湿啰音糖尿病(湿啰音治疗)

医脉通内分泌科 2025年02月22日 14:23 0

文章目录：

1、何庆教授：千头万绪一“线”牵，「线粒体糖尿病」的诊治要点 | 世界罕见病日
2、指南共识 | 麻醉前访视和评估专家共识（2020版）
3、「经验分享」老年糖尿病患者警惕低血糖

何庆教授：千头万绪一“线”牵，「线粒体糖尿病」的诊治要点 | 世界罕见病日

导读：2022年2月28日是第15个“世界罕见病日”，今年的主题是“分享你的生命色彩（Share Your Colours）”，生命的华彩并不因罕见病而黯淡，只会因为非凡而绽放出独特的璀璨光芒。

借此机会，分享天津医科大学总医院内分泌代谢科何庆教授有关“线粒体糖尿病诊疗”的精彩学术报告。何教授结合病例为大家梳理了线粒体糖尿病的诊治要点，并强调，线粒体病“千头万绪”，全面认识才能“牵出线头”。

专家介绍

何庆教授

个人简介：医学博士、美国路易斯安大州立大学博士后，主任医师、博士生导师；天津医科大学总医院内分泌代谢科副主任；中华医学会内分泌学分会垂体学组委员；中华医学会内分泌学分会罕见病学组委员；国家医学考试中心医师资格考试临床专家委员会委员；天津市医学会糖尿病分会副主任委员；天津市医师协会内分泌代谢科医师分会副会长；天津市糖尿病防治协会常务理事；天津中西医结合学会内分泌分会委员；参获天津市科技进步一等奖、天津市科技进步二等奖、天津市自然科学三等奖各一次；主持天津市科委重点项目、天津市自然科学基金项目和天津市二十一世纪青年科学基金项目各一项；参加国家自然科学基金项目四项；参编学术著作六部；已在国内外医学期刊发表论文80余篇。

线粒体病“千头万绪”，一切根源在于mtDNA百种突变

1.认识线粒体病，需从认识线粒体开始

线粒体是一种两层膜包被的细胞器，是细胞有氧呼吸的主要场所，亦被称为“power house”，提供全身约95%的三磷酸腺苷（ATP）。大多数真核细胞都拥有线粒体，不过在大小、数量以及外观等方面不同细胞的线粒体有所不同。

线粒体DNA突变是人类疾病的重要病因：Anderson（1981）测定人类线粒体DNA（mtDNA）全长序列，Holt（1988）首次从线粒体病患者中发现mtDNA缺失，证实mtDNA突变是人类疾病的重要病因，建立了有别于孟德尔遗传的线粒体遗传的新概念。

线粒体DNA有哪些特殊之处？细胞核基因组为二倍体，每条染色体都只有2个同源拷贝（一条来自于父方，一条来自于母方）；而线粒体基因组为多倍体，其基质内包含1-10个相同的线粒体DNA分子。线粒体中的拷贝数量不同，每个细胞中的线粒体数量也不同，这对突变的表型表达具有重要影响。

线粒体DNA是一个双链的闭环分子，由16,569对碱基对组成，编码13个多肽，均为呼吸链的组成部分。然而，每个线粒体约有1700种基因产物，包括200多种呼吸链蛋白。因此，线粒体中的绝大多数基因产物都是由细胞核DNA编码。线粒体有其自己的DNA转录和RNA翻译机制。除13个多肽基因外，线粒体DNA还编码22个转运RNA和2个核糖体RNA，共37个线粒体基因。线粒体DNA的遗传密码与细胞核DNA的通用遗传密码稍有不同。

线粒体DNA不同于核DNA的6个特征：

➤突变率——氧自由基的损伤和缺少组蛋白使线粒体DNA的突变率很高。已得到报道的线粒体DNA突变有200多种。

➤母系遗传——线粒体DNA最突出的特征之一是母系遗传。在卵母细胞的受精过程中，精子仅携带少量线粒体，约为卵母细胞的1/100。此外，父系线粒体会在随后的细胞分裂和有丝分裂分离中被稀释，并且部分父系线粒体可能成为泛素化的目标并因此遭到破坏。

