糖尿病足入院记录(糖尿病患者入院记录)

• 1、「糖尿病足」最新指南来啦！IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》6大要点！
• 2、糖尿病足溃疡的诊疗(1)
• 3、近40年的欧美糖尿病足临床研究进展

「糖尿病足」最新指南来啦！IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》6大要点！

医脉通编辑撰写，未经授权请勿转载。

引文：糖尿病足感染，抗生素应该怎么用？

糖尿病足（DF）是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高、治疗困难、花费巨大。而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。

国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。

要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温

IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16sRNA，虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。

DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。

确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFI进行分级。

表1 糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级

要点二：强调外用抗生素仅用于“感染创面”

IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。

第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面往往只占糖尿病足创面的50%。在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会 DFI 严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使用抗生素。

第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。

第三，不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。

要点三：提出抗生素使用的“a、b、c、d”层次

IWGDF指南指出，DFI抗生素的使用可依据a、b、c、d四个层次来进行：

a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。

b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要1~2周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。

c.如果治疗有效，但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至3~4周抗生素治疗。若合并有严重的周围动脉病变，比如踝肱指数<0.5，需要立即请血管外科会诊。

d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好，需要重新评估患者及创面。

要点四：抗生素的选择建议

IWGDF指南指出，抗生素的选择应在参考当地细菌流行病学的基础上进行，且在考虑覆盖可能的病原菌的同时注意剂量调整。

➤细菌分布：在我国，革兰阴性菌总的比例（52.4%）大于革兰阳性球菌（43.3%）。常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%）、大肠埃希菌（10.9%）、铜绿假单胞菌（10.5%）、肺炎克雷伯菌（6.2%）、表皮葡萄球菌（5.3%）和粪肠球菌（4.9%）。

在具体用药方面，IWGDF指南与《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：

➤无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素7~10天，观察创面变化。

➤中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定：

①急性感染、溃疡相对表浅或没有使用过抗生素创面：致病原多为革兰阳性菌（GPB），又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；

②溃疡相对较深、慢性感染或使用过抗生素的创面：致病原多为革兰阴性菌（GNB），缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。

➤铜绿假单胞菌的抗生素选择：针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素选择有别于其他细菌，最常用的是哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类（但除外厄他培南），其他青霉素或头孢类抗生素则效果不好。

➤如果对青霉素、头孢类过敏，可以考虑使用喹诺酮类，但首选是环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效果较弱，一般不选。

➤在使用喹诺酮类抗生素（尤其早晨静脉使用时），注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。

➤癫痫病史患者：不用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素。

要点五：外科治疗是抗生素治疗的基础

IWGDF指南指出，DFI的外科治疗主要包括两个方面——清创/截肢和血运重建。

➤单纯神经性溃疡合并感染时，往往来势迅猛，发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48 h以内进行外科干预，比如切开引流，彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。

如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，则入院当天就应该紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈唑胺治疗。

➤对于神经缺血性足溃疡合并感染，这类患者往往病程较长，创面较干燥，也可能有一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，踝肱指数<0.5，经皮氧分压<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢超声或CT血管造影提示严重的狭窄或闭塞时，要先请血管外科进行评估和干预，清创不宜过早。血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也有利于局部的细菌到达全身，这是一把双刃剑，所以要在血运重建后的短期内（最好不要超过2周）进行足部手术。

要点六：糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗

关于DFO的治疗，2023版指南更新的内容有以下几个方面。

第一，明确指出单纯使用抗生素而不行截肢手术的骨髓炎类型，即前足的神经性溃疡导致的骨髓炎。第二，对于大部分骨髓炎而言，应采用抗生素联合外科切除感染坏死骨的治疗策略。第三，将DFO的随访时间缩短到6个月。

有关骨髓炎的治疗的治疗，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：选择具有良好口服生物利用度（＞90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比＞0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时。术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上）不等。

参考资料

[1]中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会, 国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志.2020,48（1）：19-27.DOI：10.3969/j.issn.2095-8552.2020.01.007.

