糖尿病足湿性坏疽(糖尿病足湿性坏疽局部清创原则)

• 1、糖尿病足新启示——双足趾坏疽1月，中药治疗结痂脱落、痊愈
• 2、糖友注意 脚麻脚痛或是失明前奏
• 3、糖龄越大双脚越危险！4大自测方法，助您及早发现糖尿病足

糖尿病足新启示——双足趾坏疽1月，中药治疗结痂脱落、痊愈

马**，女，62岁，住院病历号51324，主因“发现血糖升高20年，双足趾坏疽1月”由门诊于2015年5月25日收入院。

患者20年前发现血糖升高，外院确诊2型糖尿病，1月前无明显诱因出现双足第1趾前端坏疽，于我院内分泌科住院治疗后双足溃疡转干。

住院期间行下肢CTA检查提示：双下肢动脉硬化狭窄，今日为求进一步介入治疗，由门诊以“脱疽、糖尿病足”收入院。

入院症见：双足第1趾前端干性坏疽，间歇性跛行、左下肢为著，跛距50米，双下肢无明显发凉麻木，左小腿内侧局部发红疼痛，局部可触及条索结节，肤温略高，时有心悸气短，偶有胸痛，视物模糊，纳谷不香，眠差，尿频数，大便干，两三日一行。

既往病史：2型糖尿病、高血压、高血脂病史20年，冠心病病史1年，5年前于北京**医院行甲状腺结节切除术，2010年于我科行左下肢动脉球囊扩张成形术，尚有双眼晶体置换术及贫血病史。

专科检查：双下肢肤温可，肤色苍白，皮肤菲薄，汗毛稀疏，双小腿胫前可见黄豆粒大小干性坏疽，无异味，无渗出，双足第1趾肤色略紫红，左小腿下段大隐静脉走形区局部肤色红、肤温略高，触痛明显，局部可触及结节条索状物，双股动脉搏动可，双腘动脉、足背胫后动脉搏动未触及。舌暗红，苔白腻，脉细涩。

辅助检查：下肢动脉CTA(2015-5-5北京东方医院)：双侧髂总、髂外、髂内动脉轻度狭窄，双侧股浅动脉重度狭窄，双侧腘动脉狭窄，双侧胫前动脉、腓动脉狭窄。

入院诊断：

中医诊断：脱疽病、气阴两虚证；

西医诊断：糖尿病性足病、Wagner分级 4级，2型糖尿病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变、双眼晶体置换术后，闭塞性动脉硬化，血栓性浅静脉炎，高血压病，冠心病，高脂血症，贫血。

患者此次入院主要为行下肢动脉介入治疗，并且业内多数学者认为糖尿病足坏疽由湿转干是为好转，糖尿病足干性坏疽是糖尿病足一种较为稳定的状态，局部坏疽无需特殊治疗，且目前也无公认的方法可以治愈此干性坏疽，我亦认为如此。

虽然患者双足趾前端仅是黄豆粒大小干性坏疽，我亦认为此坏疽不能治愈，目前无渗出无感染已是一种较为理想的状态，不可能将坏疽部分治愈转为正常皮肤组织，况且患者是来行下肢动脉介入治疗的，遂根据以前的经验，常规给予益气养阴、活血化瘀中药口服调理改善全身情况，目的并非治疗足趾坏疽。

处方如下：石斛、 赤芍、 川牛膝、 丹参、柴胡、 党参、 清半夏、 炙甘草、茯苓、 生姜、 天花粉、 大枣，7剂，日1剂，水煎、早晚饭后服。

石斛

患者左足第1趾前端有渗液、间断轻度疼痛，右足趾坏疽无渗液。

患者行左下肢动脉斑块旋切、球囊扩张成形术，术后左腘动脉、胫后动脉搏动恢复，右下肢未行介入治疗。

6月2日处方：石斛、 赤芍、 川牛膝、 丹参、柴胡、 党参、 清半夏、 炙甘草、茯苓、 三七、 天花粉、 白芨、生姜、 大枣，7剂，日1剂，水煎、早晚饭后服。

患者左足趾前端溃疡较前缩小，可见少量淡黄色脓腐组织，创面边缘可见少量鲜红色肉芽组织，无明显异味，局部给予换药治疗，左足趾疼痛较前减轻。

患者右足趾前端黑痂脱落、可见肉芽生长良好，左足趾前端黑痂松软、少量渗液，无异味。

患者右足趾前端溃疡变浅缩小、肉芽生长良好，左足趾前端黑痂松软、可见少量渗液、无异味。患者自觉双足坏疽好转，余无明显不适，要求出院门诊治疗，予带中药7剂。

处方：石斛、 赤芍、 川牛膝、 丹参、柴胡、 党参、 清半夏、 炙甘草、茯苓、 生姜、 天花粉、 生黄芪、大枣，7剂，日1剂，水煎、早晚饭后服。

这一病例其实有些无心插柳柳成荫的意思，因为患者本来住院的目的是行下肢动脉介入治疗，并且她也知道糖尿病足坏疽由湿性转为干性就已经很不错了，局部无渗出、无感染属于相对稳定的一种状态。

