糖尿病酸中毒症状(糖尿病酸中毒症状表现及后果)

• 1、发生较少但危害极大，糖尿病患者使用二甲双胍，需警惕乳酸酸中毒
• 2、糖尿病患者恶心、呕吐、腹痛、烦躁？警惕“酮症酸中毒”
• 3、男子因错误使用二甲双胍，导致糖尿病乳酸性酸中毒，这错咱不能犯

发生较少但危害极大，糖尿病患者使用二甲双胍，需警惕乳酸酸中毒

作为治疗2型糖尿病的首选药与全程药，我们无需置疑二甲双胍的降糖疗效以及心血管保护作用，即使它常常引起胃肠道症状、维生素B12缺乏等不良反应，但多数2型糖尿病患者耐受性较好且有应对措施，而对于乳酸酸中毒，部分糖尿病患者使用二甲双胍则需慎重。

多数朋友对乳酸酸中毒比较陌生，因为使用二甲双胍的人群中，鲜有糖尿病患者发生这一不良反应，但它却是危险性极高的临床急症，虽然发生率低但病死率高，一旦发生，普通人群的死亡率高达50%以上，而老年人更是高达80%，而乳酸酸中毒发生的根本原因为血乳酸水平升高，由于多数糖尿病患者长期服用二甲双胍，因此认为二甲双胍是引起乳酸酸中毒的主要原因，部分糖尿病患者甚至因此停用了二甲双胍，但医学莘想要提醒各位朋友的是：乳酸酸中毒不一定由二甲双胍引起，但部分糖尿病患者使用二甲双胍可能会增加乳酸酸中毒的发生风险。

乳酸酸中毒主要引起厌食、恶心、腹痛等症状，同时可出现呼吸深快、脉搏细速、血压下降等体征，而引起乳酸酸中毒的原因较多，乳酸生成增多、利用减少或排泄障碍等，均可引起乳酸酸酸中毒，糖尿病本身是乳酸酸中毒的病因，但使用二甲双胍的糖尿病患者，发生乳酸酸中毒不一定由二甲双胍引起。目前认为二甲双胍在体内蓄积可能会诱发乳酸酸中毒，但尚无确切证据支持使用二甲双胍与乳酸酸中毒有关。使用二甲双胍发生乳酸酸中毒的患者，常合并其它诱发因素，肝肾功能异常为常见原因，肝功能异常会限制乳酸的清除，肾功能异常会减少乳酸的排泄，从而增加乳酸酸中毒风险，因此严重肝肾功能障碍的人群不建议服用二甲双胍。

由于乳酸酸中毒与乳酸生成增多密切相关，因此使用二甲双胍的糖尿病患者合并乳酸生成增多的病因，均可能增加乳酸酸中毒的发生风险，失代偿心力衰竭患者、急性心肌梗死、呼吸衰竭等患者，机体处于缺氧状态，会导致乳酸生成增多，从而会增加乳酸酸中毒的风险，因此糖尿病患者并发能引起组织缺氧的疾病以后，不建议继续服用二甲双胍。除开缺氧相关的疾病，不良生活方式也可诱发乳酸酸中毒如过度运动，糖尿病患者应坚持规律运动以增加血糖达标，但运动需控制合理的时间与强度，每次运动时间以半小时为宜，以中等强度有氧运动为主，不建议长时间高强度运动，剧烈运动无氧代谢增多，从而会使乳酸生成增多，若期间服用二甲双胍，可能会增加乳酸酸中毒的风险。其次，酗酒也可使乳酸生成增多，从而增加乳酸酸中毒风险，因此服用二甲双胍期间应限制饮酒。

