同体糖尿病(糖尿病酮体综合症)

• 1、腹痛、恶心、呕吐......是急性肠胃炎？小心糖尿病酮症酸中毒
• 2、当你的尿中有了酮体，应如何防治糖尿病酮症酸中毒，糖尿病患者必学技能
• 3、新型降糖药达格列净，糖尿病患者应该如何正确使用这种药？

腹痛、恶心、呕吐......是急性肠胃炎？小心糖尿病酮症酸中毒

每逢假期，免不了各种聚会，美酒佳肴，饕餮盛宴，对于吃货们来说，那可是挡不住的诱惑啊。这不，小王在假期就经历着这样大鱼大肉的“好”日子。

然而，在一场酒席后，小王开始出现腹痛、恶心、呕吐等不适，家人以为是饮酒过多，诱发了急性胃肠炎，吃点药应该就会好了，就自行服用腹可安、黄连素等药物；另外，因为呕吐吃不下东西，还去当地诊所输了些葡萄糖。

谁知这一番操作后，症状不但没有缓解，反而加重了，甚至出现全身酸软、乏力，心慌，嗜睡，气短等不适，整个人看起来“蔫蔫的”，这下家人慌了，赶紧把小王送来广东省中医院急诊科治疗。

急诊医生了解患者情况后，完善相关检查。这不查不知道，一查吓一跳，抽血结果显示小王的静脉葡萄糖到了20.1mmol/L（正常的随机血糖应该在7.8mmol/L以下），酮体高达5.6mmol/L（正常值＜0.5），尿酮体(3 )，尿糖(3 )，血气分析显示酸碱度（PH值）下降，血常规示白细胞明显升高，胰腺炎2项正常，腹部CT平扫也没有问题。接诊医生看完后，给小王的诊断是：糖尿病急症——糖尿病酮症酸中毒，可不是简单的急性胃肠炎。

随后，急诊科医生给小王采取了降糖、补液消酮、纠正酸中毒、护胃止呕等治疗方案，第二天小王的情况就明显好转了，并转入内分泌科继续治疗。住院期间，医生对小王进行了详细的健康宣教，包括饮食、运动、血糖监测、复查随访建议等，不久病情稳定出院。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指患者在多种诱因作用下，体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖，脂肪过度分解，导致以高血糖、高血酮体、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。DKA易发生于1型糖尿病病人，常有感染、胰岛素治疗中断等病史。2型糖尿病病人在饮食失调、急性感染、外伤、手术、心脑血管意外、治疗不当等情况下，也可诱发。

DKA出现腹痛的原因有：①体内大量堆积血酮体及酸性代谢产物，对消化道黏膜刺激，诱发胃肠道痉挛而引起腹痛；②电解质紊乱，进而导致细胞内失钾及失镁，致使胃肠道运动受阻，而引发腹痛；③患者严重脱水，全身血量减少，腹腔脏器血循环系统受阻，引发功能性幽门梗阻。

以腹痛为首发症状的DKA患者的临床症状与急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和急性消化道穿孔等急症的临床症状极其相似，容易被患者忽视，延误治疗。所以，当糖尿病患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，不能掉以轻心，必须提高警惕，及时监测血糖，以便判断病情。

1、感染：为最常见诱因，感染可以导致我们体内的降糖激素——胰岛素分泌减少或增加机体的胰岛素抵抗，使得胰岛素的降糖效能下降；另外，感染还可以使体内升高血糖的激素分泌增多，这两种作用都可导致血糖的升高。

2、各种应激情况：当经历外伤、烧伤、急性心梗、中风、接受手术等特殊情况的时候，身体会过多的分泌升高血糖的激素，引起血糖的升高。

3、某些药物的影响：比如糖皮质激素就是外源常见的升高血糖的激素，长期使用或短期大量使用可使血糖升高，就可能诱发DKA。

4、治疗不当：突然停用降糖药物，或用量不足，可导致血糖突然升高。

DKA常见于1型糖尿病，而二型糖尿病相对少见。为了避免酮症酸中毒，糖友（特别是1型糖尿病）应规范、合理的治疗，不能随意中断药物（包括口服药物和胰岛素等），特别是在出现感冒、发烧等不适的情况下。

当糖友出现肺炎等感染性疾病、急性心血管疾病、严重外伤、准备手术等情况时，应及时与内分泌科医生联系，调整治疗方案，稳定血糖。

如果糖友出现明显口干、喝水增加、尿频、体重短时间内下降明显的症状，可能提示血糖的升高，需要加强监测，及时就医。

做好日常的血糖监测，如果发现血糖持续高于13mmol/L时，提示目前治疗方案可能失效，建议及时内分泌科就诊，调整治疗方案。

做好日常的生活方式管理，规律饮食及运动，避免暴饮暴食。

【医学指导】

唐咸玉：主任中医师、临床医学博士、硕士研究生导师，广东省中医院二沙岛医院内分泌科主任,全国名老中医专家张发荣学术经验继承人，广东省中医院“青年名中医”，荣获2009年广东医院最强科室之实力中青年医生、入选2020、2021年度《岭南名医录》。