➤异质性——每个线粒体都具有数个DNA分子，而每个细胞都具有数百个线粒体。正常状态下，所有线粒体DNA分子都相同（同质性）。致病性突变一般仅存在于部分线粒体DNA拷贝中，而非所有拷贝（异质性）。异质性可发生于单个线粒体、细胞或某种组织。

➤阈值效应——考虑到程度不一的异质性，某一组织的细胞并非都出现异常。因此，在发生呼吸链衰竭和细胞功能异常之前必须出现最低所需数量的突变DNA。临床征象只有在足量的细胞受累之后才会变得明显。这种现象被称为阈值效应。

➤有丝分裂分离——在细胞分裂的过程中，细胞器随机分配，这就会导致细胞中的突变DNA量发生改变并超过阈值。随后本来未受累的组织中就会发生临床表型改变。

➤有丝分裂后复制——线粒体DNA的复制与细胞周期无关。这就会使得终末分化细胞（如，神经元或肌肉）在特定刺激下（运动，代谢需求增加）发生有丝分裂后的线粒体DNA复制。这就解释了为什么有些组织本来没有症状，但后来病变超出了症状阈值。

2.线粒体病的危害具有多面性

何教授指出，根据主要涉及的遗传缺陷，线粒体病可分为以下几类病因：呼吸链蛋白、呼吸链辅助蛋白、线粒体RNA翻译、线粒体内膜脂质环境、线粒体DNA减少、线粒体动力学。线粒体病可表现出多种临床表型，能量需求高的组织（即脑、心、骨骼肌）优先受累。骨骼肌受累则称为线粒体肌病；脑和骨骼肌均受累则称线粒体脑肌病。

其中，线粒体病对于内分泌系统的影响：

➤下丘脑垂体：生长发育迟缓、低促性腺激素性性腺功能减退、继发性肾上腺功能不全、中枢性甲减。

➤甲状旁腺：原发性甲旁减；

➤甲状腺：原发性甲减；

➤肾上腺：原发性肾上腺皮质功能减退；

➤胰腺：线粒体糖尿病、外分泌胰腺功能下降；

➤卵巢：卵巢早衰；

➤睾丸：高促性腺激素性性腺功能减退症。

线粒体病对于人体其他方面的损害：

➤神经系统损害主要表现有：眼外肌麻痹、中青年人卒中、癫痫发作、肌阵挛、视神经病、肌病、神经性耳聋、共济失调、痴呆、周围神经病、肌张力障碍、脑脊液蛋白升高等。

➤其它系统损害表现为：心脏传导阻滞、心肌病、母系遗传糖尿病、身材矮小、甲状腺功能低下、视网膜色素变性、白内障、乳酸酸中毒、近端肾小管功能缺陷、肾小球疾病、肝病、小肠假性梗阻、发作性呕吐、全血细胞减少、胰腺功能失调及精神性疾病（特别是抑郁）、肿瘤等。

线粒体糖尿病——众多线粒体病中的一种

1.什么是线粒体糖尿病？

线粒体糖尿病（mitochondrial diabetes mellitus，MDM）是指由于线粒体功能缺陷引起的糖尿病，属于特殊类型糖尿病，包括线粒体基因突变型糖尿病和核基因突变型糖尿病，归属于B细胞遗传缺陷性糖尿病，也有学者称之为“Maternally inherited diabetes and deafness（MIDD）”。

1992年，Ballinger首先报道了线粒体DNA的10.4kb的丢失导致糖尿病的1个家系。同年van den Ouweland发现另1家系的糖尿病是线粒体基因的异常即第3243位点A→G的点突变引起，二人分别确认线粒体糖尿病由线粒体基因突变引起。从此世界各地陆续有该基因突变致糖尿病的病例报道。

