糖尿病治疗指南2017(糖尿病治疗指南2023年)

• 1、中国1型糖尿病诊治指南（2021版）
• 2、「规范与指南」中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（一）
• 3、时隔9年迎更新！《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》重磅发布，9大要点一文梳理

中国1型糖尿病诊治指南（2021版）

本文仅对指南的重要提示进行阐述。感兴趣读者可点击【链接】进行全文阅读。

流行病学

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）的发病率在全球呈上升趋势。2017年全球T1DM患病人数达900万，占全球糖尿病总数的2%（B）

2.2010至2013年，我国全年龄组人群T1DM发病率为1.01/10万人年，发病率高峰为10～14岁，但存在发病低年龄化的倾向（B）

3.就绝对患病人数而言，我国成年T1DM患者的占比更大，年龄≥20岁者占新发T1DM人群的65%（B）

4.随着胰岛自身抗体检测技术的推广，部分既往临床诊断为“2型糖尿病（T2DM）”的患者被重新诊断为隐匿性自身免疫糖尿病。在中国15～29岁新发初诊“T2DM”患者中谷氨酸脱羧酶自身抗体阳性患者的比例为11.7%，30岁以上为5.9%（B）

自然病程与分期

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）的自然病程分为遗传易感、环境触发、免疫应答、胰岛损伤、糖代谢异常、胰岛功能衰竭6个阶段（C）

2.临床上T1DM可分为3期：1期胰岛自身免疫紊乱期、2期血糖异常期、3期临床症状期，部分患者存在临床缓解期（“蜜月期”）（C）

3.对遗传易感个体进行胰岛自身抗体的定期检测，能够在自身免疫启动之初发现疾病高危者；对存在胰岛自身免疫的个体进行血糖监测，能够及时发现血糖异常（B）

诊断与分型

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命（A）

2.根据病因可将患者分为自身免疫性T1DM和特发性T1DM（A）

3.年轻（<20岁）起病、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是诊断T1DM的主要依据（A）

4.所有疑诊患者均应给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；根据胰岛自身免疫状态、胰岛素依赖与否、C肽的下降速度和基因检测（必要时）进行分型诊断（A）

5.胰岛自身抗体或抗原特异性T细胞是胰岛β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标（B）

6.应对年龄<6月龄的患儿，部分胰岛自身抗体阴性的“特发性”T1DM患者，有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病（B）

7.成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）在病因上属于自身免疫性T1DM的缓慢进展亚型，其临床表现、诊断和治疗均具有特殊性（A）

血糖监测

要点提示：

1.血糖监测是1型糖尿病（T1DM）管理的重要组成部分，其结果有助于评估患者的糖代谢紊乱程度，制定合理的降糖方案，评价降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）

2.临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖检测、糖化血红蛋白（HbA_1c）测定、糖化白蛋白（GA）检测和持续葡萄糖监测（CGM）

3.T1DM患者胰岛功能差，血糖波动大，更可能从CGM中获益，推荐首选其进行CGM（A）

4.葡萄糖在目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标，同时关注低血糖时间和血糖波动（B）

血糖控制目标

要点提示：

1.成人及有能力进行规律血糖监测的儿童或青少年1型糖尿病（T1DM）患者，建议糖化血红蛋白（HbA_1c）<7.0%；对于不能准确识别低血糖及低血糖发作较频繁，既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的儿童或青少年T1DM患者，建议HbA_1c<7.5%；对于老年T1DM患者，建议HbA_1c<7.5%（C）

2.存在血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖或无法解释的高血糖的T1DM患者，应进行持续葡萄糖监测（CGM）（B）

3.对大多数T1DM患者，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）应>70%，<3.9 mmol/L的葡萄糖低于目标范围时间（TBR）<4%。老年或高风险T1DM患者<3.9 mmol/L的TBR应<1%（B）

教育与管理

要点提示：

1.糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）可以提高1型糖尿病（T1DM）患者自我管理的能力，改善代谢控制，延缓并发症发生，提高生活质量（A）

2.一经诊断，所有T1DM患者及其家庭均应接受适应其文化背景的DSMES项目，不推荐没有经过系统DSMES的治疗方式（B）

3.T1DM自我管理教育与支持的实施需由多学科团队进行，团队成员需包括经过T1DM教育培训的医师、教育者和营养师等（B）

4.T1DM自我管理教育与支持的实施应以患者为中心，根据患者不同时期的生理及心理需求给予个体化的教育形式及内容（B）

5.结构化教育（SEP）被认为是迄今为止级别最高、最有效的T1DM自我管理教育模式（A）

6.对T1DM患者应提供持续的DSMES，并注重跟踪随访。在T1DM新诊断、未达到控制目标、出现新的影响DSMES的因素或出现并发症等关键时间点时，应加强有针对性的教育（C）

