糖尿病心肌病概述(糖尿病心肌病概率高吗)

• 1、糖尿病心肌病到底是啥呢？
• 2、糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明
• 3、糖尿病患者最应该警惕的疾病：心脏病

糖尿病心肌病到底是啥呢？

供稿：深圳市第二人民医院内分泌科

审核：深圳市第二人民医院健康宣教科

糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明

2型糖尿病与心衰密切相关，但糖尿病心肌病的定义仍有争议。

近日，欧洲心脏协会（ESC）心衰协会联合心肌和心包疾病工作组发表共识，建议糖尿病心肌病的定义为在糖尿病存在的情况下出现心肌收缩和（或）舒张功能障碍。

糖尿病性心肌病最初被描述为在无冠心病、高血压和/或肥胖的情况下，出现与2型糖尿病相关的心肌结构/功能异常。但这种说法证据不足，因为按这个标准仅有少数2型糖尿病患者确诊，临床无法使用。

从心衰进展角度来看，2型糖尿病患者存在无症状的结构性/功能性心脏异常可认为是心衰前期。

声明还强调，糖尿病很少是心功能障碍的唯一原因，通常与肥胖、高血压、慢性肾脏疾病和/或冠脉疾病相关，协同造成心肌损害。

病例生理机制

2型糖尿病与心衰之间的病理生理机制涉及心肌代谢改变、能量代谢受损和收缩功能障碍、糖毒性、脂肪毒性和氧化应激、心肌纤维化/肥厚和舒张功能障碍等。这些过程促进心肌重构、收缩和舒张功能障碍和微血管疾病，进而导致心衰。

许多研究发现，2型糖尿病患者中发生无症状心脏结构和功能异常的比例较高。如荷兰一项研究通过超声心动图发现，25.8%的患者有无症状左室功能障碍，其中大多数患有舒张功能障碍。

一些研究观察到存在无症状心功能障碍的2型糖尿病患者面临心衰的高风险，即使在无冠心病或高血压。

目前大多数预测糖尿病患者心衰的风险评分是基于现成的临床、心电图和实验室检测指标，并没有考虑到无症状心脏结构和（或）功能异常。这些评分已被证明在具有不同基线风险的队列中可靠评估5年心衰风险。

糖尿病病程也是评估心衰风险的一个因素，糖尿病前期患者的心衰发生率很高。在美国的一项基于社区的研究发现，糖尿病病程每增加5年，心衰风险增加17%，病史≥15年的糖尿病患者心衰风险增加近2倍。

糖尿病患者应积极筛查心衰

2023年ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南推荐，针对糖尿病患者筛查心衰症状和/或体征，并对疑似心衰患者进行BNP检测。也可使用风险评分筛查2型糖尿病患者发展为心衰的风险。

预防心衰事件是2型糖尿病患者的主要挑战，特别是那些存在无症状心脏结构/功能异常的患者。目前的预防策略包括生活方式干预、血糖控制、血压控制和使用对心血管有益的药物治疗。

对于糖尿病患者，干预可改变的危险因素（如高血压、吸烟、肥胖等）以及定期运动和健康饮食的重要性再怎么强调也不为过。然而，仅控制风险因素可能不足以预防心衰。

最佳血糖控制在2型糖尿病患者预防心衰中的作用尚不清楚。观察性研究数据显示糖化血红蛋白与心衰发生率呈U型关系，瑞典研究的观察结果表明，血糖达标可能不足以预防心衰。

有研究证实，NT-proBNP可用于筛查糖尿病和高血压患者的心衰风险。

SGLT2i：糖尿病预防心衰的利器？

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应用于临床之后，对于糖尿病患者预防心衰方面取得了重大进展，研究证实其可使心衰住院风险降低约30%。但这些试验仅限于已明确有动脉粥样硬化性心血管疾病或具有多种危险因素的患者。SGLT2i对心血管风险较低的患者的疗效尚不清楚。

