糖尿病足流行病学(糖尿病足流行病学资料)

• 1、15%的糖尿病患者会患糖尿病足，自查方法看这里
• 2、「热点」2.1%：0.2%：0.03%，中英美糖尿病足大截肢率悬殊，重任在肩，中国专家热论差距如何缩小？
• 3、近40年的欧美糖尿病足临床研究进展

15%的糖尿病患者会患糖尿病足，自查方法看这里

15%的糖尿病患者会患糖尿病足

山东大学附属济南市中心医院内分泌科主任医师

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员 逄曙光

糖尿病作为目前全球三大非传染性疾病之一，因其发病率高及合并多种严重并发症，已成为世界性的公共卫生难题。糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组胰岛素分泌不足或利用障碍的疾病，其最明显的特征就是高血糖状态。高血糖的背后隐藏的是糖类、脂肪、蛋白质等供能物质的代谢紊乱，长此以往，对人体的多个器官会产生伤害，进而引起多种并发症，其中就有我们谈“足”色变的糖尿病足。

糖尿病足，你真的了解吗？

据流行病学统计，15%的糖尿病患者最终会出现糖尿病足。糖尿病足是由周围神经营养障碍、动脉闭塞以及合并骨和软组织感染等一系列病变引起的足部病变，临床上有多种表现，比如足部变形、溃疡、骨髓炎，甚至坏疽，也就是我们有时候见到的脚趾变黑了。糖尿病足不只是皮肤破了个口子那么简单，发展到后期就是一种难以控制的恶性循环。

如何判断自己是否得了糖尿病足呢？

首先要做到的是每天洗脚，擦干后仔细观察双足（包括足底、足趾间）有没有皮温升高、皮肤颜色变化，出现水泡、溃疡等皮肤破损？指甲边缘有没有嵌入皮肤而引起红肿热痛？当然糖尿病足不是简单地观察自己的脚是不是长了溃疡，因为在我们没有感觉的时候可能已经并发了无症状的周围神经或血管病变。

下面给大家介绍几个简单易行的自查方法：

一是触摸足背动脉的搏动，将手指放在足背部大血管上，看是否能感受到一种类似于心跳的搏动感。如果这种感觉很微弱甚至没有，那就不能排除已经出现足背动脉闭塞的可能性。

二是检查自己的皮肤感觉，比如压力觉，我们可以使用尼龙丝检查。简单来说就是用一根10克尼龙丝（这种尼龙丝可承受每平方厘米10克压力）戳我们的足部，如果在尼龙丝还没有被压弯前就感受到了，那说明触压觉是正常的；如果尼龙丝被压弯了但足部仍没有任何感觉，这代表着感觉减退。

再比如震动觉，我们一般使用128Hz的音叉进行检查，用手敲响音叉，当它在震动时贴靠足部。如果可以感受到它的震动，则说明震动觉正常。当然，如果我们没有尼龙丝和音叉，也可以让身边的人用手指轻轻触碰我们的脚趾尖，闭上眼睛，体会脚趾尖是否有感觉。

还有就是温度觉，我们可以准备两个容器，一个放入温度稍高的热水，另一个放入凉水，一定要注意热水温度不要过高，防止因为感觉迟钝而被烫伤，看是否能用足部区分凉水和热水。

当我们的脚出现上述检查的异常时，就要警惕糖尿病足已经悄然而至，但也不必过分担心害怕，而是应该到正规医院进行检查，明确后续的预防及治疗手段。

怀疑得了糖尿病足应该做些什么？

如果在自查过程中察觉到异常，就要到正规医院进行进一步检查，比如测量踝肱指数。踝肱指数就是测量双侧踝部及上臂的收缩压，计算其比值，正常人休息时范围是0.9～1.3，当比值＜0.9时，则说明下肢血管存在病变。比如下肢动脉彩超。其可以评估下肢血管的狭窄程度。若是为了明确血管病变，“金标准”是X线数字减影血管造影（DSA）。但这是一项有创检查，如果不能接受，可以采用多层螺旋CT（CTA）或磁共振血管造影（MRA）代替。当已经出现明显感染时，为了明确感染局限于皮肤软组织还是已经侵及骨质，我们可以行X线检查看看患处有没有积气和骨质破坏，行核磁共振更有利于骨髓炎的诊断。为了进一步明确溃疡部位感染的细菌类型，必要时我们可以将分泌物或骨质送细菌学或病理学检查。

