父亲2型糖尿病(父亲2型糖尿病会遗传吗)

• 1、结束隔离前最后一天，“钻石公主”上乐观的“网红爷爷”确诊了……
• 2、全科诊疗思路——首诊2型糖尿病
• 3、二糖爸爸探亲远嫁女儿，女儿贴心制作控糖餐

结束隔离前最后一天，“钻石公主”上乐观的“网红爷爷”确诊了……

澎湃新闻记者 张无为

亚伯在“钻石公主”号上拍下的富士山 本文图片均来自大卫⋅亚伯社交媒体

2月19日，在经历了14天的海上隔离后，备受关注的“钻石公主”号邮轮首批新冠病毒检测呈阴性且未与确诊病例同舱室的443名乘客终于回到了陆地上。

与此同时，因几乎每天在社交媒体“脸书”上发布视频和文字“直播”船上隔离生活而被全世界网友关注的74岁英国乘客大卫⋅亚伯（David Abel），却和妻子莎莉⋅亚伯（Sally Abel）忧心忡忡地在自己的客舱内等待着。

亚伯夫妇本应在当天结束隔离，但就在此前一天，一名无法用英语交流的日本检疫工作人员敲开了亚伯夫妇的房门，示意他们可以准备下船。“我问，‘那么，（病毒检测）是阳性（positive）？’对方点了点头。”亚伯随即在“脸书”上宣布了这一结果。但一夜过后，亚伯觉得，对方的点头可能只是表达对亚伯夫妇即将下船一事是“positive（肯定）”的。

然而，不到两个小时之后，亚伯再度更正称，在一位会讲英语的医生的帮助下，他终于搞清楚了，“我们被确诊感染了新冠病毒”，尽管亚伯夫妇俩都觉得自己身体状态很好。

这一过山车似的乌龙事件，让一直以来关心亚伯夫妇的全世界网友颇为忧心——他们不愿意相信，这个每天发布隔离生活点滴、总是乐观开朗的“网瘾爷爷”，会在隔离结束前的最后一天收到这个坏消息，甚至有人怀疑确诊信息是亚伯的“脸书”账号被“黑客”入侵后的恶作剧。19日中午，亚伯不得不在“脸书”上发布了他的第61条Vlog（视频博客），向网友证明一切都是真的，“他是他自己”。

截至20日晚，停靠在日本横滨港的“钻石公主”号邮轮上的3711名乘客和船员中，已累计确诊634人，其中两名80多岁的患者不治身亡。此外，已有近千名乘客结束隔离下船，包括美国、韩国等多国组织了撤侨行动。

2月20日下午3点，亚伯更新了“脸书”状态，他贴出了自己和莎莉接受治疗的画面，并称夫妻俩在一家“可爱的”医院，“我们的两个护士很漂亮，莎莉也很喜欢医生。”亚伯似乎又恢复了此前的乐观和幽默。他说，次日他将进行胸片、心电图、尿检等项目，网友们的信息他已收到，只是他之后或将不便回复。

2月20日，亚伯夫妇在日本的医院接受检查

被打乱的金婚纪念之旅

大卫⋅亚伯来自英国北安普敦，是一名婚礼主持，并开办了相关的培训公司。在他的个人主页上，他还称自己为“环球旅行者”和“自然摄影师”，经常和妻子莎莉到世界各地旅游，在“脸书”上发布用单反相机拍摄的照片。

“钻石公主”号之旅本来是亚伯夫妇为了庆祝结婚50周年而特别制订的行程，亚伯为此订了一间昂贵的套房，房间约有80平方米，是一般无窗舱房的五倍，房间外还有阳台，可以吹海风看海景。1月20日，邮轮从母港横滨启航，先后停靠了日本鹿儿岛、中国香港、越南下龙湾和中国台湾等地。

每到一个景点打卡，亚伯都会在他的“脸书”账号上分享自己和妻子拍摄的照片。1月22日，他们在日本鹿儿岛看活火山和日本园林；1月25日，来到了中国香港；1月28日，夫妻俩在越南爬上了数百级阶梯去参观寺庙……