胰岛素治疗

要点提示：

1.推荐1型糖尿病（T1DM）患者优先使用每日多次胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案进行治疗（A）

2.推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险（A）

3.T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化（A）

4.推荐T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC）法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动（A）

5.推荐T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素注射和输注部位（B）

医学营养治疗

要点提示：

1.每个1型糖尿病（T1DM）患者均应接受由专科营养（医）师提供的个体化营养治疗（A）

2.尚无最理想的膳食模式以及最佳的宏量营养素摄入推荐，应充分考虑患者的营养状态、饮食习惯以及代谢目标等制定个体化营养治疗方案（C）

3.成人T1DM患者膳食纤维摄入量应不少于25～30 g/d或14 g/1 000 kcal（C）；建议达到35 g/d（A）。儿童青少年的推荐量为14 g/1 000 kcal（≥1岁）或（年龄 5）g/d（>2岁）（C）

4.依赖胰岛素治疗的T1DM患者应学会使用碳水化合物计数（CC）法，学会灵活调整餐时胰岛素剂量（A），并考虑蛋白质和脂肪的胰岛素需求量（B）

5.无充足证据证明常规补充维生素和微量元素的膳食补充剂能改善代谢指标，通常不推荐将其用于血糖控制（C）

6.儿童青少年和妊娠期妇女不宜饮酒（C）。成人T1DM患者若饮酒，需控制酒精摄入量，女性每日≤1个酒精单位，男性每日≤2个酒精单位（B）

7.不建议T1DM患者长期食用非营养性甜味剂，鼓励饮水代替饮用含糖饮料和甜味剂饮料（B）

运动治疗

要点提示：

1.运动对1型糖尿病（T1DM）患者有益（A）

2.运动前需评估患者的血糖水平、合并症或并发症及相关疾病风险（B）

3.运动处方包括运动形式、运动强度、运动频率、运动时间4个部分。选择何种形式的运动，取决于血糖水平及运动目的（B）

4.推荐中等或以上强度水平的有氧运动至少达150 min/周（A）

5.运动中需注意预防低血糖、酮症、运动损伤等不良事件（B）

胰腺与胰岛移植

要点提示：

1.胰腺（岛）移植是部分或完全恢复生理性胰岛素分泌的治疗方法（A）

2.胰腺（岛）移植适用于合并肾功能受损、即将接受或已经完成肾移植术的患者（B）

3.胰腺（岛）移植适用于经胰岛素强化治疗后仍然血糖控制不佳，反复出现酮症酸中毒或严重低血糖的1型糖尿病（T1DM）患者（B）

4.胰腺（岛）移植可以改善T1DM患者的糖代谢，稳定或逆转糖尿病慢性并发症，提高患者的生活质量和长期生存率（B）

辅助治疗

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）辅助治疗药物有效性的证据仍十分有限，且在儿童及青少年T1DM患者存在药物使用的年龄限制（B）

2.非胰岛素类药物在临床上并不作为普遍推荐，应在胰岛素优化治疗的基础上，在充分考虑适应证及禁忌证并知情同意情况下，酌情个体化应用（B）

低血糖防治

要点提示：

1.低血糖分级：1级低血糖：血糖<3.9 mmol/L，且≥3.0 mmol/L；2级低血糖：血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖：无特定血糖界限，出现意识障碍或抽搐等情况，需要他人帮助的低血糖（A）

2.对于血糖<3.9 mmol/L的意识清醒患者，口服葡萄糖（约15～20 g）是首选的治疗方法（B）

3.对于血糖<3.9 mmol/L的意识障碍患者，应避免经口给予任何食物或液体（B）

4.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险（B）

5.注意识别容易发生低血糖的危险因素，有助于预防低血糖事件的发生（B）

急性并发症

要点提示：

1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS）均是1型糖尿病（T1DM）的急性并发症，前者更常见（B）

2.高血糖症状明显加重，不恰当停用或减少胰岛素，出现感染、血糖控制差、应激、使用影响糖代谢药物等情况下应进行血酮监测（B）

3.无论有无糖尿病史，若出现明显多饮、多尿，或进行性意识障碍伴明显脱水，血糖显著升高，需要排除HHS（B）

4.胰岛素绝对或相对不足是导致DKA和HHS的原因，治疗包括补液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病、防治并发症（B）