糖尿病足应该怎么治疗？

如果我们已经确诊为糖尿病足，大家一定有个疑问，就是糖尿病足治得好吗？其实糖尿病足的治疗从大方面讲分为局部治疗和全身治疗两部分。局部治疗是指对已经感染的足部溃疡进行治疗，比如清创，就是将感染部位已经溃烂、坏死、化脓的组织清除掉。大家不要觉得我的脚上明明只有一个小口子，到了医院清创之后变成一个大口子，这不是更难愈合了吗？其实不然。感染才是阻碍伤口愈合最重要的因素，清创之后，创面会从污染逐步变得洁净，再配合使用一些促进愈合的药物，新鲜的肉芽长出来，愈合的速度就会加快。其他针对局部的血管严重闭塞的治疗还包括球囊扩张、支架置入、动脉搭桥、造血干细胞移植等。当这些治疗手段都收效甚微时，我们可以考虑行截肢手术。

全身治疗主要有以下方面，首先是根据分泌物药敏试验的结果使用敏感的抗生素，尽可能控制炎症。同样重要的还有控制血糖，血糖控制不好容易感染，而感染反过来又会刺激身体使血糖升高。我们要使血糖尽可能达标，斩断恶性循环。再就是改善血供，使用抗凝、扩血管、改善微循环等药物；辅以营养神经，使受损神经尽快恢复；还有加强营养、改善低蛋白血症、戒烟等一般支持治疗。局部治疗与全身治疗相辅相成，目的是将严重的感染逐步变得可控，以期创面痊愈。

日常生活中应该注意些什么？

如果您是一名糖尿病患者，那么在日常生活中要多加注意，小心预防糖尿病足的发生。首先我们要做到严格的代谢管理，积极进行血糖控制使之尽可能达标（糖化血红蛋白＜7%）；合并高血压的患者，应将血压控制在130/80毫米汞柱以下。其次是进行适当的下肢康复锻炼。在没有足部破损的情况下，运动锻炼可以改善间歇性跛行患者的行走时间和距离。也就是说我们平时可以走路锻炼，当感到下肢疼痛时，再坚持走一段距离，慢慢的就可以越走越远，时间越来越长。

同时在日常生活中，也要注意保护足部，对此我们提出以下建议：无论何时何地，避免赤脚，尽量穿好鞋袜走路；选取无缝或者接缝在外的舒适袜子以及宽松不磨脚的鞋子；穿鞋之前，检视鞋子内部情况，防止有异物伤害；每天洗脚并更换袜子，水温不超过37℃并小心擦干，尤其注意趾缝；禁止使用热水袋及具有加热功能的电器暖脚；禁止修脚、自行去除鸡眼、胼胝等，可向专业医护人员寻求帮助；修剪趾甲时平剪，勿过深过短；可定期由社区专业人员检查双脚。如果已经出现足部畸形，可使用接触性支具或根据足部压力检查定制鞋子，来减轻日常生活中足部的压力。

文中图片来自网络

编辑 || 燕声 李娜

值班主任 || 范宏博

转载及投稿 || 010-62969002转8486

邮箱：ln8103@cnki.net

「热点」2.1%：0.2%：0.03%，中英美糖尿病足大截肢率悬殊，重任在肩，中国专家热论差距如何缩小？

“贾薇薇·肩负重任 开拓糖尿病足诊疗新局面，[519].医师报，2017-9-28（12~13）”

9月22~23日，2017中华医学会糖尿病学分会糖尿病周围血管病与足病学组年会暨第十三届中国糖尿病足与相关疾病论坛在合肥召开。此次大会不仅分享了糖尿病足病诊疗的相关热点，同时设置了下肢血管、神经病变、创面、感染、糖尿病足与营养以及糖尿病足诊疗技术新进展等多个专题，内容丰富，着实是一场精彩纷呈的学术盛宴！

冉兴无 教授

“

“20年来，在致力于糖尿病足发展的老一辈专家的引导之下，在同仁们的共同努力之下，我国糖尿病足溃疡的治愈率明显提高。与2004年相比，我国糖尿病足的大截肢率从15%降至2.1%。但相比欧美国家，2012年同年数据显示，英国的大截肢率为0.2%，美国则为0.03%，我们尚有很大差距。在我们身上肩负着更大的责任。”中华医学会糖尿病学分会糖尿病周围血管病与足病学组组长、四川大学华西医院糖尿病足诊治中心冉兴无教授表示。

