二型糖尿病的病理讨论(一糖尿病和二型糖尿病)

• 1、中医精准辨证治疗2型糖尿病病例分享
• 2、病例分析李乃适：2型糖尿病患者个体化治疗
• 3、2型糖尿病的病理病因

中医精准辨证治疗2型糖尿病病例分享

近年来，2型糖尿病发病率明显升高，严重危害人类健康，中医学称之为“消渴病”。 历代医家对本病的治疗原则及方药，有着广泛深入的研究。兰州市中医医院糖尿病科本着继承发展的理念，形成“中医辨证，西医辨病，内调外治，中药为主，中西结合”诊疗模式，精准辨证分型治疗2型糖尿病，取得良好的效果。

患者孙某某，男性，45岁。发现血糖升高1月，于2018年8月10日就诊。患者于1月前无明显诱因出现口干，多饮、多尿，并有伴神疲乏力等症状，当时未重视，上症逐渐加重。该患者曾于外院就诊，建议其应用胰岛素降糖治疗，患者对于应用胰岛素心存顾虑，希望中医治疗，遂于我院糖尿病科就诊。症见：口干而不欲多饮水，伴乏力纳差，小便频数，夜尿5-7次，大便时溏，睡眠尚可。查尿常规示：尿糖，2 ，空腹血糖11.0mmol/L，初步诊断为“2型糖尿病”。接诊该患者时发现该患形体较胖，舌质淡，苔微黄而厚腻，脉象滑数，中医辨证为脾运失调，痰湿阻滞。进一步检查患者胰岛功能发现，该患者胰岛分泌功能尚可，以胰岛素抵抗为主，符合 “2型糖尿病”特点。根据患者病情特点，拟定治疗方案，中药处方以健脾运津，清化痰湿为主，方选六君子汤加减，药用山药，白术，茯苓，陈皮，半夏，黄连，女贞子，墨旱莲，葫芦巴，总以健脾化湿而不伤阴，养阴清热而不滋腻碍脾为原则。同时，根据患者的体质情况，指导患者合理控制饮食，为其制定体育运动计划。经综合治疗1月，患者口干、多尿，乏力等症状明显缓解，精神、体力明显改善，饮食可，二便正常。血糖逐步下降，全天血糖波动在6.1-11.9mmol/L，空腹血糖：6.0-7.5mmol/L。后长期门诊调治，至今血糖控制良好。

辨证论治是中医诊疗的精髓，是以中医理论为指导，通过四诊所搜集的资料，进行综合分析，从而辨明疾病的病变性质、病变部位以及邪正双方盛衰状况。然而在疾病的某些阶段，仅凭四诊所获得的信息进行宏观辨证往往证据不足，在这种情况下，就应结合现代医学实验室检查，谨查疾病的微观指标，从而为治疗疾病提供客观依据。该患者的诊疗过程，正体现了“中医辨证，西医辨病”整体思想，中医辨证为脾运失调，痰湿阻滞，西医辨病提示患者处于糖尿病早期，以胰岛素抵抗为主。此时正是中医药治疗介入的最佳时期，因而能够取得良好的疗效。在治疗上以“中药为主”，观察病情以“中西结合”模式，在患者各临床症状缓解的同时，监测血糖指标，既有宏观症状的好转，亦有微观血糖指标的改善，为中医药治疗此类疾病积累了经验，并提供了有力的依据。

病例分析李乃适：2型糖尿病患者个体化治疗

病例详情

病例一

患者农民，患2型糖尿病10年，近几年辗转我市几家综合医院内分泌科住院治疗，用过多种胰岛素，住院期间血糖控制不达标，出院后情况不乐观，长期在高血糖的内环境中生存，并发症也渐显，视网膜病变已形成。

本次门诊随机血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲双胍片，早-诺和灵30R14u；晚－长秀林12uIH，期间用过诺和锐。经强化治疗后，血糖控制不到理想水平。自诉饮食无法达到严格控制，无法回忆清楚相关监测指标。