此时，新冠病毒疫情已在中国发生，平时就有“网上冲浪”习惯的亚伯是这艘载有来自五十多个国家的乘客的豪华邮轮上，较早关注到疫情的人之一。1月30日，亚伯记录道：只要观测体温、勤洗手、不使用公共厕所，病毒在这艘船上应该不会成为问题。但是，回到英国后，他会和莎莉自觉隔离14天，因为这艘船上有来自中国香港的乘客。“除了恐惧，我们享受着船上的每一刻。”

亚伯夫妇在船上的照片

然而，这艘被选为亚伯夫妇金婚纪念之旅的豪华邮轮，最终未能免受疫情的袭扰。

2月1日，一名曾搭乘邮轮从横滨前往香港的乘客被确诊感染新冠肺炎；2月3日，邮轮提前一天返回横滨港，但没有靠岸，日本厚生劳动省开始进行全船检疫。

2月3日上午8点，邮轮广播向乘客通报，船只将会提前到达横滨并接受检疫，但广播并未提及那名被确诊的香港乘客。当天，亚伯在他的“脸书”上转发了一则新闻，提及“钻石公主”号将因被确诊乘客而进行检疫，“天啊，这就是我们乘的这艘船！”亚伯大呼。他说，这时，已经有乘客猜测，他们会被强制隔离，这艘船将“无处可去”。

2月3日晚，检疫人员登船，检疫工作一直持续到第二天。亚伯4日立即取消了下船后飞回英国的航班，他几乎百分之百肯定，自己和莎莉无法按时回到英国。

2月5日，日本厚生劳动省宣布邮轮上首批被检测者中有10人确诊感染新冠病毒，为防止疫情扩散，日本官方要求所有乘客和船员在邮轮上集中隔离14天，除了当值的工作人员和每天一个半小时的“放风”时间，所有人必须呆在自己的房间里。

这一消息让船上很多乘客一时难以接受，他们中的大多数人是和亚伯夫妇一样的老年人——2666名乘客中，60岁以上占八成。他们中的一些人患有各类基础疾病，也无法从网络上获取信息。突如其来的两周隔离生活让他们无所适从。

乐观的“网瘾爷爷”

相比之下，尽管行动受到限制，亚伯似乎并未被隔离生活所困扰，闲来无事，他在网上频繁发布视频和文字，讲述自己和妻子的隔离生活，更以自己的乐观幽默，以及“话唠”式的视频风格，成为了收获全世界无数粉丝的“网红爷爷”。

“钻石戴夫和公主莎莉（Diamond Dave and Princess Sally）在邮轮上接受检疫的冒险之旅。这是一个真诚的频道，你会比任何人都先听到最新消息。”亚伯在自己视频网站Youtube主页介绍一栏写道，“戴夫”他名字大卫的昵称。

亚伯发布在社交网站上的视频截图

2月4日上午9点，亚伯发布了检疫开始后的第一条视频，介绍自己和船上乘客的处境。“船上信息不及时”，“检疫太慢”，亚伯开启“吐槽”模式，由于网络信号差，他将视频分为两段发。在第二则视频里，他戴着墨镜，站在阳台上，背靠大海，仍是一副正在度假的悠闲模样。

在证实将被隔离14天后，亚伯在视频中说，幸好他订了有阳台的房间，“我们从中吸取了一个教训，多花点儿钱订一间有阳台的房间特别值得。”

2月6日，亚伯在邮轮上拍摄夕阳

2月6日，亚伯上传了一张自己架着三脚架，用单反相机拍摄横滨夕阳的照片。夕阳下的大桥、海面、远处的高楼和富士山，一切都很美。

2月8日，亚伯说，他想念自己的两条狗“布丁”和“蜂蜜”了，他上传了一张自己与爱宠的合影，引发网友们在评论区争相晒出自己与狗的照片。

2月8日，亚伯拍下的和他打招呼的临舱乘客

同一天，亚伯还在房间的阳台上，与两名相隔不远的“邻居”打招呼。“这是一个美丽的早晨，生活是美好的。”亚伯写道，“他们精神都很好，莎莉和我周围都是一些可爱的人啊！”

不仅如此，面对隔离的苦闷，74岁的亚伯还不忘“皮”一下。2月8日，他发布了一段妻子莎莉跟着电视节目学太极的视频，配文打趣道：“她不知道我在拍（她），所以只有你们和我知道。”

