尚不能肯定。（3）测定胰液分泌：一般存在胰液分泌减少，尚无确切标准。

现有研究中使用的胰源性糖尿病的诊断标准还包括［5, 6］：胰腺疾病后出现的糖尿病，有或没有胰腺外分泌功能不足及胰腺受损的影像学证据；或糖尿病同时存在慢性胰腺炎或反复发作急性胰腺炎；或胰腺癌之前3年内的糖尿病。

尽管存在上述标准，胰源性糖尿病的诊断仍存在许多问题，导致其难以明确诊断。比如，长病程的1型糖尿病和2型糖尿病可能出现胰腺外分泌功能缺陷［7］，而糖尿病患者患急慢性胰腺炎及胰腺癌的风险本身即是升高的［8］。此外，有胰腺炎病史者也可能合并发生1型糖尿病或2型糖尿病，而与其外分泌功能障碍无关。这些因素可能导致分型的重叠，为胰源性糖尿病的诊断带来较大的困难和挑战。

总之，胰源性糖尿病目前尚无肯定的诊断标准，但在临床工作中，对于任何一个新诊断的糖尿病患者在分型时均应考虑到胰源性糖尿病的可能，尤其是临床特征不似典型的1型糖尿病或2型糖尿病者，应当注意询问是否存在胰腺外分泌疾病及胰腺外分泌功能障碍的临床表现，以最大程度地减少漏诊或误诊的发生。

二、胰源性糖尿病少见吗？

最初的研究认为胰源性糖尿病较罕见，仅占糖尿病的1%，目前研究认为占糖尿病患者的1%~9%，占住院糖尿病患者的9%，门诊可能因为没有询问胰腺疾病时而导致漏诊，文献报道仅有2.7%~50.0%的胰源性糖尿病得到正确诊断［2］。

三、胰源性糖尿病有哪些原因？

胰源性糖尿病常见的原因是慢性胰腺炎和胰腺癌。Hart等［2］报道，胰源性糖尿病的病因分布为慢性胰腺炎（79%）、胰腺癌（8%）、血色病（7%）、囊性纤维化（4%）和胰腺手术切除（2%）。

四、胰源性糖尿病发生的机制是什么？

1.慢性胰腺炎如何导致糖尿病：慢性胰腺炎患者中25%~80%患糖尿病，发展为糖尿病的危险因素包括与胰腺相关的因素（如胰腺炎病程长、外分泌功能不全、胰腺钙化、胰腺手术史、吸烟和饮酒）以及与2型糖尿病相关的因素（如年龄、体质指数和糖尿病家族史）［2］。慢性胰腺炎发生糖尿病的机制包括：胰腺组织内炎症因子表达增加导致胰岛β细胞功能抑制及β细胞破坏，胰腺外分泌组织纤维化进展导致胰岛组织的破坏，共同导致胰岛素分泌下降［9］。其次，慢性胰腺炎患者胰腺分泌胰多肽下降，导致肝脏胰岛素受体表达下降，进而导致肝脏胰岛素抵抗，补充胰多肽后可逆转［10］，而炎症因子表达增加也可加重肝脏胰岛素抵抗。此外，由于吸收障碍，可能导致营养物质对肠促胰素的刺激减弱，进而导致餐后胰岛素分泌能力下降［11］。

值得一提的是，急性胰腺炎后发生糖尿病的风险亦是增加的。研究者发现，急性胰腺炎后糖尿病发生率1年为15%，5年为40%［12］。急性胰腺炎后10年糖尿病风险为对照组2.5倍，除外反复发作急性胰腺炎外，在轻型胰腺炎中同样是增加的［13］。荟萃分析发现，急性胰腺炎后糖尿病发生率23%，远超同人群4%~9%糖尿病发生率［12］。