因此，虽然二甲双胍是糖尿病患者的首选药与全程药，但并非所有人群均可长期服用。由于乳酸酸中毒与糖尿病的另一急性并发症—糖尿病酮症酸中毒有相似的症状，因此发病后不易早期识别。与乳酸酸中毒不同的是，糖尿病酮症酸中毒发生率较高，发病与血糖控制不达标有关，但经积极治疗后预后较好，且糖尿病酮症酸也可增加乳酸酸中毒的发生风险，因此糖尿病患者发生急性代谢紊乱时，尤其是服用二甲双胍的人群，建议检测血乳酸水平与血液酸碱度，若血乳酸达到5mmol/L且酸碱度（pH）低于7.35，说明可能发生了乳酸酸中毒。发生乳酸酸中毒以后，糖尿病患者首先应停用二甲双胍，并调整为胰岛素控制血糖，由于乳酸酸中毒失水严重，因此需要大量补液，同时需要及时纠正酸中毒，以及时改善病情。

当然，作为治疗糖尿病的首选药与全程药，多数情况下，二甲双胍为糖尿病患者带来的益处高于风险，虽然乳酸酸中毒较为凶险，但可合理预防。在使用二甲双胍以前，应注意检测肝肾功能，合并严重肝脏疾病或转氨酶严重升高且原因不明时，应慎用或禁用二甲双胍；若肾小球滤过率（eGFR）低于45，应禁用二甲双胍，但新近研究显示，每日服用1000mg二甲双胍对肾小球滤过率位于45-30的人群是安全的，而每日服用500mg二甲双胍对肾小球滤过率位于15-29的人群是安全的。用药期间若并发了可能引起严重缺氧的疾病如心肌梗死、呼吸衰竭、心力衰竭失代偿、感染、低血压等，或原有疾病突然恶化，应及时停用二甲双胍并更换胰岛素控制血糖；同时应避免剧烈运动、酗酒等，可降低乳酸酸中毒的发生风险。

综上，乳酸酸中毒是一组发生率低但致死率高的急性并发症，以厌食、恶心、腹痛、呼吸深快、脉搏细速、血压下降等症状为主要表现，服用二甲双胍的患者，虽然当前认为二甲双胍蓄积可增加乳酸酸中毒的发生风险，但无确切证据支持乳酸酸中毒与使用二甲双胍相关，可能与存在其它诱发因素有关，包括严重肝脏疾病，严重肾脏疾病，以及可引起缺氧的疾病如失代偿心力衰竭患者、急性心肌梗死、呼吸衰竭等，或存在不良生活方式如剧烈运动、酗酒等，同时糖尿病以及糖尿病酮症酸中毒也是乳酸酸中毒的诱发因素，因此糖尿病患者在使用二甲双胍以前应注意监测肝肾功能，严重肝肾功能病变的患者应禁用二甲双胍，用药期间若并发可能诱发乳酸酸中毒的疾病，应停用二甲双胍，使用胰岛素控制血糖，同时应避免剧烈运动、酗酒等不良生活方式，以降低乳酸酸中毒的发生风险。

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糖尿病患者恶心、呕吐、腹痛、烦躁？警惕“酮症酸中毒”

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病容易诱发生DKA；2型糖尿病亦可发生DKA。

周某，女性，71岁，患有糖尿病、冠心病、高血压，伴有厌食、疲劳、口干3个月，尿失禁一个月，因疲劳厌食加重并伴有恶心，前来急诊就诊。主要实验室检查如下：

该病人除具有高血糖外，血清酮体、尿糖、尿酮体、以及阴离子间隙均明显升高，结合临床症状和糖尿病史诊断为2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）。经过对症治疗，病人转危为安。

如此凶险的DKA是怎么形成的呢？又如何诊断和预防呢？

DKA发病机制较复杂，其重要特征是胰岛素相对或绝对不足的同时，胰岛素拮抗激素（如：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等）相对过多，出现糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，产生严重高血糖(一般血糖＞16.7mmol/L)、高酮血症(血酮体＞5mmol/L)、脱水、电解质乱和代谢性酸中毒(PH＜7.3)。严重者可发生昏迷，危及生命。

