得了糖尿病心肌病怎么办(得了糖尿病心肌酶会高吗)

• 1、糖尿病心肌病到底是啥呢？
• 2、糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明
• 3、糖尿病并发心力衰竭患者如何进行生活方式管理

糖尿病心肌病到底是啥呢？

供稿：深圳市第二人民医院内分泌科

审核：深圳市第二人民医院健康宣教科

糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明

2型糖尿病与心衰密切相关，但糖尿病心肌病的定义仍有争议。

近日，欧洲心脏协会（ESC）心衰协会联合心肌和心包疾病工作组发表共识，建议糖尿病心肌病的定义为在糖尿病存在的情况下出现心肌收缩和（或）舒张功能障碍。

糖尿病性心肌病最初被描述为在无冠心病、高血压和/或肥胖的情况下，出现与2型糖尿病相关的心肌结构/功能异常。但这种说法证据不足，因为按这个标准仅有少数2型糖尿病患者确诊，临床无法使用。

从心衰进展角度来看，2型糖尿病患者存在无症状的结构性/功能性心脏异常可认为是心衰前期。

声明还强调，糖尿病很少是心功能障碍的唯一原因，通常与肥胖、高血压、慢性肾脏疾病和/或冠脉疾病相关，协同造成心肌损害。

病例生理机制

2型糖尿病与心衰之间的病理生理机制涉及心肌代谢改变、能量代谢受损和收缩功能障碍、糖毒性、脂肪毒性和氧化应激、心肌纤维化/肥厚和舒张功能障碍等。这些过程促进心肌重构、收缩和舒张功能障碍和微血管疾病，进而导致心衰。

许多研究发现，2型糖尿病患者中发生无症状心脏结构和功能异常的比例较高。如荷兰一项研究通过超声心动图发现，25.8%的患者有无症状左室功能障碍，其中大多数患有舒张功能障碍。

一些研究观察到存在无症状心功能障碍的2型糖尿病患者面临心衰的高风险，即使在无冠心病或高血压。

目前大多数预测糖尿病患者心衰的风险评分是基于现成的临床、心电图和实验室检测指标，并没有考虑到无症状心脏结构和（或）功能异常。这些评分已被证明在具有不同基线风险的队列中可靠评估5年心衰风险。

糖尿病病程也是评估心衰风险的一个因素，糖尿病前期患者的心衰发生率很高。在美国的一项基于社区的研究发现，糖尿病病程每增加5年，心衰风险增加17%，病史≥15年的糖尿病患者心衰风险增加近2倍。

糖尿病患者应积极筛查心衰

2023年ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南推荐，针对糖尿病患者筛查心衰症状和/或体征，并对疑似心衰患者进行BNP检测。也可使用风险评分筛查2型糖尿病患者发展为心衰的风险。

预防心衰事件是2型糖尿病患者的主要挑战，特别是那些存在无症状心脏结构/功能异常的患者。目前的预防策略包括生活方式干预、血糖控制、血压控制和使用对心血管有益的药物治疗。

对于糖尿病患者，干预可改变的危险因素（如高血压、吸烟、肥胖等）以及定期运动和健康饮食的重要性再怎么强调也不为过。然而，仅控制风险因素可能不足以预防心衰。

最佳血糖控制在2型糖尿病患者预防心衰中的作用尚不清楚。观察性研究数据显示糖化血红蛋白与心衰发生率呈U型关系，瑞典研究的观察结果表明，血糖达标可能不足以预防心衰。

有研究证实，NT-proBNP可用于筛查糖尿病和高血压患者的心衰风险。

SGLT2i：糖尿病预防心衰的利器？

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应用于临床之后，对于糖尿病患者预防心衰方面取得了重大进展，研究证实其可使心衰住院风险降低约30%。但这些试验仅限于已明确有动脉粥样硬化性心血管疾病或具有多种危险因素的患者。SGLT2i对心血管风险较低的患者的疗效尚不清楚。