近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L。辅助检查：肝肾功能正常，本次门诊随机血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L，三餐后20 mmol/L左右，C肽不详。

病例问题

1.下一步该如何选择胰岛素及调整剂量。

2.低收入患者个体化的治疗方案。

病例二

患者女性，74岁，糖尿病8年，2007年发现糖尿病后，当时血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次 bid，血糖控制平稳。两年后血糖升高，消渴丸改服为，5粒/次，bid，血糖控制平稳。

患者也曾口服二甲双瓜肠溶片后，因胃肠副作用大而停药，改服糖适平每次1片，早晚各一次近半年来，患者血糖不稳，增加消渴丸口服剂量为8粒/次，bid。测最高血糖8.5mmol/l。

目前患者只检查过餐前，餐后2小时血糖，无其他检查。最近半年来测晨空腹血糖7-8.5 mmol/l，早餐后2小时血糖总是10-12.8 mmol/l。午餐2小时后血糖5.8 mmol/l。

其余时间段没有测过血糖，本院关于糖尿病检查项目只有测血糖，也没有到过其它地方就诊。既往饮食习惯规律，本次测血糖早晚餐后2小时12.5 mmol/l和7.8 mmol/l。辅助检查：生化全项均正常。

病例问题

患者是否对消渴丸产生耐药，现改服糖适平1片/bid，bid，是否还有更好的治疗方案？

核心讨论问题

关于2型糖尿病如何选择胰岛素及调整剂量。

病例讨论

李乃适：首先我在这里简单说一下为什么今天我希望在这里和大家讨论一下2型糖尿病的个体化治疗。其实近10年有关糖尿病的指南在不断制定出来并被推广，看起来糖尿病 尤其是2型糖尿病的治疗似乎非常简单并易于操作，那么我们是不是就认为糖尿病很简单很容易处理好呢？

我的观点：某种意义上来说，这种观点有一定道理：指南 的推广使糖尿病的规范化治疗得到很好地推动。但是仅有规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

个体化治疗的概念 是基于2型糖尿病的异质性而相应产生的。随着以后糖尿病的治疗要求基本上在社区完成，个体化治疗的思想在基层的推广将特别重要，我还是先说一点我的原则， 一会再根据原理进行例1的讨论，内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，不像甲减。

因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的 结合，给大家看下示意图

李乃适：3个红色峰就是餐时胰岛 素，紫色是基础胰岛素。餐时胰岛素容易理解，就是对付吃饭引起的血糖升高。基础胰岛素是维持人体基本功能的，每时每刻都有，但是量很低。

所以越接近正常人 胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定，如段大夫所说，胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。

然后再次一 等的是超长效胰岛素类似物 3餐前超短效类似物。看图2也比较直观。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。白天的基础胰岛素要靠短效的拖尾效应。

看第三张图。还有一种是预混胰岛素的打法，就是把短效和中效胰岛素按比例配在一起，打两次，早晚餐前，这 方法减少打针次数，但不够接近生理，见最后一图。

那么我们来看例1，晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛 素，因此这种配伍不合理；而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，显然对午餐和晚餐没有替代的措施，

因此这一方案极不合理，可以考虑首先 改为长秀霖 3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整，在血糖控制合适的时候，看情况可以考虑试试能不能调整为2次预混胰岛素。

高大夫对病例的评论我很同意，理论上应该补充这方面信息，我们姑且先认为患者肝肾功能均无大碍，个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者 血糖变化的规律去调整。

医生A：30r人胰岛素能完全代替短效和中效吗？

李乃适：其实应该说不能精确替代，有时候胰岛素该升高了，30R提供的不够，不足的部分靠自身胰岛细胞的剩余功能去分泌胰岛素。另一方面，胰岛素该降低了，该低的时候不低，那时候容易出低血糖。

