糖尿病透析贫血吃什么(糖尿病透析贫血严重危险吗)

• 1、贫血的血透肾友吃什么补血？
• 2、透析患者的常见贫血用药
• 3、改善肾性贫血的新选择--恩那度司他

贫血的血透肾友吃什么补血？

贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症。在中重度非透析依赖慢性肾脏病患者中，贫血发生率约30～40%，而接受透析的CKD患者，贫血是其常见的临床表现。乏力、呼吸困难为最常见症状；严重贫血时心排量明显增加，可出现心悸、呼吸困难加重及左心室肥大；患者的凝血功能、免疫功能、性功能和认知功能也可受累。

透析患者贫血普遍存在，不仅影响慢性肾脏病患者的生活质量，还会增加经常性输血、肾脏疾病进展及心血管事件的风险。在进入今天的主题之前，我们先来了解清楚造成血透肾友贫血的原因有哪些？

1、促红细胞生成素分泌不足是最主要原因；

2、长期营养摄入不足导致缺铁性贫血是次要原因；

3、尿毒症毒素及红细胞抑制因子影响骨髓造血；

4、消化道隐性出血、内瘘渗血、透析器残血等情况造成慢性失血。

以上是肾友贫血最常见的原因，那么有贫血的血透肾友如何补血呢？

补血可分为两种方式，具体可根据贫血程度选择：

1、药物补血

适用于中重度贫血肾友，或因促红细胞生成素减少、造血骨髓增生抑制导致的贫血。根据贫血程度和医生的建议可选用注射促红细胞生成素、补充造血原料（铁剂、叶酸、B12等）、输血等治疗方式。

2、食疗

适用于营养不良的轻中度贫血。透析肾友在肾功能不足的情况下食欲会变差，而长期摄入不足会造成人体营养不良，继而导致缺铁性贫血，大多数的尿毒症患者都存在缺铁的问题。目前铁在很多食物中被发现，所以饮食是铁的重要来源，肾友要注意补充含铁较为丰富的食物。

贫血肾友的饮食指导，理论公式先记好：

富含铁的食物 维生素C含量丰富的食物-影响铁吸收的食物

为什么这样说？铁是我们造血最主要的原料，维生素C又可以增加铁的吸收，两样搭配吃，有助于改善贫血。而含有草酸、鞣酸的食物又会影响铁吸收，最好不要一起吃。

说完理论知识，我们再来说说具体实操：

1、含铁丰富又适合肾友的食物

食物中铁的来源主要有两种：动物性食物中的血红素铁与植物性食物中的非血红素铁。其中血红素铁容易被人体吸收，含血红素铁较多的食物有猪肝、猪心、瘦肉、动物血、和一些红肉（烹饪前呈红色），建议每天摄入50~100克（1~2两，差不多一巴掌肉）。

其他食物中的铁都属于“非血红素铁”，吸收利用率低，主要存在于各种蔬菜水果中如，红枣、海带、南瓜等。

2、补充富含维生素C的食物

维生素C对铁吸收有促进作用，充足的维生素C可以成倍提高铁的吸收率，新鲜的蔬菜水果富含维生素C，但肾友要注意控钾，根据自身血钾水平选择合适的果蔬，吃之前通过浸泡去除部分钾。

3、影响铁吸收的食物少吃

抑制铁质吸收因子有：

植酸、草酸：存在于植物中，会和铁结合而影响铁的吸收率，如菠菜、苋菜、空心菜等，建议先将食物焯水再烹饪。

单宁酸（鞣酸）、多酚类：对于铁的吸收有强力抑制作用，如茶、咖啡等。

钙质：饮食中同时存在大量钙质时，会使铁的吸收率下降，如牛奶及乳制品等。

血液透析患者的血红蛋白要求要比正常范围低，一般要求110-120。如果每次脱水量都大于5%的病友，在100-110也是可以的。如果血红蛋白不在这个范围内，也不要着急，及时与医生联系，明确病因，进行干预即可！

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透析患者的常见贫血用药

肾脏是人体中重要的器官，具有排除废物、调节水分且维持电解质平衡、分泌红血球生成素等功能。当肾脏功能逐渐衰退，进展到末期肾脏疾病，就可能需要透析治疗。透析治疗分为两种，腹膜和血液透析，虽然腹膜透析在近几年来有逐渐成长的趋势，目前血液透析仍然是病人最主要的透析模式，因此以下以血液透析为主。

透析病人单靠透析治疗不能完全取代健康的肾脏，还需要许多药物辅助。目前血液透析治疗患者常用药物以下分为肾性贫血治疗药物、降血钾/磷药物以及维生素的补充。

一、肾性贫血治疗药物

因肾功能衰退，无法分泌足够的红血球生成素，透析病人且常会因为血液透析、胃肠道出血、手术等原因，一年平均流失1到2 g的铁。铁和红血球生成素的缺乏都可能造成贫血(Hb<9g/dL)，常有疲劳、忧郁、运动耐受力下降、呼吸困难等症状，因此需额外补充。血色素目标须维持在11.0 ∼12.0 g/dL，并以不超过13.0 g/dL 为治疗上限。

