糖尿病配伍(糖尿病配什么药最好)

• 1、中医院士用药经验：黄芪治糖尿病，5个组方标本兼治，共奏奇效
• 2、“百搭之王”二甲双胍的8种搭配方法：帮您更好地控制血糖
• 3、糖尿病不用怕，降糖绝配的七对药

中医院士用药经验：黄芪治糖尿病，5个组方标本兼治，共奏奇效

上文我们讲到了黄芪汤治疗糖尿病并发症的优势，作为黄芪汤的主药，黄芪的治消渴作用得到了共识，很多读者留言要求再写一写黄芪的方子，今天我们以中科院院士仝小林教授的用药心得来分析黄芪治疗糖尿病并发症的用药经验。

仝小林院士在中医药治疗糖尿病方面建树颇丰，硕果累累，积累了丰富的用药经验。在《伤寒杂病论》记载的含有黄芪的7个方剂中，其中常用于糖尿病临床治疗的为黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、乌头汤、桂枝加黄芪汤。这五味方剂仝院士都有应用，下面我们一一来分析。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，原方本是用以治疗血痹，现代将其用于治疗糖尿病周围神经病变，因为周围病变涉及肢体、筋脉，以麻、木、凉、痛为其临床主要特征。仝院士认为久病入络耗气伤血，糖尿病周围神经病变以气虚血瘀为基本病机，气血虚弱为本，气滞血瘀为标，治当益气养血、行气活血通络，标本兼顾 。而黄芪自古就是补气之要药：黄芪大补脾肺之气，使气旺则血生，黄芪可益气升提，托疮生肌，对其他并发症如下肢感染、坏疽、糖尿病足等亦有预防与治疗作用。

仝院士在应用该方治疗周围病变有自己的见解：黄芪善补经络之气，堪称经络补气之圣药。 此方臣桂枝、白芍而益营，以治不仁；佐生姜、大枣以和营卫。 方中各药配伍切中消渴气阴两虚之本质，标本兼治，共奏奇效。

黄芪建中汤为小建中汤内加用黄芪一两半，《金匮要略》记载功效：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”此方以甘温健脾立法，不仅可充精血，且可复阴虚之阳，能调理气血，补营益卫，平衡阴阳。 糖尿病性胃轻瘫以呕吐为主要症状，其病机可以概括为中焦气机逆乱，脾胃升降失常。 消渴日久，气阴两伤，以致脾胃受损，运化功能失司，最终导致胃肠功能紊乱而发生胃轻瘫。仝院士常用黄芪建中汤治疗糖尿病性胃轻瘫，主要针对病胃瘫日久，诸虚渐重，患者一派中焦虚寒之象，当以益气健脾、温中散寒为治则。

防己黄芪汤出自《金匮要略》，原方主治卫表不固、外感风邪、水湿泛滥之风水、风湿证，仝院士临床中运用防己黄芪汤为主方治疗痛风急性期发作屡奏良效。

现代医学研究认为，糖尿病患者普遍存在肾脏微血管病变，可导致肾缺血和肾血流量下降，从而引起尿酸在肾脏的排泄减少，继而引发高尿酸血症，进一步可发展为痛风 。《金匮要略》记载：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”基于此，防己黄芪汤治疗糖尿病合并痛风效果显著。

《金匮要略·血痹虚劳病》云：“瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”该方有调和营卫、固表止汗的功效。糖尿病患者长期血糖控制不佳，引起自主神经功能损害，影响到汗腺自主神经时就会出现汗液分泌异 。本病属中医汗证范畴，仝院士认为本病多由糖尿病病久，热耗气伤阴所致，基本病机为阴阳失调。以中小剂量 10～20 g 治疗多汗，并合用煅龙牡，取得较好疗效。

