ada 糖尿病指南(ada糖尿病指南全称是什么)

• 1、2022ADA指南 l 糖尿病的医学营养治疗（MNT）
• 2、关于“院内糖尿病管理”，2021ADA指南是这么推荐的
• 3、指南共识 l 2023ADA标准-糖尿病 神 经 病变(全)

2022ADA指南 l 糖尿病的医学营养治疗（MNT）

指南共识 l 2022 lADA糖尿病标准 l 05-2

编译：陈康

建立积极的健康行为和保持心理健康是实现糖尿病治疗目标和生活质量最大化的基础。实现这些目标的关键是：

• 糖尿病自我管理教育和支持(diabetes self-management education and support, DSMES)

• 医学营养治疗(MNT)

• 常规体育活动

• 需要时的戒烟咨询和心理社会护理。

有关营养治疗的更多信息，请参阅ADA共识报告“成人糖尿病或糖尿病前期患者的营养治疗：共识报告”。对于多数糖尿病患者来说，治疗计划中最具挑战性的部分是决定吃什么。糖尿病患者没有“一刀切”的饮食模式，膳食计划应个体化。营养治疗在整体糖尿病管理中起着不可或缺的作用，每个糖尿病患者都应与其医疗团队一起积极参与教育、自我管理和治疗规划，包括协作制定个体化的饮食计划。所有医务人员均应将糖尿病患者转诊至由注册营养师(RD/RDN)提供的个体化MNT治疗，诊断时和整个生命周期内，此营养师在根据需要提供糖尿病特异性MNT治疗方面应具有丰富知识和技能，与DSMES类似。RD/RDN提供的MNT与1型糖尿病患者的A1C绝对下降1.0–1.9%相关，在2型糖尿病患者下降0.3–2.0%。可见表5.1对于具体的营养推荐。由于2型糖尿病的进行性，单独的行为改变可能不足以长期维持正常血糖。但是，在开始药物治疗后，营养治疗仍然是重要的组成部分，在糖尿病诊治方面为MNT提供服务的RD/RDN应评估和监控与营养诊治计划相关的药物治疗变化。

表5.1 医学营养治疗推荐

成人糖尿病患者营养治疗的目标

1. 促进和支持健康的饮食模式，强调各种适当份量的营养丰富的食物，以改善整体健康状况；

   达到并保持体重目标

   实现个体化血糖、血压和血脂目标

   延缓或预防糖尿病并发症

2. 根据个人和文化偏好、健康素养和计算能力、获得健康食物的机会、改变行为的意愿和能力以及改变的现有障碍，解决个人营养需求

3. 通过提供关于食物选择的非主观信息来维持进食的乐趣，同时仅在有科学证据的情况下限制食物选择

4. 为糖尿病患者提供开发健康饮食模式的实用工具，而不是专注于个人的常量营养素、微量营养素或单一食物

体重管理

管理和减轻体重对1型糖尿病、2型糖尿病或患有超重或肥胖的糖尿病前期的人很重要。为了支持体重减轻并改善A1C、心血管疾病(CVD)风险因素以及超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的身心健康（Well-being），MNT和DSMES服务应包括个体化饮食计划，其形式应能导致能量赤字并伴有增强的体力活动。生活方式干预项目应强化，并定期随访，以显著降低超重体重并改善临床指标。有强力且一致的证据表明，适度、持续的体重减轻可延缓从糖尿病前期向2型糖尿病的进展(参见第3章“2型糖尿病及相关合并症的预防或延迟”https://doi.org/10.2337/dc22-S003)并有利于2型糖尿病的管理(参见第8章“2型糖尿病预防和治疗的肥胖和体重管理”https://doi.org/10.2337/dc22-S008)。

在糖尿病前期，体重减轻的目标是7–10%以防止进展为2型糖尿病。结合对健康生活方式行为的支持，当需要实现并维持7–10%的体重减轻时，可考虑对有2型糖尿病风险的人群进行药物辅助的体重减轻(参见第8章“为预防和治疗2型糖尿病而进行的肥胖和体重管理”https://doi.org/10.2337/dc22-S008)。还应考虑对（处于）体重健康（范围）的糖尿病前期患者进行行为干预，帮助其进行常规有氧和阻力锻炼，以及建立健康的饮食模式。由熟悉糖尿病及其管理的执业医师(例如RD/RDN)提供的服务是有效的。

对于多数2型糖尿病超重和肥胖个体，需要减重5%才能在血糖控制、血脂和血压方面实现有益结果。然而，应当注意，体重减轻的临床获益是渐进的，并且根据需要、可行性和安全性，更强化的体重减轻目标(即15%)可能适合于使益处最大化。在特定2型糖尿病患者中，应考虑采用导致能量负平衡的整体健康饮食计划，同时辅以减肥药物和/或代谢手术，以帮助实现减重和维持目标，降低A1C，并降低CVD风险。超重和肥胖在1型糖尿病患者中也越来越普遍，并对糖尿病治疗和CVD风险因素提出了临床挑战。持续减重可能很有挑战性，但具有长期效益；保持5年的体重减轻与A1C和脂质水平的持续改善有关。强烈建议在结构化减重计划的整个过程中，接受具有糖尿病和体重管理专业知识的RD/RDN的MNT指导。

在进行常规医疗管理访视的同时，应在DSMES和MNT访视期间对糖尿病和糖尿病前期患者进行饮食史以及过去或现在的进食障碍行为筛查。营养治疗应个体化，以帮助解决不适应的进食行为(例如，清除行为)或医疗方案的补偿性变化(例如，低血糖的过度治疗，或减少药物剂量以减少饥饿)(参见下文“饮食行为紊乱”)。进食障碍和/或进食障碍会增加体重和糖尿病管理的难度。例如，热量限制对于血糖控制和体重维持可能是必要的，但是对于临床上显著的不适应饮食行为的风险增加的个体而言，严格的膳食计划可能是禁忌。如果在筛选期间使用糖尿病特异性问卷确定了具有临床意义的进食障碍，则应根据需要将个体转诊至精神健康专业人员。

研究表明，在短期(1-2年)内，可以有效和安全地使用各种饮食计划(常量营养成分各不相同)来实现糖尿病患者的体重减轻。这些计划包括结构性低卡路里膳食计划，并提供膳食替代（代餐），地中海式的饮食模式，以及具有额外支持的低碳水化合物膳食计划。然而，没有一种方法被证明是一贯优越的，并且需要更多的数据来识别和验证那些在长期结局和患者可接受性方面是最佳的膳食计划。就含有高营养食物的个体化膳食计划提供指导的重要性无论怎样强调都不为过，这些食物包括蔬菜、水果、豆类、乳制品、蛋白质的瘦源(包括植物源以及瘦肉、鱼和家禽)、坚果、种子和全谷物以及关于实现所期望的能量负平衡的指导。任何膳食计划方法都应根据健康状况、个人意愿以及糖尿病患者维持计划中建议的能力进行个体化。

