糖尿病护理进展综述(糖尿病护理计划及措施)

• 1、糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行效果评价
• 2、南昌大学二附院系列科普：糖尿病护理专科发展现状及成效
• 3、2024年糖尿病诊疗和护理领域有哪些突破与进展？大咖带你盘点

糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行效果评价

构建糖尿病个案管理护理工作室并评价其运行效果，为探索糖尿病高级护理实践模式提供参考依据。

编者按

2019年国际糖尿病联盟报告显示，我国糖尿病人数居全球第一，患病总人数高达 1 亿以上。目前糖尿病尚无根治方法，患者的规范化治疗和管理对血糖控制至关重要。《“健康中国 2030”规划纲要》中提出了到 2030 年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖的战略目标。由于糖尿病患者人群基数大，需要接受的治疗和健康教育内容多、管理时间长，且糖尿病患者依从性不佳 ；糖尿病相关循证意见不断更新，从事糖尿病管理相关工作的护士糖尿病管理水平存在差异等原因，需要医护人员尤其是护士不断接受科学培训及考核管理，以对糖尿病患者用同质化、专业化的方法进行持续管理。本期特别策划对我国糖尿病专科护士的现状及发展、胰岛素注射部位选择的临床实践、新冠肺炎合并糖尿病患者的多学科协作血糖管理模式、糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行及住院糖尿病患者低血糖预测模型的研究进展进行报道，以期用科学的研究方法解决糖尿病患者管理中现存的问题，同时探索适合我国的糖尿病护理模式，为广大护理工作者提供借鉴和参考。

患者的自我管理及规范治疗对血糖控制至关重要，所以专业人员提供的整合性医疗护理服务十分必要。护理工作室为患者提供科学化、系统化、专业化护理服务，并在护理学科建设、人才培养和专业发展等方面取得一定成效。

《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年行动计划》要求北京市市属医院应在前期专科护理门诊的基础上细化诊疗内容、优化就诊流程、提升服务质量、加强人才培养、推动学科发展，建成一批以护理专家姓名命名的护理工作室，为患者提供优质品牌护理服务。

本院在此背景下构建了糖尿病个案管理护理工作室，获北京市医院管理中心首批认定授牌，经过2年的运行实践，在患者服务、人才培养、科研创新等方面均取得了良好效果，现报告如下。

1 糖尿病个案管理护理工作室的构建

（1）护理工作室团队的组建及职责分工

组建以糖尿病个案管理师为主导的护理工作室多学科协作团队：共有7名成员，包括1名工作室领军人、2名内分泌科医生、1名专职糖尿病个案管理师、1名营养师、2名糖尿病专科护士。具体选聘标准及职责分工见下图。

（2）医院支持措施

护理工作室得到医院4方面的支持措施。①政策支持 ；②人才培养支持；③工作室场地及设备支持；④信息化建设支持。具体内容见下图。

（3）制定护理工作室管理制度

护理部制定个案管理师岗位管理制度，包括“个案管理师考核办法” 等，对个案管理师岗位进行规范管理；护理工作室制定相关管理制度，包括“糖尿病个案管理护理工作室团队成员岗位职责” “糖尿病个案管理护理工作室工作计划” “糖尿病个案管理收案、结案标准” “糖尿病个案管理标准作业流程” “糖尿病个案管理细则”。

2 糖尿病个案管理护理工作室的运行及评价

（1）护理工作室的预约及就诊流程

个案管理师在护理工作室出诊时间固定且于固定时间在医联体社区卫生服务中心出诊。患者可通过多种途径进行实名制预约挂号，也可以通过门诊医师开具的转介医嘱单进行转诊，对于复诊患者，个案管理信息系统按计划发送复诊提醒，患者收到提醒可致电个案管理师预约复诊。医联体社区卫生服务中心就诊患者如病情需要向上转诊，可由社区工作人员联系个案管理师。

（2）护理工作室服务内容及程序

糖尿病个案管理，包括收案、管案、结案等流程。糖尿病个案管理师对医师转介、符合收案标准的糖尿病患者进行收案，收案标准及流程见下图。糖尿病个案管理师按照制定的个案管理计划，主导追踪管案，管案周期为1年。管案满1年后，经团队评估患者自我管理及指标控制均达到目标，由个案管理师办理结案，转入每年随访队列。

