专科糖尿病(专科糖尿病医院有几家)

• 1、糖尿病中医六经辨证专科诊疗方案
• 2、糖尿病患者注意啦，关于“门特”的这些问题，一定要记牢
• 3、简易自我筛查：糖尿病周围神经病变的有效方法！早查早治最关键

糖尿病中医六经辨证专科诊疗方案

#哆咖医生超能团# #健康科普排位赛#

辨治原则与步骤：首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实、标本。

阳证：年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，或满面全红，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑而尚有力。

阴证：年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色萎黄、晄白、淡白或晦暗，面色少华或无华，语声低微，舌色暗而不鲜活，脉象沉、涩、弱、弦、微而无力。

1.阳证

（1）阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证

症状：口干咽燥，口渴无度、欲冷饮甚多、饮后可舒，食欲亢进、易饥饿、进食量多，身恶热，热汗出、汗后背部恶风寒，或伴发热，舌干红苔黄燥，脉洪大。治法：清热益气，养阴生津。方药：白虎加人参汤。

（2）瘀热互结，兼气阴两伤证

症状：多饮多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩等。治法：益气养阴，活血通腑。方药：加味桃核承气汤。

（3）少阳失枢，胆火内郁证

症状：口渴咽干，饮水不多，口苦，情绪不佳，心烦，纳差，时有呕恶，或紧张焦虑，失眠，消极，心神不安；右胁部胀痛，隐痛或刺痛；胃脘部痞胀或闷痛；耳鸣耳闷胀、目赤、目眩。患者主诉症状繁杂。舌红或暗、或边尖红，苔白或薄黄，脉弦细。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤。

2.阴证

（1）太阴、阳明虚寒证

症状：微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味，或呕吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀烂不成形或初硬后溏，或伴胃腹满或疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。治法：温中散寒，健脾燥湿。方药：理中丸合吴茱萸汤加味。

症见四肢烦疼，脉浮，舌淡红苔薄白者，辨证为太阴中风，主以桂枝汤；若心下胃脘痞硬，噫气频发，呕吐，噎膈反胃，辨证为胃气虚弱，痰浊内阻，肝胃失和，主以旋复代赭汤。

（2）少阴阳虚寒湿证

症状：小便频数量多，饮一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软，或伴性欲淡漠，周身疼痛，关节疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，边有齿印，脉沉迟弱。治法：温补元阳，散寒除湿。方药：四逆汤合附子汤。

若汗多而凉，或两颧泛红如妆等阳虚甚，阳不敛阴，用肉桂易桂枝；若下肢甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛主以真武汤；若口大烦渴，饮水不解甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适主以五苓散；若恶寒发热、鼻塞、流涕加用麻黄细辛附子汤；身痒无汗，或皮肤瘙痒伴有白色或淡红色疙瘩，汗出可解，辨证寒湿郁表，卫闭营郁，加用麻黄桂枝各半汤；心悸心慌明显，按压或得温后可减，脉虚数无力者加以桂枝甘草汤，重者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之；心悸，脉结代者主以炙甘草汤。

（3）少阴阴虚证

症状：渴欲饮水，心烦，失眠，健忘，腰膝酸软，盗汗，五心烦热，咽干口燥，夜尤甚，舌红少苔，脉沉细数。治法：滋阴泻火，交通心肾。方药：黄连阿胶汤。

若兼见小便不利，尿频、尿急、尿痛、尿赤或尿血，主以猪苓汤以清热育阴利水。

（4）厥阴经脏虚寒证

症状：干呕，吐涎沫，癫顶痛，目光滞涩，目常流泪，遇寒加重或迎风流泪，视力障碍，女子月经不调或白带量多，外阴瘙痒，男子睾丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脉沉或微细。治法：暖肝祛寒，温经通络。方药：吴茱萸汤合当归四逆汤。

若四肢手足麻痹、厥寒，脉细欲绝，病位在厥阴经者，主以当归四逆汤养血通脉，温经散寒；若干呕、头痛、目疾、男女阴器为病，病位在厥阴脏者，主以吴茱萸汤暖肝祛寒；经脏同病者，主以当归四逆加吴茱萸生姜汤以养血温经，暖肝温胃。

3.阴阳寒热错杂证

（1）中焦寒热错杂证

症状：微渴，纳呆，胃脘痞满，满而不痛，呕逆肠鸣，下利，舌色稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。治法：和中降逆消痞。方药：半夏泻心汤。