全球范围，MDM约占糖尿病总数3%，线粒体基因突变引起的MDM占中国糖尿患者的0.6%~1.8%，目前尚缺乏针对核基因突变引起的MDM在中国人群中的发病率数据。

2.线粒体糖尿病的病因及发病机制

➤胰岛素分泌障碍或不足：线粒体氧化磷酸化功能受损的胰岛β细胞，其ATP生成不足，导致钙离子通道的开放受到抑制，从而出现胰岛素分泌障碍；线粒体功能异常时，ROS生成过多，导致胰岛细胞凋亡增多，使得胰岛β细胞绝对数量减少，因而造成胰岛素分泌不足。

➤胰岛素抵抗：线粒体功能障碍时，损伤线粒体内高氧自由基浓度状态，会激活压力敏感的蛋白激酶，这些蛋白激酶会对IRS-1进行丝氨酸磷酸化和S-亚硝基化，同时会相应减少对IRS-1和IRS-2的酪氨酸磷酸化修饰，抑制胰岛素信号通路，这些负面作用将导致肝脏、骨骼肌和脂肪组织出现对胰岛素的抵抗。

线粒体病的广泛危害，透过病例可见一斑

1.现病史

患者史某某，男，22岁，2021年2月3日入院，主诉：活动耐量差10余年，发作左侧肢体无力1年余，发现血糖升高2月。患者原于10余年前上学时，体育课长跑及其他有氧运动成绩均不达标，未予重视。后逐渐发现较同龄人身高生长缓慢，无身高蹿长，无变声、胡须生长，无晨勃、遗精，有少量阴毛、腋毛生长。

2019年08月，就诊于我院儿科，检查结果如下，考虑原因不明的先天性垂体功能不足，予以治疗。

2019年11月，患者出现一般活动状况下出现左侧肢体无力症状，左上肢不能持物，左下肢行走费力，无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷憋气，无饮食饮水呛咳等症状，到我院急诊科就诊，检查结果如下。

➤垂体半剂量增强MRI：未见确切异常

➤头MR（2019-11-16我院急诊）：

1.头部右侧基底节-丘脑区梗塞；

2.双侧基底节区软化灶；

3.双侧基底节对称性T1WI高信号，结合CT为钙化，建议甲状旁腺功能检查；

4.双侧筛窦、上颌窦、左侧额窦炎，双侧上颌窦粘膜囊肿。

➤头CT（2019-11-18我院急诊）：未见明显出血；

考虑线粒体脑肌病，进行基因检测，结果见下图，确诊MELAS综合征（线粒体脑肌病），予以治疗。

➤治疗：住院期间予达贝，必存清除氧自由基，长春西汀改善循环，韦迪抑酸护胃治疗，易善复改善肝功能，甲钴胺片营养神经，予以B族维生素、辅酶Q10、L-精氨酸治疗，优甲乐补充治疗等，症状好转，未存留后遗症。

➤出院后坚持用药：艾地苯醌 1片口服TID，L-精氨酸 1粒口服BID，辅酶Q10 1片口服QD1片口服TID，维生素B1 1片口服TID，维生素B2 1片口服TID，维生素C500mg口服QD，左卡尼丁口服液10ml口服BID，ATP 1片口服TID，左甲状腺素钠片75ug口服QD，多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg口服TID。

什么是MELAS综合征？MELAS综合征为线粒体DNA突变引起的母系遗传性多系统疾病。此综合征的特征为出现脑卒中样发作，导致轻偏瘫、偏盲或皮质盲。其他常见特征包括局灶性或全面性癫痫发作、复发性偏头痛样头痛、呕吐、身材矮小、听力损失以及肌无力。许多tRNA突变可引发MELAS，但是该疾病80%的病例与m.3243A＞G突变相关，10%与m.3271 T＞CtRNA突变相关。

