糖尿病甲二级(糖尿病 二级)

• 1、糖尿病防治的三级预防目标是什么？
• 2、读懂这12个问题，你才能用好二甲双胍，降血糖效果才会更好
• 3、四个方面需要注意：2型糖尿病患者“稳定型冠状动脉疾病”的临床管理 | 用药知识

糖尿病防治的三级预防目标是什么？

对于2型糖尿病的防治，医生们已经设定了三级预防目标。 一级预防目标是控制危险因素，预防糖尿病的发生。 二级预防目标是早发现、早诊断、早治疗，预防糖尿病并发症的发生。 三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。显然在这三个预防目标中，最为积极的是一级预防。（via 健康中国）

来源： 北京12320在聆听

读懂这12个问题，你才能用好二甲双胍，降血糖效果才会更好

二甲双胍，是治疗 2型糖尿病的一线基本药物，受到国内外临床指南的一致推荐，临床最常用，被誉为降糖“神药”。笔者总结了12个关于二甲双胍的用药细节和注意事项，以飨读者。

1.二甲双胍适应证有哪些？

答：在国内外相关指南、共识中，二甲双胍被定位于糖尿病治疗的首选和贯穿全程的药物。另外二甲双胍还可以有条件地应用于糖尿病的二级预防和三级预防，如“糖尿病前期”状态，尤其是代谢综合征向糖尿病衍化，肥胖的IGT或IFG向糖尿病衍化的患者，都可以使用二甲双胍来延缓和预防糖尿病的进展。

2.二甲双胍用法用量如何？

答：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500毫克/天，成人可用的最大剂量为2550毫克/天，最佳有效剂量为2000毫克/天。建议小剂量起始，逐渐加量，开始时服用500毫克/天或＜1000毫克/天，1-2周后加量至最大有效剂量2000毫克/天或最大耐受剂量。缓释剂型推荐最大用量为2000毫克/天，普通片推荐成人可用的最大剂量为2550毫克/天。

3.二甲双胍有哪些不同的制剂？如何服用？

答：普通片/胶囊：一般一天给药 2～3 次，最好餐时或餐后服用，减少胃肠道不适。

肠溶片/胶囊：可减少给药后对胃黏膜的刺激，特别注意一定要饭前0.5小时服用，以使药物空腹状态下快速从胃排入肠道内而发挥疗效，与普通片一样，二甲双胍肠溶片/胶囊的给药方法也为每日3次。

缓释片/胶囊：释放速度慢，可减少给药后的胃肠道反应。一天一次给药即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果，最好在餐时服用，个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时各服用1次。

注意：缓释片不可以掰开或嚼碎服用，否则就破坏了包裹药物的凝胶，失去了缓释的效果。

4.二甲双胍常见不良反应有哪些？该如何处理？

答：胃肠道反应：最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、食欲下降等胃肠道反应，一般发生在治疗早期（大多10周之内），多数患者可耐受。随着治疗时间的延长, 不良反应可逐渐耐受或基本消失，但也有一些患者可能会有严重的胃肠道反应，最终导致停药。处理措施：可以从小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，或改成1次/天的缓释制剂。

影响维生素B₁₂的吸收：长期应用二甲双胍可影响维生素B₁₂的吸收，造成维生素B₁₂缺乏，引起巨幼红细胞型贫血、神经病变及精神障碍。处理措施：定期做相关血液检查，口服补充维生素B₁₂片。

5.使用二甲双胍有哪些禁忌证？

答：二甲双胍的使用禁忌包括中重度肾功能不全（eGFR <45ml·min ·（1.73m） ）；患者应激状态时（如缺氧性疾病：急性心衰、呼吸衰竭等）；严重感染和外伤、外科大手术、临床低血压等；已知对盐酸二甲双胍过敏者；急、慢性代谢性酸中毒；酗酒者；接受血管内注射碘化造影剂者（暂停）；维生素B₁₂、叶酸缺乏未纠正者。

6.二甲双胍伤肝肾吗？肝肾功能不全者该如何使用？

答：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒，临床上需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR 45-59ml·min ·（1.73m） 减量，eGFR<45ml·min ·（1.73m） 禁用。蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌，但当患者有急性肾损伤时二甲双胍应停用。