[2]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）. 中华内分泌代谢杂志. 2023,39（2）：93-102.DOI：10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.

[3]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）：51-55. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00004.

[4]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：诊断部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）：48-51. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00003.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

糖尿病足溃疡的诊疗(1)

全球范围内，每年新增约1860万糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers，DFU）病人[1]。1型或2型糖尿病患者出现足溃疡的终生风险高达34%[2-3]。

大约 50% 的DFU病人发生感染，其中高达 20% 需要住院治疗；15% 至 20% 的中度至重度感染最终导致下肢截肢[4-5]。

糖尿病足溃疡患者的 5 年死亡率为 30%，足以上截肢患者的死亡率大于 70% [6]。

一项针对糖尿病患者的荟萃分析显示，糖尿病足溃疡患者的粗略死亡率为每 1000 人年 231 例，而无糖尿病足溃疡患者的死亡率为每 1000 人年 182 例[7]。

糖尿病足溃疡是糖尿病患者的感觉、运动和自主神经病变的结果[3]。感觉神经病变导致保护性感觉丧失；运动神经病变会导致足部畸形和生物力学异常，而自主神经病变会导致皮肤的视觉共弹性变化，例如皮肤过分干燥[3]。

负重时足部反复撞击引起的轻微创伤和炎症可导致愈伤组织下方出血，在去除愈伤组织时表现为全层溃疡（即损伤延伸到表皮和真皮以下进入皮下组织）[3]。 糖尿病足溃疡发展的其他机制包括持续的压力，例如，来自紧身鞋导致组织坏死；或极高的压力，例如尖锐物体导致直接机械损伤[3]。

DFU的机制示意图，参考3

所有糖尿病患者都应由全科医生或足病医生每年进行一次足部评估检查。建议任何有糖尿病足感染史的患者每三个月进行一次足部评估。

评估内容包括：识别危险因素，包括周围神经病变和周围血管疾病，以及检查溃疡（如果存在）。

尽量发现有溃疡“风险”的糖尿病患者，评估皮肤破损的任何早期迹象，开始适当的管理以防止进展，并在有指征时转诊患者。

具体内容还应包括趾甲护理问题、鞋不合适导致皮肤过度受压、真菌感染迹象和胼胝形成。

1，病史询问：

医生应该询问并记录如下问题：

• 糖尿病持续时间、
• 总体血糖管理、
• 有无微血管或大血管疾病、
• 既往足部损伤导致畸形或溃疡的既往史、
• 下肢血管搭桥手术或截肢史、
• 有无跛行
• 吸烟史

在询问足部不适时，应这样操作[8]：

①，感觉如何？

灼热、麻木或刺痛（2 分）;疲劳、痉挛或疼痛 （1 分）。最大值为 2 分。,

②，症状的部位是什么？

足（2 分）;小腿 （1 分）;其他地方 （无积分）。最大值为 2 分。

③，这些症状是否曾在夜间吵醒您？

是 （1 分）。

④，症状出现的时间是什么时候？

晚上更糟（2 分）;现在的白天和黑夜 （1 分）;仅在白天出现（无积分）。最大值为 2 分。

⑤，症状如何缓解？

四处走动（2 分）;站立 （1 分）;坐着或躺着或没有缓解（无积分）。最大值为 2 分。

根据总积分可以确定神经病变的严重程度：

●0 到 2 ： 正常

●3 至 4 ：轻度

●5 到 6 ： 中等

●7 至 9 ：严重

上述为英国设计的糖尿病神经病筛查程序。医生也可以参考密歇根神经病变筛查工具(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)，或者犹他州早期神经病变量表(Utah Early Neuropathy Scale, UENS)作糖尿病神经病变筛查操作工具。

MNSI，来自Uptodate临床顾问

UENS，来自Uptodate临床顾问

糖尿病还可以带来糖尿病性肌萎缩与腰骶神经根神经丛神经病(lumbosacral radiculoplexus neuropathy, LRPN)。

通常以急性发作的不对称或单侧下肢疼痛为始发症状，随后出现进行性肌无力。一项研究中，发病时64%的患者症状和体征分布在近端(髋部、股部、臀部或背部)，其余36%的患者分布在远端(足或下肢)。 疼痛可能为刺痛、跳痛、烧灼痛或钝痛，痛觉超敏常见。