5.对有高危因素的患者早期识别、减少及积极治疗诱因，可有效预防DKA和HHS的发生，并减少死亡（B）

慢性并发症

要点提示：

1.推荐病程3～5年的儿童1型糖尿病（T1DM）患者，在年龄10岁或青春期开始后（以较早者为准）进行微血管并发症初次筛查；成人T1DM患者在病程5年时，仅糖尿病视网膜病变（DR）建议在病程5年内，进行微血管并发症的初次筛查（B）

2.DR的患者出现任何程度的黄斑水肿，严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）应请有经验的眼科医师进行处置（A）

3.良好的控制血糖、血压、血脂及改善微循环是控制TIDM慢性并发症的主要有效措施（A）

4.强化降糖对大血管病变有积极效果（A）

5.阿司匹林可降低糖尿病患者心血管意外发生率，可用于高危人群的一级预防和有症状患者的二级预防（A）

临床管理流程

与治疗路径

要点提示：

1.应建立多学科团队对1型糖尿病（T1DM）患者进行综合管理（A）

2.参与T1DM管理的医护人员应接受关于T1DM教育的培训（C）

3.以患者为中心，根据患者年龄、血糖控制情况、自我管理能力、并发症情况、合并症情况以及心理情况制定个体化的治疗及随访方案（C）

伴发疾病

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）易与其他自身免疫性疾病合并存在，其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）和乳糜泻（A级）

2.建议T1DM患者常规筛查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺功能（A级）

3.T1DM可作为自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的一个重要组成部分，常表现为伴发AITD的APS-Ⅲ型（B级）

特殊时期的临床管理

要点提示：

1.儿童青少年在保障正常生长发育的基础上，糖化血红蛋白（HbA_1c）目标必须个体化，而且要随着时间的推移进行重新评估。对大多数儿童来说HbA_1c<7%是合适的。推荐使用持续葡萄糖监测（CGM）优化血糖管理（B）

2.1型糖尿病（T1DM）妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施，孕前应尽量控制血糖使其接近正常范围，理想情况下HbA_1c应控制在<6.5%，以降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿、早产及其他并发症风险（B）

3.妊娠期T1DM患者HbA_1c尽可能控制在<6.0%，推荐使用CGM优化血糖控制（B）

4.老年T1DM患者应特别注意夜间无症状性低血糖的风险，推荐使用CGM（B）

5.在急性疾病状态和围手术期，应加强血糖监测，预防低血糖和酮症（C）

6.T1DM患者血糖平稳，无急性并发症时，可正常进行长途旅行，需提前准备足够物资，特别注意胰岛素正确储存（C）

社会心理问题及对策

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）患者的常见社会心理问题包括一般心理行为问题、情绪问题、进食障碍、认知功能损伤、破坏性行为及品行障碍、不依从（B）

2.社会心理问题的评估可采用两种方法：一种是结构式或半结构式访谈；另一种是使用相关的问卷或量表进行检测。访谈方法获得的结果更加可靠，但问卷或量表测量作为筛查更为简单，在临床上更为常用（B）

3.社会心理问题的对策包括：提高糖尿病工作者的认识、加强患者及家属的糖尿病教育、专业的心理行为干预（B）

预测与预防

要点提示：

1.胰岛自身抗体、易感基因以及代谢指标联合检测可有效预测1型糖尿病（T1DM）高危人群的患病风险（A）

2.一级和二级预防的目标是防止或延缓高危人群发生糖尿病，目前尚无有效的预防手段，抗CD3单抗在二级预防中可能有积极的影响（B）

3.三级预防的目标是保护残存的β细胞，防止并发症的发生；强化降糖可预防糖尿病血管并发症的发生（B）

4.多项针对新发患者的免疫学治疗研究表明了免疫干预治疗的应用前景（B）

本文来源：选自《中华糖尿病杂志》, 2022,14(11) : 1143-1250.