1年余前，患者卒中样发作后逐渐出现听力减退明显，2月余前于天津市第四中心医院完善纯音测听检查，提示听力减退，高频听力受损为著。

2月余前，发现空腹血糖升高，6.54mmol/L，空腹胰岛素28.80mIU/L，无多饮、多尿、多食易饥。现为进一步治疗收治入院。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，近1年余体重增加约15kg。

其他病史：

➤既往史：否认高血压病史。否认冠心病病史。否认传染病史。预防接种史按规定。无手术史。无外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

➤个人史：否认吸烟史、饮酒史。

➤婚育史：未婚、未育。

➤家族史：父亲健在，母亲健在，母亲27岁妊娠期发现血糖升高，后诊断为“糖尿病”，目前应用诺和灵30R 20-24iu BID治疗，血糖控制一般，空腹血糖7-8mmol/L；母亲子宫小，月经稀发，备孕期间注射黄体酮人工周期治疗；外祖母50岁后诊断糖尿病。

体格检查：

体温36.5℃ 脉搏 106次/分呼吸 18次/分血压 142/86mmHg，神志清醒，口齿清晰。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗感。鸡胸，听诊双肺呼吸音清音，双肺未闻及湿啰音、干啰音，未闻及哮鸣音，心率106次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动可触及。左侧肘关节、腕关节、左手指关节背伸稍差，生理反射正常，左侧Babinski征阳性。

专科查体：身高165cm，体重60kg，BMI22.12kg/cm2。上部量75cm，下部量90cm，指间距168.5cm。皮肤细腻，颈部及腋下皮肤黑棘皮样变，鸡胸，唇周少量绒毛，腋毛少，阴毛Tanner4期，阴茎牵长7cm，双侧睾丸体积均10ml。

汇总病例特点：

1.青年男性；

2.慢性病程，进行性加重；

3.活动耐量差→生长发育障碍→卒中样发作→听力减退→血糖升高；

4.家族史：母亲糖尿病、听力减退、子宫小；

5.查体异常：下部量＞上部量，第二性征发育不全，鸡胸，黑棘皮样变，病理征阳性。

辅助检查结果见下表。

目前诊断：线粒体糖尿病；线粒体脑肌病、乳酸酸中毒、卒中样发作综合征（MELAS）；低促性腺激素性性腺功能减退症；生长激素缺乏；肝功能异常；脂肪肝；高脂血症；高尿酸血症。

何教授指出，线粒体病会对身体多个组织器官造成损害，就此病例来看，患者曾到儿科、神经科就诊，线粒体糖尿病甚至已经不是患者主要诉求，应重视疾病的早期筛查和诊断。

线粒体糖尿病的诊断、筛查与治疗

何教授指出，线粒体糖尿病早期诊断具有多项意义：（1）临床医师可以给予有针对性的治疗；（2）对于其他临床并发症（如耳聋、神经肌肉病等）可尽早给予筛查及治疗；（3）对于其家系内的其他高风险成员予以遗传咨询指导，尽早进行筛查；（4）对于有生育要求的女性患者，可以基于产前诊断技术，如胚胎植入前检测，为其提供相应优生优育的指导。

