糖尿病足左氧(糖尿病 左氧氟沙星)

• 1、「糖尿病足」最新指南来啦！IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》6大要点！
• 2、为什么吃左氧氟沙星要多喝水？糖尿病人能吃左氧氟沙星吗？速看：
• 3、糖尿病患者脚趾红肿，用抗生素好几个月没好转，治疗方案怎么选？

「糖尿病足」最新指南来啦！IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》6大要点！

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引文：糖尿病足感染，抗生素应该怎么用？

糖尿病足（DF）是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高、治疗困难、花费巨大。而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。

国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。

要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温

IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16sRNA，虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。

DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。

确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFI进行分级。

表1 糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级

要点二：强调外用抗生素仅用于“感染创面”

IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。

第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面往往只占糖尿病足创面的50%。在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会 DFI 严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使用抗生素。

第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。

第三，不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。

要点三：提出抗生素使用的“a、b、c、d”层次

IWGDF指南指出，DFI抗生素的使用可依据a、b、c、d四个层次来进行：

a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。

b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要1~2周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。

c.如果治疗有效，但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至3~4周抗生素治疗。若合并有严重的周围动脉病变，比如踝肱指数<0.5，需要立即请血管外科会诊。

d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好，需要重新评估患者及创面。

要点四：抗生素的选择建议

IWGDF指南指出，抗生素的选择应在参考当地细菌流行病学的基础上进行，且在考虑覆盖可能的病原菌的同时注意剂量调整。

➤细菌分布：在我国，革兰阴性菌总的比例（52.4%）大于革兰阳性球菌（43.3%）。常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%）、大肠埃希菌（10.9%）、铜绿假单胞菌（10.5%）、肺炎克雷伯菌（6.2%）、表皮葡萄球菌（5.3%）和粪肠球菌（4.9%）。

在具体用药方面，IWGDF指南与《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：

➤无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素7~10天，观察创面变化。

➤中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定：

①急性感染、溃疡相对表浅或没有使用过抗生素创面：致病原多为革兰阳性菌（GPB），又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；

②溃疡相对较深、慢性感染或使用过抗生素的创面：致病原多为革兰阴性菌（GNB），缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。

➤铜绿假单胞菌的抗生素选择：针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素选择有别于其他细菌，最常用的是哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类（但除外厄他培南），其他青霉素或头孢类抗生素则效果不好。

➤如果对青霉素、头孢类过敏，可以考虑使用喹诺酮类，但首选是环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效果较弱，一般不选。

➤在使用喹诺酮类抗生素（尤其早晨静脉使用时），注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。

➤癫痫病史患者：不用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素。

要点五：外科治疗是抗生素治疗的基础

IWGDF指南指出，DFI的外科治疗主要包括两个方面——清创/截肢和血运重建。

➤单纯神经性溃疡合并感染时，往往来势迅猛，发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48 h以内进行外科干预，比如切开引流，彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。

如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，则入院当天就应该紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈唑胺治疗。

➤对于神经缺血性足溃疡合并感染，这类患者往往病程较长，创面较干燥，也可能有一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，踝肱指数<0.5，经皮氧分压<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢超声或CT血管造影提示严重的狭窄或闭塞时，要先请血管外科进行评估和干预，清创不宜过早。血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也有利于局部的细菌到达全身，这是一把双刃剑，所以要在血运重建后的短期内（最好不要超过2周）进行足部手术。

要点六：糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗

关于DFO的治疗，2023版指南更新的内容有以下几个方面。

第一，明确指出单纯使用抗生素而不行截肢手术的骨髓炎类型，即前足的神经性溃疡导致的骨髓炎。第二，对于大部分骨髓炎而言，应采用抗生素联合外科切除感染坏死骨的治疗策略。第三，将DFO的随访时间缩短到6个月。

有关骨髓炎的治疗的治疗，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：选择具有良好口服生物利用度（＞90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比＞0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时。术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上）不等。

参考资料

[1]中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会, 国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志.2020,48（1）：19-27.DOI：10.3969/j.issn.2095-8552.2020.01.007.

