糖尿病合并冠心病论文(糖尿病合并冠心病支架后存活几年)

医脉通心内频道 2025年03月10日 18:23 0

文章目录：

1、GW-ICC 2024丨陈桢玥教授：冠心病伴糖尿病患者的全方位管理新思路
2、当糖尿病遇上冠心病，警惕伤害1+1\u0026gt;2！
3、糖尿病合并冠心病——我有一金方，屡用不爽，今日公之于众。

GW-ICC 2024丨陈桢玥教授：冠心病伴糖尿病患者的全方位管理新思路

第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）于2024年11月4日-10日在北京隆重召开。作为我国首个以开放姿态向广大医生普及心血管疾病诊疗技术的平台，本届大会汇聚了来自世界各地的心脏病学专家，一同交流与学习心血管病学最新进展与知识，探讨与分享前沿创新理念与技术，推进心血管疾病领域高质量发展。值此盛会之际，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授分享了冠心病伴糖尿病患者的全方位管理新思路，医脉通特此整理报道，以飨读者。

1 1＞2，当冠心病遇上糖尿病，斑块负担和动脉粥样硬化性心血管疾病风险倍增

在我国，冠心病患者数量达到1139万，其中约33%至54%的患者同时患有糖尿病，构成了庞大的患者群体。在冠心病与糖尿病共存的情况下，血糖水平与脂质代谢之间存在复杂的相互作用。高血糖状态可直接加剧脂质的氧化应激反应，影响内皮功能障碍、动脉粥样硬化病变的严重程度与复杂性以及斑块负担，从而加剧心血管病变的风险。同时，在血脂异常的背景下，高血糖状态会加速动脉粥样硬化的进程。此外，胆固醇水平升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高，亦是心血管疾病的风险因素，易导致动脉粥样硬化的发生。

冠心病与糖尿病互为不良的推动因素，即便在未确诊为糖尿病的情况下，冠心病患者亦常表现出多种糖代谢异常，这些异常与冠心病的严重程度及疾病负担存在显著的相关性。与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的动脉粥样硬化斑块负担更重、动脉粥样硬化体积更大、冠状动脉管腔直径更小，冠心病的发病率更高。研究显示，血糖紊乱程度越严重，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险越大，血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）每增加1%，心血管事件的发生率将增加11%-16%。全球45个国家/地区多种族登记研究显示，糖尿病是冠心病患者长期不良心血管预后的独立危险因素，显著增加心血管死亡、心肌梗死或卒中的风险28%。且与无糖尿病人群相比，糖尿病使CVD发生时间早10~12年，更需重视早期干预。

冠心病与糖尿病的共存导致了一种更为复杂的病理状态，不仅显著增加了动脉粥样硬化的负担，还显著提升了ASCVD的风险。研究表明，冠心病合并2型糖尿病患者的主要不良心血管事件（MACE）风险及长期病死率显著增加，因此迫切需要有效的治疗策略。

早筛早治，糖脂共管是降低冠心病合并2型糖尿病患者ASCVD风险的调脂基石

对于冠心病合并糖尿病患者，如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低心血管事件的发生率和死亡率。动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。早期动脉粥样硬化斑块筛查有多种，侵入性冠状动脉造影（ICA）是目前冠心病诊断的金标准，而推荐合理的影像学检测方法是进行动脉粥样硬化斑块筛查的重要原则。斑块进展是早期亚临床动脉粥样硬化发展成急性缺血事件的关键中间环节，若发生斑块逆转则斑块体积减小，斑块负荷降低，将有助于降低心血管事件发生风险。

LDL‐C在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。沉积在动脉内皮下的LDL‐C，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。年龄和LDL-C对斑块的影响存在相互作用，生命早期暴露于高LDL-C对动脉粥样硬化进展的影响比后期暴露更显著，尽早干预LDL-C等危险因素，可消退斑块，预防动脉粥样硬化的进展。研究表明，无论糖尿病患者是否合并ASCVD，LDL-C每降低1.0mmol/L，全因死亡率可按比例降低9%，主要血管事件按比例显著降低21%。

