妊娠高血压合并糖尿病(妊娠高血压合并胎盘早剥)

• 1、29岁患者，妊娠期糖尿病合并高血压，生产凶险但仍能顺利分娩
• 2、有糖尿病合并高血压，该怎么治疗？有什么注意事项？
• 3、高血压合并糖尿病该如何选择降压药，这7点一定要注意！专家详解

29岁患者，妊娠期糖尿病合并高血压，生产凶险但仍能顺利分娩

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

【基本信息】女，29岁

【疾病类型】妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、孕1产0孕38 5周待产

【治疗医院】黄石市中心医院（三甲）

【治疗方案】手术前予以拉贝洛尔进行降压治疗，饮食控制血糖水平，子宫下段剖宫产，抗生素头孢孟多酯钠抗感染及缩宫素等对症治疗

【治疗周期】住院治疗7天，一月后复诊

【治疗效果】血压、血糖控制良好，顺利分娩，新生儿状态良好

患者女，29岁，第一次见到她时是与其配偶一起来的。患者当时告诉我她自查尿HCG阳性，为了进一步确诊所以来医院就诊。行常规超声检查后提示宫内早孕，我对她交代了怀孕后的相关事项，并让她此后定期到医院产检，以监测她的健康情况及胎儿的发育情况。

之后患者定期于我院进行产检，完善NT彩超、大小排畸彩超等未见异常。在患者孕3 月发现其血压升高，最高150/85mmHg，未予以特殊处理，但血压控制情况欠佳，所以于孕期5 月开始口服拉贝洛尔降压治疗及低分子肝素、拜阿司匹林改善循环治疗，血压波动于130/80mmHg。完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）提示空腹血糖5.24mmol/L，患者自诉饮食控制可。最近在我院行胎心监护时提示减速1次，给予吸氧复查后恢复正常。

患者现孕38 5周，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不适，自觉胎动同前。完善产科彩超提示：羊水指数 11.8cm，估计胎重 2769±404g，BPD：9.1cm，脐血流S/D：2.60。接着我为患者进行了专科检查，提示：宫高33cm，腹围97cm，头先露、浮，跨耻征阴性。胎心率150次/分，无宫缩，无阴道流血及活动性阴道流水。宫颈管消退40％，居后，质偏软，宫口未开，S-2，耻骨弓不低，侧骨盆不内聚，出口横径9cm。

结合上述辅助检查结果和临床表现，以“妊娠合并高血压病、妊娠期糖尿病、孕1产0孕38 5周待产”将患者收治入院。

待患者入院后，我让她完善了相关辅助检查，如血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）和酮体值测定，结果提示患者血糖水平良好，HbA1c和酮体值未见明显异常。血常规、大小便常规、凝血功能、电解质、肝肾功等均未见明显异常。完善心电图、双下肢静脉彩超未见明显异常。同时为了了解胎儿的情况，单胎中期、晚期胎儿彩超提示：胎盘分级III级，胎盘位置位于前壁，羊水指数8.3cm，胎心为150bpm，估计胎重3365g±491g，脐血流S/D 2.25。临床孕周38W 6d，超声孕周 38W 1d，单活胎，头位，脐带绕颈一周。结果提示胎儿生长率、羊水量及其羊水指数符合胎儿发育趋势，即提示胎儿发育正常。此外对患者进行严密的胎心、胎动及生产征兆监测，为其分娩进行相关准备。

患者于入院后的第3天，以枕右前胎位剖宫产一活女婴，手术采用子宫下段剖宫产，过程顺利。胎儿出生后Apgar评分8-9-10-10，体重2700g，身长50cm，胎盘人工娩出，包膜完整。羊水量约500ml，色清亮，宫体注射缩宫素后，效果不佳，故行肌肉注射卡前列素氨丁三醇控制出血，出血渐少。术后给予抗生素头孢孟多酯钠预防性抗感染，促进子宫收缩等治疗，新生儿因呕吐转新生儿科治疗。