LRPN症状通常在数周至数月内变得更广泛和对称。几乎在所有病例中，症状和体征都会进展至对侧肢体和下肢远端。在一项研究中，88%的患者最初为单侧症状，但到中位时间约3个月时97%发展为了双侧症状。临床检查常显示肌萎缩和下肢反射减弱。患者大多会在病程中需要使用行动辅具，约一半患者需要轮椅辅助。

症状可能会进展6个月或更长时间，然后逐渐改善，大多数患者至少部分恢复。

这类症状往往也会伴随足部病变；比如去神经支配化导致了足部肌肉萎缩等。

注意跖骨之间的深凹陷，蚓状肌和骨间肌的去神经支配导致的肌肉萎缩，参考9

锤状趾也是由于蚓状肌去神经支配引起的，参考9

2，足部体检

全面足检查应包括视诊、评估足部动脉血管和检测保护性感觉是否丧失。

①皮肤视诊

应评估足皮肤是否完整，尤其是足趾之间和跖骨头下的皮肤。可能预示正在形成足溃疡的表现包括：

●相邻足趾之间出现病损(鞋子太紧产生的压力将其挤在一起)

●足趾之间有浸渍(由于足癣，也称香港脚)；这些病损通常无痛，可能直到随后发生细菌感染时才发现

●足母囊炎(胼胝形成部位)

红斑、皮温升高或皲裂可能提示组织损伤。若有既存足溃疡的证据，需进一步评估。

②足部动脉血管的评估

评估外周动脉疾病的方法是：询问跛行史，并评估足动脉搏动、皮温，以及足下垂时有无皮肤发红(一种晚期表现)。若足动脉搏动消失，则评估腘动脉和股动脉搏动。

一些体格检查结果的特异性较低，不能用于指导进一步处理，如脉搏减弱、皮温降低、皮肤变薄、毛发减少和肤色青紫。

怀疑外周动脉疾病时应检查 踝-肱指数（Ankle-brachial index， ABI；一种无创动脉检查)，以指导进一步处理，但该检测用于糖尿病患者的敏感性可能较低，因为存在血管钙化或不能检出微循环疾病。

对于糖尿病患者，最佳的选择是趾-肱指数（Toe-brachial index，TBI）[10]。测定TBI时应将充气袖带套在某个脚趾。通常选择大脚趾，如果已切除也可选择其他脚趾。将光电极置于脚趾尖，使用红外光采集PPG动脉波形。外光被传递至皮肤表层，反射的部分被光电极内的光传感器接收。信号与皮肤循环中的红细胞数量成正比。

与测定踝部和腕部血压一样，对脚趾袖带充气，直至PPG波形变平，然后将袖带缓慢放气。当基线波形重新出现时，记录收缩压。记录下的脚趾收缩压与2个肱动脉血压中的高值之比即为TBI。

踝部与脚趾的血压通常相差20-30mmHg，所以正常TBI为0.7-0.8。脚趾绝对血压>30mmHg有利于伤口愈合，但糖尿病患者的伤口愈合可能需要脚趾血压>45-55mmHg [10] 。

TBI的测量，参考11

③评估保护性感觉是否丧失

使用Semmes-Weinstein 5.07（10g）单丝纤维检测保护性感觉是否丧失，加上以下任意一项：振动觉（采用128Hz音叉或生物振动感觉阈值测定仪检测）、针刺感觉和踝反射。针刺检查最好使用清洁、安全的新针，使用后丢弃至利器盒。

10g单丝纤维检测皮肤保护性感觉是否丢失，参考12

10g单丝纤维检测的皮肤的12个部位，Uptodate临床顾问

振动觉的操作如下：采用128Hz的音叉进行，将音叉置于拇趾背的骨突处(紧挨甲床)。最快捷的方法是让患者报告振动觉开始和逐渐减少至振动停止的感觉。应在每个拇趾进行2次。