除斑块筛查并及时给予降脂治疗外，《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》指出，无论是否有糖尿病典型症状，都应该对所有冠心病患者进行糖尿病筛查，首选空腹HbA1C，必要时进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。HbA1C平均值与大血管的发生率密切相关，HbA1C每下降1%，患者卒中降低12%，心肌梗塞下降14%，心衰下降16%，周围血管病变所致截肢或死亡降低43%。研究表明，早期良好血糖控制对于糖尿病患者具有明确的微血管和大血管获益，可降低患者的死亡风险，显著延长患者寿命。

优化管理，全面降低冠心病合并2型糖尿病患者的ASCVD风险

临床对冠心病合并2型糖尿病的管理策略仍在不断探索，此类患者治疗的核心目的是降低心血管事件风险，改善长期预后，针对其疾病特征，必须实施综合管理策略，全面控制血糖、血脂等各项指标。

在降脂方面，《中国血脂管理指南推荐（2023）》将降脂治疗的主要目标定为LDL-C水平降至<1.4mmol/L，并且相对于基线值降低50%；ASCVD风险为高危的糖尿病患者LDL-C水平降至＜1.8mmol/L；ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者LDL-C水平降至＜2.6mmol/L；糖尿病患者以非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）为次要目标，目标值为相应的LDL-C目标值＋0.8mmol/L。关于降脂药物的选择，多项指南共识指出，他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，建议对于冠心病合并2型糖尿病患者，应优先考虑使用中等强度的他汀类药物。值得注意的是，不同他汀类药物在降低LDL-C方面的效果存在差异，研究发现，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在降低LDL-C方面具有较高的效能。

瑞舒伐他汀是一种相对亲水性、强效且高度选择性的他汀类药物，可显著降低胆固醇合成。在降低LDL-C方面，瑞舒伐他汀效果显著。STELLAR研究是一项为期6周、多中心、随机开放、平行研究，共纳入2431例轻中度高胆固醇血症患者，比较各剂量瑞舒伐他汀与阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀降低LDL-C水平的疗效与安全性，其研究结果显示，10mg瑞舒伐他汀降低LDL-C可达45.8%，在所有他汀类药物中排第一。ARTMAP研究是一项前瞻性、单中心、开放标签、随机、对照研究，纳入了355例无他汀治疗的轻度冠状动脉粥样硬化斑块患者，随机给予瑞舒伐他汀10mg或阿托伐他汀20mg治疗，随访6个月，主要终点为斑块总体积自基线的变化百分比，研究结果显示，在6个月的随访中，瑞舒伐他汀组患者斑块总体积（TAV）变化百分比为-7.4±10.6%，显著优于阿托伐他汀组的-3.9±11.9%（P=0.018），这表明瑞舒伐他汀可显著延缓冠脉斑块进展。

在安全性方面，瑞舒伐他汀属于亲水性他汀，不易进入肝外组织，肌毒性小，研究表明，瑞舒伐他汀不会增加肌病或癌症的风险。由于许多血脂异常患者有其他相关的心血管危险因素和合并症，常服用多种药物，增加药物间相互作用和潜在副作用的风险。在这种情况下，不同于其他他汀类药物，瑞舒伐他汀的代谢有限，只有约10%的药物被细胞色素P450代谢，这意味着与其他药物发生相互作用的风险较低，因此具有更高的安全性，尤其是对于服用多种药物的患者。

血脂康作为天然调脂药物，但其降脂机制与他汀类药物类似，是由籼米加特制红曲采用现代生物制药工艺发酵、精制而成，主要成分为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物，并含有麦角甾醇以及多种微量元素和黄酮类等物质，具有调脂、抗动脉粥样硬化、改善胰岛素抵抗以及可能存在的抑制肿瘤的作用，全面改善血脂谱。临床研究表明，无论是单用天然调脂药物、还是与依折麦布联用，均可显著降低LDL-C，联用后的LDL-C降幅更可达到45%。中国冠心病二级预防研究（CCSPS）发现，使用天然调脂药物较安慰剂的主要冠状动脉事件风险降低45%（P<0.001），冠心病死亡风险降低31%（P=0.005），全因死亡风险降低33%（P=0.0003），非致死性心肌梗死、冠状动脉血运重建及心血管死亡风险也显著下降。

