mody 糖尿病(mody糖尿病能治愈吗)

• 1、1型糖尿病还是MODY，怎么区分，有什么意义，周大夫来告诉你
• 2、二甲双胍不一定是首选，14种特殊类型糖尿病「MODY」的治疗策略，一文汇总
• 3、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）

1型糖尿病还是MODY，怎么区分，有什么意义，周大夫来告诉你

糖尿病的分型,在我以前的科普文章中讲过，大家应该有一个基本的了解。其实目前的糖尿病分型还是比较粗。当然，有时候分型也确实很困难，因为影响血糖升高的因素很多，糖尿病发病的机理还不是很清楚。

今天我给大家讲一讲糖尿病类型中的一个小众的类型——青少年发病的成年型糖尿病（也叫 MODY），我觉得对于普通大众和一些基层医生可能不一定认识或者认识的还不够。但是，这个类型的诊断还是非常重要的，因为它牵涉到下一步治疗方法的问题，特别是有些MODY误诊为1型糖尿病，它们的治疗方法完全不一样。MODY有它的特点，临床上可能不同的人表现也不一样，一般来说有一个大致的特征，这种病是一种遗传性疾病，为常染色体显性遗传，属于单基因遗传病范畴。常常起病年龄比较早，儿童或青少年起病，年龄一般小于25岁，病情相对比较轻，一般缺乏自身抗体，属于非胰岛素依赖型糖尿病。目前认为它是单基因糖尿病的最常见形式，在糖尿病中占2%-5%，这个比例其实不算太低，但诊断的不是很多，因为很多人被误诊为1型或2型糖尿病。

MODY既然被认定为单基因糖尿病，很显然它是由于基因的改变导致的糖尿病，根据目前的研究认为MODY主要是由于胰岛β细胞的发育、功能和调节发生异常，导致身体对葡萄糖感知和胰岛素分泌受损，一般来说胰岛素作用基本正常，或者说没有缺陷。目前已发现的MODY有十多种亚型，可能还会有新的亚型出现，但是最常见的亚型主要有三型，即MODY1, MODY2, MODY3型。这三型基本上占到MODY的90%以上。其中最常见的是MODY3，它的病变在肝细胞核因子-1-α（ HNF1A)基因突变，导致胰岛素的分泌减少，占到MODY的52-65%；其次是MODY2,病变在葡萄糖激酶(GCK)基因突变，它是葡萄糖代谢过程中的一个酶，由于功能缺陷，葡萄糖的代谢下降，葡萄糖刺激胰岛素分泌的阈值升高，大概占到MODY的15-32%；第三常见的是MODY1，病变在肝细胞核因子-4-α（ HNF4A)基因突变，也是影响胰岛素的分泌，占到MODY的10%左右。

为什么说诊断MODY非常重要？

我们知道，在临床上很多糖尿病是青少年，起病比较早，很多人被诊断为1型糖尿病，开始胰岛素治疗。而糖尿病基本上被认为是终身疾病，也就是说可能需要终身使用胰岛素，这会给患者造成很多生活的不便和压力。而MODY的治疗相对简单，有些可以通过饮食控制或者磺脲类的药物治疗，血糖就可控制很好。因此，如果发现有些1型糖尿病，不是1型而是MODY，那么他就可能不需要胰岛素或者说不需要终身胰岛素治疗（可能有些患者随着病程的延长，胰岛细胞功能减退，后期可能还需要胰岛素治疗），那么会减少很多不便，这是他诊断最大的意义所在。