MDM的诊断：

对于满足以下3个条件的患者，可确诊为MDM；对于仅满足前两个条件的患者，无法确定糖尿病是否继发于线粒体功能缺陷时，建议给予糖尿病伴线粒体功能缺陷诊断：

1.糖尿病确诊患者；

2.经细胞功能学验证存在线粒体功能缺陷；

3.有明确的基因突变，含已报道突变及经细胞学功能验证的新突变。

MDM的鉴别诊断：

MDM的筛查对象：

建议对评分≥4分的患者进行MDM筛查，评分项目如下：

➤发病年龄＜40岁的2型糖尿病患者（1分）；

➤非肥胖体型的2型糖尿病患者（1分）；

➤胰岛相关抗体检测阴性（1分）；

➤伴神经性听力受损（1分）；

➤伴其他多系统临床表现，如中枢神经系统病变、心肌病、骨骼肌肌力减低、视网膜色素变性、眼外肌麻痹、乳酸酸中毒等（2分）；

➤病程短，病程中出现胰岛β细胞分泌功能进行性减退，较快出现口服药物失效而需胰岛素治疗者（2分）；

➤在家系内糖尿病的传递符合母系遗传（3分）。

MDM的治疗：

早期建议规范使用胰岛素治疗以保护胰岛β细胞功能、延缓各种糖尿病急慢性并发症的出现；避免使用二甲双胍以防止可能出现的致命的乳酸酸中毒。

指南共识 | 麻醉前访视和评估专家共识（2020版）

麻醉前访视和评估专家共识（2020版）

发布：中华医学会麻醉学分会

一. 麻醉前访视和评估目的

1. 了解患者病史，评估麻醉风险。

2. 优化患者术前治疗方案，制定合适的麻醉方案。

3. 缓解患者术前紧张情绪，签署麻醉同意书。

二. 麻醉前访视评估人员资质

1. 麻醉医师亲自去病房询问患者病史或通过麻醉专科门诊进行术前评估。

2. 基于计算机或智能设备的患者自我评估问卷进行初步评估，然后由麻醉医师审核。

三. 麻醉前病史采集

1. 了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等，重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史，如恶性高热的家族史、假性胆碱酯酶缺乏史等。

2. 高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况，ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用，长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压，其他类降压药应服用至手术当天早晨。

3. 合并冠心病，心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史，目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。评估目前临床心功能和运动耐量。对合并严重心脏疾病患者术前应完善心彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等检查，请心脏专科医师共同会诊评估。

4. 合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期有无急性加重等情况。肺部听诊有无哮鸣音、干啰音或湿啰音等异常呼吸音。采用6 min步行试验或心肺运动试验评估患者活动耐量,对慢性阻塞性肺疾病可通过BODE评分系统进行综合评估，术前应积极改善肺功能，支气管扩张剂和激素等药物应用至手术当天早晨。

5. 合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度，要特别关注脑血管疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。癫痫患者抗癫痫药物应服用至手术当天早晨，长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤。长期服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用;不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物;术前72h停用锂剂。

6. 对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，特别是并发症的评估非常重要，必要时需请专科医师进一步评估。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂,停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；甲状腺功能亢进患者抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨；甲状腺功能减退患者甲状腺素应服用至手术当日早晨。

7. 合并有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。

8. 合并有肾脏疾病患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术的肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。

9. 建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。

四. 特殊病人麻醉前评估

1. 老年患者可能合并多种疾病及多重用药，应评估老年患者的多种共病及多重用药问题，并建议采用基于年龄校正的评分量表，比如查尔森合并症指数进行共病评估，针对用药情况进行围术期适当的用药调整。同时，老年患者应进行功能状态评估。包括社交和认知等活动的能力总和，可应用BADL和IADL评分。另外，老年病人应进行虚弱和认知功能的评估。

2. 小儿患者术前需详细查询患儿的孕龄、生长发育、营养状况、气道、手术史、抢救史、插管史、和全身各系统疾病(心脏、肺、内分泌、肾脏疾病等)。对患有遗传代谢性或各种畸形综合征的患儿应进行细致深入的评估,有些先天性疾病可能合并多种器官畸形缺陷，特别是对合并心血管和气道畸形的患儿术前应进行相关的检查。早产儿可能合并支气管和肺部发育不良,术后发生支气管痉挛和缺氧的风险增加。患儿如有喘息、严重咳嗽咳痰、肺炎或哮喘急性发作，择期手术应延期，必要时最好推迟4-6周再行择期手术。对于重度阻塞性睡眠呼吸暂停,BMI>40 kg/m2的患儿术后建议重症监护。