饮食模式和膳食计划

有证据表明，糖尿病患者从碳水化合物、蛋白质和脂肪中获得的卡路里百分比并不理想。因此，常量营养素的分配应基于对当前饮食模式、意愿和代谢目标的个体化评估。饮食指导应强调健康饮食模式作为一个整体的重要性，而不是关注个人的营养、食物或食物组，因为个人很少单独进食。在与个人合作确定适合的最佳饮食模式时，需要考虑个人意愿(例如，传统、文化、宗教、健康信念和目标、经济条件)以及代谢目标。医疗团队成员应补充MNT的不足，提供循证指导，帮助糖尿病人做出健康的食物选择，满足个体化需求，改善整体健康状况。多种饮食模式对于糖尿病的管理是可接受的。

在围绕特定个体中不同饮食模式的相对益处的证据得到加强之前，医务人员应该关注这些模式中常见的关键因素:

1. 强调非淀粉蔬菜

2. 最大限度地减少添加的糖和精制谷物

3. 尽可能选择全食物而不是高度加工的食物

个体化的饮食模式还会考虑个人的健康状况、食物和算术技能、资源、食物意愿和健康目标。转诊至RD/RDN对于评估患者的总体营养状况以及与患者合作制定符合总体治疗计划(包括体力活动和药物使用)的个体化膳食计划至关重要。地中海饮食，低碳水化合物和素食或基于植物饮食模式都是健康饮食模式的例子，在针对2型糖尿病患者的研究中显示出积极的结果，但是个体化的膳食计划应该关注个人喜好、需求和目标。目前对1型糖尿病的研究不足以支持某种饮食模式胜过其他模式。

对于2型糖尿病未达到血糖生成目标的个体，或减少降糖药物是一个优先事项者，采用低碳水化合物或极低碳水化合物饮食模式减少总体碳水化合物摄入量是一个可行的选择。由于对低碳水化合物饮食计划的研究表明长期可持续性面临困难，对于对这种方法感兴趣的人而言，定期对膳食计划进行重新评估和个体化是很重要的。大多数糖尿病患者报告碳水化合物摄入量适中(占总热量的44-46%)。从长远来看，改变习惯性饮食模式的努力通常是不成功的；人们通常回到习惯的常量营养素分布。因此，推荐的方法是个体化膳食计划，使其宏观营养分布更符合个人意愿和日常摄入量，以增加长期维持的可能性。

一项RCT研究发现，两种膳食计划方法在帮助改善A1C方面很有效，尤其是对于A1C在7%-10%之间的人而言。糖尿病餐盘法（Thediabetes plate method）是一种常用的视觉方法，用于提供基本的膳食计划指导。这个简单的图形(配有一个9英寸的盘子)显示了如何分配食物(1/2的盘子用于非淀粉蔬菜，1/4的盘子用于蛋白质，1/4的盘子用于碳水化合物)。碳水化合物计算是一项更高级的技能，有助于计划和跟踪膳食和小吃中消费的碳水化合物量。膳食计划方法应根据个人情况定制，包括他们的计算能力和食物素养水平。食物素养（Foodliteracy）通常描述对最终影响健康的食物相关知识和技能的熟练程度，但不同计划的具体定义有所不同。

碳水化合物

检查糖尿病患者的理想碳水化合物摄入量的研究尚无定论，但监测碳水化合物摄入量并考虑血糖对膳食碳水化合物的反应是改善餐后葡萄糖管理的关键。有关糖尿病患者血糖生成指数和血糖负荷的文献很复杂，通常对低血糖指数和高血糖指数食物有不同的定义。血糖生成指数（The glycemic index）根据餐后血糖反应对碳水化合物食物进行排名，而血糖负荷（glycemicload）则考虑了食物的血糖生成指数和碳水化合物的摄入量。关于血糖生成指数和血糖负荷对空腹血糖水平和A1C的影响，研究发现结果喜忧参半，一项系统综述发现对A1C无显著影响，而另外两个则显示A1C减少0.15%(120)至0.5%。

减少糖尿病个体的总碳水化合物摄入已经有证据证明可改善血糖，并且可以应用于满足个体需要和意愿的多种饮食模式。对于2型糖尿病患者，特别是低碳水化合物和极低碳水化合物饮食模式，已被发现可减少A1C和对降糖药物的需求。RCT的系统回顾和荟萃分析发现，碳水化合物受限的饮食模式，特别是那些被视为低碳水化合物(<26%总能量)的饮食模式，在短期内(< 6个月)有效降低A1C，1年后的饮食模式间差异较小。解释低碳水化合物研究的部分困难来自于低碳水化合物饮食计划的广泛定义。体重减轻也是多数低碳水化合物研究的一个目标，这使得评估饮食模式的独特作用更加复杂。由于对低碳水化合物饮食计划的研究表明长期可持续性面临挑战，对于对这种方法感兴趣的人而言，定期对膳食计划指南进行重新评估和个体化是很重要的。医务人员应保持一致的医疗监管，并认识到可能需要调整胰岛素和其他糖尿病药物以防止低血糖；并且需要监测血压。此外，对于妊娠或哺乳期妇女、儿童、肾病患者或饮食紊乱或有饮食紊乱风险的人群，目前不建议采用极低碳水化合物饮食计划，由于潜在的酮症酸中毒风险，在服用SGLT2抑制剂的人群中应谨慎使用这些计划。

无论膳食计划中的碳水化合物量如何，都应注重高纤维、低加工的高质量、营养丰富的碳水化合物来源。糖尿病儿童和成人，应鼓励尽量减少添加糖、脂肪和钠的精制碳水化合物的摄入，注重蔬菜、豆类、水果、乳制品(牛奶和酸奶)和全谷物中的碳水化合物。根据《美国饮食指南（the DietaryGuidelines for Americans）》。定期摄入足够的膳食纤维与降低糖尿病患者的全因死亡率有关，前瞻性队列研究发现膳食纤维摄入量与2型糖尿病风险呈负相关。强烈建议不要食用含糖饮料和含有大量精制谷物和添加糖的加工食品，因为这些食物往往会取代更健康、营养更丰富的食物选择。