什么样的患者我们需要筛查MODY？

我想主要是从青少年糖尿病中筛查，要有一个大致的方向。一般来说发病年龄比较轻，血糖轻中度的升高，糖化血红蛋白一般＜7.5％。另外，家族史非常重要，一般要问三代有无糖尿病史。还有一个很重要的方面就是要查糖尿病相关的自身抗体，比如GAD抗体（GADA），抗原2A（IA-2A），转运蛋白8A（ZnT8A）和胰岛素自身抗体（IAA），如果这些自身抗体为阴性，且符合上述条件，就需要考虑此病，然后进行基因检查。瑞典曾经做过相关的调查和研究，对象为初次诊断糖尿病，患者年龄在1-18岁，对符合上述标准的患者进行筛查，结果显示MODY占儿童糖尿病的1-4％。而对于自身抗体阳性的患者（四种自身抗体中至少一种的阳性），经过基因检查没有发现携带MODY基因的患者，所以自身抗体阳性的特异性还是很高的。他们又对自身抗体阴性患者进行基因检查，有15％患者诊断最终诊断为MODY，患病率为1.2％，还有一些抗体阴性被诊断为1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型糖尿病，例如胰腺囊性纤维化相关的糖尿病。上述研究看，自身抗体的检查非常重要。研究也认为血浆葡萄糖水平和父母的糖尿病史也非常重要。该研究最后在18位糖尿病诊断，开始使用胰岛素的患者中，发现有14位为MODY，其基因检测呈阳性，然后停止使用胰岛素，改为口服药治疗，血糖控制仍然满意。

总结，在临床上如果发现青少年起病糖尿病，有明确家族史，体重基本正常，胰岛自身抗体阴性，糖化血红蛋白 <7.5％的患者，我们应该做基因的检查，筛查MODY，避免误诊和漏诊。

二甲双胍不一定是首选，14种特殊类型糖尿病「MODY」的治疗策略，一文汇总

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引言：二甲双胍不一定是首选，14种MODY的临床特征与治疗策略，一文汇总。

什么是“MODY”？

MODY指的是青少年起病的成人型糖尿病（maturity onset diabetes of the young），属于特殊类型糖尿病，约占糖尿病患者人数的1%~5%。迄今已报道有14种MODY类型，分别由14个不同的致病基因突变所致，其中MODY1、2、3、5相对多见。

表1 14种MODY的临床特征与治疗策略

这些特征，可能是MODY！

当临床上遇到的糖尿病患者存在以下特征时，需考虑到MODY的可能性。

1.家族成员中有多人确诊糖尿病，并符合常染色体显性遗传学特征。

2.新生儿糖尿病或新生儿低血糖的个人史或家族史。

3.早发糖尿病（起病年龄＜35岁，＜25岁时可能性更大）。

4.具有不同于T1DM的临床特点：

➤确诊时TIDM相关自身抗体均阴性；

➤治疗所需要的胰岛素剂量较小；

➤诊断为“T1DM”3~5年后仍能够产生胰岛素（血糖＞4mmol/L时，C肽＞0.6ng/ml或200pmol/L）；

➤停用胰岛素不会发生酮症。

5.具有不同于T2DM的临床特征，即45岁之前起病且体重指数（BMI）及腰围正常或偏低；甘油三酯正常或偏低，高密度脂蛋白胆固醇正常或升高。

6.轻度、持续的、无进展的空腹高血糖，常规降糖药物治疗效果不佳。

7.对磺脲类药物过于敏感。

针对高度疑似MODY的患者，基因检测是明确诊断的金标准。

14种MODY，治疗策略有不同！

一、降糖目标

MODY的治疗目标应是在3~4个月内将FPG水平控制在7mmol/L以下，HbA1c水平控制在6.5%以下。大部分MODY患者口服药物治疗即可达到血糖控制目标，有些类型，尤其病程较长的患者需要接受胰岛素治疗，部分患者也可使用GLP‑1RA。