除了分享自己的日常，亚伯还会留意并分享邮轮上发生的新闻。

2月5日，亚伯说，早上7点，“两架直升机和四艘船一直停靠在我们船边”。2月6日，“昨晚有一位女士没有收到晚餐，她走出房间想找人问问，工作人员发现后立刻对她大喊，让她马上回到自己的房间。”

这天，亚伯还拍下了一张乘客对外呼救的照片，“美国，救救我们！”这句话被写在一张布上，挂在阳台上。

邮轮上的废水处理

12日，亚伯关注到了船上的污水处理，“消毒液被倒进了邮轮废水中，希望媒体能看到并报道。”

亚伯的视频引来世界各地网友的评论和祝福，他们感谢亚伯一直用积极的态度来应对这场危机。每天，亚伯都会开启一个话题，话题下的评论区成了人们讨论此事的最佳场所。

有人称，看了亚伯的视频，“袜子都笑掉了”，还有无数媒体在其状态下留言，想采访他，邀请他做节目。有粉丝留言称，“亚伯，一夜之间成为明星的感觉如何？”“我不想成为明星，我只想引起人们的注意。”亚伯回复说。

成为“网红”之后，亚伯还当起了“中介”——来自世界各地的“钻石公主”号老年乘客的子女通过亚伯的“脸书”页面了解船上真实情况，并将自己无法熟练使用互联网的父母的名字及在船上内部电话的号码告诉亚伯，亚伯一一找到他们，通过电话线和网络，为邮轮内受困的老人和邮轮外忧心的子女架起了桥梁。

亚伯与莎莉的儿子斯蒂芬⋅亚伯（Stephen Abel）接受了英国独立电视台（ITV）25分钟的独家采访，但在最终播出的节目中，只保留了4分钟的采访内容，让斯蒂芬最遗憾的是，自己父亲通过直播来帮助船上乘客的内容被删去了，他本希望更多人可以通过这种方式找到亚伯夫妇，让自己的父母“有事可做，不致于被憋疯”。斯蒂芬因此在自己的“脸书”主页上再次分享了父亲的主页，希望更多人留下积极的信息，帮助父母度过隔离的最后几天。

亚伯贴出的他与“布丁”的照片

等不到的糖尿病人菜单

尽管亚伯时时表现得乐观甚至有些调皮，但在“钻石公主”号上的隔离生活对身患糖尿病的他而言并不舒适。

据斯蒂芬透露，父亲亚伯患有2型糖尿病，患者通常会表现出高血糖、伴有意识水平下降以及低血压的症状，容易被感染。亚伯几年前还被诊断出患有早发性痴呆，这也是糖尿病的并发症。

隔离第二天，亚伯在视频直播中说，自己已经有十六七个小时没有进食，对于患有糖尿病的他来说，这很可能导致昏迷。他的直播奏效了，工作人员响应这一请求，随后送来了食品，虽然亚伯后来又在视频中开玩笑似的喊话“想吃香蕉”、“想要一瓶威士忌”都得到了满足，但他长期需要的“糖尿病人特殊菜单”却一直没有得到回应。

2月13日，凌晨5点，“地狱般的一个晚上”，亚伯依然醒着，旁边莎莉已经熟睡，他默默打开手机，敲下一行字：“我很喜欢与他人联系，但不擅长向他人寻求帮助。”

邮轮上提供的餐食

“钻石公主”号提供的餐食虽然是一流的，但对患有糖尿病的亚伯来说，却并不友好，隔离一周以来的困扰在这个夜晚倾泻而出：“自从被隔离以来，没有超过三顿饭是符合我要求的，我的胃一天24小时都在咕咕叫，我真的很饿。”亚伯列出了邮轮每天提供的早餐：橙汁——对糖尿病人有害；两杯酸奶——含乳糖的奶制品对他来说是致命的；三个面包圈、一个馅饼和一个松饼——都是高碳水化合物，它们转化为葡萄糖后会让他的血糖“高得吓人”。所以，亚伯说，他一天当中的大部分时间不吃东西，只是喝水。

亚伯于是郑重地提出了自己对船上三餐的要求，他还表示，为了方便厨房，早餐只需要一杯不含乳糖的牛奶和玉米片就可以了。“我每天就只需要这一些，这就是我想要的。”然而，亚伯也知道，直接给餐厅打电话不是最好的解决办法，“因为他们压力很大，从他们的声音中可以听出来。”他写了一封信，希望通过船员间接转告给厨师。2月14日，他终于收到了需要的早餐。