会上，冉教授总结了过去一年糖尿病周围血管病与足病学组取得的重大成果：完成目前世界上最大的糖尿病下肢动脉病变流行病学研究，研究结果已在2017EASD年会发布。结果显示，我国50岁以上的糖尿病患者下肢动脉病变的患病率为21.2%；制作完成了糖尿病下肢动脉病变危害相关的公益宣传视频，旨在加强糖尿病患者与家属及临床医生对于糖尿病下肢动脉病变的认知，提高其早诊早治意识，降低糖尿病患者的截肢率；基本完成《糖尿病足病学》一书的撰写，预计于2018年6月出版；启动并实施中国糖尿病足及下肢病变的“卓越”医师项目培训班，覆盖全国各省市，培训42名致力于糖尿病足及下肢疾病的医务人员，为今后我国糖尿病足的发展培养骨干人才；按照计划在国内开展糖尿病足规范化诊疗培训。

同时，冉教授提出对未来的展望：在下一年，学组将启动中国糖尿病足诊疗指南的撰写计划，为我国糖尿病足及相关疾病的规范化、标准化诊疗奠定基础；启动中国糖尿病足溃疡流行病学调查，旨在积累糖尿病足领域的国人数据；完成中国糖尿病足溃疡感染的细菌学及耐药性调查，为我国感染性糖尿病足溃疡的诊治提供中国依据。

冉教授表示，“在中华医学会糖尿病学分会领导的支持下，在全体同仁的协力奋斗下，我们将承担历史赋予我们的责任，不遗余力的完成我们的事业，为我国糖尿病患者带来更大的福音!”

”

中华医学会糖尿病学分会糖尿病周围血管病与足病学组组长 冉兴无教授

糖尿病足=糖尿病 足病 ?

冉教授表示，糖尿病可导致全身多器官损害，而糖尿病足发病率为8.1%，截肢率为27.3%，截肢后5年内死亡率高达40%。因此，明确糖尿病足的诊断是提高治愈率、降低截肢率和死亡率的关键。

冉教授提出疑问：糖尿病足=糖尿病 足病?事实上，糖尿病患者常合并其他疾病状态，糖尿病患者足部病变也存在许多其他病因，且其治疗策略和预后与糖尿病足完全不同。漏诊或误诊，均可导致其治疗策略错误，最终导致治疗失败，甚至有生命危险。

临床上易于漏诊的疾病状态包括糖尿病合并慢性下肢静脉功能不全性溃疡、糖尿病夏科氏足病、糖尿病合并痛风结石性溃疡、糖尿病类脂质渐进性坏死溃疡及钙化防御等。而临床上的误诊主要包括糖尿病伴结核性溃疡、糖尿病合并结核伴对称性肢端坏疽、糖尿病伴结核性小血管炎、真菌感染、冷球蛋白血症相关性血管炎等。

冉教授举例说明了糖尿病足溃疡的诊疗中易出现的陷阱，给广大糖尿病医师分享了宝贵经验。冉教授表示，避免诊疗陷阱的关键是对于糖尿病患者足部皮肤溃疡进行诊断时不要先入为主，把足部病变均当作糖尿病足病，长期治疗而不能愈合的溃疡要及时分析病因，必要时进行病理检查，以发现特殊病因，否则延误诊断会导致肿瘤转移而威胁生命；此外，在糖尿病足病的诊治过程中应提倡多学科协作，这样可最大限度避免临床误诊而导致的误治。

美国康奈尔大学医学院血管外科足病主任 John J. Doolan教授

下肢创面评估与分级 糖尿病足诊疗新思路

John J. Doolan 教授

John J. Doolan教授分享了下肢创面及下肢动脉病变的评估和分级标准，包括Wagner-Meggitt分级、德克萨斯糖尿病创面分级、Rutherford分期、Fontaine分期以及WIFI评分等。

同时，John J. Doolan教授强调了在糖尿病下肢相关疾病诊疗中的注意事项。主要包括识别和处理感染；识别和处理循环问题；重视治疗中的减压；优化伤口环境，减少生物膜；利用先进产品和技术使创面快速愈合；如创面形态异常，或已超过6个月，需取活检；如治疗4周后创面无明显缩小，应改变治疗方案；同时，应当识别神经病变。

对于血管评估，John J. Doolan教授指出，应注意足部动脉搏动是否可扪及、多普勒超声声响的变化。同时，可通过关注ABI/PVR的节段性、趾压、经皮氧分压、CTA、MRA、血管造影等多项指标进行判断。

John J. Doolan教授给出关于建设糖尿病足诊治中心的建议：应当具备多种基础能力，包括血流动力学和解剖血管评估能力，必要时可行血管重建；生物力学和足病评估能力，必要时可行外科手术或者介入治疗；外周神经检查；创面评估以及感染、缺血分级；床旁和手术室切开清创；开展抗生素治疗，且可根据培养结果和患者治疗效果更改、选择适当的抗生素方案；开展适当的足底平板检测，评估发生足病的风险；能够通过多种预防措施减少溃疡复发和感染风险等。