医生B：李老师，能否指点一下，病例二用消渴丸的那个患者，该如何正确用药？

李乃适：首先回答病例2的提问，一般来说，对磺脲类药物不说耐药，说继发失效。就是说这种药是压榨胰岛细胞分泌更多的胰岛素的。到胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛 素不够的时候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的优降糖成份起作用的，是作用很强的磺脲类药，如果它失效，一般用同一类的药是效果不理想的，比如糖适平。

在这例里，要很注意患者是74岁老年人，必须警惕低血糖。所以，如果观察饮食和运动情况稳定，其实用甘精胰岛素是比较安全的方法，可以早晨用。看似餐后血 糖并不太高，可以观察用糖苷酶抑制剂的效果。（为保护医生和患者隐私，对姓名采取化名处理）

专家点评及总结

李乃适：糖尿病规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要 根据患者血糖变化的规律去调整。

内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合，越接近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定。

胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。然后再次一等的是超长效胰岛素类似物 3餐前超短效类似物。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。

病例一中配伍不合理：晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素，而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，对午餐和晚 餐没有替代的措施，应该首先改为长秀霖 3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整。

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2型糖尿病的病理病因

Intro

糖尿病包括胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两种。由于胰岛素的抵抗性，血液中的葡萄糖不能顺利进入细胞内，血糖得不到合理的调节，由此引发的糖尿病称为2型糖尿病。

遗传是造成2型糖尿病的诱因

2型糖尿病与遗传有很大的关系，具有这种遗传基因的人，一旦肥胖、压力过大或运动不足就会发病。这样的人一般都会经过一个缓慢的过程。我们40岁以上的糖尿病患者中大多数为2型糖尿病。因此，在我国提及糖尿病的时候，一般指2型糖尿病。

隐藏在2型糖尿病患者体内的“节约基因”

关于2型糖尿病的病因，有一种说法是“节约基因”。这种观点认为，那些生活相对贫困的居民，为了适应饥寒交迫的生活环境，体内会逐渐产生一种“节约基因”。在有食物的时候，身体会自动把体内的热量储存起来，在没有食物的时候，这些被储存起来的热量就会释放出来，使人们得以生存下去。

但是随着经济发展，人们的温饱问题得以解决，不再愁吃愁喝时，这种“节约基因”就会令人发胖，导致血糖高和血脂异常，也就因此引发了糖尿病。

2型糖尿病的三大特点

（1）2型糖尿病多发于40-60岁的成年人，尤其以中老年人居多

患有2型糖尿病的青年人相对来说不是太多。但40岁开始，患糖尿病的概率逐渐增加，在老年期时达到高峰。

（2）2型糖尿病的病情一般比较缓和、隐蔽，症状不明显

并不是每个2型糖尿病患者都有多喝、多吃、多尿的症状，虽然体力和体重在不同程度的下降，但是多数人并没有明显消瘦。

（3）2型糖尿病患者往往不需要靠胰岛素维持生命

即使不打胰岛素，他们也不会很快就因为酮症酸中毒而危及生命。所以，2型糖尿病也称为非胰岛素依赖型糖尿病。

但是，对于2型糖尿病患者来说，如果血糖控制不理想，或者发生了急性并发症，或者慢性并发症比较严重，那么就需要使用胰岛素来进行治疗了。

2型糖尿病的症状（无意识间病情恶化）

当我们察觉到自觉症状，并去医院就医的时候，为时已晚了。

和高血压、高血脂一样，我们的身体内已经埋下了“危险”的种子。

2型糖尿病患者治疗的关键----“早发现，找治疗”。

小知识：

对于高度肥胖的人，一时间摄取过多碳水化合物，导致分泌大量胰岛素，肝脏也加快了对葡萄糖的吸收。但是如果这种状态长期持续的话，就会诱发脂肪肝和极度肥胖。这样的直接结果就是胰岛素抵抗加剧。这也是肝脏对葡萄糖吸收减弱的标志。胰岛素抵抗 脂肪肝 体内过剩的糖类=糖尿病

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