综上所述，黄芪类经方可广泛应用于糖尿病并发症的治疗，病证与降糖兼顾，标本兼治，具有卓越的效果。

参考自赵天宇，郭敬，王明琦等.《仝小林以黄芪为主药辨治糖尿病并发症经验》[J]，山东中医杂志, 2015,34 (11):871-873

“百搭之王”二甲双胍的8种搭配方法：帮您更好地控制血糖

2-型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足，临床上表现为：有的以空腹血糖升高为主，有的以餐后血糖升高为主，也有的是空腹及餐后血糖均升高。目前针对血糖升高的药物有：促进胰岛素分泌的药，改善胰岛素敏感性的药物，有抑制食欲、抑制肠道对葡萄糖吸收的药，有促进葡萄糖排泄的药；这些药物都是通过不同的途径来降低血糖，但是目前还没有哪一种降糖药物能够针对所有致病环节发挥作用，也没有哪一种药物能够解决糖尿病患者的所有问题。因此，为了更好地控制血糖、减少药物的副作用、减少并发症的产生，建议降糖药物合理联合使用，而不是“任意选择”、也不是“单打独斗”。
一、为什么降糖药物一般需要联合使用？与单药治疗相比有哪些优势：
1.作用机制不同的降糖药物联合使用， 可以取长补短，作用于不同的致病环节，可以减少单药治疗时的使用剂量，在提高降糖效果的同时可以减轻或抵消副作用。
2、作用机制不同的降糖药联合使用有助于减轻胰岛素抵抗，保护和改善胰岛β细胞的功能，延缓磺脲类等依赖胰岛素而发挥降糖作用的口服降糖药的继发性失效。
3、联合降糖可以使血糖尽早达标，缩短患者处于高血糖状态的时间，从而减轻“高血糖毒性”，可以预防、延缓或减少各种急、慢性并发症的发生和发展。

二、根据化学结构和降糖机制的不同，常用的降糖药可分9大类：
1、双胍类：常用的是二甲双胍；
2、磺脲类：常用的格列喹酮、格列吡嗪及其缓释片、格列齐特及其缓释片、格列美脲等；
3、 格列奈类：常用的瑞格列奈、那格列奈：
4、α-糖苷酶抑制剂：常用的是阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇；
5、噻唑烷二酮类：常用的是吡格列酮、罗格列酮；
6、DPP-4抑制剂：常用的沙格列汀、维格列汀、西格列汀；
7、SGLT-2 抑制：常用的是达格列净、恩格列净、卡格列净；
上面这7类降糖药为口服制剂，还有2种注射制剂：
8、GLP1受体激动剂：常用的有贝那鲁肽、艾塞那肽、利拉鲁肽，这三种为短效制剂；还有五种每周只需注射一次的周制剂：洛塞那肽、艾塞那肽微球、司美格鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽；
9、胰岛素；

总共9大类。

三、二甲双胍在治疗糖尿病中的地位
二甲双胍降糖效果好、安全性高、价格低廉、又能够降低体重、改善血脂、血压并具有保护心血管、预防多种并发症的作用，二甲双胍被国内外糖尿病指南一致推荐为 2 型糖尿病起始治疗的首选药物，并建议在没有禁忌证或不能耐受的情况下，二甲双胍均应保留在治疗方案中。当生活方式干预基础上使用二甲双胍仍然无法控制血糖达标，那么就需要尽快根据自身的具体情况，联合使用其他降糖，尽快把空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等血糖指标控制在合适的范围，从而避免各种并发症的产生。

四、二甲双胍是“百搭之王”，可以同其他任意一种降糖药搭配使用：
1、二甲双胍 磺脲类
磺脲类药物（如格列喹酮、比格列嗪、格列齐特、格列美脲等）可以促进胰岛素分泌；二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出及糖异生，促进外周肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的摄取和利用；这两种药分别作用于糖尿病发病的两个重要机制：胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，作用机制互补，是比较理想的配伍。两药联用可使空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白均明显下降，而且还可抵消单用磺脲类药物所致的体重增加，改善脂代谢紊乱。如果以餐血糖升高为主或者是老年患者，就联合使用短效的磺脲类药物比如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮，即可以更好地餐后血糖，也可以减少低血糖的发生率；如果是以空腹血糖升高为主就联合使用长效制剂，如格列美脲； 二甲双胍 磺脲类的适应证：不合并心血管疾病、心衰或心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，如果单用双胍类药物治疗，血糖仍无法达标时，可选择此方案。