在降糖治疗方面，冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理目标是降低并长期控制血糖，以减少心血管事件和死亡风险。HbA1C是关键血糖控制指标，建议控制目标通常为<7%，但需个性化。年轻、病程短的患者可设<6.5%目标，而老年、病程长、有低血糖史或预期寿命短的患者可放宽至<8.5%。对于急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期患者，不推荐严格控制血糖以防低血糖风险，建议更宽松的血糖控制。病情严重者，目标应更宽松，空腹或餐前血糖建议控制在7.8~10.0mmol/L。

在药物治疗上，国内外众多指南一致推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是冠心病合并2型糖尿病的优选用药。达格列净作为SGLT2抑制剂，其降糖作用主要通过抑制近端SGLT2介导的葡萄糖重吸收，从而促进尿糖排泄。DECLARE–TIMI 58是一项随机、双盲、多国、安慰剂对照的3期研究，旨在探索达格列净对2型糖尿病合并ASCVD或心血管疾病的多重风险因素（MRF）患者的作用，其结果显示，达格列净治疗2型糖尿病合并ASCVD或MRF的患者，可显著降低因心衰住院或心血管死亡发生率，优于安慰剂17%。在另一项随访5年的研究中，达格列净安全性结果良好，不增加低血糖、截肢和骨折等不良事件，也不增加泌尿系统感染风险，生殖道感染发生率＜1%。除了降糖作用，达格列净同时还具有慢性心衰和慢性肾脏病的适应证，具有“糖心肾”三重保护作用。

结语

我国冠心病合并2型糖尿病负担严重，患者预后较差。糖脂综合管理是冠心病合并2型糖尿病患者综合治疗策略的核心，早期筛查并有效控制可降低心血管事件的发生率和死亡率。在降脂治疗方面，应以降低LDL-C水平为首要目标，首选中等强度他汀类药物，瑞舒伐他汀因其具备显著的降脂效果和良好的安全性，备受指南推荐。同时，天然调脂药物也为患者提供了另一种安全有效的调脂治疗选择。在降糖治疗方面，应优先考虑具有心血管获益证据的药物，达格列净作为SGLT2抑制剂，在实现高效降糖的同时，还可有效保护心肌、保护肾功能，在糖心肾方面均有显著获益。在临床实践中，应根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果和改善患者预后。

专家简介

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师
国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长
中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组委员
中国卒中学会心血管病分会委员
中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员
上海心血管病学会血脂&动脉粥样硬化学组副组长
上海市药物治疗专业委员会委员
上海市老年药学专委会委员
东方心脏病学会议血脂&动脉粥样硬化论坛坛主
长城心脏病学大会糖尿病论坛主席
亚洲心脏学会心血管预防委员会委员
亚洲脂质学会指导委员会委员
长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国Mayo Clinic学习3年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题10余项，在Circulation Research、Cardiovascular Research等杂志上发表论文60余篇。曾荣获美国心脏病学院青年研究者奖。

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当糖尿病遇上冠心病，警惕伤害1+1\u0026gt;2！

“糖尿病”和“冠心病”，这两种在很多人眼中毫无关联的疾病，实际上却有着极为密切的联系。中国心脏调查研究结果显示，在冠心病住院患者中，糖尿病患病率高达52.9%[1]。并且当这两种疾病同时发生时，对人体造成的伤害很可能远超我们的想象，可不是1 1等于2那么简单！

一、糖尿病合并冠心病同时发生，会造成哪些危害？

冠心病通俗来讲，就是给心脏输送血液的冠状动脉由于动脉粥样硬化等原因而出现了狭窄，就如同有一只手“掐住”了血流，让原本畅通无阻的大河变成了涓涓细流。患者出现这种病变后，发生心绞痛、心肌梗死等风险的可能性就会增大。

糖尿病是一种因为胰岛素分泌不足或分泌障碍而引起的代谢性疾病，以高血糖为主要特征。虽然听起来和血管、冠状动脉关联不大，但研究发现，合并患有糖尿病会让不同程度的冠心病患者的病情“雪上加霜”。

糖尿病合并冠心病同时发生，其心血管事件也就是包括心绞痛、心肌梗死等发生的可能性比没有糖尿病的患者高很多。有研究表明，合并糖尿病合并冠心病的轻度狭窄患者发生不良心血管事件的风险接近于中度狭窄的非糖尿病患者；中度狭窄的糖尿病合并冠心病患者发生不良心血管事件的风险则堪比重度狭窄的非糖尿病患者 [2]。

