糖尿病检查有蛋白尿(糖尿病有蛋白)

• 1、7问7答：糖尿病患者如何筛查蛋白尿，结果如何解读？
• 2、糖尿病患者查出蛋白尿如何应对？科学诊断肾病是关键
• 3、糖尿病发现尿蛋白怎么办？

7问7答：糖尿病患者如何筛查蛋白尿，结果如何解读？

作者：徐乃佳 武汉市中医医院

本文经作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病导致的慢性肾脏病（CKD），属于糖尿病的常见并发症，指南建议2型糖尿病（T2DM）在确诊时即应进行DKD筛查。蛋白尿筛查是诊断DKD的重要手段，但如何规范地进行蛋白尿检查并正确解读其结果，成为临床诊疗工作中的难点。

以下面的病例为例：

患者，女，70岁，T2DM病史30年。目前注射预混胰岛素控制血糖，糖化血红蛋白8.5%。既往糖尿病视网膜病变（DR）病史，曾予以激光治疗。否认其他慢性病病史。入院后检查蛋白尿检查结果如下（图1）：

图 1 患者蛋白尿检查结果

在主任查房时，主任围绕这位患者的蛋白尿检查提出了问题。我通过查阅相关指南等文献及结合临床实践，进行了相关回答，现总结如下，供各位同道参考。

Q1

国内外指南强调尿白蛋白/尿肌酐（UACR）作为筛查DKD的指标，但该患者检测的是尿微量白蛋白/尿肌酐，它与UACR有不同吗？

答：UACR和尿微量白蛋白/尿肌酐比值（通常也简称为UACR）实际上是同一个概念，只是表述方式略有不同。两者都用于评估尿液中白蛋白的排泄量，并通过与尿肌酐的比值来校正尿液浓度的变化。UACR是一个更通用的术语，适用于任何范围的尿白蛋白检测。尿微量白蛋白/尿肌酐比值更强调对“微量白蛋白尿”的检测，通常用于早期肾脏损伤的筛查。因此很多医疗机构采用的是尿微量白蛋白/尿肌酐比值这一检测名称。

检测UACR时如何留取标本？

Q2

答：指南推荐采用随机尿作为检测UACR的标本，也就是说，采集任意时点尿标本均可。不过，有研究提示以清晨首次尿液进行UACR检测，不仅排除了体位性白蛋白尿这一可能混杂因素的影响，还能更好地预测DKD的肾脏终点事件，因此在条件允许的情况下可尽量在空腹的情况下采集清晨首次尿标本测定UACR。

另外，在进行UACR复查时，如采用随机尿，建议收集尿标本时应当尽量在一天的同一时段，在进食后2h内的时间也应避免采集标本。

Q3

该患者尿白蛋白/尿肌酐（UACR）明显升高，就可以诊断为DKD了？

答：不能。国内外指南均推荐持续存在的UACR升高（≥30 mg/g）和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）下降［＜60ml•min-1•（1.73m2）-1］作为DKD的诊断依据。

可以看出，首先，对于UACR强调的是持续升高，24 h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。研究表明UACR存在超过20%的变异，需要在 3~6个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常才认为UACR异常升高；其次DKD是排他性的诊断，需要排除其他原因所致CKD，再结合糖尿病病程较长（如＞10年）、血糖控制差、UACR逐渐增高或eGFR逐渐下降等DKD的特点才能做出DKD的临床诊断。重视诊断可以让其他病因导致的CKD得到及时治疗。

还需要注意的是，DKD患者可能伴发DR，但DR不是诊断DKD的必备条件。部分T2DM合并DKD患者早期可不伴有DR。

我们都知道，尿白蛋白/尿肌酐（UACR）是糖尿病患者的必查项目，那么，还需要做尿常规吗？

Q4

答：需要。糖尿病患者在无尿路感染情况下突然出现大量红细胞、白细胞或细胞管型，即所谓的"活动性"尿沉渣，应高度警惕是否合并非糖尿病导致的CKD。这就需要结合尿常规等检查，结合肾脏影像学检查（包括肾脏B超、CT、血管造影），必要时进行肾活检，以明确病因。