7.老年糖尿病患者可以使用二甲双胍吗？

答：相关指南对二甲双胍的具体使用年龄没有限制。老年糖尿病患者完全可以合理应用二甲双胍。但要定期监测肾功能，建议对于65岁以上的患者，每隔3-6月监测一次肾功能。

8.儿童和青少年糖尿病，可以使用吗？

答：二甲双胍可用于10岁及以上的 2型糖尿病患者的儿童或青少年，且最高剂量不超过2000毫克/天。由于缺乏充分证据支持，暂不推荐用于10岁以下儿童。

9.妊娠糖尿病患者可以使用二甲双胍吗？

答：二甲双胍属于妊娠期用药分级中的B类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠糖尿病患者，但中国指南不推荐使用。

10.需要做造影或全身麻醉术的糖尿病患者该如何使用二甲双胍？

中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019版指出：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于eGFR>60ml·min ·（1.73m） 的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于eGFR在45-60 ml·min ·（1.73m） 的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍，完成后至少48小时后复查肾功能，无恶化可继续用药。

11.服用二甲双胍会发生低血糖吗？

二甲双胍不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，所以单独应用一般不会引起低血糖。如果服用二甲双胍后发生低血糖，一般应考虑以下几个原因：进食过少；剧烈运动后未及时补充能量；其他同时服用的降糖药引起；饮酒、熬夜等。

12.二甲双胍与其他药物相互作用有哪些？

（1）与影响二甲双胍吸收或排泄的药物（如西咪替丁、头孢氨苄、乙胺嘧啶、抗胆碱药物等）联合应用时，请减少二甲双胍的用量。

（2）二甲双胍与华法林合用增加抗凝血作用；碘造影剂与二甲双胍品合用，增加肾脏毒性及乳酸酸中毒风险。

（3）一些可引起血糖升高的药物如：利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸等与二甲双胍联用一段时间后，如突然停用，要密切注意低血糖的发生。

关于二甲双胍，您还有什么疑问，欢迎留言。

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

四个方面需要注意：2型糖尿病患者“稳定型冠状动脉疾病”的临床管理 | 用药知识

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2型糖尿病除了会增加心血管风险外，还可能影响许多冠状动脉疾病（CAD）的治疗选择。4月13日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，讨论了2型糖尿病患者中稳定型CAD的临床管理，包括二级预防策略和心绞痛的治疗。本文主要介绍稳定型CAD的管理。

1.抗血小板治疗

凝血和血小板功能改变引起的全身性血栓前状态是导致2型糖尿病患者心血管风险升高的因素之一。抗血小板治疗是2型糖尿病患者二级预防的重点。

2型糖尿病可能会削弱双联抗血小板治疗的反应性，治疗反应性在伴有慢性肾脏病的患者中会进一步下降。由于2型糖尿病患者的血小板更新增加，通过更频繁和更高剂量的治疗方案可以一定程度改善对抗栓药物的反应性下降，但这种替代方案的安全性尚未得到证实。

建议高风险患者长期双抗治疗，包括既往心梗、年龄较小和吸烟的患者。对于合并2型糖尿病的稳定型CAD患者，单用氯吡格雷可能是一个合理的选择。

THEMIS研究在2型糖尿病合并CAD但无心肌梗死或卒中病史的患者中，比较了阿司匹林联合小剂量替格瑞洛的DAPT治疗与阿司匹林单药治疗的作用，替格瑞洛组的患者发生死亡、心梗或卒中的风险更低。COMPASS试验表明，对于2型糖尿病合并稳定型CAD患者，在抗血小板治疗中加入小剂量抗凝药物可以作为一种选择。

2. 血压控制

70％–80％的2型糖尿病患者伴有高血压。流行病学观察表明，随着收缩压从115 mmHg开始升高，大血管和微血管风险也逐渐增加。

（1）血压目标

该患者人群的最佳血压目标仍然存在争议。尽管所有的2型糖尿病合并CAD的患者明确受益于血压<140/90 mmHg，但较低的血压目标<130/80 mmHg可能适合许多患者，尤其是卒中风险较高的患者（例如亚裔、脑血管疾病患者）和其他微血管并发症患者（例如慢性肾脏病）。