二、生活方式干预

生活方式干预为一线治疗策略。所有患者均建议优先进行饮食干预，尤其在血糖和HbA1c水平仍在“非糖尿病”范围内时：

➤饮食：建议低碳水化合物、低热卡饮食，减少含糖饮料和果汁的摄入，增加低糖水果和蔬菜的摄入量，保持健康的生活方式；

➤运动：建议坚持每天进行60min中等强度的运动。

三、降糖药物治疗

➤MODY1：控制饮食是一种合理的治疗方法。但随着时间的推移，大多数患者将经历β细胞功能恶化，需要使用药物治疗。

MODY1患者对磺酰脲类药物敏感，且可以发挥胰腺外作用，如减少肝脏的葡萄糖输出和增强外周组织胰岛素敏感性，但需注意从小剂量起始以避免低血糖；也有患者使用DPP‑4i能获得很好的降糖效果，同时避免低血糖的发生。

➤MODY2：患者通常无症状，血糖轻度升高，尤其以FPG水平升高常见，餐后血糖变化不明显，微血管并发症少见，其分泌的胰岛素足够应对进食后血浆葡萄糖浓度的增加。建议仅给予饮食干预，不推荐使用药物治疗，且口服降糖药或胰岛素治疗不会降低患者HbA1c水平，但妊娠期建议使用胰岛素来防止胎儿过度生长，并建议给予高于标准剂量的胰岛素。

关于启用胰岛素的时机，因胎儿GCK基因型而异，可以在妊娠合并血糖升高时立即开始启用，也可以仅在胎儿过度生长时使用，但均需密切监测胚胎宫内生长速度，及时调整治疗方案。对于亚洲人群，由于较多人群出现正常体重合并胰岛素抵抗，尤其对于高碳水化合物饮食和缺乏运动的MODY2患者建议使用口服药物治疗。

➤MODY3：MODY3是所有MODY分型中最常见的1种，随着年龄的增大，胰岛素的分泌逐渐减少，并且血糖控制趋于恶化，发生微血管和大血管并发症的风险与TIDM和T2DM相似，因此需要进行积极治疗。MODY3患者的治疗取决于年龄和HbA1c水平，但很大程度上与MODY1治疗选择类似。

如果HbA1c值<6.5%，则一线治疗应采用低糖的饮食，当饮食干预不能满足血糖控制时可使用磺脲类药物治疗。与MODY1类似，患者在使用磺脲类药物进行治疗时，治疗方案的第一目标是避免低血糖，因此，建议在成年人中初始剂量为有效量的1/4，并在血糖控制的基础上逐步增加。但是长期使用磺脲类药物仍可能导致体重增加和内源性胰岛素分泌减少，最终部分患者可能进展为胰岛素依赖的T2DM。

相反，GLP‑1RA和DPP‑4i可降低血糖水平并增加内源性胰岛素水平。其主要原因在于这两类药物增加胰岛素分泌不是通过增加ATP生成，而是通过增加cAMP产生，从而克服了MODY3患者需要受损线粒体产生ATP的过程。因此，GLP‑1受体激动剂和DPP‑4i诱导的胰岛素分泌方式可能更有效地增加这些患者的胰岛素分泌。

此外，GLP‑1RA和DPP‑4i在MODY3患者治疗中可减少β细胞凋亡，促进β细胞生成。临床研究也发现GLP‑1RA在MODY3治疗中能获得和磺脲类药物相当的降糖效果，且更低的低血糖发生率，在儿童MODY3患者中的研究也有同样的发现，因此，GLP‑1RA和DPP‑4i在MODY3患者中可能带来更多临床收益。

➤MODY4：患者的显著特征是12岁以前出现肥胖和高胰岛素血症，故应密切随访与严重高血糖相关的心血管并发症和微血管并发症（如视网膜病变和肾病）。而对于MODY4的治疗，建议使用口服降糖药或胰岛素，如二甲双胍、DPP‑4i，其中大多数MODY4患者需要使用胰岛素才能更好地控制病情。

➤MODY5：由于MODY5患者合并胰腺发育不良和一定程度的肝胰岛素抵抗，因此对磺脲类药物的反应不敏感，可能需要早期胰岛素治疗。另外，其他并发症和合并症（如肾脏疾病、肝功能不全、血脂异常）也需要积极处理。