2月14日，亚伯终于在吃到了他要求的早餐

“光总会胜利”

除此之外，随着隔离时间的推进和越来越多确诊病例的宣布，亚伯也越来越难以掩饰自己的沮丧。

2月9日，他在直播中说，自己受够了。

2月14日，距离隔离结束还有5天，亚伯上传了一个长达42分钟的视频，分享他在 “钻石公主”号一路以来的经历，他表示，自己收到了来自船员和岸上朋友寄来的非常多的惊喜。但是，亚伯还是在当天的视频中表达了焦虑的心情。他向英国维珍航空公司老板理查德⋅布兰森（Richard Branson）喊话求助，他希望布兰森能派一架飞机来接走困在邮轮上的所有英国乘客，让他们在英国继续接受隔离。亚伯还批评了英国首相鲍里斯⋅约翰逊，称对他不信任。

“我是认真的。”亚伯情绪激动道，“我们现在不知道该怎么办，希望您（布兰森）不要让我们失望。”“我们受够了，真的受够了！”

亚伯情绪的波动被大家看在眼里，网友们试图安慰他：

克里斯蒂娜⋅安（Christina Ann）留言说：“情人节快乐！我已经追踪你的故事大约一个星期了，你们两个真是太神奇了！……希望您早日回家与家人和小狗相聚。”

金⋅米勒⋅凯利（Kim Miller Kelly）则用经典的英国食物“拉仇恨”：“给你看亚伯！这是三个星期前我吃的炸鱼薯条配豌豆泥。”这条评论得到了亚伯的回复：“你这个混蛋。”

亚伯和莎莉在随后的一则视频中设想着万一两人中有人被检测出新冠病毒阳性，亚伯哽咽着说，最害怕与莎莉分开，如果其中一个人会得病，他希望是自己。

2月15日，亚伯和莎莉接受了病毒检测，“这对我来说不是一个很好的体验，他们用棉签蘸了我喉咙里面，我都快吐了！估计结果出来需要2到3天。”

2月16日晚上9点，亚伯发布了一系列最新消息：“美国乘客现在下船了，他们可以坐飞机回家，回家终归会舒服一些。36个小时以后，加拿大人也要回家了。中国香港也正在组织公民撤离。意大利政府宣布要把他们国家的人带回家。韩国人正在组织撤侨。”

2月17日，亚伯忍不住了，他再次质问约翰逊，“是不是英国政府根本不在乎船上的英国乘客”，他感觉被遗弃了。

第二天，亚伯又发了一则视频道歉称，自己之前情绪处于极度崩溃的状态，因而说了一些对约翰逊不礼貌的话。最后亚伯表示，将代表英国人，坚守住自己（完成隔离）的责任。

几个小时后，亚伯得到消息，英国政府也决定派飞机来接回邮轮上的英国乘客。

但是，亚伯和莎莉却无法登上那架等待已久的飞机。

2月19日，“钻石公主”号第一批乘客结束了隔离、开始下船的时候，亚伯在经过一晚上的悲喜与等待后，最终在一名说英语的医生口中确认了自己和莎莉确诊感染新冠病毒一事。

亚伯的儿子斯蒂芬表示，希望不要将父母分开，“我父亲患有早发性痴呆，他醒来后可能会有点困惑，所以我妈妈需要陪在他身边。”

20日下午，斯蒂芬发布了最新一则视频：你可以在最开始十来天的视频中看到我爸妈是什么样的人，他们很棒，人人都爱他们，但是越到后面，他已经（情绪受影响）不是他自己了。“他们目前的状态都不好，特别是我爸爸，他已经24个小时没有进食了，上一次我跟他聊天的时候，我说听到他在卫生间呕吐的声音，但其实他不会吐，因为他的肚子里已经没东西了。”

亚伯在“脸书”主页上对自己的描述有很多，其中一项是“自然摄影师”。2月8日，亚伯发布了一张在邮轮上拍摄的日落时的天空，虽然云层密布，但金色的阳光仍然从空隙中射出。亚伯在照片上写下“光总会胜利”，并配文说：“别害怕，只要时间对，我们总会迎来新的黎明。”