3. 产科手术麻醉要特别注意预防误吸性窒息和肺炎。前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入是产科大出血的高危因素,术前要做好预防措施，常规进行中心静脉穿刺置管和有创动脉测压，对预计术中可能出现大出血的产妇应首选全身麻醉。合并有妊娠期高血压疾病的产妇,对无凝血功能障碍、弥散性血管内凝血、休克和昏迷的患者应首选椎管内麻醉。

五. 麻醉和手术综合风险评估

1. 麻醉风险评估

根据术前访视的结果，可参照美国麻醉医师协会（ASA)分级方法,对手术患者的全身情况做出评估。

2. 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估

手术过程本身也是围术期风险的影响因素，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。一般而言，腹腔、胸腔和大血管手术，以及较长时间的、复杂的手术，有较大量的失血和术中液体转移的手术，以及急诊手术，与较高的围手术期风险相关。

六. 麻醉专科评估

1. 气道评估：推荐采用多模式评估方法进行风险评估。综合上唇咬合试验、改良Mallampati分级、甲颏距离、张口度和各种影像学等方法联合作为困难气管插管的评估指标。

2. 椎管内麻醉评估：观察患者背部是否有脊柱畸形、皮肤外伤和感染等。询问患者是否有中枢神经病史和周围神经病变，了解异常出血史、用药史、过敏史，术前完善血常规和凝血功能检查。

3. 神经阻滞评估：观察神经阻滞穿刺点及周围皮肤是否有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况，术前完善血常规和凝血功能检查。

4. 血管内穿刺置管评估：桡动脉穿刺置管应观察穿刺部位是否有感染或外伤；有无血管疾病如脉管炎等；严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺，减少穿刺失败次数；改良Allen试验阳性应避免行桡动脉穿刺置管。中心静脉穿刺置管局部皮肤是否有红肿、感染和溃烂；严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺，减少穿刺失败次数；有上腔静脉综合征、安装过起搏器的患者应避免行颈内静脉或上肢静脉穿刺置管，可通过股静脉穿刺置管。

七. 麻醉前宣教

术前宣教包括禁食禁饮、心理疏导、麻醉方式介绍和术后疼痛预防告知和术后肺功能锻炼指导等内容。

八、总结

所有接受麻醉的患者必须由麻醉医师进行麻醉前评估，术前评估的目的是了解患者的身体状况和对手术麻醉的耐受能力，做好麻醉预案，降低麻醉和手术的风险，减少不良事件发生率和死亡率。对于ASA≥3级的患者，必要时术前应进行讨论，并由高年资麻醉医生负责麻醉。

作者：陈向东，曹铭辉，杨建军，赵晶，刘学胜，张加强，阎文军，赵璇，刘存明，徐国海，乔辉，孙绪德，倪新莉，宋兴荣，王强，戚思华，王海云，张野，陈新忠，林献忠，李金宝，王锷(共同执笔人)，徐道杰(共同执笔人)，朱涛(共同负责人)，王英伟(共同负责人)

围术期医学论坛（zhwsyxlt）

「经验分享」老年糖尿病患者警惕低血糖

糖尿病患者都知道高血糖会引起全身性并发症，因而大部分患者会重点考虑怎么控制血糖的升高，殊不知，低血糖相对于高血糖来说对身体的危害更大，特别是合并心脑血管疾病的老年患者。一次严重低血糖会抵消一辈子控制良好的血糖水平带来的益处。因此老年患者应特别警惕低血糖的发生。希望下面的案例给大家一些警示。

病情简介

韩××，老年男性，因发作性胸痛、胸闷、喘憋1年，再发伴发热、咳嗽、咳痰5天以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不完全性右束支传导阻滞，心功能IV级；2.左肺肺炎；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.慢性肾脏病4期；6.右侧胸腔积液”于8月24日16:00收入院。