John J. Doolan教授介绍了血管区域理论。他表示，血管区域是一个组织解剖单位（皮肤、肌肉、软组织和骨），它们有确定的动脉供血和静脉引流。人体总共有40个血管区域，足有6个（3个胫后、1个胫前、2个腓肠肌）。对于血管区域理论，目前仍存在争议。不过，Attinger等的研究提出，直接血管重建有高达38%的治疗失败率，采用了血管区域理论后，失败率仅为9%。

中国人民解放军第306医院糖尿病中心 许樟荣教授

糖尿病足病：预防为主，基层是一线

许樟荣 教授

许教授深入讲解了有关基层糖尿病足病防治存在的问题及其解决策略。

许教授指出，部分基层医务人员对于糖尿病足病的严重性、复杂性、难治性和危险性认识不足，评估糖尿病足病的能力有待加强，若不能正确、充分地评估糖尿病足病，就难以规范、科学地实施治疗，并在必要时及早转诊。

同时，许教授强调，影响患者创面愈合和截肢与否最重要的因素是感染和缺血严重程度。

许教授全面分析了目前糖尿病足诊疗中存在的问题。

内科医生往往注重全身抗生素和血管扩张药物的使用，对于糖尿病足溃疡合并感染的局部处理，如清创引流和必要的外科紧急手术（截趾或去除坏死及严重感染组织）不够积极。因此，往往导致治疗失败或不必要的截肢。

而部分外科医生高度重视局部处治，但血糖和血压的控制、营养支持、戒烟等基本措施落实不到位，如此也降低了糖尿病足溃疡局部处治的疗效。

护士对于感染性创面清创不积极、不彻底，造成感染组织未被彻底清除，导致感染的组织机化，临床上难以处置。

医生对于足溃疡愈合后如何保持基本的足的生理功能认识不够，往往注重足溃疡的愈合而不够重视如何防止已愈合的足溃疡复发。

因此，实施糖尿病足病的多学科合作和专业化处治及预防为主的策略迫在眉睫，糖尿病足病的多学科合作和分级管理有利于减少糖尿病足溃疡的发生、提高其愈合率、降低截肢率。

许教授指出，实现预防为主，基层医院应为一线，而对于严重的、难以诊治的糖尿病足病患者，及时转诊到上级医院，同样至关重要。

最后许教授表示，医患沟通，患者与家属的信任对于保肢尤为重要。

同济大学附属同济医院骨科 俞光荣教授

夏科氏关节的诊断与治理

俞光荣 教授

俞教授表示，目前全世界已发现24种疾病可引起Charcot足，其中以糖尿病最为常见。Charcot足的发病年龄多在40~60岁，糖尿病病史多在10年以上，男女比例约为3:1。

俞教授介绍了Eichenholtz临床分期，并对比各分期X射线与MRI的表现特点，指出X射线没有MRI发现病情早，并且缺乏解剖部位。

Charcot足的临床特点为疼痛不明显，临床症状明显轻于体征和影像学变化，血化验通常接近正常。因此，Charcot足的诊断需结合病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等进行综合分析，延迟诊断会导致患足反复、持续创伤而加重足部畸形。

关于Charcot足的治疗手段， Eichenholtz分期0~Ⅰ期的非手术治疗方式为：0期采取短腿石膏或支具固定；Ⅰ期首选TCC固定，禁止负重，根据肢体肿胀程度变化更换石膏，也可选择相应支具固定，实际病程可能比炎症消退时间更长，建议固定2~4个月。

Ⅱ~Ⅲ期的非手术治疗方式为：Ⅱ期推荐采用行走支具固定，也可选择TCC，患足可部分负重，每3~4周更换1次石膏，一般固定4~6个月；Ⅲ期推荐采用行走支具和特制矫形鞋，患足可部分负重，固定时间根据不同部位决定，矫形鞋甚至可终生使用。

手术指征包括难治性溃疡或即将发生溃疡、骨髓炎、严重的骨关节畸形及不稳定引起疼痛和行走困难；手术选择包括骨突切除、矫正力线关节融合、内固定或外固定以及截肢。手术禁忌为急性炎症期、血糖控制不好、有严重外周血管疾病、软组织或骨感染、骨质条件差等。