真实世界的数据提示，SGLT2i的治疗益处可能会扩展到风险较低的糖尿病患者。一项纳入30万例糖尿病患者的国际队列研究发现，大多数患者没有心血管病，SGLT2i治疗与其他降糖药物相比，心衰住院风险降低39%，死亡风险降低51%。

除了SGLT2i外，糖尿病患者预防心衰的另一个令人鼓舞的药物是肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂。

RAS抑制剂和β受体阻滞剂

证据来自PONTIAC研究，该研究纳入300例糖尿病患者，没有冠心病，心衰，低LVEF或其他心脏疾病的病史，仅有舒张功能障碍和NT-proBNP≥125 pg/ml。RAS抑制剂和β受体阻滞剂使1年复合心血管事件（包括心衰住院）风险显著降低。

上述结果与STOP-HF研究一致，该研究涉及1374例有心血管危险因素的患者，约20%患有2型糖尿病，采用BNP≥50 pg/ml进行筛查，然后配合RAS抑制剂治疗，发现更有可能预防无症状左室舒张或收缩功能障碍或心衰。RAS抑制剂使急诊心血管住院（包括因心衰入院）风险降低40%。

目前正在进行的临床研究针对更大的2型糖尿病患者群体进行评估，这些患者均存在NT-proBNP升高，且无心脏病病史，探讨RAS抑制剂和β受体阻滞剂的早期强化治疗策略是否可以预防心衰进展。

GLP-1 RA：或可预防超重/肥胖糖尿病患者心衰

鉴于肥胖、慢性肾脏疾病、冠心病等合并症常与糖尿病心肌病共存，在有合并症患者中预防心衰的策略值得研究。

多项临床研究表明，2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用SGLT2i对肾脏预后有益，并且显著降低心衰住院风险。

司美格鲁肽是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），是治疗肥胖和2型糖尿病的有效药物。除了减轻体重外，最近的证据表明，该药物在超重/肥胖合并既往心血管疾病但无糖尿病的患者中具有降低心血管风险的有益作用，以及能改善合并糖尿病的肥胖相关性心衰患者的症状和功能状态。

我国的冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识也建议，应优先使用具有明确心血管获益的降糖药物，如GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。

尚未解决的问题

共识总结了当前糖尿病性心肌疾病尚未解决的问题，包括定义的不同、临床表型和发展阶段不确定性、与其他心肌病鉴别诊断困难、无症状心脏结构和功能异常的非特异性、缺乏有效的无症状心脏异常风险预测模型。

2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常是常见的，但是非特异性。类似的异常可能与衰老或2型糖尿病患者的其他并发疾病（如高血压、肥胖、微血管功能障碍等）有关，难区分各自的作用和共同的作用。

此外，2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常存在相当大的变异性，不同的表型具有不同的临床特征。

有研究者建议，糖尿病心肌疾病的最低诊断标准应包括左室舒张功能障碍和/或LVEF降低、病理性左室肥大和间质纤维化，但考虑到上述标准的非特异性，其临床适用性仍存疑。

风险预测模型中考虑无症状心脏结构/功能异常的潜在的附加预测价值仍不确定。考虑到2型糖尿病和心衰之间的强烈关联，使用限制性较小的标准来定义临床前心衰表型（即可能的早期糖尿病心肌疾病）可能是一种更实用的风险评估和预防策略实施方法。

缺乏糖尿病心肌疾病的明确定义也限制了对靶向治疗选择的探索。针对心脏重构、炎症、氧化应激和不良细胞通路的策略目前处于评估的早期阶段。

来源：

[1]Diabetic myocardial disorder. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2024 Jun 19.