至于局部坏疽也只有等到其进一步发展、加重变成湿性坏疽后继续治疗再次由湿转干，这样可能坏疽会慢慢地向上发展、范围越来越大，最后被迫截趾、甚至截肢。

在医院工作数年、看多了这样的病人、习惯了这种治疗模式和病情变化，该患者入院初我亦没有打算治疗其坏疽、并不认为其坏疽部分能够脱落长出正常肉芽组织（尽管坏疽范围很小、范围很局限，其实这个时候我的思维很局限、已经形成思维定势了）。

不料常规给予益气养阴、活血化瘀中药口服后，患者双足趾黑痂竟然能够变得松软、并且出院前右足趾黑痂脱落、肉芽生长良好，要知道患者右下肢并未行介入开通血管的治疗！

这个病例彻底改变了我对这种局限性糖尿病足坏疽的认识，这种坏疽是可以治愈的，并且治疗过程中应该先会出现坏疽处渗出、慢慢地坏疽处黑痂即会变得松软缩小最后脱落。

与现在常规认为坏疽由湿转干是为好转不同，要治愈这种局限性趾端坏疽，治疗过程中必然会出现也应该出现由干转湿的变化，最终趾端黑痂才能脱落、新鲜肉芽长出痊愈。

其实，现在回过头来再看，人体之所以会形成趾端的坏疽，也无非是因为气血不能达于四末所致，所谓的坏疽由湿转干，也无非是人体无力抗邪、只能将其变干局限以求自保的一种表现，说白了干性坏疽就是一种正邪相持的状态，正气无力祛邪外出、邪气一时亦不能继续深入侵犯人体。

所以我们通过益气养血、活血化瘀等方法加强人体正气的力量，使气血能够达于四末，自能祛除病邪、趾端坏疽亦能痊愈。

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糖友注意 脚麻脚痛或是失明前奏

给大家讲一个真实的病例，这是十年前的事情，当时我自己从事疼痛专业有五年了，一个要好的朋友介绍了一个患者，60岁，男性，糖尿病八年，一直没能控制好血糖。

半年前他开始有一些手麻、脚麻伴疼痛，也没太在意，直到一个月前，突然双眼视力急剧下降，一个月内几乎完全失明，只有简单的光感。雪上加霜的是，一周前开始出现一只脚坏疽，来就诊时，查体发现右足拇指湿性坏疽，右侧踝关节及以下皮温低，肤色青紫伴有剧烈疼痛。请了血管外科和骨科医生会诊，建议右膝关节以下截肢。

后来疼痛科综合考虑后，先给予抗感染

及右足创面处理，紧接着给予CT引导下经皮穿刺右侧腰交感神经节酒精毁损，手术后，右侧下肢血液循环恢复，感染控制，最后截掉了右足大拇指，保住了右脚。这也是不幸中的万幸。

由这件事，引出两个问题，糖尿病人出现脚麻、手麻疼痛，到底问题大不大？跟眼睛失明又有啥联系呢？

我们知道，糖尿病是以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等产生并发症。而手足麻木疼痛，又往往最先出现症状，却又常被人忽视。

首先我们来了解一下糖尿病引起的手足神经痛有啥特点：

初期可能仅仅是若有若无的麻木感，轻微的间断出现的刺痛，如果不重视并加以控制，随着时间的延长，原有的轻微疼痛和麻木，逐渐加重为持续性症状，疼痛麻木特点开始多样化；

可出现双侧手足自发性烧灼样疼痛、闪痛或电击痛；有针刺感或刺痛；

也可以表现为行走痛，常描述为“赤脚走在热沙上”，就算穿最宽大舒适的鞋，也会觉得有难以形容的不适感；

进一步发展，轻微刺激就可引起重度疼痛，常从足趾开始，随后双侧对称性扩展，呈套袜状分布并逐渐影响到足部和下肢。

痛性糖尿病周围神经病变症状常于夜间加重，导致患者无法入睡。疼痛症状偶尔也可累及双手，指尖常最先受累。

当手足麻木疼痛伴有如上特点，就应该引起我们足够的重视了。因为出现这样的症状，说明糖尿病的多种机制诱导的线粒体产生反应性氧化产物生成增加，已在不知不觉中开始造成微血管炎，大血管与神经病变，并且有可能已经形成相当程度的损伤。