1、因患者患有妊娠期糖尿病并合并高血压，故需密切监测患者血糖和血压的波动情况，并对胎心、胎动等指标密切关注，出现任何异常值时应及时告知医生。

2、控制饮食并保持良好心态，将血糖水平控制在正常范围，例如少食多餐、减少碳水化合物的摄入等。

3、术后应避免剧烈活动，避免牵拉伤口。

4、手术切口定期换药，避免感染，如果伤口有流血、流脓等情况，应及时告知医生。

患者住院期间未诉特殊不适，血糖波动在正常范围，精神、饮食及睡眠可，大小便未见明显异常，阴道有少许流血。手术切口敷料清洁干燥，未见明显渗血、渗液。新生儿经皮测黄疸指数未见明显异常，并未再出现呕吐等症状，恢复情况良好。所以在患者住院后第7天时，便让患者及新生儿出院了。

出院时对患者进行查体提示：神志清楚，精神可，宫底脐下3指，质硬，有少量阴道流血，无异味，腹部切口II/甲等愈合，未见明显红肿、渗血、渗液等。嘱患者出院后注意观察手术切口情况，如有不适，及时就诊。

1、注意休息，合理补充营养，应避免营养过剩，产后15-21天产科门诊复查。

2、如果出现阴道流血多，伴有下腹痛、发热等症状时，需及时到产科门诊就诊。

3、剖宫产后术后严格避孕一年半，建议产后6月可考虑上环避孕。

4、患者有妊娠期糖尿病病史，应至少每3年到医院筛查1次。日常生活中需注意控制饮食，并密切关注血糖水平，发现血糖明显升高时应及时就医。

5、坚持母乳喂养1年，及时添加辅食，新生儿出生后15天常规补充维生素D3。

6、新生儿出院后3天需至新生儿科查看黄疸情况，明确是否需要住院退黄，以避免发生新生儿胆红素脑病。

妊娠期糖尿病通常为妊娠期间母体葡萄糖代谢异常造成的血糖水平异常升高。分娩后部分妊娠期糖尿病可自行治愈，但多数妊娠期糖尿病易发展为2型糖尿病。此外若患者存在肥胖、血糖控制不理想、死胎史、高血压等情况，患有妊娠期糖尿病的患者会有更高概率发生先兆子痫、肩难产和剖宫产等。同时妊娠期糖尿病易造成孕产妇感染、新生儿低血糖等母儿并发症，因此对妊娠期糖尿病的管理不能掉以轻心。

为了避免上述情况或及早发现上述情况，患者在怀孕后定期到医院进行产前检查，及时确定有无妊娠期糖尿病，以便能及时进行处理。同时也便于医生掌握母体与胎儿的情况，能够在突发情况发生时采取紧急处理。

与此同时，具有妊娠期糖尿病病史的患者，以后发生糖尿病的几率会增加，所以患者需要对其保持警惕，在日常生活中定期监测血糖水平，并积极控制饮食，适当运动，以保持血糖正常。在发现血糖有异常升高，并无法通过饮食控制时，需及时到院就诊。若真确诊2型糖尿病，那么就是个长期的治疗过程，需要患者家属在平时给患者支持和帮助。

姓名：张印星

单位：黄石市中心医院

科室：妇产科

职称：副主任医师

有糖尿病合并高血压，该怎么治疗？有什么注意事项？

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同时患有高血压和糖尿病的人发生心梗和脑梗的风险很高，应该怎么治疗和有些什么注意事项呢？

1，首先，要强调健康生活习惯，例如要合理饮食（不要吃太多、不要吃含糖量太多的食物、不要吃太咸、不要吃太肥腻的食物、多吃蔬菜等）、增加运动、把体重控制在理想范围（肥胖的人更容易发生高血压和糖尿病以及心脑血管病）、不要大量喝酒、努力戒烟等。这是降低血压血糖的安全有效的措施。

2，第二，一定要在医生指导下好好控制血压，糖尿病人的血压最好控制在130/80 mmol/L以下。该用药时就要用药，并且要长期坚持服用降压药物，不要因为担心降压药的副作用而拒绝用药，更不要等出了问题才临时抱佛脚去吃药，那个时候吃药就晚了。