[2]中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会,陈韵岱,纪立农. 冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(4):342-352. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.003.【扫描二维码查看全文】

转载： 请标明“中国循环杂志”

糖尿病患者最应该警惕的疾病：心脏病

来源：生命时报

航空总医院内分泌科主任、主任医师 王志兴 □主治医师 苏 琳

血糖和心血管就像是“荣辱与共”。正常时，血糖为心血管供能；一旦血糖高了，心血管就会遭殃，严重的心血管疾病会威胁生命。临床中，不少糖友罹患心血管相关并发症（俗称“糖心病”），甚至失去生命。今天我们从以下几个方面聊聊糖心病的相关知识。

糖脂都乱，伤了心。如今，我国已有超1.29亿糖尿病患者。糖尿病的病因有两种：胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗。除了调节血糖之外，胰岛素还肩负着脂肪、蛋白质的代谢调节功能。一旦患上糖尿病，人体多种营养物质的代谢就会紊乱，血脂也是其中之一。

患糖尿病后，机体无法充分摄取利用血液中的葡萄糖，只能转而“求助”脂肪的分解。于是，机体内的脂肪合成减少、分解加速，常有游离脂肪从脂肪库中被调出，导致血液中甘油三酯及游离脂肪酸浓度增高，引起血脂升高，高脂血症也就找上了门。

糖脂代谢混乱还会进一步“伤心”。高血糖不仅会使血液变黏稠，还会刺激血管内皮细胞，使其进入氧化应激状态，导致内皮出现损伤；血脂中的胆固醇在损伤处沉积，逐渐形成粥样斑块，造成动脉壁变厚、变硬，导致动脉粥样硬化。如果血糖、血脂控制不佳，动脉粥样硬化继续发展，就会造成心、脑、肾、眼等器官的血管病变，出现并发症。

在糖尿病并发症中，糖心病可算作“头号杀手”，约有70%~80%的糖友死于心血管并发症或伴随症，必须引起足够重视。

80%的糖心病是冠心病。广义来讲，冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病心脏自主神经病变等都属于“糖心病”，其中冠心病最常见，约占80%。

糖尿病合并冠心病的症状因人而异，从无症状到严重心律不齐、急性心肌梗死、心衰，甚至猝死。比如部分患者心肌缺血严重，却没有明显胸痛症状，只感到胸闷；有些自始至终只有糖尿病症状。无痛性心肌梗死往往梗死面积较大，病情严重且预后差。建议糖尿病患者定期进行心血管评估，避免因症状不典型错失救治良机。

除了冠心病，糖尿病性心肌病、糖尿病心脏自主神经病变也不容小视。糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，无法用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌病。在代谢紊乱及微血管病变的基础上，它可引发心肌广泛坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，严重的甚至引发猝死。

糖尿病神经病变中，自主神经病变是其中一种，但常伴有躯体性神经病变。如果出现在心血管系统，往往表现为直立性低血压、静息时心动过速、无痛性心梗、猝死。

心脏检查别放松。不少“糖心族”常时不时地心跳加速，即使休息时心率每分钟也大于90次，甚至高达130次。这种摸不准的心率是交感、副交感神经受损造成的，应及时去专科就诊，完善相关检查，尽早开始药物及相关专科治疗，提高患者生活质量，降低糖心病的死亡率。

首先，患者可进行心电图检查，明确是否有冠心病。对部分有症状、心电图改变并不典型，或没有明显缺血改变的患者来说，若无法完全排除冠心病，可加做冠状动脉CT检查、冠状动脉造影或血管内成像技术。

冠状动脉CT检查无创、低危、快速，已逐渐成为重要的冠心病早期筛查和随访手段。对冠心病低风险、无症状高危冠心病、已知冠心病，或介入及手术治疗后的随访患者来说，是重要检查工具。

此外，冠状动脉造影、血管内成像技术是冠心病诊断的“金标准”，可明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。

总之，糖尿病患者一定要在医生的指导下，进行心血管疾病评估与排查，做到早诊早治，有助改善预后，提高生活质量。

本文来自【生命时报】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布及传播服务。

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