除了全面足检查，还应建议所有患者接受预防性足护理。这些推荐对于已有神经病变的患者尤其重要。

●不要吸烟

●不要赤足行走，即使是在家中，尤其不要在热的平台或热沙上行走

●洗脚前先检查水温

●按足趾形状修剪趾甲，并用甲锉除去锐利边缘，不要修剪表皮

●用温水洗脚，让足彻底干燥(包括足趾之间)，每日检查足部

●鞋子应舒适，不要过紧，如果足有畸形或有溃疡史，应穿定制鞋子

●袜子应合脚且每日更换

对于前述评估里的风险严重患者，除了上述足护理措施，还有多种策略利用压力传感器、测温装置和遥测技术监测极高危患者，可能有助于早期发现和预防。定制减压鞋也有助于降低足溃疡的复发风险。

对于严重患者/已有过足溃疡的患者的诊疗细节将后续讨论。

参考资料：

1，Zhang Y, Lazzarini PA, McPhail SM, van Netten JJ, Armstrong DG, Pacella RE. Global disability burdens of diabetes-related lower-extremity complications in 1990 and 2016. Diabetes Care. 2020;43(5):964–974. doi: 10.2337/dc19-1614

2，Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679.

3，Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. New Engl J Med 2017;376(24):2367–75. doi: 10.1056/NEJMra1615439.

4，Petersen BJ, Linde-Zwirble WT, Tan TW, et al. Higher rates of all-cause mortality and resource utilization during episodes-of-care for diabetic foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract. 2022;184:109182. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109182

5，Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Foot Infection in Persons With Diabetes: IWGDF/IDSA 2023. Published 2023. Accessed June 12, 2023.

6，Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):16. doi: 10.1186/s13047-020-00383-2

7，Saluja S, Anderson SG, Hambleton I, et al. Foot ulceration and its association with mortality in diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med. 2020;37(2):211–218. doi: 10.1111/dme.14151

8，Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36:150.

9，Sunshein KF, Samouilov A. Peripheral neuropathy and the diabetic foot. Emergency Medicine Reports 2017. Available at www.reliasmedia.com/articles/140228-peripheral-neuropathy-and-the-diabetic-foot

10，http://www.iwgdf.org/index.php?option=com_content&task=view&id=43&Itemid=63 (Accessed on June 02, 2011).

11，Huntleigh Healthcare Ltd. Dopplex ATP ankle and toe pressure kit. Cardiff: Huntleigh Healthcare Ltd, 2020. Available at www.huntleigh-diagnostics.com/store/vascular-assessment/assessment-by-dopplex/dopplers-kits/dopplex-atp-kit

12，Reardon R, Simring D, Kim B, et al. The diabetic foot ulcer. Aust J Gen Pract. 2020 May;49(5):250-255. doi: 10.31128/AJGP-11-19-5161.

近40年的欧美糖尿病足临床研究进展

本文来源：中华糖尿病杂志, 2024,16(4) : 421-425.

本文作者：李娟 张莉莉 许樟荣

2023年5月在荷兰海牙举办的国际糖尿病足大会上，来自英国曼彻斯特大学的Andrew Boulton教授作主报告，介绍了近40年来欧美国家糖尿病足（diabetic foot，DF）的重要临床研究进展。Andrew Boulton教授也是美国迈阿密大学的教授，曾担任欧洲糖尿病学会足病学组首任主席、欧洲糖尿病学会主席和国际糖尿病联盟主席，他在DF、周围神经病变和流行病学等诸多方面成就斐然。笔者在整理Andrew Boulton教授报告的基础上，进一步复习相关文献，对神经病变与足病发生发展的关系、足溃疡发生的原因、多学科合作团队在降低DF截肢率的作用、特殊敷料和辅助治疗对足病的改善、抗生素的合理应用、DF的预防等内容进行阐述，以飨读者。

