1型糖尿病病历咋写(一型糖尿病主诉)

• 1、单基因糖尿病的诊断（2）
• 2、1型糖尿病理赔引发争议，法院判决保险公司赔160万！
• 3、病例解析 | 不可忽视的暴发性1型糖尿病

单基因糖尿病的诊断（2）

接《如何看待“4岁女孩爱吃甜食确诊糖尿病”这新闻？》

单基因糖尿病（Monogenic diabetes）是由单个基因或染色体位点的一个或多个缺陷引起。该疾病可能在家族内作为显性、隐性或非孟德尔性状遗传，但也可能由于新发突变而自发出现。

单基因糖尿病是一大类少见疾病的组合，约占儿童糖尿病的2.5%–6.5%。然而，笔者注意到很多单基因糖尿病被误诊、漏诊，所以今天就来说说它。

本篇文章内容主要参考：国际儿童青少年糖尿病学会（The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD）的《诊断和治疗单基因糖尿病的2022年共识》

（即《ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents》）。

在儿童中，大多数单基因糖尿病病例是由导致β细胞丢失或功能障碍的基因突变引起的，很少部分是由导致非常严重的胰岛素抵抗的基因突变引起。

从临床角度来看，应考虑单基因糖尿病诊断的具体情况包括：

1. 糖尿病在 6 个月大之前出现，这被称为 新生儿糖尿病（NDM）。
2. 常染色体显性遗传、家族性轻度高血糖或糖尿病。
3. 伴有如下特征的儿童糖尿病：先天性心脏或胃肠道缺陷、脑畸形、严重腹泻或非常年幼儿童的其他自身免疫性疾病。
4. 单基因 胰岛素综合征的提示信号；这些信号来自于高胰岛素水平或高胰岛素需求。比如，脂肪分布异常，皮下脂肪缺乏，尤其是四肢; 血脂异常，尤其是高甘油三酯;和/或严重的黑棘皮症。

在出生6个月-12个月时被诊断糖尿病的大多数患者是1型糖尿病。但如下信息提示单基因糖尿病：

• 1型糖尿病相关的自身抗体阴性；
• 不寻常的家族史
• 有如下临床问题：大舌±发育迟缓±脐带缺陷±先天性心脏病、胰腺发育不全（脂肪泻）、肝功能异常、面部畸形、自身免疫性肠炎、骨骼发育不良、肠道畸形、多种自身免疫性疾病（免疫性溶血、甲状腺疾病等）

糖尿病诊断要小心

KATP-NDM 是永久性新生儿糖尿病（PNDM） 的最常见原因，也是短暂性新生儿糖尿病（TNDM） 的第二大最常见原因。

KATP-NDM 在特定群体中的患病率取决于血缘关系的程度。在近亲结婚的后裔中，PNDM 最常见的已知原因是 KATP 通道或 INS 基因异常。 如果父母有亲属关系，Wolcott-Rallison 综合征或 GCK 基因纯合突变是最常见的病因。 另外，高达 20% 的 PNDM 病例的原因仍然未知。

KATP 通道是由四个形成孔的 Kir6.2 亚基和四个 SUR1 调节亚基形成的异源八聚体复合物，分别由基因 KCNJ11 和 ABCC8 编码。 它们通过将细胞内代谢状态与β细胞膜电活动联系起来来调节胰岛素分泌。细胞内代谢活动的任何增加都会诱导胰腺β细胞内 ATP/ADP 比率的增加。高 ATP/ADP 比率关闭 KATP 通道并导致细胞膜去极化，最终触发胰岛素分泌。

激活 KCNJ11 或 ABCC8 突变，阻止 KATP 通道关闭，从而减少响应高血糖的胰岛素分泌，导致糖尿病。

胰腺 β 细胞在 （A） 高血糖环境中的正常细胞和 （B） 在 K-ATP 通道突变的细胞中分泌胰岛素。

大约 90% 的 KCNJ11 突变患者患有 PNDM，而 ~10% 的患者发展为 TNDM，而 ABCC8 突变更频繁 （~66%） 导致 TNDM。 两种 NDM 亚型之间 IUGR 的严重程度或糖尿病诊断年龄没有显著差异。

KATP 通道突变通常显示较轻的子宫内发育迟缓，并且诊断时间略晚于 6q24 异常的婴儿，表明在宫内发育的最后几个月和出生时胰岛素缺乏不太严重。在 KATP-TNDM 中，糖尿病通常比 6q24-TNDM 缓解更晚，复发更早。