2月8日，亚伯在“钻石公主”号上拍下的照片

责编：魏少璞

全科诊疗思路——首诊2型糖尿病

作者：高凤娟，马鹏涛，左庆瑶

全科诊疗思路——首诊2型糖尿病

2型糖尿病是全科医生重点管理的疾病之一，目前已出台了一系列相关的指南，但是全科医生对指南的学习、理解参差不齐，实际工作中糖尿病诊断不规范、用药不规范、非药物治疗不规范甚至全科医疗健康档案（SOAP病历）书写不规范并不少见。本文报道了１例社区首诊的2型糖尿病患者的诊疗经过，结合相关指南与文献进行分析，以期为在岗全科医生或参加“5 3”住院医师规范化培训的全科医生进行糖尿病社区干预提供借鉴。

一、病例介绍

1.1 主观性资料（S）

患者，男，44岁，保安。因发现血糖增高4 h于2018-04-27就诊于北京市西城区德胜社区卫生服务中心。患者4 h前于单位自测快速空腹血糖，发现明显增高（具体数值记不清楚），自诉4个月内体质量下降5 kg，无多饮、多食、多尿。患者无情绪亢奋、心慌、乏力，无恶心、呕吐、食欲下降，无腹痛、腹泻，无发热，无情绪低落、思维迟缓，无视物模糊，无头晕、头痛，无胸痛、心慌，无血尿、泡沫尿，无肢体感觉异常，无间歇性跛行或足部发凉。自发病以来，精神好，睡眠好，二便正常。

既往史：体健。否认高血压、心脏病、脑血管病及甲状腺疾病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认创伤、手术史。否认输血史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，15~20支/d；偶尔饮白酒，1~2次/月，2~3两/次；主食0.4~0.5 kg/d；不运动；与爱人关系亲密；心情愉快，无社会负担及心理负担。

家族史：患者父亲、姑姑有2型糖尿病病史多年，用药及血糖控制情况不详。

1.2 客观性资料（O）

1.2.1 体格检查 体温（T）：36.5 ℃，脉搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血压（BP）：120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；身高：175 cm，体质量：80 kg，体质指数（BMI）：26.1 kg/m，腰围88 cm。意识清楚，营养中等，精神好。皮肤黏膜颜色正常。甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉听诊未闻及收缩期血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，双足部颜色正常，无胼胝、无水泡、无溃疡，10 g尼龙丝试验无异常，双侧足背动脉及胫后动脉搏动正常。

1.2.2 实验室检查 （1）采血化验随机静脉血浆葡萄糖：21.0 mmol/L（测定方法：己糖激酶法）。（2）尿常规：尿糖（ ），酮体（ ），尿蛋白（ ）（测定方法：干化学法），镜检：正常。（3）生化指标及糖化血红蛋白（HbA1c）检查（见表1）。（4）未使用检眼镜检查眼底。（5）心理测评：未做。（6）血气分析：未做。

1.3 临床诊断与分析

（A） 初步诊断：（1）2型糖尿病？（2）糖尿病酮症；（3）高脂血症。目前主要健康问题：（1）吸烟；（2）超重；（3）缺乏有氧运动；（4）主食过量；（5）血糖增高；（6）酮症；（7）血脂异常。

1.4 治疗计划（P）

（1）建议转诊至综合性医院内分泌科治疗糖尿病酮症，同时完善胰岛素、C肽水平测定及糖尿病相关自身抗体测定，明确糖尿病分型，患者拒绝。（2）大量饮水，2 000~3 000 ml/d，监测尿酮体、血糖及患者一般情况，2 d后复诊，患者同意。建议立即启动胰岛素治疗，患者拒绝。 （3）指导糖尿病专病护士评估患者生活方式并制定干预计划：