糖尿病护理咨询。通过开设糖尿病个案管理门诊为糖尿病患者提供护理咨询服务。

（3）个案管理评价指标及测量方法

个案管理评价包括结构面、过程面和结果面3方面指标。指标具体内容及测量方法见下图。

（4）糖尿病同伴支持

每周二上午9:00-10:00在护理工作室诊室举办小组教育讲座，以“糖尿病看图对话”的形式开展讨论参与式教育，每次10人左右。成立病友会，每月举办系列活动，建立糖友会微信群，为糖尿病患者搭建同伴支持与医护患沟通交流平台，分享控糖经验。

（5）糖尿病科普传播

创建“个案管理师微科普”微信公众号及视频号，由护理工作室团队成员撰写糖尿病科普推文、录制科普短视频并发布。定期举办线上科普直播及线下社区科普义诊活动。

3 糖尿病个案管理护理工作室的运行效果

（1）护理工作室糖尿病患者服务量

自2019年护理工作室运行后，患者服务量逐年增加，2020年和 2019年相比，门诊量增长28.3%，收案量增长47.4%，服务人次增长29.0%，累计为621例糖尿病患者建立个案管理档案，见下图表 1。

（2）护理工作室糖尿病个案管理效果

个案管理过程面指标中，2020年留治率较2019年提高， 转院率、失联率及中断率均较2019年下降（P<0.05），见表2。结果面指标中，HbA1c检测率、HbA1c控制良好率均提高，HbA1c控制不良率下降，患者满意度提高（P<0.05），见表 3。

（3）护理工作室人才培养、教学成果与科研产出

通过护理工作室搭建的平台，在工作室领军人的学科引领下，本工作室培养中华护理学会糖尿病专科护士师资2名，“中国糖尿病教育者培训项目”认证糖尿病教育者2名，糖尿病“看图对话”高级辅导员2名，胰岛素泵师师资1名；接收来自全国各地的糖尿病个案管理师临床实践培训学员42名，为医联体社区卫生机构培养慢性病管理个案管理人才6名。承办多项国家级、市级继续教育项目，积极推广糖尿病个案管理实践经验。团队科研能力均显著提升，获批多项院级、校级科研基金项目，累计发表核心期刊论文4篇、国内外会议口头交流及壁报论文11篇，其中3篇会议论文获优秀论文奖，申请专利1项，主编专著1部，参与编写指南 / 共识2篇，提升了我院在糖尿病专科护理及个案管理领域的学术影响力。

4

讨论

（1）糖尿病个案管理护理工作室符合患者需求，有效提升了医疗质量

护理工作室运行后，患者服务量显著增加，服务人次由2019年的5873人次增长到2020年的7576人次，增长了29.0%，患者满意度提高。可见糖尿病患者对专业化的护理服务需求迫切，而糖尿病个案管理护理工作室能满足患者多元化、多层次的需求。对护理工作室621例纳入个案管理的糖尿病患者各项质量评价指标分析显示，患者留治率提高，转院率、失联率及中断率下降，患者HbA1c检测率、HbA1c控制良好率均提高，HbA1c控制不良率下降，对医疗服务的满意度明显提高。

（2）糖尿病个案管理护理工作室助力人才培养，带动学科发展

护理工作室在满足患者健康需求的同时，也为专科护理人才培养、科研创新搭建了良好的平台，进一步体现护理工作的专业性和独立性，使护理人员向能力型、研究型、专家型转化，有助于推动护理学科发展。

（3）糖尿病个案管理护理工作室面临的挑战与展望

护理工作室的建立是护理专业化发展的一个标志，代表着护理工作内涵的延伸，但作为新兴事物，我国护理工作室还处于探索阶段，在护理工作室开设及运行过程中仍然面临诸多挑战。具体见下图。

现附上全文照片，以飨读者：

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文章来源

《中国护理管理》2021年第8期特别策划：糖尿病患者护理管理

南昌大学二附院系列科普：糖尿病护理专科发展现状及成效

随着社会发展，医学科学技术水平的不断提高，我国护理事业正逐渐向专业化、护理人才专科化发展。要提升糖尿病专科的护理水平，就需要培养糖尿病专科护理人才。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》指出，发展专科护士队伍，提高专科护理水平，是加强护士队伍建设的重点内容之一。随着糖尿病的患病率不断上升，糖尿病专科护士作为糖尿病管理中的专业人才之一，在糖尿病防治中承担着重要角色。