KATP-NDM 中 C 肽水平低或检测不到，并且经常出现糖尿病酮症酸中毒，表明胰岛素依赖。

除糖尿病外，约 20% 的 KCNJ11 突变患儿表现出相关的神经系统问题。这是因为神经系统细胞也需要KATP 通道维持正常功能。

破坏性最严重的突变也与明显的发育迟缓和早发性癫痫有关，称为 DEND（发育迟缓、癫痫和 NDM）综合征。以 NDM 和较轻的发育迟缓为特征的中等 DEND 综合征更常见，但无癫痫。

最近利用详细测试的研究表明，即使在那些以前被认为只会导致孤立性糖尿病的较轻突变中，也会发生轻度神经发育异常。比如，这些儿童中的许多符合发育性协调障碍（特别是视觉空间运动障碍）、注意力缺陷多动障碍、焦虑障碍或自闭症的标准，和/或有行为或睡眠困难。

磺脲类（SU）药物与胰岛β细胞膜上的 磺脲类受体（SUR1亚基） 结合，导致 KATP通道关闭。 KATP通道关闭后，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化。 去极化激活 电压依赖性钙通道（VDCC），钙离子内流增加。 钙离子浓度升高触发 胰岛素囊泡释放，从而促进胰岛素分泌。

SU不仅仅可以治疗KATP-NDM的高血糖，还可以治疗神经症状。比如，ABCC8 编码的 SUR-1 蛋白在视网膜功能中至关重要，SU （格列本脲） 通过 SUR-1 介导的机制赋予直接视网膜神经保护。 但因为血脑屏障的存在，要更好疗效或需要其他药物。

该病还会损伤神经系统

INS基因突变是继 KATP 通道突变之后 PNDM 的第二大常见原因。

显性杂合突变最常见，通常导致胰岛素原分子发生错误折叠，该分子被困并积聚在亚细胞区室中，导致内质网应激和 ß 细胞凋亡。

隐性双等位基因 （纯合子或复合杂合子） 突变导致胰岛素原丢失或失活。这些突变不会导致缓慢进行性β细胞破坏，但会导致出生前后胰岛素生物合成不足，这解释了受影响儿童出生体重低得多和糖尿病表现较早的原因。

杂合子 INS 突变儿童的子宫内发育迟缓的严重程度与 KATP 通道突变儿童相似，但它们出现的年龄稍晚。

虽然这类儿童的糖尿病最常在 6 个月大之前被诊断出来，但它也可能发生在一岁甚至更晚。因此，对于早期出现的自身抗体阴性糖尿病儿童，应考虑进行基因检测。再就是一些具有 MODY 样表型的儿童也需要考虑。

大多数杂合子 INS 突变是散发的新生突变，但约 20% 的先证者有常染色体显性遗传 NDM 家族史。

Wolcott-Rallison 综合征 （WRS） 是由 EIF2AK3（真核翻译起始因子 α 2-激酶 3）基因的双等位基因突变引起的。其特征是早发性糖尿病、脊椎骨骺发育不良、复发性肝和/或肾功能障碍。

该基因编码一种参与调节内质网 （ER） 应激反应的蛋白质。在没有功能性蛋白的情况下，胰腺发育是相当正常的，但错误折叠的蛋白质在出生后积累在内质网内，最终诱导β细胞凋亡。

虽然糖尿病通常在婴儿期表现出来，但可能要到 3-4 岁才会出现。糖尿病可能是该综合征的首发临床表现，因此，即使在孤立性 PNDM 的儿童中也应考虑这种诊断，特别是如果他们是近亲生育人群。

由于该病是隐性遗传的，因此兄弟姐妹的复现该病的风险为 25%。暴发性肝功能衰竭是 WRS 患者死亡的主要原因，目前没有药物可以逆转这种异常。肝脏（有或没有胰腺）移植可以挽救生命并改善患有这种综合征的人的预后。

葡萄糖激酶被认为是 β 细胞的葡萄糖传感器，因为它催化葡萄糖磷酸化的限速步骤，因此使 β 细胞能够对血糖程度做出适当的反应。

• 继发于两个等位基因突变（纯合子或复合杂合子）的完全葡萄糖激酶缺陷会阻止β细胞分泌胰岛素以响应高血糖。
• 新生儿表现为严重的子宫内发育迟滞，通常在出生后的最初几天被诊断为糖尿病，需要外源性胰岛素治疗。除糖尿病外，他们没有表现出任何相关的胰腺外特征。

GCK 占 PNDM 总病例的 2%-3%，但在血缘关系高度的地区患病率增加。 这种类型的 PNDM 以隐性方式遗传，因此未来兄弟姐妹的复现该病的风险为 25%。该类PNDM孩子的父母往往是无症状的轻度血糖增高。因此，通常建议测量任何 NDM 患儿的父母的空腹血糖，即使没有已知的糖尿病。