若为水饮食滞所致胃脘痞满，干噫食臭，则以生姜泻心汤主之；若为脾胃重虚，寒热错杂所致之心下痞，下利甚，谷不化等证，甘草泻心汤主之。

（2）厥阴寒热错杂证

症状：口渴，心中疼热，饥而不欲食，舌暗红或边红，苔白或黄。

治法：清上温下，生津止渴。方药：乌梅丸。

（3）正虚阳郁，上热下寒证

症状：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脉沉迟。

治法：发越郁阳，兼清上温下、滋阴和阳。方药：麻黄升麻汤。

（1）气阴两虚证

症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，气短懒言，自汗，盗汗，口干欲饮，舌偏红或舌淡暗，少苔，脉虚数或细弱无力或结代。

治法：益气养阴，活血通络。方药：竹叶石膏汤、生脉散加减。

若见大便秘结，腹痛，甚则精神烦乱等瘀热互结证者，合桃核承气汤；

若兼有恶心欲呕，食欲不振者，舌苔黄白者，可合温胆汤；

若口干甚，虚烦不得眠者，可合酸枣仁汤加减；

若气短明显者，可加黄芪30g，五指毛桃30g等。

（2）心肾阳虚证

症状：猝然心痛，宛若刀绞，胸痛彻背，胸闷气短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色晄白，舌质淡或紫暗，苔白，脉沉细或沉迟。

治法：益气温阳，通络止痛。方药：真武汤合桂枝甘草汤加减。

若见腹痛腹泻，胃纳差等脾阳虚衰表现者，可合理中汤加减；

若见下肢浮肿、舌质瘀暗等血水互结证者，可加三七10g，益母草15g，泽泻10g等活血利水；

若面色苍白，四肢厥冷加大人参（15g）与熟附子（15g）的量；

大汗淋漓加黄芪30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石20g（以上三药先煎）等；

若见口苦、咽干、头晕等少阳枢机不利者，可合小柴胡汤疏解气机；

若见心烦欲死、呕吐清水、面色青等肝寒少阳相火不升者，可合吴茱萸汤升相火以助心阳；

若兼外感，发热、恶寒、口苦、肢节烦疼、胸部满闷者可合柴胡桂枝汤加减。

（3）阴阳两虚证

症状：眩晕耳鸣，心悸气短，大汗出，畏寒肢冷，甚则晕厥，舌淡，苔薄白或如常，脉弱或结代。

治法：滋阴补阳。方药：炙甘草汤加减。

若见舌质暗，胸部刺痛等瘀血阻络证者，可加三七10g（先煎），丹参15g等；若五心烦热，可合二至丸；

若见口渴，心烦不得眠，腰膝酸软，舌尖红等心肾不交者，可合黄连阿胶汤加减；

若畏寒肢冷甚者，可合四逆汤或加二仙汤；

若以阳虚为主者，可用茯苓四逆汤加减。

（4） 痰浊湿阻证

症状：胸闷痛如窒，痛引肩背、心下痞满，倦怠乏力，肢体重着，形体肥胖，痰多，纳差呕恶，舌体胖大或边有齿痛，舌质淡或暗淡，苔厚腻或黄腻，脉滑。

治法：化痰祛湿，宽胸止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤合理中汤加减。

若痰热口苦，可加黄连或合小柴胡汤、温胆汤；

若以胸闷、脘痞、腹泻等为主者，可合半夏泻心汤加减。

（5）水气凌心证

症状：气喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平卧，心悸，动辄加剧，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。

治法：温阳利水。方药：真武汤合理中汤加减。

若见心悸头晕，起则加重，以心脾两虚、水气上犯为主者则以苓桂术甘汤合理中汤加减；

若见喘甚，胸闷，合葶苈大枣泻肺汤；

若见呕恶痰多，可合二陈汤加减；若见胸闷痛，舌暗等瘀血阻络者，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水。

（6）心脉瘀阻证

症状：心痛如刺，痛引肩背、内臂，胸闷心悸，舌质紫暗，脉细涩或结代。

治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。

若心痛甚，可加三七10g（先煎），延胡索15g，丹参20g等；

若脉结代，可加重炙甘草至12g，加人参10g，桂枝10g等；

若见乏力、胸闷、气短等阳气不足者，可加附子理中汤温阳益气；

若见皮肤干燥、烦躁不寐等瘀血伤阴者，可加大四物汤用量；

若面色青，恶寒甚，脉沉紧者，加合麻黄细辛附子汤。

（1）风寒湿阻滞太阳经络

上肢及下肢后侧及足尖的麻痛、冷感，同时兼有恶风寒，易感冒，周身肌肉酸痛，舌质淡红、苔薄白，脉浮弦。治法：祛风散寒，温经通络。方药：桂枝汤、黄芪桂枝五物汤加味。

（2）寒湿阻滞少阳经脉

肢体外侧麻木、疼痛、寒冷感，兼有晨起口苦，胸胁满闷，胃纳欠佳，常有两侧头痛，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治法：疏通少阳经脉。方药：柴胡桂枝汤加味。