发生本病时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化，生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体，其中乙酰乙酸和β羟丁酸为较强的有机酸。

酮体明增高时，消耗体内大量储备碱，病情早期尚不发生酸中毒，当增高的酮体超过机体的代偿能力时，则发生代谢性酸中毒，此时称糖尿病酮症酸中毒。

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1、感染：常见的诱因，占50％以上；

2、胰岛素使用不当：随意中断胰岛素的使用或突然减少胰岛素剂量；

3、体内代谢负荷剧增：饮食失控，或短期内不适当静脉输入过多葡萄糖；

4、应激状态：如急性心肌梗死、心力衰竭、外伤、手术、麻醉、妊娠分娩、卒中及甲亢等；精神因素精神创伤、过度激动等；

5、其他诱因：如体内产生胰岛素抗体、使用糖皮质激素治疗等。

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DKA分为轻度、中度和重度。

● 仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；

● 轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；

● 重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L。

DKA常呈急性发病。

• 在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；
• 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
• 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；
• 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

糖尿病相关并发症

首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。

如血清酮体升高，或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见下表。

DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗。

1、补液

能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。

当DKA患者血糖≤13.9 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。

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2、胰岛素

DKA是胰岛素治疗的适应症，应选用短效胰岛素静脉给药。当DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L时，应减少胰岛素输入量并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解。

3、纠正电解质紊乱

在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以保证血钾在正常水平。

治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

4、纠正酸中毒

DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。PH<7.0时适当补碱治疗。

5、去除诱因和治疗并发症

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体≥3 mmol/L）时，可预警DKA。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

2、内科学，人民卫生出版社，第9版

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男子因错误使用二甲双胍，导致糖尿病乳酸性酸中毒，这错咱不能犯

男子因错误使用二甲双胍，导致糖尿病乳酸性酸中毒，这错咱不能犯

50岁男性，姓陈。自媒体创始人，体形肥胖。

陈先生是我国第一批自媒体行业的创始人，他具有敏锐的洞察力和统筹能力。由于平时对甜食非常热衷，所以陈先生的体型是肥胖的，并且有轻微的糖尿病症状。于是他从两年前开始使用二甲双胍已达到减轻体重的作用。两年期间并未出现什么不良反应，并且体重也确实有所下降。直至近三个月身体突然不适入院诊断后才知道这些年一直错误使用了二甲双胍。

在问诊的时候，医生得知陈先生近两年都在使用二甲双胍，因此问到：“你为什么要食用二甲双胍，你知道二甲双胍是干什么用的吗？”

“我比较胖，听网上说二甲双胍可以减肥，而且吃了之后确实有瘦了一点，所以这两年都在吃。想着体重轻一点对糖尿病也好一点。”

“药是不能乱吃的，你的肥胖主要是身体里面脂肪的堆积导致肌肉和脂肪的比例失去平衡，脂肪含量过多，所以体重才会升高。你应该做的是多锻炼，注意饮食结构，而不是盲目的吃二甲双胍！二甲双胍是降糖药，不是减肥药。”

另外，医生还了解到陈先生是个酷爱喝酒的人，更是一阵头疼。立刻安排陈先生去做身体检查。

结合陈先生的检查报告和他的日常生活习惯，医生得出了以下病例：陈先生体内乳酸产生过多；大量的乳酸蓄积引起了代谢性酸中毒；血碳酸氢盐含量小于10mmol/L；动脉血气的pH值小于7.35；血乳酸过高，已大于5mmoL/L；血压偏低；尿酮体呈强阳性状态。

综上所述，陈先生的身体状况有很大的问题，体内的各项指标紊乱。

目前的症状表现为：

（1）时常感受到头晕乏力、恶心干呕、食欲下降、容易打瞌睡。

（2）血压不稳定，有低血压的倾向。

（3）脉搏虚弱、心率过快，有脱水的表现。

医生确认完这些情况之后，严肃的对陈先生说：“你这个情况已经可以确诊是糖尿病乳酸性酸中毒了，如果不及时治疗的话会导致你意识受到阻碍、四肢反应迟钝、肌肉的张力继续下降，甚至是出现深度昏迷以及休克的现象。”