应针对在进餐时间使用胰岛素的1型或2型糖尿病患者提供强化和持续教育，使其了解将胰岛素给药与碳水化合物摄入相结合的必要性。对于饮食计划或碳水化合物消耗变化大的人而言，定期教育以增加对碳水化合物摄入和胰岛素需求之间关系的理解非常重要。此外，关于使用胰岛素与碳水化合物比率进行膳食计划的教育，可以帮助个人有效地改变膳食之间的胰岛素剂量以改善血糖管理。当食用含有碳水化合物且高脂肪和/或蛋白质的混合餐时，胰岛素给药不应仅基于碳水化合物计数。研究表明，饮食中的脂肪和蛋白质会影响早期和延迟的餐后血糖，并且它似乎具有剂量依赖性反应。高脂肪、高蛋白膳食研究的结果强调需要额外的胰岛素来覆盖这些膳食摄入；然而，需要更多的研究来确定最佳的胰岛素剂量和输送策略。这些研究的结果还表明餐后血糖反应存在个体差异；因此，对于高脂肪和/或高蛋白混合膳食，建议谨慎增加胰岛素剂量，以解决进食后3小时或更长时间内可能发生的迟发性高血糖症。如果使用胰岛素泵，分次推注/双波大剂量（split bolus）特征(立即输送部分推注，在编程的持续时间内剩余部分)可为高脂肪和/或高蛋白混合膳食提供更好的胰岛素覆盖。

应采用结构化的血糖监测或连续血糖监测方法确认胰岛素给药决策的有效性，以评估个体反应并指导胰岛素剂量调整。进食后3 h检查葡萄糖可能有助于确定是否需要额外的胰岛素调整(即增加或停止大剂量)。根据高脂肪和/或蛋白质餐调整胰岛素剂量，需要测定预期的营养素摄入量，以计算进餐时的剂量。应评估食物素养、计算能力、兴趣和能力。对于每日胰岛素计划固定的个体，膳食计划应在考虑胰岛素作用的同时，强调在时间和量方面相对固定的碳水化合物消费模式。对由此产生的饥饿和饱腹感的关注也将有助于全天的营养调整。

蛋白质

没有证据表明调整每日蛋白质摄入水平(通常为1-1.5g/kg体重/天或15-20%的总卡路里)会改善健康，关于优化血糖管理或CVD风险的理想膳食蛋白质量的研究没有定论。因此，蛋白质摄入目标应根据当前的饮食模式进行个体化。一些研究发现，成功管理2型糖尿病与膳食计划，包括略高水平的蛋白质(20-30%)，这可能有助于增加饱腹感。

历史上，对于糖尿病肾病(DKD)(伴有蛋白尿和/或估计肾小球滤过率降低)个体，建议采用低蛋白饮食计划；然而，新证据并未表明DKD病患者需要限制蛋白质的摄入量低于通常推荐的蛋白质摄入量。不建议将膳食蛋白质的量降低至低于0.8 g/kg的推荐每日允许量，因为这不会改变血糖测量指标、心血管风险测量指标或肾小球滤过率下降的速率，并可能增加营养不良的风险。

在2型糖尿病个体中，蛋白质摄入可增强或增加胰岛素对膳食碳水化合物的反应。因此，应避免使用富含蛋白质的碳水化合物源(如牛奶和坚果)来治疗或预防低血糖，因为内源性胰岛素可能同时升高。医务人员应建议患者在低血糖警戒值< 70 mg/dL时使用纯葡萄糖(即葡萄糖片剂)或含碳水化合物的食物治疗低血糖。参见第6章“血糖目标”(https://doi.org/10.2337/dc22-S006)，了解更多信息。

脂肪

糖尿病患者的理想膳食脂肪量存在争议。新证据表明，对于糖尿病或有糖尿病风险者而言，脂肪中的卡路里百分比并不理想，应根据患者的饮食模式、意愿和代谢目标对常量营养素的分布进行个体化。在考虑代谢目标和CVD风险时，消耗的脂肪类型比脂肪总量更重要，建议限制饱和脂肪的总卡路里百分比。包括2型糖尿病患者在内的多个RCT报告称，地中海式饮食模式，富含多不饱和和单不饱和脂肪，可改善血糖管理和血脂。

钠

与普通人群一样，建议糖尿病患者将其钠摄入量限制为< 2300mg/天。即使对于高血压患者，一般也不建议限制在< 1,500mg。钠推荐应考虑口味、可用性、可负担性，以及在营养充足的饮食中实现低钠推荐的难度。

微量营养素和补充剂

对于无潜在缺陷的糖尿病患者，仍然没有明确证据表明草药或非草药(即维生素或矿物质)补充剂的益处。根据糖尿病预防计划结局研究(theDiabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS)的一份报告，二甲双胍与维生素B12缺乏相关，表明使用二甲双胍的患者应考虑定期检测维生素B12水平，尤其是贫血或周围神经病变患者。由于缺乏疗效证据且与长期安全性有关，不建议常规补充抗氧化剂，如维生素E和C以及胡萝卜素。此外，没有足够的证据支持常规使用草药补充剂和微量营养素，如肉桂皮/ cinnamon、姜黄素/ curcumin、维生素D、芦荟或铬，以改善糖尿病患者的血糖。

尽管维生素D和2型糖尿病(the Vitamin D and Type 2 Diabetes , D2d)前瞻性研究显示，与安慰剂相比，维生素D对高危个体进展为2型糖尿病没有显著益处，事后分析和荟萃分析表明在特定人群中有潜在益处。需要进一步研究以确定补充维生素D可能有益患者特征和临床指标。

对于特殊人群，包括孕妇或哺乳期妇女、老年人、素食者和遵循极低卡路里或低碳水化合物饮食的人，多种维生素可能是必要的。

酒精

适度的酒精摄入不会对糖尿病患者的长期血糖管理产生重大不利影响。与饮酒相关的风险包括低血糖和/或延迟性低血糖(特别是对使用胰岛素或胰岛素促分泌素治疗者)、体重增加和高血糖(对饮酒过量的人)。应教育糖尿病患者了解这些风险，并鼓励其在饮酒后经常监测血糖，以最大限度地降低此类风险。如果糖尿病患者选择饮酒，可以遵循与非糖尿病患者相同的指南。对于女性，每天不要超过一杯饮料，对于男性，建议每天不要超过两杯饮料(一杯等于12盎司啤酒、5盎司葡萄酒或1.5盎司蒸馏酒)。

非营养性甜味剂

美国食品药品监督管理局已经批准了不少非营养性甜味剂供公众食用，包括糖尿病患者。对于一些习惯于定期食用含糖产品的糖尿病人而言，当适量食用时，非营养性甜味剂(含少量或不含卡路里)可能是营养性甜味剂(含卡路里，如糖、蜂蜜和龙舌兰糖浆)的可接受替代品。非营养性甜味剂似乎对血糖管理没有显著影响，但它们可以减少总的卡路里和碳水化合物的摄入量，只要个体没有用来自其它食物来源的额外卡路里进行补偿。在体重管理方面，来自非营养性甜味剂使用的系统综述和荟萃分析的证据有好有坏，在体重减轻方面有一些发现益处，而其他研究表明与体重增加有关。在饮食中添加非营养性甜味剂对没有能量限制的体重减轻或体重增加减少没有好处。低卡路里或非营养性甜饮料可作为短期替代策略；然而，应鼓励糖尿病患者减少含糖和非营养性含糖饮料，重点放在水摄入。此外，一些研究已经发现，较高的非营养性加糖饮料和加糖饮料消耗量可能与2型糖尿病的发生发展相关，但实质性的异质性使得解释结果变得困难。