「规范与指南」中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（一）

文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933

作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会 中国营养学会临床营养分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会肠外肠内营养学分会 中国医师协会营养医师专业委员会

通信作者：陈伟，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com

摘要

医学营养治疗（MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、人工甜味剂及新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。指南制定过程中严格按照方法学的要求，参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的要求，坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集，形成了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》，旨在指导和规范临床MNT。

近50年来，全球糖尿病患病率以惊人的速度增长。根据国际糖尿病联盟2019年公布的数据，全球共有4.63亿人患有糖尿病，也就是平均每11个成人中就有1个糖尿病患者，预计到2045年糖尿病人数将跃升至7亿［1］。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，根据2015至2017年全国流行病学调查结果报告，我国成人糖尿病患病率已达11.2%［2］，糖尿病已经成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制都必不可少的措施。自1971年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）首次颁布《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》［3］以来，每年都会更新糖尿病个体化营养治疗原则。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新［4］。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。编写组严格按照方法学的要求，通过系统的文献检索，收集支持证据并对证据进行质量和推荐意见分级（表1，2），还参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［5］，完成了指南的国际注册。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》依然坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，将推荐分级的评估、制定与评价（grade of recommendation assessment，developmentand evaluation，GRADE）协作网Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集。基于已获得的证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，形成推荐意见，对于有分歧的推荐意见，采用“德尔斐法则”，通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。

本指南每一章节内容均按“背景-问题-推荐意见-证据简述”的基本框架进行阐述［4，6］。关键性临床问题部分按照“对象（patient，P）、干预措施（intervention，I）、对照（comparison，C）、结局指标（outcome，O）、研究类型（study，S），简称PICOS”格式进行定义：在何种人群，采用何种干预措施/诊断试验可能会带来怎样的结局，这种干预措施/诊断试验若存在其他的替代/对照措施，相比较之下是否更好/更差/相似。例如，针对“限制能量饮食是否有助于超重/肥胖2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖和管理”这一问题，先根据临床问题检索证据并进行证据合成，形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，并充分考虑卫生经济学效应后得出结论。当一项干预措施的益处超过其风险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当获益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”；反之，当风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。当证据不足或高质量证据很少时，可以给出专家意见，同样需要考虑获益与风险及其经济负担。进行推荐时，不仅要考虑证据质量，还需要考虑利弊平衡、患者价值观以及经济成本，具体的因素分析及示例参照表3。

第一章 医学营养治疗概述

MNT是根据患者的医学状况、生活方式和个人因素制定的个体化营养处方，是糖尿病管理中不可或缺的一部分，包括营养评估、诊断、干预以及持续监测以支持长期的生活方式改变，并根据需要修改干预措施［7, 8］。MNT通过调整营养素结构，有利于血糖控制、改善胰岛素分泌、达到并维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。早在1921年发现胰岛素后，糖尿病饮食中碳水化合物量即从2%碳水化合物供能比增加到35%~40%；到1970年后，由于糖尿病患者心血管死亡率增加，对脂肪摄入量的推荐减少10%，碳水化合物增加到55%~60%［9］。2006年ADA强调糖尿病患者应接受个体化MNT，并于2010年建议相关保险公司及其他医疗保障机构支付MNT费用［10］。

T2DM患者通过强化生活方式干预可以降低肥胖者体重，平均第1年下降8.6%，随诊第8年亦能保持4.7%的体重下降［11］，接受干预者平均糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）从7.2%下降至6.6%，达到HbA1c≤7%目标者的比例从46%增加至73%。英国DiRECT研究显示，超重/肥胖T2DM患者采用严格限制能量的营养干预方法，可使24%的患者在1年时体重减轻了至少15 kg，近一半患者体重下降超过10 kg，干预组和对照组在体重变化上的差异为-5.4 kg［12］。中国社区T2DM患者接受为期1年的糖尿病强化营养管理，干预组空腹葡萄糖和HbA1c均有显著改善［13］。一项针对T2DM患者糖脂代谢个体化营养干预的系统评价纳入了8项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）共928例患者，显示营养干预可有效改善空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）和胰岛素抵抗指数［14］。

对肥胖T2DM患者进行强化营养干预的美国Look AHEAD研究结果表明，强化干预组1年时收缩压和舒张压、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）以及尿白蛋白/肌酐比值改善均显著优于对照组，其中心血管健康指标改善了21%，血糖、血脂和血压同时达标的比例为23.6%，而对照组仅为16.0%［15］。另有系统评价和Meta分析通过纳入11项研究1 227例T2DM患者评估MNT对心血管疾病危险因素的作用，结果表明，MNT可显著改善腰围、总胆固醇和收缩压水平［16］。