2、二甲双胍双胍类 格列奈类
格列奈类药物（如瑞格列奈、 那格列奈） 起效快而且半衰期短，可以有效控制餐后高血糖且不易发生低血糖；而二甲双胍降低空腹血糖的作用更强。 二甲双胍双胍类联用格列奈类可使血糖控制良好而且不增加病人体重，发生低血糖的风险明显比联用磺脲类药物低。 适应证：没有心血管疾病、心衰或心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，单用二甲双胍治疗时，患者血糖仍无法达标，尤其是餐后血糖升高的；或者是在二甲双胍联合磺脲类药物治疗时，发生低血糖的风险较高，可考虑采取二甲双胍联合格列奈类药物。

3、二甲双胍 α糖苷酶抑制剂
二甲双胍侧重降低空腹血糖，α糖苷酶抑制剂侧重降低餐后血糖。两药联合不仅可以同时兼顾空腹血糖和餐后血糖，还可以明显减轻体重，二者联用发生低血糖的风险较低。 但是，这两种药物都有一定 的胃肠道刺激作用，联用后可能会增加患者胃肠道不适感。 适应证：此方案比较适合体型肥胖、主食以碳水化合物为主、空腹及餐后血糖均高的糖尿病患者。
4、二甲双胍 噻唑烷二酮类药物
这两类药都可以改善胰岛素抵抗，但其改善胰岛素敏感性的作用靶点不一样，而且二甲双胍还有多途径的降糖作用，因此二者联合使用有协同、互补作用，可以进一步增强机体对胰岛素的敏感性，加强降糖作用。而且，二甲双胍还可抵消噻唑烷二酮类药物所致的体重增加和低密度脂蛋白的升高。 适应证：本方案适用于有重度胰岛素抵抗的糖尿病患者。有心力衰竭、活动性肝病以及严重骨质疏松、膀胱癌病史和骨折病史的患者禁用本方案。
5、 双胍类 DPP-4抑制剂

DPP-4 抑制剂通过抑制二肽基 肽酶4（DPP-4）对胰高血糖素样肽 1（GLP- 1）的降解 ，增加血液中生理性的 GLP-1 的浓度，当进餐后，血液中葡萄糖浓度越高，GLP-1促进胰岛分泌的胰岛素就越多，同时抑制胰高血糖素分泌，从而发挥降糖作用。 DPP-4 抑制剂的降糖与其他降糖药相比，降糖作用稍弱，主要侧重降低餐后血糖；DPP-4 抑制剂与二甲双胍联用发生低血糖的风险小，对空腹及餐后血糖都有一定的效果，而且不增加体重，并有潜在的改善胰岛β细胞功能的作用。 适应证：不合并心血管疾病、心衰或心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，如果单用双胍类药物血糖仍然未达标可使用本方案。
6、 二甲双胍 SGLT-2抑制剂
钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂主要通过抑制肾脏的肾小管对葡萄糖的重吸收，把血液中的葡萄糖从小便中排出体外，从而降低血糖，而且不会发生低血糖，明显降低体重，同时具有心血管保护作用，与二甲双胍联用可以长期、平稳、有效地降低血糖。 由于SGLT-2 抑制剂的降糖作用依赖于足够的肾功能，二甲双胍又主要以原形从肾脏排泄，因此这两种药物不适用于肾小球滤过率较低的糖尿病患者；在过去，达格列净仅可在预估肾小球滤过率≥60 ml/min/1.73m2的患者中使用，但最近，美国FDA批准SGLT2抑制剂（达格列净、达格列净/缓释二甲双胍复方制剂、恩格列净、卡格列净）用于2型糖尿病伴中度肾功能不全（慢性肾脏病，估计肾小球滤过率eGFR45-59 ml/min/1.73 m2）患者的治疗。当预估肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min/1.73m2的患者不建议使用SGLT2抑制剂，严重肾功能不全（eGFR <30 ml/min/1.73 m2)或终末期肾病患者以及透析患者禁用SGLT-2 抑制剂；二甲双胍主要以原形经肾脏排泄，肾功能受损的患者容易造成二甲双胍在体内的蓄积，导致乳酸酸中毒风险增加，我国专家推荐肾小球滤过率大于等于60ml/min时可以使用二甲双胍，肾小球滤过率在45~59ml/min时慎用，小于等于45ml/min时禁用二甲双胍；
二甲双胍 SGLT-2抑制剂的适应证：因为上述两种药物的降糖作用均不依赖于胰岛素，因此该联合可用于 2糖尿病自然病程的各个阶段，也可用于 1 型糖尿病；尤其是合并心血管疾病、心衰或心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，可以首选这个方案；糖尿病合并慢性肾病（eGFR＞45ml）的患者也应首选在二甲双胍的基础上联SGLT2抑制。SGLT2抑制不仅被批准用于治疗糖尿病，还被批准用于治疗心衰的患者；SGLT2抑制容易导致泌尿生殖系统的细菌、真菌感染，酮症酸中毒，也会增加骨质疏松的发病率。
7、 二甲双胍 GLP1受体激动剂：