真实世界的数据提示，SGLT2i的治疗益处可能会扩展到风险较低的糖尿病患者。一项纳入30万例糖尿病患者的国际队列研究发现，大多数患者没有心血管病，SGLT2i治疗与其他降糖药物相比，心衰住院风险降低39%，死亡风险降低51%。

除了SGLT2i外，糖尿病患者预防心衰的另一个令人鼓舞的药物是肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂。

RAS抑制剂和β受体阻滞剂

证据来自PONTIAC研究，该研究纳入300例糖尿病患者，没有冠心病，心衰，低LVEF或其他心脏疾病的病史，仅有舒张功能障碍和NT-proBNP≥125 pg/ml。RAS抑制剂和β受体阻滞剂使1年复合心血管事件（包括心衰住院）风险显著降低。

上述结果与STOP-HF研究一致，该研究涉及1374例有心血管危险因素的患者，约20%患有2型糖尿病，采用BNP≥50 pg/ml进行筛查，然后配合RAS抑制剂治疗，发现更有可能预防无症状左室舒张或收缩功能障碍或心衰。RAS抑制剂使急诊心血管住院（包括因心衰入院）风险降低40%。

目前正在进行的临床研究针对更大的2型糖尿病患者群体进行评估，这些患者均存在NT-proBNP升高，且无心脏病病史，探讨RAS抑制剂和β受体阻滞剂的早期强化治疗策略是否可以预防心衰进展。

GLP-1 RA：或可预防超重/肥胖糖尿病患者心衰

鉴于肥胖、慢性肾脏疾病、冠心病等合并症常与糖尿病心肌病共存，在有合并症患者中预防心衰的策略值得研究。

多项临床研究表明，2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用SGLT2i对肾脏预后有益，并且显著降低心衰住院风险。

司美格鲁肽是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），是治疗肥胖和2型糖尿病的有效药物。除了减轻体重外，最近的证据表明，该药物在超重/肥胖合并既往心血管疾病但无糖尿病的患者中具有降低心血管风险的有益作用，以及能改善合并糖尿病的肥胖相关性心衰患者的症状和功能状态。

我国的冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识也建议，应优先使用具有明确心血管获益的降糖药物，如GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。

尚未解决的问题

共识总结了当前糖尿病性心肌疾病尚未解决的问题，包括定义的不同、临床表型和发展阶段不确定性、与其他心肌病鉴别诊断困难、无症状心脏结构和功能异常的非特异性、缺乏有效的无症状心脏异常风险预测模型。

2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常是常见的，但是非特异性。类似的异常可能与衰老或2型糖尿病患者的其他并发疾病（如高血压、肥胖、微血管功能障碍等）有关，难区分各自的作用和共同的作用。

此外，2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常存在相当大的变异性，不同的表型具有不同的临床特征。

有研究者建议，糖尿病心肌疾病的最低诊断标准应包括左室舒张功能障碍和/或LVEF降低、病理性左室肥大和间质纤维化，但考虑到上述标准的非特异性，其临床适用性仍存疑。

风险预测模型中考虑无症状心脏结构/功能异常的潜在的附加预测价值仍不确定。考虑到2型糖尿病和心衰之间的强烈关联，使用限制性较小的标准来定义临床前心衰表型（即可能的早期糖尿病心肌疾病）可能是一种更实用的风险评估和预防策略实施方法。

缺乏糖尿病心肌疾病的明确定义也限制了对靶向治疗选择的探索。针对心脏重构、炎症、氧化应激和不良细胞通路的策略目前处于评估的早期阶段。

来源：

[1]Diabetic myocardial disorder. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2024 Jun 19.