降压药应该重用普利类或沙坦类降压药，这两类药物能够有效降压、保护心脑肾、并且还可能对血糖产生有益的影响。

3，第三，谨遵医嘱好好控制血糖，在控制高血糖的同时，更要避免发生低血糖。

4，第四，血液中胆固醇水平越高，就越容易发生心脑血管病。所以高血压合并糖尿病的人要定期去医院检查血脂，如果低密度脂蛋白胆固醇超过1.8 mmol/L就应该应用他汀，努力把胆固醇降得更低一些。

简单地讲，预防心脑血管病最重要的措施之一就是，建议40岁以上的合并高血压与糖尿病的人吃他汀，将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L之内。

上面这四个方面，只要长期坚持做到，就能够把发生心脑血管疾病的风险降到最低水平。

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高血压合并糖尿病该如何选择降压药，这7点一定要注意！专家详解

朋友们都知道，无论是高血压，还是糖尿病，患上任何一种，对健康的威胁都是巨大的。在现实生活中，还有一种情况更为要命，就是同时患上了高血压和糖尿病。

这是因为，高血压和糖尿病合并存在，对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。

因此，对于这类朋友，合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。当然，血糖也需要达标，不能顾此失彼。

对于这类朋友，降压药物的选择是有一定原则的， 我们的原则是：长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。这就是张医生平时总说的：既要、又要、还要，小孩子才做选择，成人的世界一定是全都要。这也是张医生行医的一个原则。

有点扯远了，让我们回到今天的主题，首先我们要聊一个问题，就是这类朋友，什么时候开始启动降压治疗，指南给的意见是把病人分为3大类，不同的人群，启动时机是不一样的 ：

1. 收缩压为 130 ～ 139 mmHg 或舒张压为 80 ～ 89 mmHg 的糖尿病病人，可进行不超过 3 个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，再采用药物治疗。
2. 血压≥ 140/90 mmHg 的朋友应在非药物治疗的基础上，立即开始药物治疗 ；
3. 伴微量蛋白尿的朋友应直接接受药物治疗。

这些非常容易理解，大多数朋友一看就会明白，聊到这里，另一个问题就出现了，这也是今天的核心问题，高血压合并糖尿病的时候，如何选择降压药呢？咱们的原则是：普利类降压药和沙坦类降压药为降压的首选药物， 当单药控制效果不佳时，优先推荐沙坦类或普利类为基础的联合用药。下面，咱们逐一盘点一下。

• 普利类和沙坦类

这两类药物能够预防糖尿病病人由微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其肾脏保护作用是经过了大型临床研究证实的。 还有一些临床研究证实，普利类和沙坦类药物除了降血压和保护肾脏外，还具有一定程度的改善糖代谢的作用。

因此，国内外众多指南都推荐沙坦类和普利类降压作为高血压伴糖尿病病人降压治疗的首选药物，其原因就是因为充足剂量的普利类或沙坦类药物有助于提高降压效果，保护肾脏、心脏等靶器官。

• 地平类

地平类降压药能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管 阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响，也就是说，虽然不能改善，但它起码不会添乱。

长效的地平类降压还是高血压合并糖尿病病人在沙坦或普利类治疗基础上，首选的联合用药。它们之间的组合，是一种经典组合，可以取长补短，不但会提升降压的疗效，还可以降低副作用的发生风险，也是张医生个人非常喜欢的一种组合。

• 利尿剂

利尿剂有很多种，临床最常用的是噻嗪类利尿剂，小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与沙坦或普利类药物联合使用的时候，具有协同降压作用，而且，它们联合使用，利尿剂的不良反应会明显减少，从而降低糖尿病病人的病死率和心血管病的发生率。

也正因如此，沙坦类或普利类联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也被推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。之前，张医生也聊过这方面的内容，感兴趣的朋友可以去看，今天就不在这里啰嗦了。