GLP1受体激动剂(比如利拉鲁肽）属于胰高血糖素样肽1类似物，能够促进胰岛素分泌，也抑制胰高血糖素的分泌，从而发挥降糖作用，同时对β细胞衰亡具有对抗作用，进而有效促进β细胞功能的恢复，GLP1受体激动剂还具有明显减低患者体重、改善血脂异常等作用，可有效降低糖尿病并发心血管疾病的风险；二甲双胍能增加胰岛素的敏感性，也能够减轻体重；二甲双胍与GLP1受体激动剂（比如利拉鲁肽）联合治疗,可起到互补、协同的作用，安全性高,可有效改善血糖、明显降低体重、调整血脂异常水平,提降糖疗效.适应症：2型糖尿病患者，如果合并心血管疾病或者是属于心血管疾病高风险的患者，在单用双胍类药物血糖仍然未达标时可首选使用本方案，也可使用二甲双胍联合SGLT2抑制剂。
8、二甲双胍 胰岛素：
糖尿病的临床主要特征是血糖升高，而血糖增高的主要原因是胰岛素的分泌不足和胰岛素抵抗，因此及时补充患者体内的胰岛素，可以有效降低血糖；二甲双胍能够抑制肝脏产生葡萄糖， 有效的降低胃肠对葡萄糖的吸收，能够增加外周肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的吸收、利用，增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；二甲双胍与胰岛素联用可从补充胰岛素和改善胰岛素抵抗两方面进行针对性治疗，可以有效改善 患者的空腹血糖、餐后 2h 血糖以及糖化血红蛋白水平，还能够较好的降低并发症的发生，抵消胰岛素导致的体重增加。
适应症：1-型糖尿病；2-型糖尿病经足量口服降糖药治疗一段时间后，血糖仍然很高的患者；合并重度感染、创伤、围手术期的糖尿病患者，或有严重并发症的糖尿病患者；上述患者在单用常规剂量的胰岛素后血糖仍然偏高， 可在胰岛素的基础上加用二甲双胍。
特别提醒：2型糖尿病患者，在没有禁忌症或不能耐受的情况下，应首选二甲双胍治疗，并把二甲双胍一直保留在治疗方案中；如果是合并心血管疾病，或属于心血管疾病高风险的患者，或者合并慢性肾病但eGFR＞45ml/min/1.73m²的患者则应首选：在二甲双胍的基础上联合使用SGLT2抑制剂，或联合使用GLP1受体激动；如果合并心衰，则首选二甲双胍 SGLT2抑制剂；

对于降糖药物的使用，目前不主张一味地“单打独斗”，当常规剂量的单一药物不能使血糖得到满意控制时，就要及早采取联合用药。二甲双胍作为口服降糖药的“基石”和“百搭之王”，疗效好、安全性高、降糖机制多，可与包括常规降糖药、胰岛素和新型降糖药在内的其他任一种降糖药联用，既可增强降糖效果，又能在一定程度上抵消药物的副作用，在临床上得到了广泛的使用。

糖尿病不用怕，降糖绝配的七对药

来源：《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤。

应用：黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒；干姜大辛大热，辛温散寒、温中回阳。干姜可制黄连苦寒伤胃，二药合用，共奏辛开苦降、寒热并调之功。此配伍取“辛开苦降”之意，为降血糖之经验药对。