Q5

该患者检测了UACR，还有必要检测24h尿蛋白定量吗？

答：没必要。UACR已经可精确评估尿蛋白排泄率，引入尿肌酐校正后，可以降低排尿量对随机尿样测试结果的影响，提高了检测的准确度。

虽然24h尿蛋白定量是检测尿总蛋白质的金标准，但采集24 h尿标本极为不方便，操作繁琐且极易受到污染，而且并不能显著提高检测的准确度，故不推荐作为常规检测。仅建议在UACR变异较大时选用24h尿蛋白定量。

在蛋白尿检查的化验单中，还有尿蛋白/尿肌酐（PCR）这个指标，该指标能否作为筛查DKD的指标？

Q6

答：不推荐使用PCR作为DKD筛查指标，因为这里的尿蛋白反映的是尿液中的总蛋白量，总蛋白尿通常出现在DKD的较晚期阶段，无法反映早期肾脏损伤，仅适用于CKD的监测，但在DKD的早期筛查中，其敏感性和特异性不足。因此并不推荐使用PCR作为DKD的筛查指标。

Q7

除了上述尿液检测指标，患者为什么还检测尿α1-微球蛋白和β2-微球蛋白？

答：DKD患者肾组织病理活检中，除了常见的典型肾小球结构改变，DKD肾小管间质病变更为常见也更严重，而且多数DKD患者早在出现微量白蛋白尿之前就有明显肾脏肥大。这些提示我们糖尿病患者的肾小管病变可能早于肾脏的微血管病变，并在DKD发生、发展进程中发挥至关重要。

尿α1-微球蛋白和β2-微球蛋白可自由通过肾小球滤过膜，99.9%在肾小管被重吸收降解。当肾小管重吸收功能障碍时，二者排泄量升高，因此二者对于肾小管早期的损伤有诊断作用。在糖尿病患者中常规进行尿α1-微球蛋白和β2-微球蛋白，有助于筛查糖尿病肾小管病。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志，2024，17(00):16-139.

[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2024, 105(4S):S117-S314.

[3]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(08)：762-784.

[4]中华医学会肾脏病学分会专家组. 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J]. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(03)：255-304.

[5]中华医学会内分泌学分会. 中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2015, 31(5)：379-385.

[6]柒春芳,陈祖姣,王文健. 糖尿病肾小管病[J]. 中华肾脏病杂志, 2020, 36(04)：321-326.

[7]宋文柱, 赵艳, 仇丽霞, 等. 山西省10个县区≥40岁人群尿微量白蛋白/肌酐比值和尿α1微球蛋白/肌酐比值水平及其影响因素分析[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(11)：822-830.

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糖尿病患者查出蛋白尿如何应对？科学诊断肾病是关键

70岁的王先生患糖尿病近20年，同时还患有高血压，且并发糖尿病视网膜病变，长期用药、病情平稳。然而前一段时间，王先生发现他的双腿出现水肿，经相关检查，尿中蛋白三个加号，24小时尿蛋白定量达7.8克。此后，王先生赶到河北以岭医院进行进一步治疗。

如何判断是“糖肾”还是“非糖肾”？

“久病成医”的王先生认为自己是多年的糖尿病并发肾脏病变。但是，接诊的肾病科主任朱昭明并没有很快下结论，而是建议王先生做肾活检穿刺。

朱昭明表示，糖尿病患者出现肾病症状，可能是糖尿病肾病；也可能是原发肾病。到底是“糖肾”还是“非糖肾”，需要肾活检穿刺来帮助明确。

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，一般认为糖尿病患者出现水肿或者有微量蛋白尿时，则应考虑糖尿病肾病。

然而，在临床上，除了在糖尿病肾病中可见到糖尿病性蛋白尿，在原发肾病中也可以出现非糖尿病性蛋白尿。因此，蛋白尿症状表现并不能成为确定是否为糖尿病肾病的确切依据。除了蛋白尿，朱昭明在临床研究中发现，有不少具有糖尿病病史且存在糖尿病视网膜病变伴心血管并发症的患者经肾病理检查，结果显示存在原发性肾病，而不是糖尿病肾病。糖尿病并发原发性肾小球疾病的情况并不罕见。因此，朱昭明指出，必要的肾活检穿刺检查不可少。