[2]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）. 中华内分泌代谢杂志. 2023,39（2）：93-102.DOI：10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.

[3]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）：51-55. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00004.

[4]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：诊断部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）：48-51. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00003.

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为什么吃左氧氟沙星要多喝水？糖尿病人能吃左氧氟沙星吗？速看：

在日常生活中，当我们生病就医时，医生常常会给我们开具各种药物，左氧氟沙星便是其中较为常见的一种。它作为一种喹诺酮类抗生素，在对抗多种细菌感染方面发挥着重要作用。然而，关于它的一些用药细节，比如为什么吃的时候要多喝水，糖尿病人能不能吃，很多人却并不清楚。接下来，我们就详细探讨一下这些问题。

1. 促进药物排泄：左氧氟沙星主要通过肾脏排泄。多喝水能够增加尿量，就像给肾脏的 “排污管道” 注入更多的水流，让药物及其代谢产物能够更快速、顺畅地排出体外。这不仅可以减少药物在肾脏内的停留时间，降低药物对肾脏的负担，还能避免因药物浓度过高在肾脏或尿路中形成结晶，进而损害肾脏及尿路系统。

2. 减轻胃肠道刺激：部分患者在服用左氧氟沙星后，可能会出现胃肠道不适症状，如恶心、呕吐、腹痛等。充足的水分可以稀释药物在胃肠道内的浓度，就像给胃肠道的 “工作环境” 降降温，减少药物对胃肠道黏膜的直接刺激，从而缓解这些不适症状，让身体在用药过程中更舒适。

1. 一般情况：对于大多数糖尿病患者而言，在有明确的细菌感染指征时，是可以使用左氧氟沙星的。它能有效对抗常见的细菌感染，帮助糖尿病患者控制病情。因为糖尿病患者由于血糖水平较高，身体的免疫力相对较低，更容易受到细菌的侵袭，发生感染的风险增加，此时合理使用抗生素十分必要。
2. 特殊风险：但是，糖尿病患者使用左氧氟沙星也存在一定特殊风险。有研究表明，喹诺酮类药物（包括左氧氟沙星）可能会增加糖尿病患者发生低血糖或高血糖的风险。这是因为药物可能会影响胰岛素的分泌和作用，干扰血糖的正常调节机制。所以，糖尿病患者在使用左氧氟沙星期间，必须密切监测血糖变化。一旦发现血糖异常波动，如出现心慌、手抖、出汗（低血糖症状）或口渴、多尿、乏力（高血糖症状）等情况，应及时就医调整用药方案。

总之，了解吃左氧氟沙星多喝水的原因以及糖尿病人用药的注意事项，对安全用药至关重要。无论是哪种药物，我们都应严格遵循医嘱，正确使用，以确保治疗效果并保障身体健康。如果在用药过程中有任何疑问，务必及时咨询专业医生。

糖尿病患者脚趾红肿，用抗生素好几个月没好转，治疗方案怎么选？

原创 MSHK 医学界内分泌频道

2025年01月18日 19:55 湖南

遇到“香肠趾”畸形，一定要警惕

撰文丨MSHK

在全球范围内，糖尿病的患病率正在迅速上升，随之而来的并发症也成为了医学界亟待解决的问题。其中，糖尿病足溃疡（DFU）及其并发症糖尿病足骨髓炎（DFO）是最具挑战性的临床问题之一，它不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致截肢甚至危及生命。本文将分享一个真实的DFO病例诊疗过程[1]，希望能够引起更多人对糖尿病足并发症的关注。

患者基本情况及诊断

患者是一位74岁女性患者，确诊2型糖尿病已15年，每天使用二甲双胍1000mg、恩格列净10mg以及30单位甘精胰岛素控制血糖。此外，她还患有糖尿病神经病变，表现为下肢感觉异常，同时患有高血压（使用10mg雷米普利治疗）、血脂异常（使用20mg辛伐他汀治疗）和肥胖（体重指数为31kg/m²）。