MNT同样有助于糖尿病综合治疗获得成本效益。一项为期10年的DPP/DPPOS研究中的意向治疗分析显示，10年间营养强化干预组的累计直接医疗成本最低，超过10年的累积质量调整生命年在强化干预组大于二甲双胍组或安慰剂组［17］。Look AHEAD研究中，强化营养干预组和二甲双胍组的成本在第1年最大，到第2、3年大幅下降，在第4~10年进一步下降，即使考虑到直接非医疗成本，强化干预也具有成本效益；平均每例患者的总医疗费用减少5 280美元，即使停止干预后3年，与对照组相比，强化干预组医疗保险支出的处方药平均费用仍较低，生活质量有所提高［18］。

第二章 糖尿病医学营养治疗流程

糖尿病的MNT流程见图1。

图1 糖尿病的医学营养治疗流程

（未完待续）

时隔9年迎更新！《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》重磅发布，9大要点一文梳理

医脉通编辑撰写，未经授权请勿转载。

引言：近日，《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》于《中华糖尿病杂志》重磅发布。本部指南是在2012版指南基础上进行的更新，9大核心要点一文梳理。（文末附指南链接）

新版指南内容更加丰富，涵盖流行病学、自然病程与分期、诊断与分型、血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、低血糖防治、社会心理问题及对策、预测与预防等。推荐意见的目标人群为T1DM患者，既包括儿童青少年、成人经典T1DM，也包括成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（LADY）患者。

要点一：更新流行病学数据，我国T1DM发病率呈现快速增加趋势

2016年全年龄T1DM全国性调查发现，2010至2013年我国每年新增约13000例经典T1DM患者，全年龄人群T1DM发病率为1.01/10万人年，发病高峰在10~14岁年龄组（1.93/10万人年），发病率有着明显低年龄化倾向，此外还包括如下特点：

➤虽然我国T1DM发病率较低，但发病增长速度快，低于15岁人群T1DM发病率在过去20年间增加了近4倍。

➤由于人口基数大，儿童青少年T1DM绝对患病人数居世界第4位。

➤成年T1DM患者占比大，年龄≥20岁者占新发T1DM人群的65%。

要点二：首次提出“亚临床T1DM”的概念

新版指南增添了T1DM分期，并首次提出了“亚临床T1DM”的概念，目的在于推动T1DM的早期诊断及预测、预防。根据自然病程研究T1DM可分为以下三期，所谓「亚临床期」指的是尚未出现症状的1期和2期：

➤1期：免疫紊乱期，出现2个或以上胰岛自身抗体，但血糖正常。

➤2期：血糖异常期，存在胰岛自身免疫，处于糖尿病前期，尚无临床症状。

➤3期：糖尿病期，血糖达到糖尿病诊断标准，出现临床症状。

要点三：明确将LADA/LADY划分到T1DM范畴

新版指南从免疫病因角度，将T1DM分为自身免疫性T1DM或特发性T1DM两种亚型，将LADA和LADY归类于前者。特发性T1DM指的是一类病因未明的糖尿病的暂时性诊断。

除经典T1DM外，早期临床表现与T2DM类似的T1DM亚型LADA或LADY，在新版指南中被重点纳入，希望引起更广泛的关注。

在我国，15~29岁初诊T2DM患者中，单一谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性患者占比达11.7%，30岁以上者占5.9%。据此推算，我国LADA患者数量约1000万，居世界首位，且LADA是成人T1DM的主要亚型（占2/3）。

要点四：全新T1DM诊断流程图

新版指南提出了实用的T1DM分型诊断流程，同时强调T1DM的临床表现异质性大，诊断较困难。其中，年轻（＜20岁）起病、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是主要依据。

图1 经典T1DM与LADA的诊断流程图

注：T1DM为1型糖尿病；LADA为成人隐匿性自身免疫糖尿病；PD‐1为程序性死亡受体1；PD‐L1为细胞程序性死亡配体1；T2DM为2型糖尿病。a疑似LADA人群的特征：（1）有T1DM或自身免疫性疾病家族史；（2）体重指数<25 kg/m（2 国际共识为27 kg/m2 ）；（3）起病 年龄><60岁。b 疑似T1DM的特征：（1）起病年龄><20岁；（2）以酮症或酮症酸中毒起病；（3）起病时“三多一少”症状明显；（4）起病前非肥 胖；（5）病程1年内刺激后C肽><600 pmol/L；（6）依赖胰岛素治疗>6个月。c疑似单基因糖尿病的特征：（1）6月龄前发病；（2）起病年龄<20岁 胰岛自身抗体阴性；（3）起病年龄为20~30岁 胰岛自身抗体阴性 非肥胖；（4）持续性轻度升高的空腹血糖和糖化血红蛋白 一代家族史；（5）新生儿期有高胰岛素性低血糖症；（6）母系遗传，伴听力受损、视神经萎缩或骨骼肌表现等；（7）与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现，有严重胰岛素抵抗；（8）合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他自身免疫病等可疑与基因突变相关者。d随访C肽变化：病程3年内随机C肽<200 pmol/L，考虑为特发性T1DM； 如C肽>200 pmol/L，考虑为T2DM。