我们医院是江西省第一家糖尿病专科护士培训基地，也是中华医学会糖尿病学分会糖尿病健康教育管理示范单位，中国糖尿病教育者实习基地（省内唯一），中华护理学会糖尿病专科护士京外临床教学建设基地（省内唯一）、江西省胰岛素泵培训中心。目前已经举办了4期江西省糖尿病专科护士培训班，75名学员顺利毕业，其中有15名学员担任护士长管理岗位，16名学员为专职糖尿病教育护士。今年有20名学员参加第5期江西省糖尿病专科护士培训班，目前已完成理论培训，正在临床实习。我们的专科护士学员遍布江西省十余个地市，参与糖尿病预防、教育、治疗、研究、咨询、管理等工作，将新技术、新理念带到她们所在的单位，在当地开展了多种形式的糖尿病教育活动，开设糖尿病专科护理门诊，开展院内糖尿病护理会诊，有的成立了院内糖尿病专科护理团队，有的成立了地市的糖尿病护理专委会，带动了当地糖尿病护理事业发展。

2024年糖尿病诊疗和护理领域有哪些突破与进展？大咖带你盘点

原创 伯松 医学界内分泌频道

2025年01月21日 20:19 湖南

邀您共赏2024年的研究硕果~

整理：伯松

2024年是糖尿病领域“丰收”的一年，取得了诸多显著进展，为了系统梳理并探讨这些进展，医学界特别策划了“探泌前行”年度盘点线上会议，并有幸邀请到了来自中山大学附属第三医院/中山大学附属第八医院院长陈燕铭教授担任专家主席。同时中山大学附属第三医院蔡梦茵教授、中山大学附属第八医院沈云峰教授、北京协和医院许岭翎教授和中山大学附属第三医院刘书红护士长也倾情加盟，她们围绕2型糖尿病（T2DM）、1型糖尿病（T1DM）的诊疗策略和护理方法展开精彩的分享和深入探讨。

图1：陈燕铭教授开场致辞

从机制探索到精准治疗，

新药、新疗法不断涌现！

图2：蔡梦茵教授作精彩分享

蔡梦茵教授首先指出，糖尿病作为一种病理生理机制极为复杂的慢性病症，其发病与进展深受遗传背景、社会环境以及诸如β细胞、大脑、脂肪组织、肝脏等关键糖代谢调节器官的功能异常所影响。

而心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）作为糖尿病最常见的并发症和死亡原因，也与机体内多器官系统的广泛变化脱不了干系。研究显示，肝脏、脂肪、胰腺、肾脏、脾脏乃至骨髓都有可能参与了CVD的演变进程；糖尿病不仅加速了动脉粥样硬化的进程，还妨碍了斑块的自然消退，从而增加心衰风险；糖尿病能通过多种机制，如肾血管及肾小球、肾小管细胞的功能障碍，以及遗传、表观遗传或代谢组学的改变，加剧糖尿病肾病（DKD）的发生。

在T2DM的诊疗领域，蔡梦茵教授认为，精准医学的推行将极大提升T2DM治疗决策的精准度，这要求对患者进行更为细致的亚分型。尽管各研究划分的亚型存在差异，但均证实了T2DM的异质性，强调了进一步细分亚型的必要性。

同时，针对T2DM患者的个体化差异，其对不同药物的反应亦各不相同[1]。因此，制定治疗方案时，应充分考虑患者的基线特征，选择最适合的治疗路径。近20年间，新型降糖药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等不断涌现，这些药物在有效降低血糖的同时，还能显著改善T2DM患者的心血管预后，拓宽了医学界对糖尿病认知的边界。

基于ADA指南，解锁糖尿病、肥胖及并发症管理的新视角

图3：沈云峰教授作精彩分享

美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》（以下简称《ADA指南》）一直是全球糖尿病诊疗领域的风向标。岁末之际，沈云峰教授针对《2024年版ADA指南》[2]，从糖尿病管理、肥胖管理以及并发症/合并症管理这三个关键领域进行了深入的介绍和分析。

糖尿病管理方面，沈云峰教授强调了糖尿病分型诊断在个体化治疗中的核心作用。他指出，在临床实践中，约有40%新诊断的T1DM成人患者被误诊。沈教授因此详细介绍了针对新诊断成人疑似T1DM的分型诊断路径。

在《ADA指南》对T2DM药物治疗的推荐中，更加强调了早期联合治疗在缩短成人T2DM患者实现个体化治疗目标时间方面的重要性，并指出对无心肾疾病的T2DM人群，药物治疗应同时实现个体化血糖和体重目标；而对于合并心肾疾病的T2DM人群，治疗计划应包括可降低心肾疾病风险的药物。