①戒烟：该患者无戒烟意愿，采取“5R”方法。

a.“5R”干预方法：反复告知其吸烟严重危害自身及其家人健康及戒烟长远的健康益处，对戒烟过程中有可能遇到的问题，提供帮助；

b.制定戒烟计划：逐渐戒烟，目标为吸烟≤10支/d，1个月后复诊。

②糖尿病营养处方：

a. 计算理想体质量：175-105=70 kg；

b.患者超重，日常生活工作属中等体力劳动类型，按照30 kcal/kg计算，计算每日应摄入总热量：70×30=2 100 kcal；

c.热量分配：碳水化合物60%（1 260 kcal），脂肪30%（630 kcal），蛋白质10%（210 kcal）；

d.三餐按照3∶4∶3分配（见表2）；

e.“90 kcal”作为一个食物交换份，根据《中国居民膳食指南2016》第三部分中食物交换份进行配餐。

③运动处方：

有氧运动与抗阻训练相结合，酮体转阴后执行。a.运动形式：散步、慢跑、骑自行车结合户外器械练习或俯卧撑、仰卧起坐；b.运动强度：靶心率大致控制在（170-年龄）~（180-年龄），即126~136次/min；c.运动时间及频率：运动在餐后1~3 h内，30 min/次，至少5 d/周，间隔不超过2 d；d.注意事项：随身携带糖果，循序渐进。

④心理处方 ：

a.未对患者进行心理状态（如糖尿病生命质量测定量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表等）评估；

b.一对一沟通，鼓励患者配合治疗，提高依从性。

⑤指导患者监测血糖：

建议患者每周监测2次空腹及餐后血糖，患者实际每周只监测2次血糖。（4）选择中等强度他汀类药物治疗，4周后复查血脂、肝功能、肌酶。（5）大量饮水结合饮食控制4 d后，酮体（-），随机快速血糖16.5 mmol/L，启动口服药物治疗，盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H20023370）0.5g/次、3次/d（饭后服用），联合阿卡波糖片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H19990205）50 mg/次、3次/d（餐时服用）。（6）随访（见表3）。

二、病例分析

分析 ： 发现血糖升高，来社区首诊的患者大致可以分为两类：

（ 1）未出现急慢性并发症或临床合并疾病，有或没有“三多一少”的临床表现；

（2）同时合并急慢性并发症或多种临床疾病。后者应该及时转诊，防止病情加重。

对于情况（1），如果考虑为1型糖尿病，如发病年龄<30岁、“三多一少”症状明显、以酮症或酮症酸中毒起病等；妊娠期糖尿病；特殊类型糖尿病如患者存在其他内分泌性疾病，如甲亢、库欣综合征、醛固酮增多症，合并胰腺炎、胰腺肿瘤或切除史，长期使用药物如甲状腺素、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等，应及时转诊。

如果根据糖尿病诊断标准，考虑2型糖尿病，病情较平稳，依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》可先做一个临时性分类指导治疗，然后观察患者对治疗的反应及其临床表现，对评估、分型加以印证。 结合本病例，患者具有以下两个特点：

（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确；

（2）严重高血糖伴糖尿病酮症，均符合上转至二级及以上医院的标准，需要明确分型、适当补液及胰岛素治疗，直至尿常规检测酮体消失。

1型糖尿病是胰岛β细胞数量明显减少和消失所导致的胰岛素分泌明显下降或缺失。2型糖尿病是胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。

因此了解血糖、胰岛素分泌情况及是否存在胰岛细胞自身抗体，有助于评价胰岛β细胞功能，探索病因、明确分型。胰岛β细胞功能检查主要指胰岛素释放试验和C肽释放试验，检查方法与口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）类似，健康人空腹基础胰岛素血浆胰岛素为5~20 mU/L，口服75 g无水葡萄糖（或100 g标准面粉制作的馒头）后，30~60 min上升至高峰，峰值为基础值的5~10倍，3~4 h恢复至基础水平。

因胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰，而C肽测定不受影响，因此通常同步测定C肽水平，C肽空腹基础值为≥400 pmol/L，高峰时间同胰岛素，峰值是基础值的5~6倍。

若以上两项检查提示血糖显著增高而胰岛素及C肽水平明显降低或消失则1型糖尿病可能性大，若出现胰岛素及C肽水平高峰延迟（即2 h后达到高峰）或血糖和胰岛素、C肽水平都明显升高，提示胰岛素抵抗，支持2型糖尿病诊断。

胰岛细胞自身抗体包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等，胰岛细胞自身抗体阳性，提示存在自身免疫，支持1型糖尿病诊断。