擅长：中西医诊治糖尿病及其并发症、痛风、骨质疏松症等代谢性疾病；对于甲状腺、垂体、肾上腺等内分泌疾病的中医、中西医结合诊治有较丰富的临床经验。

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当你的尿中有了酮体，应如何防治糖尿病酮症酸中毒，糖尿病患者必学技能

近期收住了1位糖尿病酮症酸中毒患者：

张某，男，46岁，因烦渴、消瘦、腹泻4年余，症状加重伴头昏、乏力1月余入院。

患者4年前开始出现烦渴、多饮（每天饮水约3500毫升）、多尿（白天小便6-7次，夜间小便2-3次，每次量约250毫升），伴易饥、多食（每日3餐，每次主食5两）、消瘦（体重近3个月减轻20千克），并感头昏、全身乏力。

在当地医院就诊发现血糖升高，查空腹血糖为24.2mmol/L，经相关检查后诊断为2型糖尿病，后长期使用重组甘精胰岛素18u/日控制血糖，平时没有监测血糖水平，未控制饮食，常进食含糖食物，运动量尚可。

近1个月来感头昏、乏力明显，常感觉自己身上有股烂苹果味。

入院测空腹血糖：25.1mmol/L；血气分析:血酸碱度:7.210；尿常规：尿糖:4 、尿酮体：3 ，提示为酮症酸中毒。

什么是糖尿病酮症酸中毒

要知道糖尿病酮症酸中毒，首先你得知道什么是酮体。酮体是脂肪分解过程中的代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。

当糖尿病代谢紊乱加重时，我们体内脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏内产生酮体，当酮体生成超过了身体的最大利用能力，就表现为血酮体增加、尿酮体阳性。

当血中酮体显著增高时，丙酮也可从肺直接呼出，使呼出气体有烂苹果味。

当酮体进一步在体内堆积，会使酸性代谢产物增加，产生酸中毒。我们称为糖尿病酮症酸中毒，简称DKA。

糖尿病酮症酸中毒的表现

糖尿病酮症酸中毒的早期临床表现是：血糖升高、烦渴、多饮、多尿（特别是夜尿），疲乏无力。典型的临床表现为：

①消化系统：不明原因的腹痛、恶心、呕吐、食欲不振；

②呼吸系统：呼出的气体有烂苹果味，呼吸大且深；

③循环系统：心跳加速、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷；

④神经系统：头昏、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷；

⑤脱水症状：皮肤黏膜干燥，少尿，血压下降，心率增快。

如何诊断糖尿病酮症酸中毒

①血糖＞13.9mmol/L

②血气分析：pH＜7.3

③ 血酮≥3.0mmol/L

④ 尿酮体阳性（ 以上）

尿酮体有加号，怎么办

1.如果糖友平时发现有尿酮体，此时你的血糖≤11.1mmol/L，首先要排除饥饿性酮症。有的糖友为了控制血糖而过分控制饮食，使身体处于饥饿状态，体内的肝糖元逐渐降低甚至耗竭导致大量脂肪酸代谢产生酮体，这种酮症只要保证正常的热量摄入就可以了。

故建议糖友平时放松心情，避免焦虑，合理膳食，保证营养均衡，适当锻炼，增强体质，不要为了降血糖而过分控制饮食。

2.排除以上情况后，若血糖＜13.9mmol/L，尿酮体阳性不超过2 ，你可以在家饮用淡盐水至少2000ml，适量增加短效胰岛素剂量，待血糖＜11.1mmol/L时适当增加活动。

3.如果尿酮体≥3 ，血糖≥14.0mmol/L,同时感觉有头昏、恶心、自觉有烂苹果味等，除了注射短效胰岛素、口服淡盐水外，建议立即至医院就诊。

患者如何应对糖尿病酮症酸中毒

消除诱因，补液纠正脱水，降低血糖，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，积极处理并发症。当怀疑自己是酮症酸中毒时，在去医院以前和去往医院的途中，患者及家人不能坐等医院的治疗，应积极做好以下几件事：