（3）寒湿阻滞厥阴经脉

大腿及小腿内侧麻痛、寒冷、蚁行感，有时伴恶寒，头晕以巅顶为著，口水多，大便易溏，舌质淡红、舌苔白或淡黄厚腻，脉沉弦。方药：当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。

（4）太阴与阳明同病-湿热阻络

四肢末端尤其是足背尖、胫前部、手臂麻痛，脘腹胀满，食后尤甚，大便先干后软，质粘，多有不尽感，甚则口中粘腻不爽，小便黄臊，舌质红黯、苔黄腻，脉弦滑数。方药：《医宗金鉴》当归拈痛汤加减。

（5）少阴虚寒湿盛证

四肢末端寒冷、疼痛，有时连及肘腕、踝膝关节青冷，疼痛麻木得温则减，遇寒则剧，大便稀溏，小便频多清长，身重蜷卧，唇黯舌青，舌体胖大，苔水滑，脉沉弱或沉微，或沉弦，或虚大而数。方药：附子汤加味。

（6）上热下寒，邪犯厥阴

四肢内侧、腹股沟、少腹偏厥阴经走行方向以及阴部挛缩、寒冷、疼痛，有时伴手臂麻痛，四肢不温，心胸灼热，口干口臭，尿频便溏，甚或极易腹泻，经久不愈，饥不欲食，舌尖红体胖大边有齿痕、苔白腻或黄腻，脉滑数尺沉弱。方药：乌梅丸加减。

糖尿病患者注意啦，关于“门特”的这些问题，一定要记牢

患有糖尿病的参保人员如需办理门特病登记，须携带社保卡，到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定，需要到下列医院提前预约，去前可以拨打各中心电话咨询。

15家鉴定机构名单

申请办理糖尿病门诊特定病种检查鉴定的患者，需持本人社会保障卡和身份证到鉴定中心采集血样。

化验的项目包括静脉血浆血糖、糖耐量试验、胰岛素释放试验（包括空腹、餐后1小时、餐后2小时三个时间点测定的数值）及糖化血红蛋白。

完成鉴定并符合糖尿病门特鉴定标准的申请人需填写《门诊特殊病种登记审批表》并上传医保中心审批、备案。

办理糖尿病门特登记的参保人员

可以在一级、二级、三级医院和药店中选择一至四家作为门特治疗医院或购药(每个级别医院最多选择一家)，实行人头付费的糖尿病人只能选择签约医院。

需要变更治疗医院的糖尿病患者

可以由本人或代理人持《门诊特殊病种登记审批表》到具有糖尿病治疗医院变更资格的医院或分中心，填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更申请表》申请变更，每年可变更一次。

简易自我筛查：糖尿病周围神经病变的有效方法！早查早治最关键

糖尿病周围神经病变(DPN)是2型糖尿病最常见的慢性并发症之一。有研究显示60％～90％的糖尿病患者患有不同程度的糖尿病周围神经病变(DPN)，甚至在糖尿病的早期和前期就有神经病变的发生。糖尿病周围神经病变发病率高，致残率和致死率也高，但是临床上有近一半的患者无临床症状，因此给早期诊治带来困难，等到出现临床症状的时候往往已是终末期了，而此时的任何治疗都难以达到理想的效果。糖尿病周围神经病变(DPN)若不及时治疗，常常导致足部溃疡、坏疽，甚至是截肢的发生，严重影响患者的生活质量，给患者及家庭造成严重的经济和精神负担。因此，糖尿病周围神经病变(DPN)早期筛查、诊断和治疗对改善患者生活质量和减少致残、减少死亡具有非常重要的意义。那么如何使用简单、简便的方法在基层医院或患者在家中进行糖尿病周围神经病变的筛查呢？下面介绍简易的自我检查方法，糖尿病患者在家可以进行自我检测，如果发现糖尿病神经病变，或者是可疑，应尽快去糖尿病专科进行诊治。