该患者拒绝转诊，要求在社区进行治疗，予以生活方式干预，尿常规检测酮体消失后予以口服降糖药治疗，2周后血糖逐渐达标，2型糖尿病诊断明确。

分析：（1）问诊要关注以下几方面：①是否有“三多一少”表现；②既往是否发现血糖增高；③目前是否已出现糖尿病慢性并发症；④既往是否有甲状腺疾病史。

（2）体格检查：除一般心肺腹查体，首次就诊，还应包括甲状腺、颈动脉和锁骨下动脉听诊，腹部血管杂音、糖尿病周围神经检查及足部检查。甲状腺疾病的相关临床表现，如多食、体质量下降、乏力等需要与糖尿病进行鉴别，颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、双肾动脉听诊可以提示是否存在大血管损害，糖尿病周围神经检查可以提示是否存在糖尿病周围神经病变，糖尿病足的预防是糖尿病管理中的重要内容。

（3）实验室检查：应注意完善尿常规、尿清蛋白/肌酐比值或尿微量清蛋白检测和眼底照相、眼底相关检查，早期筛查糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。此外，老年糖尿病患者骨质疏松症、抑郁症、阿尔茨海默病风险明显增加，认知功能及自我管理能力下降，应早期检测骨密度，每年进行1次认知功能及抑郁症相关量表评估。本病例还应完善血气分析、尿清蛋白/肌酐比值、检眼镜眼底检查等，患者因为费用问题不愿接受。

分析：糖尿病酮症未纠正时应首选胰岛素治疗。本例患者首诊时合并酮症，建议患者立即启动胰岛素治疗，患者拒绝，给予饮食控制及大量饮水后尿常规检测酮体转阴，启动口服药物治疗。

二甲双胍是单药治疗的首选，但用药前应首先评估是否存在禁忌证：

（1）肾功能不全〔血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算肾小球滤过率（eGFR）<45 ml·min ·（1.73 m ） 〕；

（2）肝功能不全；

（3）严重感染；

（4）低氧、应激状态或接受大手术的患者。除此之外，首次应用应考虑二甲双胍的胃肠道反应，应从小剂量服起。长期应用注意监测维生素B12浓度，预防及治疗维生素B12缺乏。

患者首诊随机静脉血浆葡萄糖21.0 mmol/L，血糖较高，单药治疗效果可能不佳，故起始二联治疗。患者每日主食0.4~0.5 kg，量较大，α-糖苷酶抑制剂可通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，故予以二甲双胍联合阿卡波糖联合治疗，监测血糖，2周后患者未出现药物相关不良反应，血糖逐渐达标。

二甲双胍和阿卡波糖联用可能会使患者增加排气、腹泻等胃肠道反应，如果患者不耐受，可考虑停用阿卡波糖，改为促泌剂或新型口服降糖药二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂），后者通过抑制DPP-4而减少肠促胰素（GLP-1）在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰岛α细胞分泌胰高糖素，同时延缓胃排空、抑制食欲，有利于改善胰岛β细胞功能，发挥独特的降糖作用，DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀等，肝肾功能不全、既往有胰腺疾病等应谨慎应用。

分析： 2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油（TG）升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，总胆固醇（TCHO）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标或轻度升高。LDL-C是2型糖尿病患者发生冠心病和心肌梗死的首要预测因素，降低LDL-C始终是主要的血脂管理目标。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》推荐治疗原则如下：

（1）治疗基础首先应是建立健康生活方式，包括戒烟、控制体质量、限制食盐和酒精摄入、坚持有氧运动、保持乐观豁达的生活态度等。

（2）经过积极生活方式干预，LDL-C仍不达标，临床首选中等强度他汀类药物作为起始治疗。

（3）治疗前应对患者血脂异常进行分层，根据风险分层进行调脂治疗。

（4）当TG≥5.7 mmol/L时首选贝特类药物治疗，以减少胰腺炎的风险。

（5）2型糖尿病患者每年至少化验1次血脂（包括TCHO、TG、LDL-C、HDL-C）；合并血脂异常的2型糖尿病患者，则应在起始药物治疗后4~12周化验1次血脂以及肝功能、肾功能、肌酶等，此后每年至少检测1次。