俞教授建议，Charcot足需早期诊断、避免漏诊、早期治疗，以降低并发症和截肢率。Charcot足的特点为疼痛轻而症状及影像学表现重，其Ⅰ~Ⅱ期主要保守治疗，Ⅲ期畸形需骨科纠正畸形，恢复跖行足。骨科手术方法主要为软组织平衡手术、骨折脱位的复位固定、关节融合及截骨矫形手术等，而手术方式的选择应当依据患者特点个体化治疗。

会前链接

9月21日，中国糖尿病临床卓越项目（项目由中华医学会糖尿病学分会专家带组，着力推动内分泌专科亚专科领域的Center Of Excellence建设，培养临床“卓越”医生）中的“糖尿病足及下肢病变”专题学习组的第2次学术活动在大会前展开，许樟荣教授、冉兴无教授、John J. Doolan教授、Johnson Boey教授等专家出席指导，是一场“中西合璧”的学术盛宴。

与会专家首先在安徽医科大学第一附属医院了解患者情况，与当地医生沟通患者治疗情况及治疗方案，并进行足溃疡清创、减压、修胼胝的规范演示。之后，在活动现场，2位海外专家分别从美国和新加坡带来病足减压器材、TCC模具，示范TCC操作及多种糖尿病患者足病减压治疗的操作。

此次活动是中西糖尿病足诊疗理念的深度交流，现场学员受益颇深。

闭幕式“优秀论文”颁奖

《医师报》9月28日12~13版

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往期回顾

编辑、排版：《医师报》 毕雪立

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近40年的欧美糖尿病足临床研究进展

本文来源：中华糖尿病杂志, 2024,16(4) : 421-425.

本文作者：李娟 张莉莉 许樟荣

2023年5月在荷兰海牙举办的国际糖尿病足大会上，来自英国曼彻斯特大学的Andrew Boulton教授作主报告，介绍了近40年来欧美国家糖尿病足（diabetic foot，DF）的重要临床研究进展。Andrew Boulton教授也是美国迈阿密大学的教授，曾担任欧洲糖尿病学会足病学组首任主席、欧洲糖尿病学会主席和国际糖尿病联盟主席，他在DF、周围神经病变和流行病学等诸多方面成就斐然。笔者在整理Andrew Boulton教授报告的基础上，进一步复习相关文献，对神经病变与足病发生发展的关系、足溃疡发生的原因、多学科合作团队在降低DF截肢率的作用、特殊敷料和辅助治疗对足病的改善、抗生素的合理应用、DF的预防等内容进行阐述，以飨读者。

一、DF的局部动静脉分流增加（20世纪80年代）

1982年，Boulton等对无下肢血管病变的糖尿病患者进行了手和足的静脉氧分压测定，患者分为4组，其中并发神经病变和足溃疡的糖尿病患者14例、有神经病变无足溃疡的糖尿病患者12例、无微血管并发症的糖尿病患者11例、非糖尿病的对照组10例，分别测量手和足的静脉氧分压。结果显示，并发神经病变和足溃疡的糖尿病患者足部平均静脉氧分压明显高于其他3组，也显著高于该组和其他组的手部静脉氧分压，由此证明糖尿病神经病变患者的足部可能存在动静脉分流使得静脉氧分压升高，足部皮温也升高。

同年，Edmonds等对合并神经病变的DF患者的下肢血管进行无创多普勒超声检测，发现这些患者动脉硬化，外周血流量增加，伴有动静脉分流。将患者分为3组，其中合并严重神经病变（5例为夏科足）患者10例、无神经病变的糖尿病患者16例、对照组10例。超声结果显示，仅严重神经病变的患者出现明显异常的血流频谱，这些患者的舒张期血流增加，提示存在动静脉分流。伴发神经病变的糖尿病患者与无神经病变的糖尿病患者及对照组相比，其血流速度减慢，血管弹性下降，踝动脉压明显高其他两组，提示血管壁硬化，包括动静脉分流在内的血流分布异常，可能是合并神经病变的糖尿病患者足部并发症发生的重要原因。

二、糖尿病神经病变与足溃疡的前瞻性研究（20世纪90年代）

早在19世纪60年代，足底压力问题已经引起了人们的关注。Bauman等测量糖尿病患者的足底压力，发现糖尿病足底溃疡病变部位的压力明显升高。糖尿病神经病变造成的感觉缺失使得患者不能及时察觉局部皮肤的损伤。因炎症反应，损伤的皮肤表面热量增加，红外线成像仪可以检测到这种改变。红外线测试皮温检出的热区往往先于皮损的表现，此时如果得到有效的处治，可以避免局部皮肤持续的损伤。因此，红外线成像可用于预测破溃前的皮肤组织受损，也有利于及早发现神经性骨关节病（夏科足），还有助于使定制鞋与患者足部压力分布更加匹配等。