①大量饮水，淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；

②皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止注射胰岛素；

③ 停用双胍类药物，有条件的话，每2小时监测1次血糖和尿酮体。

如何预防糖尿病酮症酸中毒

对于糖尿病酮症和酮症酸中毒应该是防重于治，预防的方法包括：

1.监测血糖，防治血糖骤升、速降的变化，维持血糖在11.1mmol/L以下。

2.在专科医生指导下选择合适的胰岛素及口服药物控制血糖，不能擅自停药，或根本不治疗。

3.饮食要规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。

4.适当运动，防止各种感染，保持体力，避免疲劳。

5.注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。

无论糖尿病急性并发症还是慢性并发症，我们都希望糖友不要有，控制血糖达标是首要任务，放之任之，总有一天，吃亏的是你自己。

本文开头的这位患者不仅患有糖尿病酮症酸中毒，经全面检查下来，已合并糖尿病肾病大量蛋白尿期、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变增殖期III期、糖尿病周围血管病变、高血压。长期血糖控制不佳，不仅慢性并发症在肆虐地趁机生长，致命的急性并发症也躲不过。

朋友们，好好控制血糖吧！

作者：沐欣欣

新型降糖药达格列净，糖尿病患者应该如何正确使用这种药？

李先生在十几年前就被检查出了糖尿病，虽然一直都使用胰岛素控制着血糖，但是因为管不住嘴，又不喜欢运动，所以血糖一直控制得不是很理想。

最近李先生发现自己尿液里出现少量泡沫，小便次数明显增多，而且双腿也出现了浮肿的现象，于是急忙去医院检查。

通过对李先生的尿常规进行检测，发现尿蛋白已经有2 ，酮体也有1 ，说明李先生已经出现了糖尿病肾病。

于是医生在胰岛素的基础上给李先生加开了降糖药达格列净，李先生一听着了急，表示自己除了高血糖还有高血压，平时吃的药就已经有4种了，现在检查出肾脏出了问题，可能就是药吃得太多引起的，怎么还要加药？那自己的肾能受得了么？

医生的解释不仅打消了李先生的顾虑，还让李先生非常乐于接受。医生表示达格列净不仅血糖控制效果好，还会起到保护肾脏和降血压的作用。

达格列净为什么会有如此“奇效”呢？达格列净的多重功效与其在糖尿病患者中的作用机制有关，是糖尿病患者的重大福音。那么首先我们需要知道什么是糖尿病。

糖尿病是由于人体内的糖代谢出现异常而导致的，碳水化合物是人体必需的重要营养物质，但碳水化合物这种大分子物质是不能够被人体直接吸收的，所以碳水化合物进入人体后，会被人体的消化系统分解成能够被人体吸收的小分子葡萄糖。葡萄糖被吸收进入人体血液后就是我们熟知的血糖了。

葡萄糖会在血液的运输下到达人体各处，为各处的细胞及器官提供能量，但是在这个过程中，还需要一个物质的帮忙，那就是由胰腺B细胞分泌的胰岛素。胰岛素作为葡萄糖的载体，可以帮助葡萄糖从血液中进入到人体细胞内为细胞提供能量。

但是当人体内的胰岛素分泌不足或者胰岛素功能受损的时候，葡萄糖进入细胞的过程就会受到阻碍，只能停留在血液中，引起血糖升高，而当血糖升高到一定程度时，就会通过尿液排出体外导致糖尿病。

生活中最方便也最常用的是通过手指血检测血糖，正常情况下我们的空腹血糖<6.1mmol/L，而当随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L的时候就是糖尿病了。

糖尿病根据起病原因被分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和继发性糖尿病四种类型，而其中最常见的就是2型糖尿病，占到糖尿病患者90％以上。2型糖尿病主要以胰岛素抵抗为主，也就是他们体内的胰岛素功能受损，不能起到有效降低血糖的作用，因而引发糖尿病。

“三多一少”症状：即口渴多饮、多尿、多食、体重减轻是糖尿病的典型症状，糖尿病如果控制不好，就会导致很多严重并发症。李先生的糖尿病肾病就是由于血糖控制不好而引起的一种糖尿病并发症，除此之外还有糖尿病视网膜病变、糖尿病足、心梗、心力衰竭、脑梗死、脑血栓等，这些并发症都有很高的致残率和致死率。

因此对糖尿病患者的血糖进行有效控制是预防糖尿病并发症的重中之重，而药物治疗无疑是控制血糖的重要方法。

在控制人体血糖的时候，很多降糖药物是通过调控胰岛素这个直接与血糖发生关联的激素蛋白入手而达到降糖的目的，但是达格列净却“另辟蹊径”，通过对肾脏的吸收作用的控制而起到降糖的效果。

人体肾脏都有过滤和重吸收的功能，而这种功能主要靠肾脏内的近端小管来实现的，近端小管会将原尿中的葡萄糖重新吸收入血，但是当原尿中的葡萄糖超过近端小管的最大吸收量的时候，多余出来的葡萄糖就会随着尿液排出体外，以维持人体血糖的正常量。

近端小管的上皮细胞膜上有SGLT-2，而SGLT-2的作用就是帮助原尿中的葡萄糖被重新吸收入血。在糖尿病患者中SGLT-2的数量会明显增加，使更多的葡萄糖以及钠都会被大量地重吸收，从而使患者血液中的血糖升高以及体液增加，诱发难治性糖尿病和肾性高血压。