糖尿病比较严重的并发症，都是在相当长的时间内逐渐形成，并会在某一时期凸显出来，正如本文开始提及的患者，就是在长达八年时间无明显症状，先出现肢体麻木疼痛，其后半年很快就出现了糖尿病视网膜病变导致失明和足部溃疡。

此外，糖尿病严重的并发症还包括糖尿病肾病、糖尿病性冠心病、糖尿病性脑血管病等等。这些并发症进展缓慢，但有可能会在疾病某一个阶段突然爆发，造成重大器官功能障碍甚至危及生命。上医治未病，所以糖尿病患者一定要重视手足麻木疼痛这样的早期并发症表现，在医生指导下采取有效的综合治疗手段，防患于未然。

文/岳剑宁（首都医科大学宣武医院）

来源： 北京青年报

糖龄越大双脚越危险！4大自测方法，助您及早发现糖尿病足

糖尿病足

徐主任告诉我们，有一种特殊类型的糖尿病足，会面临截肢的风险！即便是双脚保护的很好，没有外伤，也会有这种特殊的糖尿病足。那么究竟这种特殊的糖足是什么呢？主任又带来哪四种自测方法？

在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为中重度病变，总截肢率19.03%。

截肢，是每一个糖友都不想看到的字眼，糖尿病足和截肢之间的距离真的有那么近吗？主任告诉我们，并不是所有糖尿病足都有截肢的风险，只有一种特殊类型的糖足，才离截肢最近！

糖尿病超过10年，病情控制不好，大部分都会发生糖尿病足的问题。糖尿病足可分为湿性坏疽和干性坏疽。

湿性坏疽

01

湿性坏疽表现为溃烂、流脓，特点是由外伤引起，从外往里烂，容易治疗。

干性坏疽

02

干性坏疽的特点由血管闭塞引起，从里往外烂。脚没有破皮看不出情况，但里面已经病变，之后脚的颜色慢慢开始变化，直至脚发黑坏死，有截肢的风险。

干性坏疽与下肢动脉闭塞有关

老糖友因为长期血糖高，全身血管都会出现不同程度的硬化，导致下肢血管闭塞，血液流不出去，就会出现干性坏疽。

这种干性坏疽容易发生在两个部位，一个是前脚掌，另一个是足跟。前脚掌患者更多。

糖友洗脚小细节

①专家建议洗完脚擦干，不自然晾干；

②擦脚用家用一次性纸巾；

③脚趾缝隙也要擦干。

干性坏疽的特点，就是从里烂。那么这种离截肢更近的干性坏疽会有哪些症状表现？我们如何在早期就发现它？

因下肢血管闭塞引起的糖足干性坏疽，主要的症状分为几个阶段。

1、前期：糖尿病足患者下肢动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，患者肢端干燥，出现麻木甚至感觉完全丧失情况。伴随间歇性跛行，大多是持续性的。

2、初期：皮肤苍白，皮肤出现血泡，干性浅表痂皮，大多发生在脚趾末端或者足跟部。

3、中期：足脚趾及足跟局部出现较大坏死，或者由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，跟健康皮肤区分较为明显。

4、后期：足大部分已经变黑坏死，呈现出木炭尸干样，坏疽与健康组织之间的脓性分泌物明显增多。

越早发现，越能避免截肢的发生。前、初期的症状不是很明显，脚凉，走路磨脚也能气泡，由此专家给我们带来了四种自测方法。

1

观察颜色法

专家建议拿一面镜子，看脚背、脚底、脚趾头、脚缝。主要观察脚皮肤有无破损，看皮肤颜色是否异常，变很白、很红、或者发黑发紫的需要注意。

2

检查足背动脉

脚的供血主要来自于两根动脉，足背动脉比较表浅易观察。

沿着脚大拇指和脚食指中间线，一直到没脚缝的位置再往上一点就能摸到血管，然后用大拇指按压检查。摸不到血管说明血量比较少，需要注意。

3

温度自测法

糖足干性坏疽患者血供不好，脚皮温会比较低。

需要和无糖尿病的人做对比测试，进行同一个部位同一环境下的脚温度测量，夏季脚皮温低于33度应引起注意。

4

触觉自测法

拿一个尼龙丝或者猪毛刷子，分区域刮脚底，感受脚底各区域的感受变化，如果有一个区域和其他相比，感受非常不明显，需要警惕。

【专家提醒】早期糖足干性坏疽患者，不确定是心脏先出现问题还是血管出现问题，专家建议四个方法都查。

我们通过这些方法，初步判断有没有干性坏疽的可能，如果是有并且您已经是糖尿病患者的话，需要及时就诊。

随着科技的发展，目前保肢率很高，在腿完全坏死之前，医生都可以通过胫骨横向骨搬移手术，来保住患者的腿。