（2）降压药物选择

在没有其他因素影响的情况下，应将ACEI/ARB视为2型糖尿病合并CAD患者的一线降压药物。在特定的冠心病患者中，例如心肌梗死后射血分数降低，ACEI/ARB甚至更为重要。

多数高血压合并2型糖尿病患者需要超过一种降压药物来控制血压。AHA指南建议使用噻嗪样利尿剂（最好选择长效药物，如氯噻酮或吲达帕胺）或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）也可以作为有效的降压药，特别是血钾水平低或处于临界值的患者。

心肌梗死、慢性心绞痛、左心功能不全或心律失常患者均可受益于β受体阻滞剂。应将β受体阻滞剂可作为有明确适应证（如心绞痛）患者的选择，并且选择伴有血管舒张作用的药物，例如卡维地洛、拉贝洛尔。

3. 血脂管理

2型糖尿病合并CAD的患者属于高危人群，他汀类药物可带来显著获益，尽管血糖可能会轻度升高，但获益远远大于风险。不能耐受他汀或者最大耐受他汀治疗后LDL-C仍未达标（> 70 mg/dL），可以选择其他药物例如依折麦布和PCSK9抑制剂。此外，当甘油三酯水平很高时，应使用贝特类或鱼油降低胰腺炎风险。

4. 血糖控制

（1）冠心病患者的血糖目标

2型糖尿病患者将HbA1c水平控制在<6.5％并不会进一步降低心血管风险，ADA建议的目标值是<7%，对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、存在多种合并症或病程比较长的患者，目标值<8％或<8.5％可能是合理的。

（2）降糖药物对CAD结局的影响

磺脲类和胰岛素：尽管在回顾性观察性研究中，磺脲类药物与心血管死亡率增加相关，但大多数RCT显示该类药物（尤其是第二代药物）是安全的，对心血管的影响是中性的。观察性研究引起了人们对胰岛素的心血管安全性的关注，随机试验显示胰岛素与微血管并发症风险降低相关。在心血管方面，胰岛素似乎是安全的，但它并不能减少不良心血管事件。因此，在稳定型CAD患者中，应谨慎使用这两类药物，并特别注意避免血糖过低和体重增加过多。对于已经有CAD的患者，胰岛素和磺脲类药物不应作为一线治疗。

二甲双胍：小样本研究显示，二甲双胍可能具有潜在的心血管获益，但有待证实。目前美国退伍军人事务部正在进行大型试验，探讨糖尿病前期合并ASCVD患者中二甲双胍与安慰剂的心血管获益，预计于2024年公布结果。

噻唑烷二酮：该类药物可能有动脉粥样硬化获益，但增加了心力衰竭风险（除外吡格列酮），当使用剂量较大或者与胰岛素同时使用时，这种风险会增加。因此，在确诊心力衰竭的患者中应该禁用这类药物，在冠心病患者中应该谨慎使用，用药时应关注液体超负荷的征象，以降低心衰风险。

DDP 4抑制剂：该类药物在心血管预后方面显示出中性结果。在SAVOR-TIMI 53试验中，沙格列汀与心衰住院率增加26％相关。在EXAMINE试验中，阿格列汀也显示出心衰住院率增加的趋势。但随后的观察性研究、心血管预后试验和荟萃分析并未证实DPP4抑制剂会增加心衰的风险。

SGLT2抑制剂：该类药物对心血管结局有明显益处。恩格列净和卡格列净更新的药物说明书已包括心血管适应证（美国）。

GLP-1受体激动剂：ADA、EASD和ACC共识指出，对于高心血管风险的患者，无论HbA1c如何，建议使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂来改善心血管预后。如果患者有心衰或者慢性肾脏病，则首选SGLT2抑制剂。

此外，生活方式和健康行为管理，包括戒烟、心脏健康的饮食、减重、睡眠和压力管理，以及运动，是2型糖尿病合并CAD患者的临床管理基础。

文献索引：Suzanne V. Arnold, Deepak L. Bhatt, Gregory W. Barsness, et al. Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Originally published 13 Apr 2020. CIR.0000000000000766.