1994年，Young等进行前瞻性研究，采用震动阈值测试（vibration perception threshold，VPT）预测溃疡发生的可能性，试验选取了1988年4月至1989年3月的469例糖尿病患者，使用VPT跟踪随访到1992至1998年足溃疡的发生情况。患者分为3组，VPT<15 V组、VPT 16~24 V组和VPT>25 V组，结果发现，VPT>25 V组溃疡的发生率（19.8%）明显高于VPT 16~24 V组（3.4%）和VPT<15 V组（2.9%），而且溃疡的发生率随糖尿病病程的延长而增加。采用VPT能够有效预测糖尿病足部溃疡风险，在VPT筛查测试基础上进行有效的足部健康教育，更能有针对性地预防足溃疡的发生。

还有专家针对糖尿病性神经病变中的足底压力进行了一系列研究，例如足底局部压力增高与首次和复发性足底神经性溃疡具有相关性，在神经病变出现之前已经有了足底压力的改变。足部压力增加与胼胝的形成相关，可预测足底溃疡的发生。

三、21世纪有了更多关于足溃疡的流行病学调查资料

Prompers等调查了10个欧洲国家14家医院的1 229例新发糖尿病足溃疡患者，进行队列研究，旨在揭示缺血及感染占足病原因的比例、年龄等相关因素对创面愈合的影响、糖尿病足溃疡复发的危险因素等。根据有无周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）和感染，将患者分为A组（无PAD无感染）、B组（无PAD有感染）、C组（有PAD无感染）和D组（合并PAD和感染）共4组，结果显示，这些新发足溃疡患者中PAD诊断率为49%，感染率为58%；大多数溃疡（52%）位于足部的非足底表面；24%的足溃疡为A组，27%为B组，18%为C组，31%为D组。D组患者年龄更大，非足底溃疡发生率更高，溃疡面积更大、合并症更多。1/3的糖尿病足溃疡患者同时合并PAD和感染，非足底足溃疡比足底溃疡更常见，随着足病严重程度的增加，有1种以上严重合并症的患者比例显著增加，由A组的22%增加到D组的40%。

四、近20余年DF临床研究的关注点

1.多学科合作降低糖尿病截肢率：2008年以来越发重视多学科糖尿病足团队合作的问题。针对引入多学科合作的足部治疗团队是否可以减少足部问题，Krishnan等对1家患者来源相对稳定的大型地区综合性医院（伊普斯威奇医院），在多学科团队合作基础上的足部管理改善后，11年内收治的DF患者的下肢截肢率进行前瞻性研究，发现大截肢的发生率较前下降了62%，从每10万人的7.4例下降到2.8例。总截肢率下降了40.3%，但小截肢率有小幅增加。以每10万名糖尿病患者的发病率（截肢率）表示，总截肢率下降70%，从每10万人的53.2例下降到16.0例；大截肢率下降了82%，从每10万人的36.4例下降到6.7例。

Musuuza等对2019年前发表的多学科团队合作与糖尿病足溃疡大截肢关系的研究进行系统综述，入选研究的条件包括：（1）多学科团队就诊的患者中≥50%患有糖尿病；（2）研究有对照组；（3）报告内容为多学科团队对大截肢率的影响。共收集了33项研究（无随机对照试验）的结果显示，多学科团队存在4个要素，包括：（1）由内科和外科医师组成；（2）大的团队获益于学科带头人和核心/辅助团队成员；（3）有明确的转诊通道和临床工作路径，使患者能得到及时全面的医疗护理；（4）多学科团队负责处理的4项关键任务是血糖控制、局部创面处理、血管疾病和感染的处治。31项（94%）的研究报告显示，成立多学科团队后糖尿病足溃疡有关的大截肢率明显下降。

2.糖尿病足溃疡治疗方面的研究：2010年以来，糖尿病足溃疡更受到重视，大量设计合理的DF相关的随机对照试验得以开展，DF的截肢率明显下降。2018年，Edmonds总结了基于随机对照试验结果的促进糖尿病足溃疡创面愈合的关键技术和方法，包括蔗糖-八硫酸盐敷料、一氧化氮生成设备（ProNOX1）、含自体白细胞和血小板及纤维蛋白的敷贴（Leucopatch贴片）、外周氧治疗等最新治疗方法。