一、糖尿病神经病变的分型：
目前国内多个指南和专家共识主要是根据受累周围神经的分布及临床表现进行分型，将DPN主要分为6种类型 ：

1、远端对称性多发性神经病变（DSPN）；
远端对称性多发性神经病变是最常见的糖尿病神经病变，占糖尿病神经病变的75%，临床特点常表现为对称性、感觉神经受累，通常从下肢远端逐渐向上发展，早期常常无临床症状，其危害性非常大，是发生糖尿病足部溃疡和截肢的最强危险因素。糖尿病患者一旦出现足溃疡和截肢，其死亡率会大幅度增加。有研究表明，因糖尿病神经病变而截肢的糖尿病患者仅50% 存活超过2年。因此早期筛查远端对称性多发性神经病变（DSPN），预防糖尿病足溃疡和截肢的发生，对于糖尿病或者而言是非常重要的。

2、近端运动神经病变；
3、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）；
4、非对称性的多发局灶性神经病变；
5、多发神经根病变；
6、自主神经病变
自主神经主要负责调节心血管、呼吸、胃肠道、泌尿生殖系统等，当自主神经受损时，患者可出现相关系统的功能受损症状，如体位性低血压、糖尿病性胃轻瘫、 汗腺分泌异常、性功能异常、无症状性低血糖等；当心脏自主神经受损可引起无痛性心肌缺血、心肌梗死及恶性心律失常甚至心源性猝死。大量研究证实心脏自主神经系统与心血管事件呈正相关，是猝死的独立危险因素。心脏自主神经病变的患者心肌梗死时，患者感觉不到胸部压榨性疼痛，缺乏特异性症状，非常危险，因此及时诊断糖尿病患者的心脏自主神经病变对于减少糖尿病患者心血管事件、减少死亡率具有重要意义， 糖尿病心脏自主神经病变是最容易被忽视的糖尿病严重并发症，需要对此给予更多的关注；
临床工作中，以远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变最常见、最重要；临床医师常常只关注有症状的DSPN，重于对有症状DSPN的治疗，而忽略无症状DSPN的早期筛查和诊断。而DPN防治的主要目的是早期筛查出隐匿或有症状的DSPN，进行合理的防治以减少足溃疡及截肢等并发症，降低死亡率

二、糖尿病周围神经病变的临床症状和体征

（一）、临床症状：比较常见的表现：双侧肢端感觉异常，如麻木感、蚁行感、针刺感、刀割感、烧灼感、点击感、感觉功能减退，四肢如同戴上了手套和袜套，对冷、热、触、扎等感觉刺激变得不敏感，有的则表现为感觉过敏，轻微的刺激也会让患者感觉疼痛难忍。
（二）、临床体征：主要表现为5项体格检查(踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉)的异常；糖尿病神经病变的简易神经系统体格检查方法：
1、踝反射检查方法：患者双腿跪于床边，双足悬空，检查者用左手向前推挤足前掌，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常时足向趾侧屈曲为阴性，射减弱或者消失为阳性；
2、振动觉检测方法：嘱患者紧闭双眼，使用128 Hz音叉，振动音叉后放置于患者拇背面，感觉振动者为阴性，未感觉振动者为阳性；
3、压力觉检测方法：将10g尼龙丝放置于患者足部，轻压尼龙丝至刚刚弯曲，询问患者有无感觉及位置，有感觉同时感觉位置正确为阴性，无感觉或感觉位置错误即为阳性；
4、针刺痛觉检查方法：使用大头针，针刺手臂皮肤，使患者感觉正常刺痛感，使用同样压力针刺患者双足，感受正常刺痛为阴性，未感受疼痛为阳性；
5、温度觉检测方法：使用温度觉检测仪，分别使用仪器的两头碰触患者双足皮肤，能感觉温凉差异为阴性，无法感觉温凉为阳性；

（三）、糖尿病神经病变的诊断标准
（1）疑似：有明确的糖尿病病史，有糖尿病周围神经病变的症状但无体征或无症状但有2项体征阳性；
（2）临床诊断：有明确的糖尿病病史，诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，有糖尿病神经病变的临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)，五项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中，有任一1项体征为阳性的糖尿病患者；或者没有临床症状，但5项体格检查中有≥2项体征为阳性的糖尿病患者；临床诊断为糖尿病神经病变（DPN），且排除其他病因引起的神经病变；
（3）确诊：有糖尿病神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能（NCS）异常，且排除其他病因引起的神经病变；
（4）亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能（NCS）异常；
在基层或者患者在家自我监测时：可将五项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)简化为：踝反射 振动觉 温度觉三项，来代替5项筛查，，特异性和敏感性相同；简化程序之后，可使大多数无症状的糖尿病神经病变患者通过简易筛查的方法获得临床诊断或可疑诊断，以便及时就医，及时治疗。