关于“院内糖尿病管理”，2021ADA指南是这么推荐的

导读：2020年12月10日，Diabetes Care网站发布了2021版ADA糖尿病诊疗标准，本文选取“院内糖尿病管理”章节，与各位老师分享。

译者介绍

●李伟芳医生，副主任医师，郑州大学第一附属医院老年内分泌科；

●陈康医生，副主任医师，中国人民解放军总医院内分泌科。

在住院患者中，高血糖、低血糖和血糖波动均与包括死亡在内的不良结局有关系。因此，精细化管理能让糖尿病住院患者获得直接和立竿见影的益处。入院前治疗择期手术患者的高血糖、专门服务于住院患者的完善标准和从医院到预先安排的门诊管理小心过渡都有助于糖尿病患者的住院管理。这些步骤可以缩短住院时间并减少再入院需求，同时改善患者预后。有关糖尿病患者医院管理的一些深入评论文章已经出版。对于住院的老年患者或长期照护机构中的患者，请参见第12节“老年人”。

内容目录（可滑动）：

1.院内管理实施标准

2.住院患者血糖目标

3.床旁血糖监测

4.住院患者降糖治疗

5.低血糖

6.院内医学营养治疗

7.院内自我管理

8.特殊情况的标准

9.从住院过渡到门诊

10.预防入院和再入院

一、院内管理实施标准

推荐

15.1 如果在过去的3个月内糖尿病或高血糖（血糖>140mg/dL[7.8 mmol/L]）住院患者未进行检测A1C，则均应进行检测。

B15.2 应使用经过验证的书面或计算机化方案管理胰岛素给药，该方案允许根据血糖波动对胰岛素剂量进行预定义的调整。B

关于入院的考虑

对于糖尿病患者高质量的院内管理需要实施标准，最好由结构化的“医嘱集”（order sets，CK注：“订单集”或“医嘱集”是临床医生和数据工程师合作进行编写、审查和管理的医嘱）来实施，并为流程改进提供质量保证。不走运的是，“最佳实践”方案、审查及指南在医院内部执行情况不一致。为了纠正这一点，争取最佳糖尿病住院治疗的医学中心应该制定方案和结构化的医嘱集，包括计算机化的医嘱录入（CPOE）。

最初的医嘱应该注明已经知道的糖尿病类型（即，1型、2型、妊娠糖尿病，胰源性糖尿病）。因为根据入院前的血糖水平，住院治疗和出院计划会更有效，所以如果前三个月未进行过A1C检测，则应对所有入院的糖尿病或高血糖患者进行测量。另外，应在入院时对糖尿病患者的自我管理知识和行为进行评估，并酌情提供糖尿病自我管理教育。糖尿病自我管理教育应包括出院后所需的适当技能，例如药物剂量和用法，血糖监测以及低血糖的识别和治疗。有证据支持对计划进行择期手术的患者进行高血糖的入院前治疗，是减少不良预后的有效方法。

美国国家医学科学院建议用CPOE预防与药物相关的错误并提高药物管理效率。Cochrane的一项关于使用计算机化的建议来改善医院血糖控制的随机对照试验的回顾研究发现，患者在目标血糖范围内花费的时间百分比明显改善，降低了平均血糖水平，而且没有增加低血糖。因此，在可行的情况下，应该有结构化的医嘱集用于提供血糖控制的计算机化建议。电子胰岛素医嘱模板还可以改善2型糖尿病患者的平均血糖水平，而不会增加低血糖，因此结构化胰岛素医嘱集（insulinorder sets）应纳入 CPOE。

院内的糖尿病医务人员

推荐

15.3 在照顾住院的糖尿病患者时，如有可能，请咨询专门的糖尿病或血糖管理团队。C

经过适当培训的专家或专业团队可缩短住院时间，改善血糖控制并改善预后。另外，如果由专业的糖尿病管理团队提供住院治疗，则可以减少因糖尿病30天内再入院的更大风险并节省成本。在对常规护理与专家管理进行的横断面比较中，专家们通过审查病例并仅通过电子病历提出建议，这种电子化的“虚拟管理”可将高血糖和低血糖发生率降低30％至40％。有关团队组成的详细信息，请参见联合委员会的计划标准以及医院医学学会。

即使最好的医嘱集也可能无法以提高质量的方式进行，也不会在出现新证据时自动更新。为此，联合委员会有一个糖尿病的医院管理认证计划，医院医学学会有一个计划发展手册。

二、住院患者血糖目标

推荐

15.4 对于以≥180 mg/dL (10.0mmol/L)为临界点的持续性高血糖，应该开始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数重症和非重症患者的目标血糖范围为140–180mg / dL（7.8-10.0mmol / L）。A

15.5 更严格的目标，例如110–140 mg / dL（6.1–7.8 mmol / L），如果可以实现的话，可能适合于某些没有明显低血糖症的患者。C

血糖异常的标准定义

住院患者的高血糖定义为血糖水平＞140 mg/dL（7.8mmol/L）。血糖水平持续高于该水平应促使采取保守干预措施，例如饮食调整或改变引起高血糖症的药物。A1C值≥6.5％（48 mmol/mol）表明糖尿病的出现先于住院（见第2部分“糖尿病的分类和诊断”https://doi.org/10.2337/dc21-S002) 。住院患者的低血糖症按照血糖浓度与临床相关性进行分类。

• 1级低血糖症的血糖浓度为54-70 mg / dL（3.0-3.9 mmol / L）。
• 2级低血糖症是血糖浓度＜54 mg / dL（3.0 mmol / L），通常是出现神经症状的临界值。
• 3级低血糖症是一种临床事件，其特征是精神和/或躯体机能改变，需要其他人的帮助才能恢复。