[2]中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会,陈韵岱,纪立农. 冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(4):342-352. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.003.【扫描二维码查看全文】

转载： 请标明“中国循环杂志”

糖尿病并发心力衰竭患者如何进行生活方式管理

心力衰竭是糖尿病的常见并发症，也可能是糖尿病患者首次出现的心血管并发症。心力衰竭在糖尿病患者中的患病率高达22%，并且发病率不断增加。糖尿病患者可能由于RAAS激活、线粒体功能障碍、氧化应激等机制导致心脏效率下降，发展为“糖尿病性心肌病”，即在没有其他原因（如冠心病或高血压）的情况下出现左心室收缩或舒张功能障碍。

糖尿病患者发生心力衰竭的危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不佳、高血压未得到控制、高脂血症、较高的BMI、微量白蛋白尿、肾功能不全、缺血性心脏病和外周动脉疾病。糖尿病患者中女性比男性发生的心力衰竭的风险更高；1型糖尿病患者比2型糖尿病患者发生心力衰竭的风险更高。

糖尿病并发心力衰竭可分为4期。心衰A阶段：诊断为糖尿病，并存在心衰风险因素（肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病肾病、冠心病、性别等）的患者。心衰B阶段：糖尿病患者没有明显心力衰竭的症状，但至少存在以下一种情况：心脏病结构异常，心脏功能异常，利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高。心衰C和D阶段：糖尿病患者既往或当前有心力衰竭症状。

生活方式治疗是心衰风险管理的重要组成部分，那么糖尿病并发心力衰竭患者应该如何进行生活方式管理呢？

1、尽量减少酒精摄入并避免吸烟。

2、定期监测血清钾，医生应注意在RAAS阻断的情况下，糖尿病患者发生高钾血症的风险会增加。患者避免使用非处方钾补充剂和钾盐替代品，限制高钾食物和饮料的摄入，避免可能增加高钾血症风险的药物（如非甾体抗炎药）。

3、锻炼：患有糖尿病和心力衰竭的患者定期进行量身定制的锻炼对于预防和治疗心衰具有重要作用。研究显示接受有氧运动可改善射血分数减低心力衰竭患者的峰值耗氧量和6分钟步行距离。患者在进行运动训练之前，应进行包括风险分层、临床评估和心肺运动测试等检测，定制个性化计划。

4、减肥：减肥可改善心脏代谢风险因素，并可能降低心衰风险。BMI降低与糖尿病风险降低相关，脂肪量和腰围的减少均与心力衰竭风险降低显著相关，其中减少腰围相关性更大。

5、饮食：应根据热量需求、食物偏好、是否存在超重或肥胖及合并症等情况进行个体化定制。应减少饱和脂肪的摄入，避免反式脂肪的摄入，降低高能量密度食物（＜125kcal/ 100g ） 的摄入。建议适当增加蔬菜、水果和全谷物、家禽、鱼类、低脂肪乳制品、豆类、非热带植物油和坚果的摄入，推荐DASH饮食或地中海饮食。

【参考文献】

[1] Pop-Busui R, Januzzi JL, Bruemmer D, et al. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2022 Jul 7;45(7):1670-1690.

[2] Banks AZ, Mentz RJ, Stebbins A, et al. Response to exercise training and outcomes in patients with heart failure and diabetes mellitus: insights from the HF-ACTION trial. J Card Fail 2016;22:485–491.

撰稿：万颖颖 徐 浩

美编：王彤歆

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徐浩，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，现为中国中医科学院西苑医院副院长，兼任世界中医药学会联合会心血管专业委员会副会长兼秘书长，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会主任委员、循证医学专业委员会副主任委员等职务。入选第三批全国优秀中医临床人才，荣获百千万人才国家级人选、科技部中青年科技创新领军人才、首都中青年名中医等荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。

擅长：中西医结合治疗冠心病、高血压、心衰、早搏、心动过缓、阵发房颤、心肌炎后遗症、高脂血症、动脉硬化斑块、心脏神经官能症等；失眠、头痛、眩晕、咳喘、胃痛、便秘、自汗盗汗等内科杂症及亚健康状态的中药调理。

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