• β 受体阻滞剂

所谓的β受体阻滞剂就是朋友们非常熟悉的洛尔类药物，其实洛尔类药物是可以分为两种的分别为高选择性 β1 受体阻滞剂和非选择性 β 受体阻滞剂。

高选择性 β1 受体阻滞剂或 α-β 受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或根本没有影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞ 80 次 / 分的朋友。

对于非选择性 β 受体阻滞剂，因其阻断 β2 受体，可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍 β2 受体介导的扩血管作用， 加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病病人的治疗。特别需要注意的是，反复低血糖发作的朋友，应慎用 β 受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。

张医生的意见是，除非迫不得已，否则，坚决不选择这类药物作为这类疾病的治疗，更为重要的是，现在，洛尔类药物已经很少作为一线降压药来使用了。

• α1 受体阻滞剂

尽管 α1 受体阻滞剂可部分改善糖代谢，但降压和降脂治疗预防心脏病发作研究发现，α1 受体阻滞剂多沙唑嗪会增加心力衰竭的发生。因此，α1 受体阻滞剂仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压病人中应用。一般也不作为一线推荐。

聊完了上述的5类降压药，我们再来看一看用药过程中需要注意的具体事项有哪些？指南给出的意见有7条，下面咱们逐一盘点一下。

（1）建议将血压控制的目标设定为＜ 140/90 mmHg， 若不过度增加治疗负担，病人能够耐受、年轻的朋友、有蛋白尿的病人或伴有≥ 1 项动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者，可将血压控制目标设定为＜ 130/80 mmHg。

关于这一点，一直以来都有争议，张医生的意见也是在能耐受的情况下，尽量把血压控制在标准范围内，同时，这也是2014年美国成人高血压治疗指南和 2016 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准共同给出的意见，值得我们参考。

（2） 目前被推荐的联合用药方案包括4种，分别为：

1. 沙坦或普利类＋地平类；
2. 沙坦或普利类＋利尿剂 ；
3. 地平类＋洛尔类或利尿剂 ；
4. 单片复方制剂。

在这其中，第一和第二方案是优先推荐的联合方案。在这里还要多说两句，单片复方制剂可以提高病人服药的依从性。三种联合降压方案优选普利类或沙坦类＋地平类＋利尿剂。

（3）高血压合并糖尿病病人的血压波动规律多为非杓型、甚至反杓型，夜间高血压或血压晨峰，所以建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药，这有助于控制夜间血压，抑制血压晨峰，能在一定程度上降低并发症发生的风险。

（4）如果应用普利类降压药、沙坦类降压药或利尿剂，应监测肾小球滤过率、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞ 265 μmol/L 或肾小球滤过率＜ 30 ml/（min•1.73 m2 ），宜选用地平类降压药和袢利尿剂。

（5）不推荐普利类降压药与沙坦类降压药联合应用，因为二者的作用靶点非常相似，一起使用，动脉粥样硬化性心血管病的获益并没有增加，而不良事件的发生率却明显增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。

（6）大剂量噻嗪类利尿剂或与 β 受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，所以这两种药物不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的朋友更应慎用，痛风的朋友应该禁止使用利尿剂。

（7）糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间要禁止使用普利类降压药和沙坦类降压药，这是因为这两种药物会损伤胎儿。 那么，遇到这种情况，到底有没有可用的降压药呢？确实有，已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑地平类降压药，妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为它会减少孕妇的血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。

总的来说，对于高血压合并糖尿病的朋友，选择药物的时候，优先选择普利类或沙坦类降压药，如果单药控制不佳，可以选择以这两类药物中的一种为基础，再联合沙坦或利尿剂使用，可以有效的控制血压水平。治疗过程中需要注意血压是否达标，各种药物的不良反应，肾功能状态等问题。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。

参考文献

[1] 陈海生，刘卓敏．左旋氨氯地平与厄贝沙坦对原发性高血压早期肾小球滤过率和微量白蛋白的影响 [J]．中国心血管杂志，2006，11（5）：372-374．

[2] 陈源源，马志毅，孙宁玲．左旋氨氯地平对血压控制不 患者微量白蛋白尿逆转作用的研究 [J]．中华老年心脑血管病杂志，2012，14（7）：675-67

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