一、DF的局部动静脉分流增加（20世纪80年代）

1982年，Boulton等对无下肢血管病变的糖尿病患者进行了手和足的静脉氧分压测定，患者分为4组，其中并发神经病变和足溃疡的糖尿病患者14例、有神经病变无足溃疡的糖尿病患者12例、无微血管并发症的糖尿病患者11例、非糖尿病的对照组10例，分别测量手和足的静脉氧分压。结果显示，并发神经病变和足溃疡的糖尿病患者足部平均静脉氧分压明显高于其他3组，也显著高于该组和其他组的手部静脉氧分压，由此证明糖尿病神经病变患者的足部可能存在动静脉分流使得静脉氧分压升高，足部皮温也升高。

同年，Edmonds等对合并神经病变的DF患者的下肢血管进行无创多普勒超声检测，发现这些患者动脉硬化，外周血流量增加，伴有动静脉分流。将患者分为3组，其中合并严重神经病变（5例为夏科足）患者10例、无神经病变的糖尿病患者16例、对照组10例。超声结果显示，仅严重神经病变的患者出现明显异常的血流频谱，这些患者的舒张期血流增加，提示存在动静脉分流。伴发神经病变的糖尿病患者与无神经病变的糖尿病患者及对照组相比，其血流速度减慢，血管弹性下降，踝动脉压明显高其他两组，提示血管壁硬化，包括动静脉分流在内的血流分布异常，可能是合并神经病变的糖尿病患者足部并发症发生的重要原因。

二、糖尿病神经病变与足溃疡的前瞻性研究（20世纪90年代）

早在19世纪60年代，足底压力问题已经引起了人们的关注。Bauman等测量糖尿病患者的足底压力，发现糖尿病足底溃疡病变部位的压力明显升高。糖尿病神经病变造成的感觉缺失使得患者不能及时察觉局部皮肤的损伤。因炎症反应，损伤的皮肤表面热量增加，红外线成像仪可以检测到这种改变。红外线测试皮温检出的热区往往先于皮损的表现，此时如果得到有效的处治，可以避免局部皮肤持续的损伤。因此，红外线成像可用于预测破溃前的皮肤组织受损，也有利于及早发现神经性骨关节病（夏科足），还有助于使定制鞋与患者足部压力分布更加匹配等。

1994年，Young等进行前瞻性研究，采用震动阈值测试（vibration perception threshold，VPT）预测溃疡发生的可能性，试验选取了1988年4月至1989年3月的469例糖尿病患者，使用VPT跟踪随访到1992至1998年足溃疡的发生情况。患者分为3组，VPT<15 V组、VPT 16~24 V组和VPT>25 V组，结果发现，VPT>25 V组溃疡的发生率（19.8%）明显高于VPT 16~24 V组（3.4%）和VPT<15 V组（2.9%），而且溃疡的发生率随糖尿病病程的延长而增加。采用VPT能够有效预测糖尿病足部溃疡风险，在VPT筛查测试基础上进行有效的足部健康教育，更能有针对性地预防足溃疡的发生。

还有专家针对糖尿病性神经病变中的足底压力进行了一系列研究，例如足底局部压力增高与首次和复发性足底神经性溃疡具有相关性，在神经病变出现之前已经有了足底压力的改变。足部压力增加与胼胝的形成相关，可预测足底溃疡的发生。

三、21世纪有了更多关于足溃疡的流行病学调查资料

Prompers等调查了10个欧洲国家14家医院的1 229例新发糖尿病足溃疡患者，进行队列研究，旨在揭示缺血及感染占足病原因的比例、年龄等相关因素对创面愈合的影响、糖尿病足溃疡复发的危险因素等。根据有无周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）和感染，将患者分为A组（无PAD无感染）、B组（无PAD有感染）、C组（有PAD无感染）和D组（合并PAD和感染）共4组，结果显示，这些新发足溃疡患者中PAD诊断率为49%，感染率为58%；大多数溃疡（52%）位于足部的非足底表面；24%的足溃疡为A组，27%为B组，18%为C组，31%为D组。D组患者年龄更大，非足底溃疡发生率更高，溃疡面积更大、合并症更多。1/3的糖尿病足溃疡患者同时合并PAD和感染，非足底足溃疡比足底溃疡更常见，随着足病严重程度的增加，有1种以上严重合并症的患者比例显著增加，由A组的22%增加到D组的40%。