来自英国、丹麦和瑞典的32家DF专科的269例受试者参与了多中心随机对照试验，测试LeucoPatch对难愈性足溃疡（经过标准治疗4周后溃疡面积缩小不足50%）的有效性，其中LeucoPatch治疗组132例，标准治疗组137例，主要观察终点是4周内的溃疡愈合率。结果显示，LeucoPatch治疗组的溃疡愈合率明显高于标准治疗组（分别为34%和22%，P=0.023 5），LeucoPatch治疗组溃疡愈合时间明显缩短，两组的DF感染等不良事件发生率差异无统计学意义。该研究证实，LeucoPatch能够提高难愈性足溃疡的愈合率并缩短溃疡愈合时间。

法国、西班牙、意大利、德国和英国的43家医院的DF专科进行了一项随机、双盲临床试验，以评估蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料对神经缺血性糖尿病足溃疡愈合的影响。将240例患者随机分配至治疗组（126例）和对照组（114例），分别采用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料和对照敷料（不含蔗糖-八硫酸盐的相同敷料）治疗20周，两组患者在随机分组治疗前的2周筛选期和整个20周试验期间均接受相同的标准化管理。随机分组后2周对患者进行评估，然后每月评估1次，直到第20周或创面愈合。治疗组与对照组相比，前者显著提高了神经缺血性糖尿病足溃疡愈合率（分别为48%和30%，P=0.002），两组的不良反应如创面感染和小截肢率等无明显差异。该研究为蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料治疗难愈性神经缺血性糖尿病足溃疡提供了有力证据。

2010年Löndahl等进一步证明了高压氧治疗在慢性糖尿病足溃疡治疗中的有效性，选取了94例存在>3个月的Wagner 2级、3级或4级溃疡患者，随机分为高压氧治疗组及高压空气组（对照组），进行每天85 min、每周5 d、持续8周（40次）的治疗。结果显示，37例患者在1年随访时溃疡完全愈合，其中治疗组52%（25/48），对照组29%（12/42），差异有统计学意义（P=0.03）；在完成>35次高压氧治疗患者的亚组分析中，高压氧治疗组的溃疡愈合率为61%（23/38），对照组为27%（10/37），差异也有统计学意义（P=0.009）。高压氧组的不良事件发生率很低，无头晕、气胸和氧毒性发生。

局部氧疗用于治疗慢性创面已有50多年的历史，由于可靠的高质量调查数量有限，其有效性仍然存在争议。Frykberg等进行了一项跨国、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验用来评估局部创面氧疗对慢性糖尿病足溃疡的疗效，主要疗效结局为治疗12周后的创面百分之百的愈合率。结果表明，氧疗组和对照组溃疡的愈合率分别为41.7%和13.5%（OR=4.57，P=0.010）。根据德州大学足溃疡分类分级标准调整后，OR增加到6.0（P=0.004）；在完成研究后12个月，氧疗组的溃疡愈合率达到56%，对照组则为27%（P=0.013）。局部氧疗治疗慢性糖尿病足溃疡明显优于对照组。

2023年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）发布的诊疗标准（ADA标准）中，足部医疗护理的先进辅助治疗方法包括负压吸引、生物制剂、LeucoPatch应用、局部氧疗等。ADA标准与国际糖尿病足工作组最近发布的糖尿病足预防与管理指南中都强调，糖尿病足溃疡的处治首先应该进行标准的即常规的治疗，包括全身代谢的控制和局部清创、减压、更换敷料、改善供血和必要时抗感染治疗。对经过标准治疗后难以愈合的慢性足溃疡，可以考虑采用先进的辅助治疗，如高压氧和血小板凝胶及贴片等。

3.糖尿病足溃疡合并感染的抗生素治疗：ADA标准与国际糖尿病足工作组最新发布的糖尿病相关的足病预防与管理指南都强调，糖尿病足溃疡合并感染的处治中务必合理应用抗生素，抗生素不是生长促进剂、创面愈合剂、创面清洁剂、手部清洁剂和清创工具等，对于已经感染的糖尿病足溃疡，使用哪种抗生素、通过什么途径给予抗生素和持续应用多久等问题仍然还有争议。

针对骨髓炎是否可以单独用抗生素来治疗的问题，西班牙一个中心的37例患者参与的一项随机对照试验中，将患者随机分为两组，接受了90 d的抗生素（7周）治疗或手术（6周）治疗，结果显示，两组的溃疡愈合时间差异无统计学意义，后续需要小截肢的人数差异也没有统计学意义。作者认为，抗生素可用于不伴缺血和坏死的前足溃疡伴骨髓炎。糖尿病足骨髓炎的治疗中抗生素和手术疗法是互补的，而不是对立的。