患有 KATP/PNDM 或胰岛素基因 （INS） 异常的个体似乎也不容易出现严重的糖尿病眼部并发症。

（未完待续）

1型糖尿病理赔引发争议，法院判决保险公司赔160万！

2019年12月22日，庞女士通过支付宝给儿子小陈买了一份《人保健康乐享如意重大疾病保险》，合同里把1型糖尿病列为了可以理赔的重大疾病。根据合同，1型糖尿病是指因为胰岛素缺乏，导致身体糖、脂肪和蛋白质代谢异常，而且得依赖外部胰岛素维持生命。要确认是1型糖尿病，必须通过血胰岛素、C肽或者尿C肽的检测，同时还要接受至少180天的胰岛素治疗，并且出现以下其中一个情况：

1. 并发增殖性视网膜病变；
2. 并发心脏病变，可能需要植入心脏起搏器；
3. 至少有一个脚趾坏死并且做了手术切除。

小陈因为身体不舒服住院了，医生诊断是糖尿病酮症酸中毒和1型糖尿病。小陈出院后，庞女士向保险公司申请理赔，但被拒绝了。保险公司说小陈的病情不符合合同里要求的理赔条件。庞女士不满意这个结果，就把保险公司告到了法院。

保险公司表示，小陈确实被诊断为1型糖尿病，但是病历里没有提到合同中要求的并发症。所以，根据合同，1型糖尿病不符合理赔条件，所以他们不应该赔钱。

法院认为，首先，合同里要求1型糖尿病得有至少一个并发症才可以理赔，但这个要求不符合普通人对1型糖尿病的理解，也不太符合治疗的常规做法。医生应该根据病人的具体情况和治疗过程来判断，而每个人的情况都不同，并不是每个病人都会出现这些并发症，这样的规定限制了病人本应享有的理赔权利。

其次，法院觉得合同里对1型糖尿病并发症的要求没有特别强调，可能让消费者误解了这些关键信息。

最后，法院认为，重大疾病保险和少儿特定疾病保险对1型糖尿病的并发症要求一样，这种规定不太合理，也不公平。

最终，法院判定保险公司得赔偿庞女士160万元，包括重大疾病保险金和少儿特定疾病保险金。

本文转自“理赔帮”公众号。

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病例解析 | 不可忽视的暴发性1型糖尿病

暴发性1型糖尿病，作为1型糖尿病的一种新型亚型，其概念由日本学者在2000年首次提出。目前报导多见于亚洲人群，尤其以日本、韩国和中国常见。在我国，暴发性T1DM起病急骤，对于暴发性1型糖尿病的病因和发病机制，我们的了解尚不深入。值得注意的是，这种类型的糖尿病约占新发酮症起病1型糖尿病的约十分之一。因此，进一步的研究和探索在这一领域显得尤为重要，以便更好地理解和应对这一疾病。

目前认为可能与遗传易感性、病毒感染以及自身免疫等多重因素有关，这些因素均可能影响疾病的发生。对于女性而言，怀孕可能是其中一个相关因素，多数女性患者在怀孕的中晚期或是刚分娩后出现了症状。

案例经过

患者，女，50岁 ，在家自测空腹血糖14mmol/L，口干，来院检查。化验空腹血糖及尿液分析。抽血时表现出烦躁，深大呼吸等的情况。尿液分析结果出来后，我发现患者尿干化学：尿糖，酮体4＋，尿蛋白1＋，尿沉渣显示有尿管型（图1）。离心镜检后发现有颗粒管型，蜡样管型及宽大管型存在。

图1

于是致电医生，告知患者尿检有糖尿病酮症酸中毒可能，并伴有管型尿的情况。医生回复，患者来看病时，情绪就不稳定，想给开详细检查，患者因医保问题拒绝。因情况危急，医生联系患者收入院，完善检查，后确诊糖尿病酮症酸中毒（图2∽图6）。入院一天后，通过检验结果（图2，3，5），又诊断并发暴发性1型糖尿病。因发现及时，患者得到及时救治，不久出院。

图2

图3

图4

图5

图6

案例分析

糖尿病现已成为社会上最普遍的慢性疾病之一，而糖尿病酮症和酮症酸中毒则成为了内分泌与代谢疾病领域最常遇到的急性病状。对于已经确诊患有糖尿病的患者，识别糖尿病酮症酸中毒的诱发因素及其三大典型临床表现——显著脱水、酸中毒和意识障碍，对于诊断至关重要。

通过检查患者的血液、尿液中的糖分以及酮体水平，医生能够迅速且准确地做出诊断，从而为患者提供及时且有效的治疗，显著降低这一病状的死亡率。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时做血糖、血酮体及尿酮体检查。