四、近20余年DF临床研究的关注点

1.多学科合作降低糖尿病截肢率：2008年以来越发重视多学科糖尿病足团队合作的问题。针对引入多学科合作的足部治疗团队是否可以减少足部问题，Krishnan等对1家患者来源相对稳定的大型地区综合性医院（伊普斯威奇医院），在多学科团队合作基础上的足部管理改善后，11年内收治的DF患者的下肢截肢率进行前瞻性研究，发现大截肢的发生率较前下降了62%，从每10万人的7.4例下降到2.8例。总截肢率下降了40.3%，但小截肢率有小幅增加。以每10万名糖尿病患者的发病率（截肢率）表示，总截肢率下降70%，从每10万人的53.2例下降到16.0例；大截肢率下降了82%，从每10万人的36.4例下降到6.7例。

Musuuza等对2019年前发表的多学科团队合作与糖尿病足溃疡大截肢关系的研究进行系统综述，入选研究的条件包括：（1）多学科团队就诊的患者中≥50%患有糖尿病；（2）研究有对照组；（3）报告内容为多学科团队对大截肢率的影响。共收集了33项研究（无随机对照试验）的结果显示，多学科团队存在4个要素，包括：（1）由内科和外科医师组成；（2）大的团队获益于学科带头人和核心/辅助团队成员；（3）有明确的转诊通道和临床工作路径，使患者能得到及时全面的医疗护理；（4）多学科团队负责处理的4项关键任务是血糖控制、局部创面处理、血管疾病和感染的处治。31项（94%）的研究报告显示，成立多学科团队后糖尿病足溃疡有关的大截肢率明显下降。

2.糖尿病足溃疡治疗方面的研究：2010年以来，糖尿病足溃疡更受到重视，大量设计合理的DF相关的随机对照试验得以开展，DF的截肢率明显下降。2018年，Edmonds总结了基于随机对照试验结果的促进糖尿病足溃疡创面愈合的关键技术和方法，包括蔗糖-八硫酸盐敷料、一氧化氮生成设备（ProNOX1）、含自体白细胞和血小板及纤维蛋白的敷贴（Leucopatch贴片）、外周氧治疗等最新治疗方法。

来自英国、丹麦和瑞典的32家DF专科的269例受试者参与了多中心随机对照试验，测试LeucoPatch对难愈性足溃疡（经过标准治疗4周后溃疡面积缩小不足50%）的有效性，其中LeucoPatch治疗组132例，标准治疗组137例，主要观察终点是4周内的溃疡愈合率。结果显示，LeucoPatch治疗组的溃疡愈合率明显高于标准治疗组（分别为34%和22%，P=0.023 5），LeucoPatch治疗组溃疡愈合时间明显缩短，两组的DF感染等不良事件发生率差异无统计学意义。该研究证实，LeucoPatch能够提高难愈性足溃疡的愈合率并缩短溃疡愈合时间。

法国、西班牙、意大利、德国和英国的43家医院的DF专科进行了一项随机、双盲临床试验，以评估蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料对神经缺血性糖尿病足溃疡愈合的影响。将240例患者随机分配至治疗组（126例）和对照组（114例），分别采用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料和对照敷料（不含蔗糖-八硫酸盐的相同敷料）治疗20周，两组患者在随机分组治疗前的2周筛选期和整个20周试验期间均接受相同的标准化管理。随机分组后2周对患者进行评估，然后每月评估1次，直到第20周或创面愈合。治疗组与对照组相比，前者显著提高了神经缺血性糖尿病足溃疡愈合率（分别为48%和30%，P=0.002），两组的不良反应如创面感染和小截肢率等无明显差异。该研究为蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料治疗难愈性神经缺血性糖尿病足溃疡提供了有力证据。