红血球生成素增加药品品项和剂量

药品

用法用量

Epoetin alfa

每周注射三次，每次剂量20 ∼50 IU/kg

Darbepoetin

(NESP)

每周注射一次，每次0.45μg/kg

或每二周注射一次，每次0.75μg/kg

Mircera

起始剂量为每二周注射一次，每次0.6μg/kg

或每四周皮下注射一次，每次1.2μg/kg

使用途径

皮下注射比起静脉注射可以用更少的剂量达到相同的Hb数值

副作用

少数人会有高血压、血管栓塞等并发症，因此使用红血球生成素前应严格控制血压，且起始剂量从最小剂量开始

铁剂：补充铁质可改善血红素生成刺激剂的治疗效果增加药品品项

药品

优点

缺点或副作用

静脉注射(Fe-back)

可达到较高血色素，进而降低红血球生成素的剂量。

病人已有血管通路，方便注射

较容易产生过敏反应，如：发热、头痛、眩晕、静脉痛及发疹等症状，故一般于洗肾后，以生理食盐水稀释后缓慢注射

口服(Iron)

口服方便使用

胃灼热感及解黑便

注意事项

严重肝功能不良者禁止使用

二、降血钾/磷药品

高血钾

高血磷

正常浓度

3.5-5.5 meq /L

3.5-5.5mg/dL

透析患者偏高原因

身体内的钾离子主要来自食物，肾衰竭病人由于钾離子在细胞内外的转移受损，又缺乏尿液排除，因此钾离子容易在体内蓄积

体内的磷离子，透析治疗只能移除部分

常见症状

手指麻痹、嘴唇麻木、疲倦、心律不整

肾性骨病变、组织/血管钙化

降血钾药品(Kalimate/Kuzem)

作用机转

在肠道中不被消化吸收，药品在结肠附近和钾离子交换，让钾跟着粪便排出体外

用法用量

口服以冷开水30-50ml稀释后服用或直肠给药

15-30g/day，分2-3次

副作用

容易引起便秘、口渴，因此服用后应注意有无排便，且肠阻塞患者不应使用

降血磷药品列出每类药品的优缺点

作用方式：在整个用餐过程中，分散与食物一起服用，降低磷在肠道的吸收。

常见副作用：腹胀、胃部不适、恶心、头晕

含钙的磷结合剂：包含饮食钙的摄取量与钙片之钙含量应小于2,000 mg

药品

优点

缺点

碳酸钙(Calcium Carbonate)

价格便宜

可能导致高血钙甚至血管钙化

醋酸钙(Calcium Acetate)

含铝的磷结合剂：

氢氧化铝胶锭

(Aluminum Hydroxide)

效用很强

可能导致脑病变、骨软化症、肌肉病变及贫血等严重副作用，不建议长期使用

不含钙铝的磷结合剂：

福斯利诺(Lanthum)

与磷结合力好，不含钙、铝

偶有肠胃道副作用

价格昂贵

三、维生素补充

透析病人常因饮食限制而导致维生素摄取不足，维生素分为水溶性维生素B、C及脂溶性维生素A、D、E、K。水溶性维生素可能在透析治疗中流失，所以通常透析病人需额外补充水溶性维生素。而脂溶性维生素较不会被透析液洗出，会过量堆积在体内会造成不良影响。但维生素D却是例外。 Calcitriol为维他命D的活性代谢物，主要是由肾脏合成，肾功能下降使得Calcitriol的合成减少，因此这几种维生素常需额外补充。

维生素

维生素B

包括维生素B1(Thiamine)、B2(Riboflavin)、B6、B12

在红血球生成中被演重要的角色，且在糖類,氨基酸及脂质代谢上也有着重要的功能

维生素B9

(叶酸)

和维生素B12在制造红血球中为重要的角色

维生素D (Calcitriol)

可以增加小肠钙和磷的吸收，治疗低血钙及副甲状腺机能亢进所引起的骨病变等合 并症。目标：维持血中维生素D 浓度>30 ng/ml。

院内品项

药品

常用剂量

U-Ca(活维D) 0.25mcg/cap

0.5-2mcg/day

Liquid D 400IU/drop

5滴/天

四、营养补充品

透析病人容易有营养不良的问题，除了因胃口不佳导致 营养 摄取不足，透析本身为一种慢性发炎状态 ，容易导致蛋白质能量流失。蛋白质能量耗损症候群(PEW)：透析病人蛋白质及能量耗损，造成营养及代谢失衡的状态 。几乎半数的老年透析病人被发现蛋白质-热量营养不良。

透析营养补充品：补充蛋白质和热量，改善蛋白能量缺乏症

营养品

使用场景和人群

营养科产品及特点

口服透析

专用蛋白粉

口服方便

日常可用

倍元星透析蛋白粉

（低磷钾/低GI/

高热量/无蔗糖）

静脉注射

无法进食的患者

营养针注射

吸收率100%

结论

长期透析病人须要服用许多种药物，因为透析不能完全取代正常肾脏的所有功能，因此，应配合医师处方按时服药，以预防合并症发生。若服用药物有任何不适或疑问，都应跟医师提出讨论不应擅自停药。