要点五：调整血糖控制目标

新版指南中，HbA1c仍然是临床常用的血糖控制评价指标， 不过随着血糖监测技术和治疗方式的进步，指南对于部分人群的HbA1c控制目标有所更新：

➤对使用CSII或规律监测血糖（如使用CGM）及具有残存β细胞功能的新发T1DM儿童青少年，建议HbA1c<7.0%；

➤对低血糖识别困难或发作较频繁，既往有严重低血糖或资源匮乏的T1DM儿童青少年，建议HbA1c<7.5%。

要点六：胰岛素治疗首次提及「双胰岛素类似物」

指南指出，胰岛素替代治疗的理想方案是将血糖维持到目标范围，同时允许在进餐和运动方面具有灵活性，患者应坚持饮食控制和运动，并进行血糖监测，掌握根据血糖监测结果调整胰岛素剂量的技能，控制高血糖并预防低血糖的发生。

➤推荐1型糖尿病（T1DM）患者优先使用每日多次胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案进行治疗；

➤推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险；

➤T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化；

➤推荐T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC）法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动；

➤推荐T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素注射和输注部位。

指南首次提及双胰岛素类似物：

目前上市的双胰岛素类似物仅有德谷门冬双胰岛素，其基础成分德谷胰岛素发挥超长、平稳的降糖作用，满足持续的基础胰岛素需求，控制空腹血糖。餐时成分门冬胰岛素注射后迅速起效，控制餐后血糖。德谷门冬双胰岛素的作用持续时间超过24h，给药2~3d 后达到稳态。

FDA批准其用于≥1岁的T1DM，EMA批准其用于≥2岁的T1DM，德谷门冬双胰岛素2019年获批在中国上市，用于治疗成人T2DM，国内暂无T1DM适应证。

要点七：有关T1DM的「非胰岛素类辅助药物」

有关T1DM的非胰岛素类辅助药物，指南共提及了二甲双胍、普兰林肽、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‐4i）、钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和阿卡波糖6大类药物。

指南指出，部分非胰岛素类药物可辅助降血糖，在一定程度上可拮抗长期胰岛素治疗的副作用，如低血糖、体重增加、胰岛素抵抗、心血管风险增加等，有些药物还可能具有心血管和肾脏获益，如GLP-1RA和SGLT2i。

达格列净和索格列净已在欧盟获批治疗体重指数≥27 kg/m^2且胰岛素控制不佳的T1DM，目前我国尚无SGLT2i获批用于T1DM的治疗。若遇特殊情况，对胰岛素控制不佳的肥胖T1DM患者，经知情同意可考虑采用达格列净或索格列净，或酌情加用GLP-1RA。需要注意的是，非胰岛素类辅助药物治疗T1DM的证据有限，且在儿童青少年患者中使用尚有年龄限制。

要点八：强调血糖监测，建议首选CGM

持续葡萄糖监测（CGM）系统可提供连续全面的血糖信息，发现不易被传统监测方法观察到的高血糖和低血糖，从而显著降低HbA1c，减少低血糖的发生及血糖波动，而且CGM较自我血糖监测更具成本效益。

因此，基于CGM的广泛使用和证据，新版指南推荐优先采用CGM，尤其对血糖波动大、低血糖感知受损和无法解释的高血糖患者；将基于CGM的葡萄糖在目标范围内时间作为血糖控制目标，并强调CGM的使用及评价规范。

要点九：规范临床管理路径

新版指南增添了T1DM的首诊管理、住院管理、随访管理及教育管理等实用临床流程；介绍了T1DM管理团队的构成、工作职责及管理路径，强调建立多学科团队对T1DM综合管理的重要性及有效性。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/27298

参考资料：

[1]何斌斌, 李霞, 周智广. 《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》解读 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(11) : 1123-1127. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20221017-00605.

[2]中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 中华医学会内分泌学分会, 等. 中国1型糖尿病诊治指南（2021版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(11) : 1143-1250. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220916-00474.

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