肥胖管理方面，沈云峰教授提出，目前主要依赖体重指数（BMI）来评估肥胖具有明显局限性，这一点在《ADA指南》中也得到了体现。指南推荐，在计算BMI的同时还应测量腰围、腰臀比等其他指标。而对于伴有超重或肥胖的T2DM患者，首选减重效果更优的药物，如GLP-1RA或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂，这些药物除了减重，还能在血糖控制和心脏代谢方面带来额外益处。

至于并发症/合并症的管理，沈云峰教授特别强调了糖尿病患者的CVD、CKD以及骨骼健康的管理。其中，“骨骼健康”是《ADA指南》中新增的章节。沈教授指出，糖尿病患者的骨折风险随着病程延长而增加，因此，骨折风险评估应作为糖尿病临床实践中常规诊疗的一部分。《ADA指南》建议，对于65岁以上的高危老年糖尿病患者以及合并多种危险因素的年轻糖尿病患者，应每2-3年通过双能X射线吸收法（DXA）监测一次骨密度。

尽早筛查，定期监测，

探寻T1DM管理良方

图4：许岭翎教授作精彩分享

许岭翎教授首先指出，一级亲属罹患T1DM以及体内存在一种或多种自身抗体，T1DM的发生风险将明显增加[3]。鉴于此，对T1DM高危群体及特定自身抗体（如IAA、GADA、IA-2A、ZnT8A等）的筛查显得尤为重要。她进一步建议，初次胰岛自身抗体（IAb）筛查结果呈阴性者，应在3个月内复查，若2次及以上结果阳性则可确诊。对于阳性者，推荐额外进行血糖指标监测，以判定T1DM分期并更好地预测患病风险[4]。

此外，许岭翎教授还深入讲解了高危人群的监测策略，涵盖了多抗体阳性、单抗体阳性、抗体阴性及抗体阳性妊娠女性等不同情况，指出应根据个体的血糖状况、年龄或孕期周数来调整监测频率及检查项目。总的来说，对于早期筛查抗体阴性的高危人群，鼓励通过GRS等识别潜在风险程度，定期检测IAb和血糖水平以监测状态变化；若抗体阳性，则管理需求更为紧迫，这一阶段是预防T1DM的关键时期。除了常规监测，还应实施包括教育指导、心理支持、饮食营养调整、乃至必要时的药物治疗在内的综合干预措施。

随后，许岭翎教授还分享了T1DM患者运动期间闭环胰岛素泵剂量的调整建议，强调了实现精准血糖控制的必要性，并提倡适时适量地增加碳水化合物摄入，作为辅助血糖管理的有效策略。谈及未来趋势，许教授展望了干细胞疗法作为潜在的突破性治疗手段，为彻底治愈T1DM开辟了希望之路。

以患者为中心，实现个体化护理目标

图5：刘书红护士长作精彩分享

刘书红护士长提到，无论是ADA还是中华医学会糖尿病学分会（CDS），均强调了要以患者为中心，实施个体化护理方案。建议所有糖尿病患者均参加糖尿病自我管理教育与支持（DSMES），并可以借助远程医疗、互联网技术等多种形式来开展DSMES。

随后，刘书红护士长详细介绍了DSMES中的几个关键方面，包括生活方式改善、营养治疗、运动干预和血糖监测等。例如，在营养治疗方面，她指出要保持能量摄入与消耗平衡，倡导健康且有科学依据的饮食模式，不建议使用营养补充剂，要避免过量饮酒，限制钠和高盐食物摄入，用水来代替含糖饮料，并注意筛查营养不良等情况。尽管现今存在着多样化的饮食方式，诸如地中海饮食、终止高血压饮食（DASH）、生酮饮食等，然而，关于这些饮食模式长期影响的研究证据仍相对匮乏。

最后，刘书红护士长对住院患者的血糖管理和结构化出院计划分享了专业见解。由于糖尿病患者分布范围广、涉及科室多，她建议组建一个多学科管理团队。有条件的话，还可以使用动态血糖监测设备，建立智能化血糖管理系统联合虚拟病房全程血糖管理模式。此外，通过加强糖尿病自我管理教育培训，鼓励患者参与治疗方案决策，并提供出院后的延续随访护理服务，来为住院患者制定合适的出院计划，并据此做好用药、注射以及血糖监测等方面的指导。

参考文献：

[1]Garvey WT, et al. GRADE Research Group. Diabetes Care. 2024 Apr 1;47(4):562-570.

[2]Diabetes Care, 2024:47(Suppl 1):S20-S42.

[3]Gregory, John W., et al. "ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: diabetes in adolescence." Pediatric diabetes 23.7 (2022): 857.