入院时急性面容，神志清楚，精神差，纳差，睡眠差，颜面部及双手明显水肿，双肺呼吸音粗，左肺及右下肺可闻及湿性啰音。入院时随机血糖10.6mmol/L。

病情变化

患者既往糖尿病且在家服用降糖药物格列美脲，入院后继续给予格列美脲2mg，口服(qd)，血糖监测(bid)，患者因心功能降低饮食欠佳，指导其低盐低脂易消化饮食，补充营养。8月25日 21:00 出现心慌伴大汗，测血糖2.0mmol/L。立即停止降糖药物治疗，静推高渗糖，并给予葡萄糖静滴，严密监测血糖，至8月27日17:00患者血糖徘徊在2.0～5.7mmol/L之间，反复出现心慌、大汗。

经验分享

糖尿病患者若血糖值≤3.9mmol/L均称为低血糖。低血糖症的典型临床表现是Whipple三联征，即血糖水平降低、出现相关的临床症状（如饥饿感、心悸、出汗、焦虑等），血糖水平升高后上述症状迅速缓解。

1. 持续低血糖对心脑血管病人有什么危害？

研究显示一次严重的医源性低血糖或者是由此引起的心血管疾病事件有可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处，它会造成脑细胞的损害，脑组织储存的葡萄糖非常有限，仅够维持5～10分钟脑细胞功能。当发生低血糖时，血液中的葡萄糖减少，进入脑组织的葡萄糖也相应减少了，这种情况下脑组织非常容易受伤害，如果低血糖昏迷持续6小时以上，脑细胞将受到严重的伤害，可导致痴呆，甚至死亡，即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常状态。另外，低血糖还会影响心脏功能，出现心律失常、心绞痛或发生急性心肌梗死以致危及生命等。

2. 哪些因素可导致患者持续低血糖的发作？对于这位患者有哪些影响因素？

常见的引起低血糖的原因如下：①初次就诊的患者医生对其情况不熟悉，治疗方案选择不当，导致低血糖事件发生，此种低血糖经调整治疗方案后多可预防。②过度控制饮食或住院期间患者行各种空腹检查，不能按时进餐，导致低血糖的发生。③患者院外血糖较高，住院后初次使用胰岛素治疗，高糖解除，自身胰岛β细胞功能逐步恢复，胰岛素分泌增加，导致低血糖发生。④未正确服用口服降糖药物，导致血中药物浓度堆积，发生低血糖。⑤酗酒可引起低血糖，多见于男性。

引起这位患者低血糖主要原因如下：①医师忽略了肾功能不全对一些药物的影响，选择磺脲类格列美脲容易这类最容易引起低血糖的药物。②由于心衰患者胃口欠佳、进食减少，然而相关降糖药物没有相应减少。③患者肝肾功能较差，药物在体内积蓄导致低血糖。综合以上各种因素使患者发生了严重低血糖。

3. 肾功能不全对血糖调节的影响

肾脏是调节胰岛素代谢的重要器官，正常人肾脏每日降解胰岛素6～8万单位，肾功能不全时这种作用下降。胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全时，肾脏对胰岛素降解及清除速度减慢，胰岛素易在体内蓄积，此时若不根据肌酐清除率相应地减少药物用量，则可发生严重低血糖。另外，肾功能不全时，由于肾糖异生功能减弱和所滤过的葡萄糖回吸收减少而使血糖降低。再加上糖尿病肾病发展到Ⅴ期时，由于氮质血症使患者食欲下降，进食减少，且常出现腹泻、呕吐，导致热量摄入不足，此时如果还按常规口服降糖药就容易引起低血糖。

4. 格列美脲这类降糖药的特点有哪些？

口服降糖药用量过大所致低血糖现象主要见于磺脲类，低血糖是磺脲类降糖药最常见的不良反应。据报道，磺脲类药物导致低血糖的发生率约为 21%，而由此导致的死亡约占10%。由于磺脲类药物降糖效果确切，且价格低廉，目前使用仍较广泛。但是其降糖作用强而持久，半衰期长，代谢速度缓慢，代谢产物活性高，全部排出体外需要3~5天，极易发生严重而持久的低血糖反应。