骨髓炎的治疗通常需要4~6周的静脉注射抗生素，但很少有证据表明口服抗生素治疗骨髓炎的效果。为探讨口服抗生素在治疗骨髓炎方面是否优于静脉注射抗生素，英国26家医院进行了一项非劣效性平行随机对照试验，1 054例患者骨髓炎的部位、严重程度、合并的缺血情况等无明显差异，随机分为接受口服或静脉注射抗生素治疗，为期6周。结果显示，口服治疗组失败率13%，静脉治疗组失败率15%，差异无统计学意义，两组之间严重不良事件发生率差异也无统计学意义，但静脉注射抗生素的患者费用比口服抗生素组增加3 500美元，静脉组比口服组静脉通道的并发症更高（分别为9.37%和0.96%）。国际糖尿病足工作组最新发布的糖尿病相关足感染指南已经对糖尿病足感染和骨髓炎抗生素使用的种类、途径和时间作出了相应的推荐。

4.糖尿病足的预防：为了预测糖尿病足溃疡的发生及发展，Frykberg等对新型远程足部皮肤温度监测系统进行了评估，选取132例高危患者随访34周，通过分析足底皮肤温度预测糖尿病足溃疡的发生。该系统正确识别了97%的观察到的糖尿病足溃疡，平均提前时间为37 d，假阳性率为57%。这种远程监测系统很可能会通过提前发现糖尿病足高危患者从而采取预防措施，降低糖尿病足溃疡的发病率、截肢率和节省医疗资源及费用。

由于糖尿病神经病变患者无法检测到异常压力，也无法适当调整行走策略。曼彻斯特都市大学开展了一项通过新型足底压力感应智能系统以降低高危糖尿病患者足溃疡发生率的单盲随机对照试验（纵向研究），该系统包括佩戴在患者鞋子内的压力传感器，在日常生活中记录8个传感器位置的连续足底压力。当检测到有足溃疡风险的临界压力阈值时，智能手表会通过警报反馈给患者，以便患者做出调整，改变日常活动中产生的异常足底压力。结果显示，经过18个月随访，在患者的允许下，通过压力感应装置减少了71%溃疡复发率和86%的溃疡发生时间，溃疡发生率减少了17%。

DF并发症与沉重的医疗费用负担和生活质量下降有关。Roback概述了目前新兴可用的设备与技术。定期监测足部温度可能会减少足部溃疡和下肢截肢等致残情况的发生；红外测温和液晶热成像技术被确定为主导技术用作早期检测糖尿病足部疾病的手段；患者坐在家里椅子上进行90 s的足部家庭检查，使用已获得专利的足底温度监测技术，通过温度变化发现可能导致糖尿病足的炎症区域后，高分辨率扫描仪捕捉高危区域的图像，通过患者的应用程序与医师同时分享，可以确定异常部位，从而采取相应的有效的预防措施。

五、糖尿病足防治任重道远

1990至2010年间，下肢截肢、终末期肾病及心血管事件的风险虽然在糖尿病患者中高于非糖尿病人群，但是较前分别降低了28%至68%，这与糖尿病护理、风险因素管理、自我管理和教育支持以及综合医疗护理方面的改进相关。但需要高度关注的是，2010至2015年期间，美国下肢截肢的情况较之前的逐年减少情况出现了逆转，截肢率增加了约1/3。同期，欧洲的急诊室中出现的高血糖患者数量增加了1倍，终末期肾病及心肌梗死、咳嗽变异性哮喘等疾病的长期改进状态也在2010年后出现了停滞。

2023年的DF患病人数在全球范围内不断增长。全球范围内，每年有超过600万的溃疡患者，约每2秒会有1个溃疡患者出现，一半以上的溃疡会出现感染，1/5感染的溃疡患者需要住院治疗，15%~20%的住院患者接受了某种截肢手术，每19秒就有1次截肢发生，每53秒就有1次大截肢发生。

新型冠状病毒感染和糖尿病的慢性和急性炎症有关。新型冠状病毒感染可以影响糖尿病的临床进展和结局，反之亦然。因此，糖尿病患者感染新型冠状病毒后对于机体是双重打击。疫情导致糖尿病患者的收入减少，因担心传染疾病或被隔离而难以及时入院诊治，疫情期间住院的糖尿病足患者往往合并更严重的感染，有更高的截肢率。

因此，糖尿病足的防治任重而道远。虽然糖尿病足的发病率持续增加，但经过努力研究取得了重大进展。精心设计的随机对照试验有助于临床选择对于足感染有效的管理方法，也带来了更多药物治疗的证据；智能技术带来了一场潜在的以家庭为基础的糖尿病足部护理的数字革命；医疗互联网为DF的未来医疗护理和有效快捷的防治提供了巨大机会。

本文编辑：张晓冬