暴发性1型糖尿病（FT1D）是1型糖尿病的亚型，最早由日本学者报道，其特征是胰腺β细胞功能快速恶化。一项日本的全国性调查显示，FT1D约占1型糖尿病的20%。2012年日本糖尿病协会提出诊断标准为：1.高血糖症状出现1周内发展为糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒；2.首诊时血糖≥16mmol/L,Hb A1c<8.5%；3.空腹C肽<0.1nmol/L，和刺激后（餐后或胰高血糖素）C肽<0.17nmol/L。符合以上3条即可诊断。

2022年我国《糖尿病分型诊断中国专家共识》于《中华糖尿病杂志》发布，文章中指出FT1D患者在中国人群中较常见，多数患者胰岛自身抗体呈阴性，但亦有半数可伴有胰岛自身免疫（包括胰岛自身抗体或胰岛自身抗原反应性T细胞阳性）。

其诊断要点为：1.高血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒；2.首诊血糖水平≥16mmol/L，且HbA1c<8.7%；3.空腹血C肽水平<100pmol/L和（或）刺激后血C肽水平<170Pmol/L。本组病例符合诊断标准（图2、3、5）。

这位患者出现管型尿的原因和高血糖及代谢紊乱导致肾脏受损有关，高血糖及代谢紊乱增加尿液中出现蛋白质和管型的风险。另一方面，酮症酸中毒本身也可能导致肾功能障碍，进一步加剧尿液管型的出现。这些症状可能与肾功能不全、肾小球滤过率下降以及体内代谢紊乱有关。

FT1D出现糖尿病微血管并发症的危险性高于IA型糖尿病，且急性并发症的发生率亦明显升高。因此，对于糖尿病患者来说，控制血糖和预防酮症酸中毒是预防尿液管型的重要措施。尿肾功能四项（图片7）的检测结果异常，也要警惕糖尿病肾病的发生。定期进行尿液检查和相关检查是及时发现和处理肾脏问题的重要手段。

图7

FT1D的治疗与IA型糖尿病无差别。FT1DM的治疗可以划分为两个阶段：一是急性期的紧急治疗，二是长期的胰岛素替代疗法。在糖尿病酮症酸中毒的急性期，宜应迅速纠正糖尿病酮症酸中毒，可采取积极措施补液，并通过小剂量静脉胰岛素来控制血糖水平，消除酮体，并调整电解质与酸碱平衡。在整个治疗过程中，必须严密监测患者的血糖、酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶和心电图等指标。

对于感染，应选择敏感的抗生素进行治疗。一旦糖尿病酮症酸中毒得到纠正，在急性期之后，患者需要终身使用胰岛素治疗。鉴于β细胞功能受损严重，血糖波动大，推荐采用胰岛素强化治疗方案来控制血糖。在选择基础胰岛素时，长效胰岛素是理想的选择。利用皮下胰岛素泵或四次皮下胰岛素注射都是有效控制血糖的优选方法，应避免使用胰岛素促泌剂或单纯的口服降糖药物。

本文小结

暴发性1型糖尿病起病急骤凶险，酮症酸中毒程度较重，胰岛在短期内被彻底破坏，很难恢复，伴胰酶升高。肝酶、肌酶也可能升高，有一些患者的情况严重到出现了横纹肌溶解和急性肾衰竭等严重的并发症。如果没有得到及时、恰当地救治，很可能危及生命。由于胰岛β细胞的完全破坏和胰岛素分泌的急剧下降，暴发性1型糖尿病患者的预后通常较差。尽管在某些情况下，病情可能在数周至数月内逐渐稳定，但患者可能需要长期的胰岛素治疗和生活方式的调整来控制病情。

参考资料

[1]中华内分泌代谢杂志 中国糖尿病血酮监测专家共识 作者：中华医学会内分泌分会， 2014,30(3) : 177-183.

[2] IMAGAWA A, HANAFUSA T, MIYAGAWA J, et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. Osaka IDDM Study Group[J]. N Engl J Med, 2000, 342(5):301-307.

[3] HANAFUSA T, IMAGAWA A. Fulminant type 1diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J]. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007, 3(1):36-45.

[4] IMAGAWA A, HANAFUSA T, UCHIGATA Y, et al.Fulminant type 1 diabetes:a nationwide survey in Japan[J]. Diabetes Care, 2003, 26(8):2345-2352.

[5]《糖尿病分型诊断中国专家共识》解读邓超，李霞，周智广；《中华糖尿病杂志》；2022-01-10

[6]爆发性1型糖尿病1例临床分析并文献复习 苗燕；《东南大学学报（医学版）》；2013-04-13

作者：王田 北京市朝阳区双桥医院检验科

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