肾脏管理是HNF1B基因突变患者治疗的一个特别重要的方面，因为这些患者会出现肾功能不全，约一半的MODY5患者在45岁左右进展为终末期肾功能衰竭。MODY5多合并低镁血症，应注意监测患者电解质情况，适当补镁，维持电解质代谢平衡；部分患者合并早发痛风、高尿酸血症、胰腺外分泌功能下降等均需积极对症处理。

➤MODY6：约50%的患者仅通过口服降糖药和饮食进行治疗即有效，部分患者在接受胰岛素治疗后，使用格列美脲和二甲双胍治疗仍可以达到控制血糖的效果。

➤MODY7：发病的初始阶段建议使用胰岛素进行治疗，部分患者可使用口服降糖药物，如二甲双胍、罗格列酮治疗。

➤MODY8：由于缺乏相关证据，目前建议使用胰岛素治疗。另外，患者在儿童期可出现胰腺外分泌功能障碍，合并胰腺外分泌功能障碍患者可予以对症处理。

➤MODY9：在进行基因诊断前，未确诊的MODY9患者通过饮食或口服降糖药治疗，但在基因诊断后，确诊的患者需要用胰岛素进行治疗。

➤MODY10：可以使用口服降糖药、早期服用口服降糖药后改用胰岛素治疗或仅用胰岛素进行治。

➤MODY11：患者多合并肥胖症，因此饮食管理和减重是治疗的重要措施。药物治疗建议使用胰岛素，少数患者口服降糖药有效。

➤MODY12：饮食干预后血糖控制仍不佳者，建议先使用胰岛素，血糖控制稳定后可转换为口服磺脲类药物。

➤MODY13：磺脲类药物是首选药物，部分患者可选择胰岛素治疗。

➤MODY14：目前的治疗方法包括饮食治疗、使用膳食补充剂（如吡啶甲酸铬和B族维生素等）和胰岛素。

此外，临床也应关注对MODY共病（如高血压、高脂血症、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）的管理。

参考资料：徐勇, 胡承, 杨涛, 等 . 青少年起病的成人型糖尿病筛查与诊治专家共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(5): 423-432. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220211-00073

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults,LADA）是自身免疫性疾病。又被称为“拉达”，从本质上属于1型糖尿病。

在我国4000多万糖尿病患者中约有LADA患者400万。如果仅凭临床表现这些病人有可能被误诊为2型糖尿病，从而影响正确的治疗。

在临床上对于2型糖尿病的形体偏瘦的患者，如果年龄大于15岁且起病，较普通2型糖尿病为快，“三多一少”症状明显，初期口服降糖药有效但半年到一年后失效，必须使用胰岛素治疗者，医生要高度警惕LADA的可能性。但是要现排除排除线粒体基因突变糖尿病及青年人的成年型糖尿病(MODY)。

LADA的特点为：

①起病年龄大于15岁的任何年龄段，发病半年内不依赖胰岛素，无酮症发生；

②发病时多为非肥胖

③③体内胰岛β细胞抗体（ICA、GAD和胰岛素自身抗体等）常持续阳性；

④④具有1型糖尿病的易感基因（如HLA-DR3、HLA-DR4、BW54及DQ-131-57-Non-Asp等）；

⑤⑤常伴有甲状腺和胃壁细胞等器官特异性抗体阳性。

LADA一经诊断应早期采用胰岛素治疗以保护残存的胰岛β细胞。除了基础的饮食治疗和加强锻炼外，对于患者来说，最经济有效的方法是尽早开始胰岛素治疗，因为外源性胰岛素能使自身的胰岛β细胞得到休息，改善其功能。

为避免过多刺激胰岛素分泌而加速胰岛β细胞功能的衰竭，一般不主张用磺脲类等胰岛素促泌剂。联合胰岛素增敏剂可以保护胰岛β细胞功能。