2级和3级要求立即纠正低血糖。

血糖目标

在一项具有里程碑意义的临床试验中，Van den Berghe等学者发现在近期需要手术的重症患者中，与达到目标血糖范围为180–215 mg/dL (10–12mmol/L)的标准治疗方案相比，采用强化静脉注射胰岛素方案达到目标血糖范围为80-110 mg / dL（4.4-6.1 mmol/L）可使死亡率降低40％。这项研究对于住院患者的积极降糖治疗起到了立竿见影的效果提供了有力的证据。但是，一项大型的多中心随访研究，NICE-SUGAR试验导致了对于重症患者的最佳降糖目标范围需要重新考虑。在该试验中，随机分配到强化血糖控制（80-110mg/dL）的危重病人与具有较中等血糖目标的治疗组（140-180 mg/ dL [7.8-10.0mmol / L]）相比，没有明显的治疗优势，并且实际上死亡率略高一些（分别为27.5％和25％）。强化治疗组的低血糖发生率高10至15倍，可能导致了所提到的不良预后。NICE-SUGAR的发现得到了一些荟萃分析的支持，其中一些分析表示严格的血糖控制与更高的中等血糖目标相比增加了死亡率，并且通常导致更高的低血糖发生率（29-31）。根据这些结果，≥180mg/dL（10.0mmol/L）的持续性高血糖应该开始胰岛素治疗，对于大多数重症患者，其目标血糖范围为140-180mg/dL（7.8-10.0mmol/L）。尽管没有得到随机对照试验数据的支持，这些推荐已经扩展到没有严重疾病的住院患者。只要不出现明显的低血糖，某些患者（例如重症术后患者或心脏外科手术患者）可能适用于更严格的目标，例如110–140mg/dL（6.1–7.8 mmol/L）。另一方面，有严重合并症的患者和无法进行频繁的血糖监测或密切护理监督的住院治疗者可接受葡萄糖浓度180–250mg/dL（10-13.9mmol/L）。对于预期寿命短的终末期患者可以接受血糖水平高于250mg/dL（13.9mmol/L）。尽量减少糖尿、脱水和电解质紊乱的较消极胰岛素治疗方案通常更适合于这些患者。临床判断与持续进行的临床状况评估相结合，这些评估包括血糖测量轨迹的变化、疾病严重程度、营养状况或伴随可能会影响葡萄糖水平的用药（例如糖皮质激素）因素，应纳入有关胰岛素剂量的日常决策中。

三、床旁血糖监测

在住院的糖尿病患者中，进餐前应进行血糖监测；不进食的患者建议每4–6小时进行血糖监测。更频繁的每30分钟至每2小时的血糖监测是安全使用静脉胰岛素的必要标准。禁止共用刺血针、其他测试材料和针头的血糖监测安全标准是强制性的。医院的绝大多数血糖监测都是使用标准的血糖监测仪和从指尖采血进行的，类似于门诊病人在家里的血糖监测过程。快速血糖（Point-of-care，POC）仪器不如实验室葡萄糖分析仪准确或精确，由于低灌注、水肿、贫血/红细胞增多以及医院常用的几种药物，毛细血管血糖读数易受到影响。FDA已建立毛细血管（手指针刺）血糖仪在流动环境中应用的标准，以及医院中用于POC措施的标准。分析需求（例如准确性，精密度，干扰）和临床需求（快速，简单，护理点）之间的平衡尚未统一解决，大多数医院/医疗中心都已经达到了自己的平衡这些参数的策略水平。至关重要的是，选择用于医院的设备以及应用这些设备的工作流程，必须仔细分析性能和可靠性，并进行持续的质量评估。最近的研究表明POC措施可为通常的做法提供足够的信息，只有在极少数达不到标准的情况。良好实践表明，任何与患者临床状况不相符的血糖结果均应通过在临床实验室中测量血清样本确认。

持续血糖监测

实时的连续葡萄糖监测（CGM）可频繁测量组织间葡萄糖水平，以及葡萄糖趋势的方向和幅度。尽管CGM在检测和降低低血糖发生率方面比POC葡萄糖检测具有理论优势，但它尚未被FDA批准用于住院患者。一些设有葡萄糖管理团队的医院允许个体基础上在选定的患者中使用CGM，前提是患者和葡萄糖管理团队都接受过使用该技术的良好教育。CGM未被批准用于重症监护病房。有关CGM的更多信息，请参见第7节“糖尿病技术”(https://doi.org/10 .2337/dc21-S007)。

四、住院患者降糖治疗

推荐

15.6 基础胰岛素或基础加餐时校正胰岛素方案是进食差或不能进食的非危重住院患者的首选治疗。A

15.7 具有基础、餐时和校正胰岛素方案是进食良好的非危重住院患者的首选治疗。A

15.8 强烈建议不要在住院期间仅使用滑动刻度的胰岛素治疗方案。A

胰岛素治疗

重症监护环境：在重症监护环境中，连续静脉内胰岛素输注是实现血糖目标的最有效方法。应根据经过验证的书面或计算机化方案进行静脉输注胰岛素，该方案可以预先调整输注速率、考虑血糖波动和胰岛素剂量。

非重症监护环境：在大多数情况下，胰岛素是住院患者高血糖的首选治疗方法。但是，在某些情况下，包括口服降糖药物的继续家庭治疗可能是合适的。如果医院内使用口服药物，应在出院前1-2天恢复制定的出院方案。对于使用胰岛素的患者，最近的报道表明，与使用胰岛素瓶装制剂和注射器相比，住院患者使用胰岛素笔是安全的，这可能与提高护士满意度有关。由于潜在的血液传播疾病，胰岛素笔已成为FDA警告的对象；应严格遵循“仅供单人使用”的警告。在重症监护病房以外，建议使用预定的胰岛素治疗方案控制糖尿病患者的高血糖。在医院环境中，使用胰岛素类似物或人胰岛素的方案血糖控制效果类似。餐前皮下注射速效或短效胰岛素，不进餐或正在接受持续的肠内/肠外营养的患者则每 4-6小时注射一次以纠正高血糖。进食不佳或进食受限的非重症住院患者首选基础胰岛素或基础加餐时校正胰岛素治疗方案。进食良好的非重症住院患者首选具有基础量、餐时量和校正量的胰岛素治疗方案。如果患者可进食，注射胰岛素应与进餐相符。在这种情况下，应在餐前立即进行 POC 葡萄糖检测。如果进食较差，则较安全的方法是在患者进食后立即给予餐时胰岛素，并调整剂量使其适合摄入量。一项随机对照试验表明，与普通外科2型糖尿病患者的反应性或滑动刻度胰岛素治疗方案（即根据升高的血糖给药，而不是预先给药）相比，基础-餐时胰岛素治疗可改善血糖控制并减少住院并发症。强烈建议不要长期使用滑动刻度胰岛素治疗作为高血糖住院患者的唯一治疗方法。虽然有证据表明可在门诊患者中使用预混胰岛素制剂，但最近一项针对 70/30（NPH/正规）胰岛素与基础-餐时胰岛素治疗的住院患者研究显示，血糖控制水平相当，但接受预混胰岛素治疗组的低血糖显著增加。因此，预混胰岛素治疗方案不建议用于住院治疗。

1型糖尿病：对于1型糖尿病患者，仅基于餐前血糖水平给予的胰岛素不考虑基础胰岛素需求或热量摄入，会增加低血糖和高血糖风险。通常基础胰岛素给药方案基于体重，一些证据表明肾功能不全患者应该用较低剂量治疗。对于所有住院的1型糖尿病患者，必须使用具有基础和校正量的胰岛素治疗方案，如果患者可进食，则添加餐时胰岛素。最重要的是，1型糖尿病患者应始终接受胰岛素治疗。