陈先生立刻感受到了事态的严重性，一脸焦急的问医生：“医生，那我现在应该怎么治疗啊？这个病能治好的吧？”

“首先要补液扩容，通过输入大量的生理盐水，或者是5%含量的葡萄糖注射液。间断的输送新鲜的血液或者血浆。用来改善你的心脏排血量以及身体组织的循环灌注。这个作用主要是利于你排尿排乳酸，改善你的低血压，防止最坏的休克现象出现。之后严格按照我的计划进行治疗，注意饮食清淡，忌糖忌酒。”

“好的好的。”

糖尿病患者一定要慎重使用二甲双胍之类的降糖药物，尤其是有严重肝肾损害、或者心功能不全、以及休克症状的糖尿病患者，应该禁止使用二甲双胍类的降糖药物，并且糖尿病患者一定要戒酒戒烟。

治疗第一疗程：医生首先给陈先生补充了碱剂和生理盐水。其目的就是用来纠正陈先生的糖尿病乳酸性酸中毒症状，争取在3-9个小时内把陈先生体内血液的pH值恢复到至少7.1的状态。

治疗第二疗程：为了纠正陈先生的循环衰竭症状，除了在第一疗程补充充足的碱剂和生理盐水之外，必要的时候还可以往体内输入血浆和血液，防止失血症的发生。

治疗第三疗程：通过胰岛素的治疗。根据陈先生在第一疗程和第二疗程的治疗情况决定，医生决定采用了小剂量的胰岛素进行静脉的滴注。其主要的功效就是：降低陈先生的血糖。

治疗第四疗程：进行补钾治疗。为了防止因为补碱和注射胰岛素而导致陈先生体内的血钾含量下降，应该视情况酌情的再次补充碱成分。

治疗第五疗程：最后一个疗程尤其重要，就是医学上所说的美兰治疗。对于像陈先生这样的糖尿病乳酸性酸中毒严重患者，医生决定在最后一疗程的时候酌情的给陈先生通过静脉注射的方式注射美兰，其主要的作用就是促进体内的乳酸脱氢氧化转变为丙酮酸。

另外，在治疗陈先生的过程中，医生特意叮嘱护士要时刻密切的监测陈先生血液的pH值、体内乳酸含量的变化以及血糖、血钾等重要指标。同时，对于陈先生的血压、脉搏以及每日排尿量的变化等情况进行记录，必要的时候需要测量陈先生的中心静脉压是否偏离正常指数。

经过五个疗程的治疗，在医生的帮助以及陈先生自己的积极配合下，陈先生的身体有了很明显的好转，陈先生感到非常的开心并且感激医生。

相比较于治疗之前的指标数据也有了明显的变化：体内乳酸含量趋于正常值；新陈代谢恢复了正常；血碳酸氢盐含量趋于正常值；动脉血气的pH值趋于正常值；血乳酸趋于正常值；血压趋于正常值；尿酮体状态正常。

在医生的努力以及陈先生本人的积极配合下，目前陈先生的症状已有所好转。

我们常说“健康的身体是革命的本钱”，但是当身体出现疾病的时候，也千万不要慌张，我们要做的就是及时发现，按时治疗。

当今社会，肥胖症已经是很常见的现象，很多人都在减肥的道路上挣扎。医生建议控制体重最好的办法就是：管住嘴、迈开腿，控制饮食，改善生活习惯。千万不要盲目听从网络的引导，而选择去吃一些所谓的减肥药，是药三分毒，这很有可能会适得其反，诱发身体的疾病，这时候就不可控了。保证身体健康是没有捷径可以走的。