糖尿病 社保报销(糖尿病社保报销比例)
医保报销冷知识:糖尿病、高血压用药,这些情况少报销
医保是咱看病的“钱袋子”,但糖尿病、高血压患者买药报销时,常遇到“报销少”的情况,很多人一头雾水。今天就把这类慢性病用药报销的“冷知识”讲透,帮大家避坑省钱,让医保真正“保”住钱包。
一、慢性病药报销低的“底层逻辑”
医保要平衡“保基本”和“控成本”。糖尿病、高血压患者基数大、用药周期长,若这类药全高比例报销,医保基金扛不住。所以规则里藏着这些“限制”:
- 药品分类设坎:常用药多是乙类药,报销前得自付10%-30% ,剩下的才按比例报;新型药、进口药难进医保目录,即便进了,也限“重症患者”“有并发症人群”,普通患者够不着。
- 购药场景影响:药店买药,大多刷医保个人账户,余额刷完就得自费;医院门诊统筹报销比例高,但有起付线(比如几百元)、封顶线(比如几千元),超了也得自掏腰包。
二、三类“报销坑”得躲
(一)进口原研药
像某品牌降压药、降糖药,效果好但价格高。医保目录里,这类药要么报销比例低(比如只报30%),要么设置“仅终末期患者可用”的条件,普通患者只能自费,一年多花好几千。
(二)复方制剂药
很多患者吃复方降压片、复方降糖药,这类药成分复杂,医保要么不报销,要么报销少。因为医保优先保单一成分的基础药,觉得复方制剂“不是必需”,报销支持弱。
(三)辅助调理药
一些“辅助降糖、降压”的保健品、中药丸,医保明确不报销。但商家会忽悠患者“能辅助治疗”,不少人花冤枉钱买,最后发现全自费,还没实际疗效。
三、4个“报销妙招”多省钱
- 优先选医保甲类药:看病时,让医生开甲类药(100% 报销)、国产仿制药,疗效不差,还能省自付费用。比如降压药选国产硝苯地平,比进口原研药省一半钱。
- 办门诊慢性病备案:去医保局申请“门诊慢性病”认定(糖尿病、高血压都能办),备案后在定点医院门诊拿药,走门诊统筹报销,比药店自费划算。以高血压为例,门诊拿药一年能省千把块。
- 盯紧医保谈判新药:每年医保谈判会新增高价药进目录,报销比例高。像新型降糖药进医保后,自付费用从几百元降到几十元,及时换药能省大钱。
- 社区医院拿药:社区医院药品报销比例更高(比如乙类药自付比例低5% - 10%),慢性病稳定期,去社区开常用药,一年能省几百元。
医保报销规则复杂,和慢性病患者的“钱袋子”挂钩,得多研究、多打听。别因不懂规则多花钱,摸清这些门道,才能让医保真正“减负”。
你或身边的慢性病患者,报销时遇过啥问题?有没有省钱小技巧?评论区聊聊,给更多病友指条“报销明路”!
得了高血压、糖尿病,这样报销,药费省50%
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┃来源:中国家庭医生杂志2019年12月上(第23期)
不久前,47岁的陈姨被查出糖尿病。
她很忧心,糖尿病得长期服药,每颗药都是钱啊!家里不宽裕,只靠老公的工资支撑,本来已经捉襟见肘。
其实,不必过分忧虑。国家前不久出台了医保新政,以后,像陈姨的药费,能报销一半以上。
医保新政
2019年9月16日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。
《意见》宣布,今后城乡居民高血压、糖尿病参保患者,用药保障范围为国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品;
以二级及以下定点基层医疗机构为依托,看门诊开降压药、降糖药,可进行医保报销,政策范围内支付比例达到50%以上。
新政解读1:
只要是选定的定点医院,门诊就能报销
患者在选定的定点医疗机构挂号就诊后,交药费时,系统便会自动按照比例核算,减去医保报销的部分,患者只需支付自费部分。
而且,不管是去一级医院如乡镇卫生院、村卫生室、社区医院,还是二级医院如区级、县级人民医院,只要是选定的定点医疗机构,都可报销。
新政解读2:
降压药、降糖药的费用,至少能报销一半!
具体来说,能省多少钱?