这意味着，当患者同时患有糖尿病和冠心病时，病情会更为严重，不仅会增加心肌梗死等不良心血管事件发生的可能性，还会提高患者的病死率。

二、当糖尿病合并冠心病，应该如何治疗？

对于糖尿病合并冠心病的患者，管理血糖和治疗冠心病需要双管齐下，同步进行，这是重要的治疗目标。

1.血糖管理目标

建议大多数糖尿病合并冠心病的患者，HbA1c（糖化血红蛋白）的控制目标为<7%，但要遵循个体化原则。对于没有低血糖风险、没有其他不良反应，且年龄较轻、预期寿命较长的2型糖尿病患者，可以遵医嘱考虑采取更严格的控制糖化血红蛋白指标，比如＜6.5%。

2.控糖药物选择

对于糖尿病合并冠心病的患者，在控糖药物上可以选择具有心血管获益的降糖药，比如部分GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分 SGLT2i（恩格列净、达格列净卡格列净）。

3.冠心病治疗方法选择

对于糖尿病合并冠心病的治疗，除了控糖药，患者还需遵医嘱坚持长期服用冠心病的治疗药物，多部指南共识推荐中西医结合治疗。西药上，绝大多数患者需要长期服用：

①抗血小板药，常用如阿司匹林、氯吡格雷，主要作用是抗血小板聚集、防止血栓形成。

②β受体阻滞剂，常用如美托洛尔，主要作用是降低心肌耗氧量，从而减少心肌缺血，降低心绞痛等的发作频次。

③调脂药物，也就是大家熟知的他汀类药物，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要作用是调节患者低密度脂蛋白、总胆固醇水平等，同时还能改善血管内皮功能、稳定斑块。

④ACEI/ARB类药物，如雷米普利、贝那普利等，一方面这类药物能够控制患者的血压水平，另一方面除了能有效降压以外，ACEI/ARB还具有一定的心肾保护作用，能够减少各类心血管事件的发生。并且对于合并有糖尿病的患者而言，ARB还能够用于减少糖尿病患者的微量白蛋白尿。

在中成药方面，目前临床上普遍建议在西药治疗的基础上联合中成药来增强治疗效果，其中应用较为广泛的如麝香保心丸等。它具有两个不同方面的重要作用，一是长期服用麝香保心丸，能够改善心肌缺血、缺氧的症状，降低患者心绞痛的发作频次以及不良心血管事件发生的可能性，同时麝香保心丸联合标准药物治疗冠心病的治疗费用更低，能够减轻患者的用药负担[3]。二是在突发心绞痛时急救服用，舌下含服2-4粒麝香保心丸，能够快速缓解患者胸闷、胸痛等症状，最快30s即可起效[4]。这两方面的作用，对于无论是否合并糖尿病的冠心病患者来说，都是至关重要的，尤其是对于糖尿病合并冠心病的患者，在常规药物治疗的基础上加服麝香保心丸能降低重大不良心血管事件发生的可能性，尤其是血糖控制不佳的患者获益更多，且药物安全性良好[3]。

当然，除了药物治疗，患者在日常生活中也要注意调整饮食，避免高油、高脂、高盐、高糖等食物，并保证每周3次30分钟以上的运动，辅助疾病的治疗。最后，再次强调，无论是否确诊糖尿病的冠心病患者，日常都要重视血糖筛查，尤其是餐后2小时的血糖测量，避免成为“隐形糖人”，导致病情加重。

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参考文献

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[2]Zhang HW, Jin JL, Cao YX, et al. Association of diabetes mellitus with clinical outcomes in patients with different coronary artery stenosis. Cardiovasc Diabetol. 2021 Oct 23;20(1):214.

[3]Zhou J, Shi H, Ji F, Wu Y, Zhao Y, Qian J, Ge J. Effectiveness and safety of Shexiang Baoxin Pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease and concomitant diabetes mellitus: a subgroup analysis of a randomized clinical trial. Chin Med J (Engl). 2023 Jan 5;136(1):82-87.

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