心得：该药对应用关键在于黄连、干姜配伍比例：若胃热重，黄连干姜之比为 6：1；若胃热不甚，可调整为3：1；若胃寒明显，二者剂量可为1：1；若中焦气机郁滞较重，血糖控制尚可，治疗时以开郁为主、降糖为辅，黄连、干姜之比可为1：3。

临床应用时，干姜偏于温中，生姜功善止呕，常用于治疗糖尿病合并胃轻瘫见呕吐的患者。临床上大剂量应用黄连(15～30克)，确有良好的降糖作用。即使虚寒体质，为达降糖目的，仍可用黄连15～30克，防止伤胃的关键在于配伍干姜(6～9克)，辛热之干姜可完全佐制黄连之苦寒。

来源：《伤寒论》乌梅丸，《温病条辨》连梅汤。

应用：黄连苦寒清热，乌梅生津止渴、酸涩敛阴。二药合用，取“苦酸制甜”之意，是具有较好疗效的降糖药对。

心得：在治疗糖尿病时，苦味药确有显著的降糖效果。此配伍多用于热盛津伤的糖尿病患者，且配合使用甘味药，如人参、甘草，有酸甘化阴之意，共奏清热、生津、降糖之效。

来源：《兰室秘藏》通关丸，又名滋肾丸、滋肾通关丸，知柏地黄丸。

应用：黄柏苦寒，清热燥湿、泻火解毒，善泻肾火，清下焦湿热；知母甘寒，滋肾润燥，上润肺燥、泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴、润肾燥而退骨蒸。二者相须为用，为清泻肾火之良剂，有降糖之功效。

心得：该药对可视为知柏地黄丸之浓缩方，治疗由下焦肾火引起的小便不利者，疗效显著。

若下焦湿热明显，可加用苦参。

来源：《丹溪心法》二妙散。

应用：苍术辛烈温燥，可升可降，功擅祛风胜湿、健脾止泻；黄柏苦寒沉降，善清下焦湿热。二药参合，一温一寒，相互制约，并走于下，清热燥湿之力增强。

心得：尤适用于湿热并重、舌苔厚腻者，可大剂量使用苍术(15～30克)，既可清热燥湿，又有降糖之功效。临床若以湿为重，热不显者，应以祛湿为主。若化湿则用佩兰、荷叶、藿香，渗湿当用云苓、薏苡仁，利水即用车前草、竹叶。

来源：《伤寒论》白虎汤。

应用：石膏甘辛而淡、体重而降，气浮又升，性大寒，善清肺胃之热，又偏走气分，以清气分湿热。知母甘苦寒、质润多液，既升又降，上清肺热，中清胃热，下泻相火。二药配伍，增强清泻气分大热之效。

心得：知母有降糖作用，配伍石膏，适用于阳明经热盛，或温热病气分热盛，燥热津伤的糖尿病患者。临床应用白虎汤，治疗热盛始伤阴液的患者，用浮小麦代替粳米，取浮小麦安神、止汗之功效；且遵《伤寒论》之旨，煎煮时不先煎石膏。若兼壮火食气伤津，用白虎加人参汤，配石斛、天花粉以生津。

来源：《证治准绳》二海丸。

应用：海藻软坚散结，消痰利水；昆布消痰软坚，利水退肿。二药同为咸寒之品，相须为用，消痰软坚之功增强。

心得：治疗痰瘀互结的糖尿病合并动脉硬化伴斑块形成，配合使用三棱、莪术等药物。现代研究显示，昆布亦有降脂、降糖作用。

来源：《伤寒论》大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤。

应用：柴胡气味轻清，善宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；黄芩苦寒，能清胸腹蕴热，使少阳之火清于里。二者相伍，一开一阖，一升一降，促少阳之枢运转，共奏开郁清胃之功。

心得：二药伍用清肝热，适用于肝郁胃热型的肥胖糖尿病患者。若肝热重，以柴胡为主药，大剂量应用(30克)。若肝火亢盛，则可加用夏枯草、龙胆草，增强降火清热之效。

END