（四）糖尿病神经病变的临床诊断意义最大

在糖尿病神经病变的诊断标准中，疑似、临床诊断仅根据症状和体征即可确定，是临床较常用的诊断分层。有研究显示：疑似的糖尿病神经病变人群可获得59．62％的确诊率，临床诊断的糖尿病周围神经病变患者可获得86．81％的确诊率；这一诊断分层仅需要症状和神经系统体格检查，易于在临床开展，也可以教会患者或家属，在家进行自我监测。研究显示根据临床诊断标准可以把大多数有症状或隐匿的糖尿病神经病变筛查出来。合理防治可以显著减少糖尿病足部溃疡及截肢的发生，降低致残率和死亡率。因此糖尿病神经病变的临床诊断是临床意义最大的诊断。普通的糖尿病患者按照糖尿病神经病变的临床诊断标准筛查即可。确诊要求在临床症状和查体的基础上必须有神经纤维受损的客观证据，需进行神经传导功能（NCS）检查，科学性更强，准确率高，然而，神经传导功能（NCS）检查的设备相对昂贵且为有创检查，需要专业培训方能实施，一时在在基层医院还很难开展。如临床实践采用糖尿病神经病变的确诊标准就会导致很多糖尿病神经病变的患者漏诊，得不到早期治疗，不利于整体和长期的糖尿病神经病变的防治。2017年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病神经病变立场声明》提出，一般的糖尿病神经病患者只需根据临床诊断的标准诊断即可，不需要通过电生理检查进行筛查和诊断，除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时；

（五）神经电生理检查：在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时，需接受神经电生理检查，神经电生理检查内容包括：
(1) 神经传导功能（NCS）检测：检测正中神经、腓总神经及胫神经运动支传导速度(MCV)与感觉支传导速度(SCV)，有2支及以上神经传导速度减慢为阳性；
(2) 体感诱发电位检测：刺激正中神经与胫后神经，观察波峰潜伏期及两侧相应波间潜伏期差值，测量值超过平均值2．5～3个标准差为阳性。神经传导速度与体感诱发电位检测任意一项阳性即诊断为DPN。以神经电生理检查结果为诊断金标准。
(3) F波和H波反射：提示近端神经纤维即神经根的异常，也反映大纤维神经情况。

(4) 肌电图检查：通过此检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态；可区别神经原性损害和肌原性损害，诊断神经根及周围神经病变，例如肌电图检查可以协助确定神经损伤的部位、程度、范围和预后。

三、糖尿病周围神经病变如何筛查：

（一）筛查建议：由于半数糖尿病神经病变的患者没有临床症状，所以无论糖尿病患者有无神经病变的症状都应进行糖尿病神经病变的筛查 。糖尿病指南的筛查建议：
1、2-型糖尿病确诊之初和1型糖尿病确诊5年后进行第一次糖尿病神经病变的筛查，此后至少每年复查一次；
2、具有周围神经病变症状的糖尿病前期患者也应进行筛查 ；
3、对于糖尿病程较长，或伴随眼底病变、糖尿病肾病等微血管并发症的高危患者，应每隔3~6个月进行一次检查 。
4、对高危或已存在神经病变的患者要注意筛查心脏自主神经病变的患者
5、长期使用二甲双胍的糖尿病患者更容易出现维生素 B 12 缺失，增加糖尿病神经病变等疾病风险，应定期检查血清维生素 B 12水平 ，及时予以补充 。

（二）筛查方法：
1、仔细询问病史；
2、使用温度觉或针刺觉检查小纤维功能；
3、使用128 Hz音叉震动觉检查大纤维功能；
4、所有糖尿病患者每年都应进行10 g单丝测定评估足溃疡和截肢风险；
神经系统筛查一般不需要做复杂的电生理检查，除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时。在临床工作中最简单实用的糖尿病神经病变的筛查诊断方法就是问诊和5种简易的神经系统体格检查，根据上述结果得到的临床诊断对于糖尿病足溃疡、截肢的防治具有重要意义。临床医师和患者都需要重视糖尿病神经病变的早期筛查和诊断，做到早预防、早发现，早治疗，避免和减少糖尿病严重并发症及死亡的发生。

采用简易神经系统检查结合临床症状诊断糖尿病神经病病变，诊断准确性高，是一种筛查糖尿病神经病病变的简单、有效的方法，适合患者在家自我检查以及在基层医院推广使用．因为早期发现糖尿病神经病变，早期给予药物干预治疗，能最大限度地改善糖尿病神经病变患者的预后。