（6）他汀类药物本身可引起肝功能受损，主要表现为转氨酶升高，常见于开始用药或增大剂量的12周内，当血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）<2.5倍参考值上限，同时总胆红素达标，可观察，无须调整剂量；如血清ALT或AST在参考值上限2.5~3.0倍时可减量；如血清ALT或AST≥3.0倍参考值上限时应停药；当ALT达标时，可酌情再次加量或换药。

（7）2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）时首选阿托伐他汀，10~20 mg起始治疗，当患者进入CKD 5期时，透析前不推荐他汀治疗，透析后可以使用。

（8）胆固醇吸收抑制剂依折麦布可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不达标时的联合用药，但其长期在糖尿病患者中应用的疗效和安全性仍有待进一步的探讨。

（9）不推荐2型糖尿病合并血脂异常的患者应用烟酸。

分析：首先建立健康档案，开展家庭医生签约服务，纳入长期慢性病管理中。需要重点干预的内容包括：

（1）生活方式干预：①团队护士负责评估患者生活方式，发现主要问题；②根据评估结果，制定生活方式干预计划；③定期评估干预效果。

（2）规范化药物治疗：全科医生在选择口服降糖药时首选二甲双胍（用药前应评估是否存在二甲双胍禁忌证），需要联合用药时可以考虑促泌剂（包括磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或DPP-4抑制剂中的1种，具体选择时应考虑患者胰岛β细胞功能、心血管远期预后、肾脏病变、HbA1c水平、体质量及患者经济因素等，尊重患者意愿，安全、有效地使用药物，并持续监测相关不良反应。

（3）强调早期、个体化、综合、连续地对患者进行管理，包括控制血压、控制血糖、调节血脂、应用抗血小板药物治疗等，合理用药的同时，加强监测，定期检查肝肾功能、血脂、肌酶、HbA1c、眼底、足部、尿清蛋白/肌酐比值、颈动脉超声或下肢动脉彩超等，早期发现脏器损害，积极防治相关并发症。

（4）以家庭为单位，对患者家庭成员进行干预。

二糖爸爸探亲远嫁女儿，女儿贴心制作控糖餐

远嫁女儿，因二宝过敏，已经三年没有回家。今年爸爸想小编和孙女，过年跋山涉水来女儿家里探亲。

小编爸爸已经是20多年的二型糖尿病患者，控糖早已成为生活的一部分。不得不说，这是一项很艰巨的工程，因为控糖涉及到每一餐，哪怕之前控制得很好，这一餐多吃一口了，照样血糖高。

春节小编给一家人做饭，太忙了，没来得及拍照。留下了几张照片，是给爸爸做的控糖餐。

这次来探亲，对小编来说，很重要的工作就是监测爸爸控糖。老人，总是不那么遵医嘱，也会有偷懒的懈怠思想。刚好趁着春节，好好敲打一下。

爸爸每天早上7点半自己煮燕麦青菜（油麦菜）鸡蛋粥吃，饭量比较大，得吃1碗半~2碗。餐后1小时，去散步半小时，控糖效果还好。

午饭大概在11点半到12点进行，超过12点，老人就会很饿。午饭原则是，青菜足够，蛋白质丰富（鸡鸭牛羊轮流来），米饭适量。爸爸每天吃完饭必须睡午觉，一般是睡觉半个多小时后起床去散步。由于午饭后动的较少，我建议爸爸午餐的米饭少吃点。

晚饭大概是在5点半~6点进行。晚餐原则，青菜足够，一条黄花鱼，米饭适量。我买的盒马的300g黄花鱼，这个量的鱼肉刚刚好。老糖人控糖是难些，鱼就是用盐腌制，清蒸后，淋点热油，连酱油都没有放。可怜的爸爸，就是这么清淡地控糖着。饭后1小时，他同样会去散步。

小编发现，比如胰岛素抵抗还未达到糖尿病标准的小编，通过控制饮食和运动，就能较好地控制血糖。但像爸爸这样的老糖人，需要吃药，还需要很注意饮食才行。不过不得不说，他的运动仅限于散步，也不会去做抗阻运动，我尝试让他使用弹力带拉伸手臂，也被他拒绝了。想改变一个人好难，更不用说改变一个老人。我也没有过多地干预了。

好在，爸爸每年体检，目前肾功能、肝功能指标等，都还好。糖尿病并发症应该还算控制得可以。