▌疾病发展过程

9个月前，患者的右脚第二趾开始持续红肿，并伴随压痛，表现为“香肠趾”畸形。在此期间，患者接受了多种抗生素治疗，包括阿莫西林/克拉维酸、头孢克肟、左氧氟沙星和克林霉素，但症状仍然反复出现。三周前，患者因DFU住院，接受了手术清创和缝合。出院后，她继续服用口服环丙沙星和甲硝唑，直至来我院就诊。

▌体格检查、实验室检查及影像学检查

体格检查显示，患者精神状态良好，体温为37.7°C，血流动力学稳定。全身检查正常，除双侧趾甲真菌感染外无其他异常。实验室检查显示贫血（血红蛋白10g/dL），白细胞计数为12.15×109/L（中性粒细胞占80%），红细胞沉降率（ESR）为65mm/h，C反应蛋白（CRP）水平为8.2mg/dL，糖化血红蛋白（HbA1c）为7.6%，其他实验室指标均在正常范围内。纯化蛋白衍生物皮肤试验为阴性。右足MRI显示第二趾近端和中间指骨的对比增强骨溶解，伴有骨髓病理性对比增强和弥漫性周围软组织水肿，提示糖尿病足骨髓炎（DFO）。

▌诊断

结合临床表现、实验室检查结果和影像学检查，患者确诊为由产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌感染引起的DFO，伴有“香肠趾”畸形。

治疗经过

我们重新对患者进行了清创，取深部组织和小骨标本进行细菌（需氧和厌氧）和真菌培养。嘱咐停用二甲双胍和恩格列净，仅用胰岛素控制血糖，并给予亚胺培南/西司他丁静脉注射（8h/g）。从所有检测标本中分离出对阿莫西林/克拉维酸、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、氟喹诺酮、哌拉西林/他唑巴坦和三代头孢菌素耐药的ESBL大肠杆菌，其对碳青霉烯类抗生素、氨基糖苷类抗生素和替加环素敏感。血培养未发现病原体。

患者在治疗3天后体温恢复正常，转至门诊继续治疗，每日改用1克厄他培南（1g）静脉注射。恢复使用二甲双胍和恩格列净，并改变生活方式，如改穿减压鞋、减少负重活动，增加非负重活动等。治疗3周后，CRP降至正常水平，5周后ESR恢复正常。经过6周的抗生素治疗，DFU完全愈合，“香肠趾”畸形完全消失。此外，患者的趾甲真菌感染也通过特比萘芬得到了有效控制。整个治疗过程中，患者的依从性良好，抗菌治疗结束30个月后未见复发。

小结

“香肠趾”畸形是DFO的典型体征，应引起临床医生的高度重视，以便及时识别并进行早期治疗。选择合适的抗生素治疗方案对提高治疗效果至关重要，特别是在面对多重耐药菌株时。厄他培南在门诊环境下为ESBL大肠杆菌感染提供了有效的治疗选择，降低了住院时间和医疗成本。此外，患者教育和自我管理在糖尿病并发症的长期管理中起着重要作用，良好依从性可显著改善预后。

本病例中，通过早期识别病原体、使用厄他培南进行有效的抗生素治疗以及积极的糖尿病管理的综合治疗策略，患者的感染得到了成功控制，足部溃疡完全愈合，未见复发。这种综合治疗方案也可以为其他复杂耐药菌感染提供一定临床参考。

参考文献：

[1]Papaetis GS, Dionysiou EA, Charalambous IS, Doukanaris PT. Extended-Spectrum Beta-Lactamase Escherichia coli Diabetic Foot Osteomyelitis Causing Sausage Toe Deformity: Successful Therapy with Ertapenem in the Outpatient Setting. Am J Case Rep. 2024 Mar 8;25:e943092. doi: 10.12659/AJCR.943092.

[2]Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. doi: 10.1001/jama.2023.10578.

[3]Giurato L, Meloni M, Izzo V, Uccioli L. Osteomyelitis in diabetic foot: A comprehensive overview. World J Diabetes. 2017 Apr 15;8(4):135-142. doi: 10.4239/wjd.v8.i4.135.