2.胰腺癌如何导致糖尿病：胰腺癌患者50%合并糖尿病，80%合并血糖异常，与胰腺癌大小无关。胰腺癌合并糖尿病80%为新发，即发生在胰腺癌前2~3年，治疗胰腺癌（手术或化疗）可改善血糖［2］。胰腺癌继发糖尿病的原因不同于其他胰源性糖尿病，主要机制为肿瘤释放因子引起的副肿瘤效应，导致胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍，肿瘤切除后胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗可随之改善［14］。这些肿瘤释放的因子可能包括Adrenomedullin［15］、Galectin-3和S100A8/9等，其中Galectin-3和S100A8/9可能帮助鉴别新发糖尿病为2型糖尿病还是胰腺癌导致的糖尿病［16］。

3.胰腺切除如何导致糖尿病：胰腺切除一方面导致胰岛组织的破坏和减少，胰岛素分泌减少；另一方面，胰多肽分泌下降引起肝脏胰岛素抵抗，共同引起血糖升高。胰头切除发生糖尿病风险高于胰体尾切除，因胰多肽的分泌主要来源于胰头，而胰尾主要分泌胰高血糖素。

五、胰源性糖尿病如何治疗？

对于胰源性糖尿病患者，应根据患者年龄、进食情况、营养状况、胰岛β细胞功能等制定个体化的营养与降糖治疗方案［17］。首要的治疗目标是预防或治疗营养不良，控制脂肪泻，最大限度减少进食引起的高血糖。口服补充胰酶可增加脂肪吸收，减轻脂肪泻，增加脂溶性维生素的吸收，还可增加肠道氨基酸、脂肪酸等物质对肠促胰素的刺激，增加餐后胰岛素的释放，降低餐后血糖［17］。但是，补充胰酶后营养吸收改善，也可能升高血糖，应配合调整饮食结构，适当控制饮食。

在降糖药物选择方面，目前尚无专门针对胰源性糖尿病患者进行的各种降糖药物的治疗有效性和安全性研究，主要根据患者特点及胰岛素缺乏程度进行选择。胰岛素缺乏的程度与疾病严重度和病程相关。20.9%的急性胰腺炎患者和45.8%的慢性胰腺炎在发生糖尿病5年后需要使用胰岛素治疗［5］。由于可能存在外周胰岛素敏感性增加和胰高血糖素的缺乏，胰源性糖尿病患者需要的胰岛素剂量偏小，发生酮症酸中毒的风险更低，但更容易发生低血糖且从低血糖中恢复更慢，因此，胰岛素治疗期间应格外注意避免低血糖的发生［17］。

在糖尿病早期血糖仅轻度升高或伴有明显的胰岛素抵抗时，二甲双胍可作为一线用药。虽从机制推测和部分非随机对照研究提示胰腺癌患者可能从二甲双胍治疗中获益，但小规模随机对照研究未发现二甲双胍可减少胰腺癌的进展及死亡率［2，17］。由于二甲双胍主要的不良反应是恶心、腹部不适、腹泻和体重减轻，对于已经存在消化道症状的患者可能无法耐受。促泌剂如磺脲类和格列奈类因低血糖风险较高，应谨慎选择，在进餐不规律时可选择短效格列奈类餐前服用［17］。肠促胰素类药物包括GLP-1受体激动剂和二肽基肽酶4抑制剂虽能促进胰岛素分泌，但GLP-1受体激动剂胃肠道副作用明显，且二者目前是否增加胰腺炎和胰腺癌风险尚存在争议［18］。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂因增加尿糖排泄，营养物质丢失，可能加重营养不良。胰腺外分泌功能障碍患者容易合并骨质疏松，而噻唑烷二酮类药物有增加骨折风险可能，应谨慎使用［17］。

综上所述，胰源性糖尿病又称为3c型糖尿病，是继发于胰腺外分泌疾病的一种特殊类型的糖尿病，临床并不少见，容易被漏诊和误诊，应当引起临床医生的重视。由于同时存在胰腺内外分泌功能障碍及多种激素异常，胰源性糖尿病的病理生理机制复杂，临床表现异质性大，诊断及治疗均存在一定的挑战，尚需更多的研究以制定更有效的诊断标准和治疗方案。

参考文献略

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