静脉转为皮下胰岛素

当停用静脉注射胰岛素时，过渡方案可降低并发症发病率和护理成本，因此建议使用。将 1型或2 型糖尿病患者过渡为皮下胰岛素方案时，应在停用静脉注射胰岛素前 2小时接受一定剂量的皮下基础胰岛素治疗。当达到稳定的血糖目标时，最好根据最近6小时的胰岛素输注速率来计算基础胰岛素的剂量。对于在住院情况下过渡到使用浓缩胰岛素（U-200、U-300 或 U-500）的患者，通过让患者使用单独的胰岛素笔和笔芯、严密监督给药剂量，以确保正确的剂量非常重要。

非胰岛素治疗

非胰岛素降糖治疗在医院环境中的安全性和有效性是一个研究积极的领域。最近的几项随机试验证明，胰高血糖素样肽1受体激动剂和二肽基肽酶4抑制剂在住院的特定人群中具有潜在的疗效。但是，FDA公告指出，提供者应考虑在发生心力衰竭的患者中停用沙格列汀和阿格列汀。在重症、酮血症或酮尿症患者中，以及长期禁食和手术过程中，应避免使用葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。在确定安全性和有效性之前，不建议将SGLT2抑制剂作为常规的院内使用。此外，美国食品和药物管理局最近警告说，SGLT2抑制剂应在预定手术前3天停止使用(ertugliflozin为4天)。

五、低血糖

推荐

15.9 每个医院或医疗机构应采用和实施低血糖管理方案。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E

15.10 当血糖<70 mg/dL (3.9) mmol/L 时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防再发低血糖。C

无论糖尿病与否，患者在医院环境中均可能经历低血糖。虽然低血糖与死亡率增加有关，在许多情况下，它是潜在疾病的标志，而不是导致死亡的原因。然而，低血糖症是代谢失调和/或糖尿病治疗的严重后果，因此必须在住院患者中最少化发生。住院患者发生的许多低血糖事件是可以预防的。因此，每个医院或医院系统都应采用并实施低血糖预防和管理方案。应该制定一个全院范围标准化的、护士发起的低血糖治疗方案，当血糖水平<70mg/dL（3.9 mmol/L）时能立即处理。此外，还应制定针对每个患者的预防和治疗低血糖的个体化计划。美国糖尿病协会（ADA）共识报告建议，当确定血糖值<70mg/dL（3.9mmol/L）时，应对患者的整体治疗方案进行评估，因为此类读数通常可预测很可能发生3级低血糖。医院的低血糖发作应记录在病历中并进行追踪。

触发事件和低血糖预防

胰岛素是引起住院患者不良事件的最常见药物之一，并且胰岛素剂量和/或给药的错误发生相对频繁。除胰岛素剂量错误外，医源性低血糖的常见可预防来源还包括其他降糖药物的处方不当、首发低血糖的管理不当以及营养-胰岛素失配，通常与营养的意外中断有关。最近的一项研究显示急性肾损伤为医院低血糖的重要危险因素，可能是因为胰岛素清除率降低。对“捆绑式”预防性治疗的研究包括主动监测血糖异常值和跨学科数据驱动的血糖管理方法，可以预防医院的低血糖发作。与基线相比，两项此类研究发现低血糖事件下降了56%–80％。联合委员会建议对所有低血糖事件进行根本原因评估，并对这些事件进行汇总和审查，以解决系统性问题。

除了胰岛素治疗错误外，医源性低血糖可能由下几种因素导致：皮质类固醇剂量突然减少、经口摄入量减少、呕吐、与进餐有关的短效或速效胰岛素的不适当应用时机、静脉葡萄糖的输注速率降低、肠内或肠外喂养的意外中断、延迟或遗漏血糖监测以及患者表述症状的能力变化。

低血糖预测因子

众所周知，门诊糖尿病患者严重的低血糖会增加后续发生事件的风险，部分原因是反调节反应受损。这种关联也适用于住院病人。例如，一项针对住院患者进行高血糖治疗的研究中，在同一次住院期间有84％“严重低血糖”（定义为<40 mg/dL[2.2mmol/L]）的发作前已有低血糖发作（<70mg/dL[3.9mmol/L]）。另一项有关低血糖发作的研究中（定义为<50 mg/dL[2.8 mmol/L]），有78％的患者使用基础胰岛素，低血糖发生率在午夜至凌晨6:00之间达到峰值。尽管识别了低血糖，75％的患者在下一次胰岛素给药之前没有改变基础胰岛素的剂量。

最近，几个研发小组开发了预测住院患者低血糖发作的工具。诸如此类的预测模型具有潜在的重要意义，一旦验证有效便可通用于临床，可以有效降低住院患者的低血糖发生率。

六、院内医学营养治疗

医院中医学营养治疗的目标是提供足够的卡路里以满足代谢需求、优化血糖控制、解决个人食物偏好，并促进制定出院计划。ADA并不认可任何单一的饮食计划或指定百分比的大量营养素饮食。目前的营养治疗建议应根据治疗目标、个人健康状况和药物使用情况制定个体化膳食计划。许多医院都乐于采用一致的碳水化合物饮食计划，因为它们有助于使餐时胰岛素使用剂量与消耗的碳水化合物相匹配。

方案还应指出，饮食和胰岛素的使用剂量要相互协调，因为它们的不断变化通常会造成高血糖和低血糖事件的发生。

许多医院提供“按需用餐”，患者可以在一天中的任何时候从菜单上点餐。该选项可提高患者满意度，但使得进餐-胰岛素协调变得复杂。最后，如果医院厨房提供碳水化合物计量，则此选项应该用于在家中对碳水化合物计量的患者。

七、院内自我管理

糖尿病患者在医院的自我管理可能适合特定的患者。这些患者包括成功在家中进行糖尿病自我管理的青少年和成年人，他们顺利进行自我注射胰岛素和血糖自我监测所需的认知和操作技能不受影响。此外，他们应该有足够的口服摄入量，精通碳水化合物的估算，每天使用多次胰岛素注射或连续皮下注射胰岛素（CSII），具有稳定的胰岛素需求量，并了解病期管理。如果要使用自我管理，则需要签订协议，内容应包括患者、护理人员和医师同意患者自我管理是适当的。如果要使用CSII或CGM，建议制定医院政策和程序，规范CSII治疗的操作指南，包括改变输注部位。如推荐7.27所述，在适当的监督下，应允许使用糖尿病设备的患者在住院环境中使用它们。