各地对降压药、降糖药的报销标准,可能有差异。
广州,是全国率先实行高血压、糖尿病门诊报销超过一半的城市之一。该市的报销情况,颇有参考性。
为此,记者咨询了广州暨南大学附属第一医院医保办付宏炜主任,她从事医保工作近20年。
以广州为例:
普通门诊,报销比例最高达80%
老人居民医保每月不限额,每年限额600元
●在定点的基层医院就诊(社区医院)→职工医保可报销80%
居民医保(老年人,非从业人员)60%
居民医保(未成年人、在校学生)可报销80%
●由基层医院,转诊到定点的二/三级医院→职工医保可报销55%
居民医保(老年人,非从业人员)不可报销
居民医保(未成年人、在校学生)可报销50%
●由非基层医院转诊→职工医保可报销45%
居民医保(未成年人、在校学生)可报销40%
如果使用到《药品目录》中的乙类药品,职工医保先自付5%,居民医保先自付15%。
* 报销费用有限额。其中,职工医保限额为300元/月,老年人、非从业人员为600元/年,居民医保中的未成年人、在校学生为1000元/年。
这里需要注意的是,全国各地可能在报销比例和额度上略有差异,但是方法是近似的,不同身份的参保人会有不同的报销比例和额度,具体情况可以拨打12333咨询您本地的情况。
算一算:新政能帮陈姨省多少钱
陈姨服用的是某国产降糖药,属于《药品目录》中的甲类药,价格为30元/盒左右,一盒吃一周。算下来,每个月吃药要花120元左右。
按广州市的门诊用药报销规则,陈姨以居民医保身份去社区医院买药,可以报销60%。
也就是说,每个月的药费,陈阿姨自己只要出48元就行了。从全国各地来看,居民医保的参保人在“两病”的开销上,将都可以节省一半以上的药费。
新政解读3:
可同时在普通门诊和“一类门特”就医
在很多地区,目前已经施行“一类门诊特定病种”(以前也叫“门诊慢性病种”)。只要办理了一类门特,买降压药、降糖药,就能报销相应的药费。
从报销流程来说,普通门诊更简便,照常挂号就诊,就能享受相应的报销比例。
一类门特则有“准入条件”。主诊医生根据参保人病情填写申请表,再由副主任医师以上级别的医生签名确认后,在医保系统进行网上申请,医保审核通过后参保人持《广州市医疗保险门诊特定病种申请书》就诊。
同样,“一类门特”报销也是限额的。职工医保每个月最多报销200元,居民医保则是50元/月。
付宏炜主任表示,参保人可以根据病情需要,同时进行一类门特就医和在选定的定点医院进行普通门诊就医。
以广州市为例:
“门特”报销比例达85%,最低限额为50元/月
基层医院就诊(社区医院)→可报销85%
二级、三级医院就诊→可报销65%
*职工医保每个月最多报销200元,居民医保则是50元/月。
对于“一类门特”,或者叫做“门诊慢性病”的认定,全国大部分地区的认证方法都类似,但报销额度全国不一样,还是建议您拨打12333或者直接去社保中心、医保中心咨询工作人员。
算一算:走“门特”报销,陈阿姨能省多少钱
陈阿姨每个月的降糖药费用为120元左右。若她符合“门特”的标准并进行报销,买一个月的降糖药,她的居民医保可以报销50元,自费70元左右。
新政解读4:
以后买药,不用频频跑医院
高血压、糖尿病门诊用药,有的原本一次最多只能开一周或一个月的药量。
对此,《意见》还提出,要完善高血压、糖尿病门诊用药“长期处方制度”。就是说,医生可以根据参保人的实际情况,一次开更长时间的药量。
如此一来,年纪较大、腿脚不便的患者,就不用频频跑医院了。
目前,上海、浙江等地已经开始实行长期处方制度,申请也很简单。
只要高血压、糖尿病患者提出,并填写“门诊特定病种连续处方申请知情同意书”,然后由签约的家庭医生进行评估,符合相关条件,即可获得长期处方。
医保不会说的秘密:糖尿病、高血压这三类药报销比例低!
总听糖友、高血压病友说“买药报销低”,其实不是医保故意卡,是这些关键门道没吃透—— 医保基金要兜住所有人的底,用药报销得“按规矩来”,但只要摸透规则,不少药能多报!
先澄清:不是这三类药天生报销低,得看“在哪报销、是不是医保目录内的药” 。现在国家医保目录年年更新,像常用的降压药硝苯地平、降糖药二甲双胍,早进了报销清单;很多地方门诊慢性病报销比例能到60% - 80% 。但要是用刚上市的进口新药、不在目录里的“特药”,报销自然少(别慌,医保谈判每年都在把高价药谈成“平民价”,2025年又有几种降糖新药进目录了 )。
关键得“走对报销渠道” !好多人直接药店买药、没办“慢性病门诊认定”,当然报得少。正确操作是:带病历、诊断证明,去当地医保局或医院申请“糖尿病/高血压门诊慢性病认定”,办好后,门诊拿药、住院治疗 都能多报销。另外,买药认准“医保乙类”标识,自付一小部分,剩下的医保直接结算,别傻乎乎全自费。
医保政策一直在“补漏洞”,现在不少地方门诊统筹报销门槛降低,慢性病用药报销范围也在扩大。要是发现常用药报销少,就查查当地医保目录,或者打12333问问新增政策。
你身边有糖友、高血压患者吗?他们买药报销顺不顺利?评论区聊聊,互相分享“报销小技巧”,让医保政策真正帮到咱!
(注:具体报销比例、药品目录以参保地最新政策为准,可通过“国家医保服务平台”APP查询 )