如何减少老年糖尿病患者低血糖的发生

1. 对于老年患者在注意典型低血糖症状的同时应警惕以下情况

警惕单纯心脏方面的主诉：老年糖尿病患者多合并心脑血管疾病。当患者以胸闷、憋气、心悸等症状为主诉时，应完善心电图检查，看患者有无心肌供血不足的表现，若临床仅给予心脏方面的治疗使心律失常或心肌供血不足症状改善，容易掩盖病情，延误低血糖的诊断和治疗。有研究显示：老年糖尿病低血糖反应时有心脏和心电图异常改变者，在低血糖未确诊或纠正前，给予抗心律失常或扩张冠状动脉及给氧、镇静等处理后症状可改善。临床医师应综合分析病情，及时行血糖检测，以免延误治疗。

警惕脑血管方面的表现：老年人由于动脉硬化、血管管腔狭窄导致血液供应差，低血糖时脑细胞更容易发生能量代谢障碍，进而出现脑功能障碍。老年患者低血糖时多无明显的交感神经兴奋症状，可表现为精神差、嗜睡、烦躁不安等，严重时可有意识障碍、肢体偏瘫等体征，临床医生多首先考虑脑血管疾病，往往急查颅脑而忽视低血糖，应尽早行血糖检测。

2. 规律监测血糖

对经常发生低血糖的糖尿病患者，指导其学会独立使用便携型电子血糖测量仪，随时测量血糖。特别是对发生过夜间低血糖的患者，一定要严密监控其夜间的血糖变化。督促患者对自身血糖加强监管，勤测量血糖，对自己的血糖走向做到心中有数，知道自己什么时间用多大药量。

3. 合理用药指导

安全：首选不引起低血糖的降糖药。

适当：避免过度治疗或强化降糖。

简化：选择依从性高的简便治疗方案。

宁愿血糖稍高也不要发生低血糖。①老年糖尿病一线降糖药，仍然是二甲双胍。②老年糖尿病二线降糖药。口比格列嗣：可安全使用；DPP4 抑制剂：可以安全使用。③老年糖尿病三线降糖药。胰岛素促泌剂：慎用。如果必须使用，首选短效促泌剂。④老年糖尿病胰岛素的应用。注射胰岛素要求糖尿病患者有较高的自我管理能力，一定按照胰岛素的使用时间进食，在餐前注射胰岛素后30 分钟之内一定要进餐，这样才能避免发生低血糖；胰岛素的注射位置也要经常调换，避免因经常注射引起肌肉病变，从而影响胰岛素的吸收。

4. 制定饮食计划

因人而异地制定患饮食计划，全面考虑患者的个人因素，如身高、体重、运动量等，既要保证控制血糖，又要保证营养均衡。鼓励患者多食用高纤维食物，对血糖分解较快的患者，可采取准许备一些小零食等措施；老年夜间低血糖患者睡前最好是要吃一些蛋白质多的食物，也可以在睡前适当的加餐；糖尿病患者要尽量戒烟、戒酒、戒咖啡，不但能稳定血糖，对心脑血管也有一定的益处。

5. 适宜运动

老年人由于身体机能退化，在运动时会消耗大量血糖提供能量，应该避免剧烈运动，研究发现部分糖尿病患者因运动过度易引起低血糖，故提醒患者要适宜运动，不可盲目过度运动，适可而止是非常重要的。可以选择散步、瑜伽、慢跑、太极拳等运动，根据患者病情及身体素质选择适合自己的运动种类，开始要少量、短时间，同时可携带糖果，预防发生低血糖发生。

结语

糖尿病低血糖的防治需要医患双方共同努力，医护人员要加强对糖尿病知识的宣教，提高患者对自身疾病的认知，减少低血糖的发生。

参考文献

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[6] 徐文聪，徐莉莉.预防老年糖尿病患者低血糖的护理进展.现代养生，2019(10):216-217.

作者简介

文章作者：贾淑贤

作者单位：聊城市第二人民医院VIP病房