八、特殊情况的标准

肠内/肠外营养

对于需要胰岛素治疗的肠内或肠胃外营养（feedings）的患者，胰岛素应分为基础、餐时和矫正等组分。这对于患有1型糖尿病的人来说尤其重要，以确保他们即使停止营养时也能继续接受基础胰岛素。大多数接受基础胰岛素的患者应继续其基础剂量，而每日总营养成分的胰岛素剂量可计算为1u胰岛素对应配方中10-15g碳水化合物。市场上的肠内营养罐头含有不同量的碳水化合物，并能以不同的速率注入。在计算覆盖肠内营养的营养成分的胰岛素剂量时，必须考虑所有这些因素。大多数专家建议每天2-3次（每8或12小时一次）使用NPH胰岛素满足患者需求。必须经常调整胰岛素剂量。还应每6小时使用正规人胰岛素或者每4小时使用速效胰岛素给予皮下注射校正胰岛素。如果肠内营养中断，必须立即开始10%葡萄糖输注，以防止低血糖，并留出时间选择更合适的胰岛素剂量。

对于接受肠内推注进食的患者，每次进食前应在皮下给予每10-15g碳水化合物约1单位的正规人胰岛素或速效胰岛素。每次喂养前应根据需要增加校正的胰岛素用量。

在接受夜间管饲的病人中，开始喂食时给予NPH胰岛素来覆盖这种营养负荷是一种合理的方法。

对于接受持续外周或中心静脉胃肠外营养的患者，可以向溶液中添加人正规胰岛素，尤其是如果在过去的24小时需要大于20单位的校正胰岛素时。建议起始剂量为每10克葡萄糖1单位正规人胰岛素，并应每天在溶液中进行调整。如果停止或中断肠外营养，在肠外营养袋中添加胰岛素是预防低血糖最安全的方法。校正胰岛素应皮下注射。要获得完整的肠内/肠外营养指南，建议读者查阅详细介绍该主题的评论文章。因为持续的肠内或肠外营养会导致持续的餐后状态，任何将血糖水平降至140mg/dL（7.8 mmol/L）以下的尝试都会大大增加这些患者发生低血糖的风险。

糖皮质激素治疗

住院患者中接受糖皮质激素治疗的患者可能接近10％，这些药物可在既往有或无糖尿病的患者中诱发高血糖。在确定胰岛素治疗方案时必须考虑糖皮质激素的类型和作用时间。每日摄入短效糖皮质激素，例如泼尼松在4至6小时内达到血浆峰值水平，但具有持续一天的药理作用。早晨接受类固醇治疗的患者在白天存在难以解释的高血糖，但不管治疗如何，它们通常会在一夜之间达到正常的血糖水平。在每天服用一次或两次类固醇的受试者中，给予中效（NPH）胰岛素是一种标准方法。除外每日基础剂量胰岛素或口服降糖药物外，通常会给予NPH。由于NPH的作用在给药后4-6小时达到峰值，因此最好与类固醇同时使用。对于长效糖皮质激素，如地塞米松和多剂量或连续使用糖皮质激素，可能需要长效胰岛素来控制空腹血糖。对于使用较高剂量的糖皮质激素，除了使用基础胰岛素外，通常会增加餐前和校正胰岛素的剂量，有时需要额外剂量。无论以哪种方案开始，基于糖皮质激素剂量和POC葡萄糖测试结果的预期变化进行调整都是至关重要的。

围手术期管理

许多围手术期管理标准缺乏强有力的证据基础。但是可以考虑采用以下方法：

1.围手术期血糖目标范围应为80-180 mg / dL（4.4-10.0mmol/ L）。

2.对于缺血性心脏病高风险和自主神经病变或肾功能衰竭糖尿病患者，应进行术前风险评估。

3.手术当天应停用二甲双胍。

4.必须在手术前3-4天停用SGLT2抑制剂

5.在手术过程或手术当天早晨停用任何其他口服降糖药，给予一半NPH剂量或75-80％剂量的长效类似物或泵入基础量胰岛素。

6.在患者不能经口进食时应至少每2–4小时监测一次血糖，需要时使用短效或速效胰岛素。

7.在围手术期管理中，没有关于GLP-1受体激动剂或超长效胰岛素类似物的使用和/或影响的数据。

最近的一项综述得出结论，围手术期血糖严格控制在80-180 mg/dL（4.4-10.0 mmol/L）并不能改善预后，并伴有更多的低血糖症。因此，通常不建议过于严格的血糖控制目标。最近的一项研究表明，与常用剂量相比，在手术前一天晚上减少25％的胰岛素用量，不但可以使围手术期血糖水平达到目标范围，而且降低低血糖风险。在非心脏普外科手术患者中，与反应性、按血糖增减胰岛素用量的方案（仅使用短效或速效胰岛素而没有基础胰岛素）相比，基础胰岛素加餐前短效或速效胰岛素（基础-餐时）的方案更有利于控制血糖，并降低围手术期并发症的发生率。

糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态

糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态的表现存在很大差异，从正常血糖或轻度高血糖和酸中毒到严重高血糖、脱水和昏迷; 因此，需要基于仔细的临床和实验室评估进行个体化治疗。

管理目标包括恢复循环容量和组织灌注，解决高血糖以及纠正电解质紊乱和酸中毒。对于治疗引发DKA的潜在根本原因也是至关重要的，例如败血症、心肌梗塞或中风。患有DKA或高渗性高血糖症的重症和精神错乱患者中，持续静脉输注胰岛素是标准的治疗方法。要使患者从静脉胰岛素成功过渡到皮下胰岛素应用，需要在停止静脉输注胰岛素治疗前2-4小时开始使用基础胰岛素，以防止再次出现酮症酸中毒和反弹性高血糖。轻度或中度的DKA在联合积极的输液治疗下，静脉输注正规人胰岛素或皮下注射速效胰岛素类似物的预后无显著差异。单纯性DKA患者有时可以在急诊科或下级医院接受皮下胰岛素治疗，这种方法看似比静脉输注胰岛素治疗更安全、更划算。如果使用皮下注射胰岛素，重要的是要提供足够的液体补充，频繁的床旁检查，对任何并存感染的适当治疗以及适当的随访，以避免DKA复发。多项研究表明DKA患者使用碳酸氢盐对酸中毒的缓解或出院时间没有影响，通常不建议使用碳酸氢盐。有关治疗的更多信息，请参阅最近的深入评论。

九、从住院过渡到门诊

推荐

15.11 应制定针对糖尿病患者的规范化个体化出院计划。B

针对每个患者量身定制的规范化出院计划可以缩短住院时间和再入院率，并提高患者满意度。出院计划应从入院时开始，并随着患者需求的变化而更新。

从急性护理环境过渡会给所有患者带来风险。住院病人出院后的条件可能多种多样，包括家庭（有或没有上门护理服务）、生活辅助、康复或专业的护理设施。对于要出院回家或生活辅助的患者，最佳出院计划需要考虑糖尿病的类型和严重程度，疾病对血糖水平的影响以及患者的能力和偏好。参见第12节“老年人”（https://doi.org/1.2337 / dc21-S012）了解更多信息。