“糖肾”与“非糖肾”治疗方向不同

“任何疾病都应在明确诊断的基础上才能做出具有针对性的治疗方案，这在’糖肾‘或’非糖肾‘的治疗上，尤其需要重视。”朱昭明说，两者的治疗方式不同，通过肾活检穿刺等检查明确诊断，是为了让治疗更有针对性。

糖尿病肾病预后相对较差。而糖尿病合并原发性肾病，在控制好血糖的同时，对原发性肾病进行科学治疗可延缓糖尿病肾病进展，防止血栓栓塞，纠正蛋白质营养代谢障碍，防止急性肾功能衰竭。

王先生听从朱昭明的建议，及时进行肾活检穿刺检查，诊断为原发性Ⅱ期膜性肾病。在开展抗凝、降脂、调整血糖血压等治疗的同时，朱昭明还为王先生量身制订了激素、免疫抑制剂的用药方案，并结合中药通络利水。经两个月左右的治疗，王先生水肿消退，24小时尿蛋白定量降至2.01克。

谈到对于糖尿病肾病的治疗，朱昭明表示，可以采取中西医结合的方式，一方面应遵照医嘱，坚持长期、规范的系统用药；另一方面可配合中医中药治疗，这不仅能减少免疫抑制剂的副作用，而且创新的“从络论治”肾病理论也可以提高肾病的治疗效果。

（燕都融媒体记者 檀亚楠）

糖尿病发现尿蛋白怎么办？

2010年中国流行病学调查目前11.6%的人群患有糖尿病，在这庞大的糖尿病人群中，有蛋白尿的高达20%。

患者老李背景

老李患糖尿病已十余年，长期口服盐酸二甲双胍和阿卡波糖治疗，自诉空腹血糖控制在6-8mmol/L，并无自觉症状，他自己感到很满意。

最近3个月，多次发现血压较高，在140～160/90～100mmHg间波动，服了牛黄降压片后，血压仍降不下来，化验尿常规正常。

前不久来找我复诊取药，因患糖尿病多年且伴有高血压病，我建议他作一次微量蛋白尿测定。

检测结果是尿白蛋白与肌酐比值（ACR）升高，为5.2mg/mmol，老李看完结果却不以为是，并认为这是“微不足道”的蛋白流失。但我告诉他，微量蛋白尿是一个不良的信号，说明肾脏已受到损害。

糖尿病患者是蛋白尿的高发人群

2010年中国流行病学调查目前11.6%的人群患有糖尿病，在这庞大的糖尿病人群中，有蛋白尿的高达20%。

微量白蛋白尿出现是糖尿病肾病和终末期肾病的早期预测指标，如果不能早期发现早期进行专门治疗，5～10年内将有20%-40%有微量白蛋白尿的2型糖尿病人会进展到临床肾病。

检出蛋白尿后该怎么办呢？

查出蛋白尿预示着心血管疾病风险增加，那么，该怎么样才能降低老李的心血管疾病风险呢？

对于糖尿病合并蛋白尿的患者首先应确定诊断，如出现大量蛋白尿，疾病已经不可逆转，基本的治疗原则是积极控制血糖、血压以及纠正血脂异常等，延缓肾脏疾病的进展。

1、坚持健康生活方式必不可少

①迈开腿：适量运动促恢复，避免高强度运动，贵在坚持。--可选择散步、快走、太极拳，以不感到劳累为宜。--运动强度的上限心率=220-自己的年龄。--合适的运动强度心率=运动强度上限心率*（60%～80%）。--每天运动1次，至少连续运动不少于30分钟，每周确保运动5天。

②管住嘴：控制每日总热量，少吃多餐，减重或维持理想体重。

③戒烟限酒、矫治不良情绪。积极纠正不良生活方式不仅有利于血压与血糖控制，也有助于减少尿蛋白排泄，应作为治疗MAU的基石。

2、定期复查

复查血常规，尿常规，血脂，血糖，心电图等。如遇有特殊或紧急情况随时与门、急诊医生联系，以便尽早诊治。美国糖尿病协会推荐对新诊断糖尿病患者立即筛查微量蛋白尿，以后每年筛查一次。

3、药物干预

①控制MAU 糖尿病患者肾脏病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压，均应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗。

②降压治疗

③降糖治疗

④调脂治疗