2010年Löndahl等进一步证明了高压氧治疗在慢性糖尿病足溃疡治疗中的有效性，选取了94例存在>3个月的Wagner 2级、3级或4级溃疡患者，随机分为高压氧治疗组及高压空气组（对照组），进行每天85 min、每周5 d、持续8周（40次）的治疗。结果显示，37例患者在1年随访时溃疡完全愈合，其中治疗组52%（25/48），对照组29%（12/42），差异有统计学意义（P=0.03）；在完成>35次高压氧治疗患者的亚组分析中，高压氧治疗组的溃疡愈合率为61%（23/38），对照组为27%（10/37），差异也有统计学意义（P=0.009）。高压氧组的不良事件发生率很低，无头晕、气胸和氧毒性发生。

局部氧疗用于治疗慢性创面已有50多年的历史，由于可靠的高质量调查数量有限，其有效性仍然存在争议。Frykberg等进行了一项跨国、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验用来评估局部创面氧疗对慢性糖尿病足溃疡的疗效，主要疗效结局为治疗12周后的创面百分之百的愈合率。结果表明，氧疗组和对照组溃疡的愈合率分别为41.7%和13.5%（OR=4.57，P=0.010）。根据德州大学足溃疡分类分级标准调整后，OR增加到6.0（P=0.004）；在完成研究后12个月，氧疗组的溃疡愈合率达到56%，对照组则为27%（P=0.013）。局部氧疗治疗慢性糖尿病足溃疡明显优于对照组。

2023年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）发布的诊疗标准（ADA标准）中，足部医疗护理的先进辅助治疗方法包括负压吸引、生物制剂、LeucoPatch应用、局部氧疗等。ADA标准与国际糖尿病足工作组最近发布的糖尿病足预防与管理指南中都强调，糖尿病足溃疡的处治首先应该进行标准的即常规的治疗，包括全身代谢的控制和局部清创、减压、更换敷料、改善供血和必要时抗感染治疗。对经过标准治疗后难以愈合的慢性足溃疡，可以考虑采用先进的辅助治疗，如高压氧和血小板凝胶及贴片等。

3.糖尿病足溃疡合并感染的抗生素治疗：ADA标准与国际糖尿病足工作组最新发布的糖尿病相关的足病预防与管理指南都强调，糖尿病足溃疡合并感染的处治中务必合理应用抗生素，抗生素不是生长促进剂、创面愈合剂、创面清洁剂、手部清洁剂和清创工具等，对于已经感染的糖尿病足溃疡，使用哪种抗生素、通过什么途径给予抗生素和持续应用多久等问题仍然还有争议。

针对骨髓炎是否可以单独用抗生素来治疗的问题，西班牙一个中心的37例患者参与的一项随机对照试验中，将患者随机分为两组，接受了90 d的抗生素（7周）治疗或手术（6周）治疗，结果显示，两组的溃疡愈合时间差异无统计学意义，后续需要小截肢的人数差异也没有统计学意义。作者认为，抗生素可用于不伴缺血和坏死的前足溃疡伴骨髓炎。糖尿病足骨髓炎的治疗中抗生素和手术疗法是互补的，而不是对立的。

骨髓炎的治疗通常需要4~6周的静脉注射抗生素，但很少有证据表明口服抗生素治疗骨髓炎的效果。为探讨口服抗生素在治疗骨髓炎方面是否优于静脉注射抗生素，英国26家医院进行了一项非劣效性平行随机对照试验，1 054例患者骨髓炎的部位、严重程度、合并的缺血情况等无明显差异，随机分为接受口服或静脉注射抗生素治疗，为期6周。结果显示，口服治疗组失败率13%，静脉治疗组失败率15%，差异无统计学意义，两组之间严重不良事件发生率差异也无统计学意义，但静脉注射抗生素的患者费用比口服抗生素组增加3 500美元，静脉组比口服组静脉通道的并发症更高（分别为9.37%和0.96%）。国际糖尿病足工作组最新发布的糖尿病相关足感染指南已经对糖尿病足感染和骨髓炎抗生素使用的种类、途径和时间作出了相应的推荐。