而达格列净作为SGLT-2抑制剂，主要就是作用在近端小管上，起到抑制SGLT-2的作用，限制葡萄糖和钠离子被重吸收，因此达格列净不仅可以有效限制血糖的升高，在控制血压上也有一定的作用。

另外达格列净还可以减少炎性反应对肾小管、肾小球产生的损伤，改善肾脏微循环，起到很好的保护肾脏的作用。

人体内血糖水平是通过胰岛素和胰高血糖素进行调节的，而达格列净降糖是通过肾脏对葡萄糖的重吸收机制来产生作用的，因此可以同时降低空腹和餐后血糖，单独使用的时候也不会出现低血糖。

（1）达格列净的正确服用方法

达格列净需要在早晨服用，因为达格列净不会受到进食的影响，其在空腹或餐后都可以起到很好的降血糖作用，因此餐前或餐后服用都可以。

达格列净的推荐起始剂量为1次/天，5mg/次，后期如果对达格列净片产生耐受，则需要增加剂量，1次/天，10mg/次。

（2）关注药物的不良反应

达格列净虽然降糖效果好，又有控制血压和保护肾功能的作用，但是在用药期间也会产生一些不良反应，糖尿病患者一定要注意。

①诱发泌尿系感染

葡萄糖不仅是人体的重要能量来源，也是细菌的重要原料，达格列净会使过量葡萄糖通过尿液排出，因此含有大量葡萄糖的尿液就非常容易诱发肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎等各种尿路感染，糖尿病患者机体抵抗力下降，白细胞趋化功能下降，感染之后也难以好转，特别是免疫功能下降的老年人和女性患者，发病率会比较高。

②出现低血压、低血糖症状

达格列净单独使用时不会发生低血压、低血糖，但是在与一些降压药、降糖药联合使用的时候，不仅达格列净会起到降压、降糖的效果，它还会增加降糖药、降压药的药效，因此很容易出现低血压、低血糖的现象。

③影响肾功能

达格列净虽然有保护肾功能的作用，但只适用于轻中度肾功能异常患者，即肾小球滤过率>60mL/min的患者，但当肾小球滤过率<60mL/min时，达格列净会累积在肾脏中，过量累积的达格列净药物毒性反应会加重肾功能异常。

④诱发糖尿病酮症酸中毒

达格列净会导致患者体内生成酮体，有时候患者不会表现出明显症状，但是通过检查可以发现酮体呈阳性，严重时会导致患者出现酮症酸中毒，在血糖控制不好的老年糖尿病患者中发病率较高。

（3）服用达格列净的注意事项

1）达格列净在临床使用时，一定要注意患者既往有无泌尿与生殖系感染史，对于已有尿路感染的患者，暂时不要服用此类药物，待尿路感染治愈后，再考虑服用此类药物。使用期间注意个人卫生、勤洗澡、勤换内衣裤。

2）达格列净与其他降糖、降压药联合使用的患者，在用药期间一定要注意定期对血压和血糖进行监测。

3）达格列净会导致水分排出增多，患者可能会处在轻微缺水状态，所以在服用达格列净的患者要注意多饮水，每天至少1500ml。服用过程中出现比较严重的进食量减少，或体液丧失时，应暂停使用。

4）在使用达格列净前需要检测肾功能，自己不可盲目服用，在用药过程中可能会出现肌酐值上升，肾小球滤过率下降，因此在用药期间患者要定期进行肾功能监测。患者在用药过程中一定要严格按照药物剂量或遵医嘱服用，不可私自加药、减药或停药。

5）妊娠与哺乳期妇女、18岁以下的青少年、骨密度低以及骨折、跌倒风险高的人群都不推荐使用；另外需要特别注意1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、重度肾功能异常、尿路感染及膀胱癌患者一定禁止使用达格列净。

糖尿病是一种长期慢性疾病，糖尿病的诸多并发症存在着不可逆的特点，对于细胞与脏器的损伤是不能够恢复的，因此对于糖尿病患者来说，定期检测血糖，积极控制与治疗糖尿病，阻止其疾病发展是非常重要的。

达格列净是一种新型降糖药，因为降糖效果好，服用方便，不会出现低血糖等优势成为首个中国批准上市的药物，其价格适中，国家纳入医保报销的实惠也受到不少糖尿病患者的青睐，但是在用药期间一定要按照正确方式服用，避免不良反应，做好定期检测，只有正确服用，才能够达到最好的疗效。

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[3]刘青,谢薇,甘露,金莉萍,肖孟云.社会支持在糖尿病患者糖尿病痛苦与血糖水平间的中介效应[J].中国老年学杂志,2022,42(04):974-977.