建议所有在医院经历过高血糖的患者出院后，在1个月内与初级保健提供者、内分泌医师或糖尿病管理教育专家进行门诊随访。如果降糖药物改变或出院后血糖控制不佳，最好是提前预约门诊（1-2周），并且可能需要经常保持联系以避免高血糖和低血糖。一个最近的报道显示基于入院A1C调整血糖药物的出院计划可用于指导治疗方案并在出院后显著改善A1C。因此，如果无法获得前3个月的A1C，建议对入院的所有糖尿病或高血糖患者进行A1C测量。

通过直接或出院小结与门诊医生明确沟通有助于安全过渡到门诊治疗。提供有关高血糖病因（或确定病因的计划）、相关并发症和合并症以及推荐治疗方法的信息，可以帮助门诊医生更好的承担后续持续治疗。

美国医疗保健研究与质量管理署（AHRQ）建议，出院计划至少包括以下内容：

药物整合

• 必须对患者的药物进行交叉检查核对，以确保不停止慢性药物治疗，并确保新处方的安全性。
• 在出院时或出院前，应填写新药或变更药的处方，并与患者和家属一起检查。

结构化出院信息沟通

• 有关药物变化、待检测和检查的指标，以及随访需求的信息必须准确，及时地传达给门诊医生。
• 出院摘要应在出院后尽快传送给初级保健提供者。在出院前安排随访预约可以增加患者就诊的可能性。

建议在出院前检查并解决以下知识领域

• 确定出院后将提供糖尿病护理的医疗保健提供者。
• 与糖尿病诊断、血糖自我监测、家庭血糖目标以及何时致电提供者有关的理解程度。
• 高血糖和低血糖的定义、识别、治疗和预防。
• 有关在家中选择健康食品的信息，如果需要可转介给门诊注册营养师，以指导膳食计划的个体化。
• 如果相关，何时以及如何服用降血糖药物，包括胰岛素治疗。
• 病期（Sick-day）管理。
• 正确使用和处理针头和注射器。

重要的是为患者提供适当的耐用医疗设备、药物、用品（例如血糖试纸）和处方以及出院时的适当教育，以避免潜在的中断治疗危险。

十、预防入院和再入院

糖尿病患者的再次入院率在14％至20％之间，几乎是非糖尿病患者的两倍。这反映出患者疾病负担的增加，并且对经济有重要影响。在住院的糖尿病患者中，有30％的患者有两次或两次以上的住院时间，这些住院费用占糖尿病患者费用的50％以上。导致再次入院的因素包括男性，前期住院时间长，以前住院的次数，合并症的数量和严重程度以及较低的社会经济状况和/或受教育程度；计划的家庭健康检查和及时的门诊随访降低了再入院率。虽然没有防止再次入院的标准，但已报告了几种成功的策略。这些措施包括针对易发酮症的1型糖尿病患者，接受入院的患者A1C＞9％（75 mmol / mol）进行胰岛素治疗和使用过渡护理模型。对于糖尿病肾病患者，以患者为中心的医疗家庭协作可能会降低风险调整后的再入院率。最近发布的基于患者人口统计和临床特征的算法仅具有中等预测力，但确定了有希望的发展策略。

年龄也是糖尿病患者住院和再入院的重要危险因素（参阅第12节“老年人”，https://doi.org/10.2337/dc21-S012，详细标准）。

指南共识 l 2023ADA标准-糖尿病 神 经 病变(全)

指南共识 l 2023 l ADA糖尿病标准 l 12-2

糖尿病神 经 病变

糖尿病神 经 病变是一组临床表现多样的异质性疾病。糖尿病患者神 经病变的早期识别和适当治疗非常重要。需要注意的事项包括:

1. 糖尿病神 经病变是排除性的诊断。糖尿病患者可能存在非糖尿病性神 经病变，且这些疾病是可以治疗的。

2. 高达50%的糖尿病周围神 经病变可能是无症状的。如果未被认识到，并且未实施预防性足部护理，则患者有不可感觉到的足部受伤的风险。

3. 识别和治疗自主神 经病变可改善症状，减少后遗症，提高生活质量。

逆转潜在神经损伤的具体治疗目前尚不可用。血糖控制可有效预防1型糖尿病的糖尿病周围神 经病变(DPN)和心脏自主神 经病变(CAN) ，并可能适度减缓其在2型糖尿病的进展，但它不能逆转神经元的损失。治疗其他可改变的风险因素(包括血脂和血压)可有助于预防2型糖尿病DPN的进展，并可减少1型糖尿病的疾病进展。但它不能逆转神经元的损失。缓解疼痛DPN和自主神 经病变症状的治疗策略(药物和非药物)可能会减轻疼痛和提高生活质量。

自主神经病变症状的筛查包括询问症状：

直立不耐受(头晕、头昏眼花或站立无力)

晕厥

运动不耐受

便秘

腹泻

尿潴留

尿失禁

出汗功能变化。

如果存在症状，则可考虑进一步检测，这将取决于所涉及的终末器官，但可能包括：

心血管自主神经检测

出汗检测

尿动力学检查

胃排空或内窥镜检查/结肠镜检查。

在1型和2型糖尿病中，对低血糖的反调节反应受损可能导致无症状低血糖，但与自主神 经 病变无直接关系。

辣椒素已获得FDA批准，可在DPN使用8%的贴剂治疗疼痛，并报告一项高质量研究。已有一项0.075%辣椒素乳膏的中质量研究报告。对于有口服药物治疗禁忌症或偏好局部治疗的患者，可考虑使用局部辣椒素。

卡马西平和α-硫辛酸虽然未被批准用于治疗疼痛性DPN，但可能是有效的，被认为可用于治疗疼痛性DPN。

治疗体位性低血压具有挑战性。治疗目标是尽量减少体位性症状，而不是恢复血压正常。大多数患者需要非药物措施(例如，确保充足的盐摄入量，避免使用会加重低血压的药物，或在腿部和腹部使用加压服)和药物措施。应鼓励体育活动和锻炼，以避免去适应，已知去适应会加剧直立性不耐受，补充液体和盐至关重要。已有临床研究评估了纳入上述非药物措施的方法的影响。此外，这些患者的仰卧位血压往往要高得多，通常需要在就寝时使用可影响压力感受器活性的短效药物(如胍法辛或可乐定)、短效钙拮抗剂(如伊拉地平/isradipine)或短效β-阻断剂(如阿替洛尔或酒石酸美托洛尔)治疗血压。如果患者无法耐受首选药物，替代药物可包括依那普利。米多君和droxidopa(羟多巴)经FDA批准可用于治疗体位性低血压。

除了性腺功能减退(如果存在)的治疗外，勃起功能障碍的治疗可能包括磷酸二酯酶5型抑制剂、体内或尿道（intracorporealor intraurethral）前列腺素类、真空装置或阴茎假体。与DPN治疗一样，这些干预措施不会改变疾病过程的潜在病理和自然史，但可能改善患者的生活质量。

——END——