4.糖尿病足的预防：为了预测糖尿病足溃疡的发生及发展，Frykberg等对新型远程足部皮肤温度监测系统进行了评估，选取132例高危患者随访34周，通过分析足底皮肤温度预测糖尿病足溃疡的发生。该系统正确识别了97%的观察到的糖尿病足溃疡，平均提前时间为37 d，假阳性率为57%。这种远程监测系统很可能会通过提前发现糖尿病足高危患者从而采取预防措施，降低糖尿病足溃疡的发病率、截肢率和节省医疗资源及费用。

由于糖尿病神经病变患者无法检测到异常压力，也无法适当调整行走策略。曼彻斯特都市大学开展了一项通过新型足底压力感应智能系统以降低高危糖尿病患者足溃疡发生率的单盲随机对照试验（纵向研究），该系统包括佩戴在患者鞋子内的压力传感器，在日常生活中记录8个传感器位置的连续足底压力。当检测到有足溃疡风险的临界压力阈值时，智能手表会通过警报反馈给患者，以便患者做出调整，改变日常活动中产生的异常足底压力。结果显示，经过18个月随访，在患者的允许下，通过压力感应装置减少了71%溃疡复发率和86%的溃疡发生时间，溃疡发生率减少了17%。

DF并发症与沉重的医疗费用负担和生活质量下降有关。Roback概述了目前新兴可用的设备与技术。定期监测足部温度可能会减少足部溃疡和下肢截肢等致残情况的发生；红外测温和液晶热成像技术被确定为主导技术用作早期检测糖尿病足部疾病的手段；患者坐在家里椅子上进行90 s的足部家庭检查，使用已获得专利的足底温度监测技术，通过温度变化发现可能导致糖尿病足的炎症区域后，高分辨率扫描仪捕捉高危区域的图像，通过患者的应用程序与医师同时分享，可以确定异常部位，从而采取相应的有效的预防措施。

五、糖尿病足防治任重道远

1990至2010年间，下肢截肢、终末期肾病及心血管事件的风险虽然在糖尿病患者中高于非糖尿病人群，但是较前分别降低了28%至68%，这与糖尿病护理、风险因素管理、自我管理和教育支持以及综合医疗护理方面的改进相关。但需要高度关注的是，2010至2015年期间，美国下肢截肢的情况较之前的逐年减少情况出现了逆转，截肢率增加了约1/3。同期，欧洲的急诊室中出现的高血糖患者数量增加了1倍，终末期肾病及心肌梗死、咳嗽变异性哮喘等疾病的长期改进状态也在2010年后出现了停滞。

2023年的DF患病人数在全球范围内不断增长。全球范围内，每年有超过600万的溃疡患者，约每2秒会有1个溃疡患者出现，一半以上的溃疡会出现感染，1/5感染的溃疡患者需要住院治疗，15%~20%的住院患者接受了某种截肢手术，每19秒就有1次截肢发生，每53秒就有1次大截肢发生。

新型冠状病毒感染和糖尿病的慢性和急性炎症有关。新型冠状病毒感染可以影响糖尿病的临床进展和结局，反之亦然。因此，糖尿病患者感染新型冠状病毒后对于机体是双重打击。疫情导致糖尿病患者的收入减少，因担心传染疾病或被隔离而难以及时入院诊治，疫情期间住院的糖尿病足患者往往合并更严重的感染，有更高的截肢率。

因此，糖尿病足的防治任重而道远。虽然糖尿病足的发病率持续增加，但经过努力研究取得了重大进展。精心设计的随机对照试验有助于临床选择对于足感染有效的管理方法，也带来了更多药物治疗的证据；智能技术带来了一场潜在的以家庭为基础的糖尿病足部护理的数字革命；医疗互联网为DF的未来医疗护理和有效快捷的防治提供了巨大机会。

本文编辑：张晓冬