改善肾性贫血的新选择--恩那度司他

肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin，EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。

传统的治疗方案为促红细胞刺激剂（ESA）联合铁剂，但在临床应用中发现存在ESA治疗低反应性、依从性低等未被满足的治疗需求。在这样的背景下，口服抗贫血药物低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）横空出世，标志着肾性贫血的治疗进入了新的时代。

目前常规使用的药物有罗沙司他，它是中国国家药品监督管理局批准上市的全球第一个 HIF‐PHI类药物，为肾性贫血患者提供了一种全新的治疗选择。

恩那度司他作为一种新型口服 HIF-PHI 类药物，于中国国内2023年6月7日获批上市，也无疑给了肾病患者一个新的选择。那么，现在让我们一起来认识一下恩那度司他吧！

01、药理作用

恩那度司他作为一种口服缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可稳定肾脏和肝脏中的低氧诱导因子-α（HIF-α），并利用对低氧的生物学反应诱导内源性促红细胞生成素（EPO）生成、下调铁调素水平，促进单核吞噬细胞系统内铁释放，提高铁的利用率，纠正肾性贫血患者的红细胞生成活性并改善贫血状态。

02、优势有哪些？

在改善铁代谢方面，结果显示恩那度司他可显著降低铁调素，高效改善铁的吸收、转运及利用，恩那度司他与罗沙司他相比降低铁调素效果趋势最佳，新一代HIF-PHI恩那度司他可有效改善非透析慢性肾脏病（ND-CKD）患者的贫血，或可帮助肾性贫血患者实现长期有效管理，成为肾性贫血治疗优选。

1、精准：高选择性抑制 PHD1，更精准稳定 HIF-2，小剂量即可改善铁的吸收和利用，促进 EPO 生成在生理浓度水平，对脂代谢指标无影响。

2、高效：提高血红蛋白疗效确切，达标率高，4 mg 起始剂量，治疗7~9 周，血红蛋白达标率高达 85.3%。

3、稳定：平稳升高 Hb，升速超标比例低。疗效持久稳定，个体差异小，调药次数少。

4、简便：每日一次口服给药，不易错服漏服，患者依从性高，确保疗效。

01、适应症：非透析的成人慢性肾脏病患者的贫血治疗。

02、用法用量：

推荐起始剂量：非透析慢性肾脏病患者通常成人以每次2 mg 的恩那度司他作为起始剂量，每日1次，餐前或睡前口服。之后可根据患者临床情况适当增减剂量，但最大剂量不超过1次 8 mg。如果漏服药物，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。

剂量调整：在起始治疗阶段，建议每2周监测1次血红蛋白水平，直至达到目标范围并维持稳定，随后每4周监测1次血红蛋白。

1、血红蛋白上升过快风险：血红蛋白水平目标值过高, 可增加死亡、心血管系统疾病和卒中的发生率。如在4周内血红蛋白升高超过 20 g/L 时，应马上采取适当措施，如减少剂量或暂停治疗。

2、高血压：使用恩那度司他治疗前、开始和治疗期间应对血压进行监测，血压控制不佳的患者应慎用本品。

3、血栓栓塞事件：开始使用本品前，应评估患者发生血栓栓塞事件（既往病史等）的风险，治疗须在仔细评估患者的风险/获益后进行。

4、心力衰竭：对于合并心力衰喝患者，治疗须在仔细评估患者的风险/获益后进行。

5、视网膜出血：合并增殖性糖尿病视网膜病变、黄斑水肿、湿性年龄相关性黄斑变性和视网膜静脉栓塞等的疾病患者，使用本品可能促进血管生成，从而可能导致视网膜出血。

6、肿瘤恶化：合并恶性肿瘤患者，使用本品可能促进血管生成，从而可能导致恶性肿瘤恶化。

7、日本研究表明对于非透析 CKD 贫血患者，转换后出现 Hb 水平的波动，建议由 ESAs 转换为本品前进行充分的获益风险评估，谨慎转换。

8、本品不应与 ESAs 同时使用；碳酸司维拉姆可能影响恩那度司他的药代动力学，建议在服用碳酸司维拉姆至少3小时后或1小时前服用恩那度司他。

9、由于造血需要铁，缺铁时应补充铁制剂。

10、运动员慎用。

1. 妊娠患者：不可用于妊娠或怀疑妊娠的患者。

2. 哺乳期：使用期间及用药结束后的4天内，避免母乳喂养。

3. 儿童用药：18岁以下患者中使用的安全性和有效性尚未确立。

4. 老年用药：年龄对药代动力学没有影响。

上述内容仅作为介绍，药物的具体使用必须到医院就诊，在医师指导下进行。

审稿专家：武汉市江夏区第一人民医院 主管药师 石琪

作者：武汉市江夏区第一人民医院 主管药师 徐甜