糖尿病写法(糖尿病的书写范文)

• 1、病例分享：2个月内7次低血糖入院，血糖就是上不去？
• 2、门诊病历书写规范（常见慢病）
• 3、糖友自我管理，要用恒心和毅力

病例分享：2个月内7次低血糖入院，血糖就是上不去？

先看个病例：

I型糖尿病女患者，两个月内因为低血糖7次入院。尽管吃了碳水化合物，也很难将血糖维持在60mg/dl以上。

• 为什么糖尿病患者会反复低血糖发作？
• 低血糖同时伴低胰岛素血症是怎么回事？
• 实验室又如何来协助临床剥丝抽茧？

一起看下2021年临床化学杂志上这个有趣的案例↓↓

1、病史

患者女，58岁：

• 17岁时被诊断为1型糖尿病，并曾接受过多种胰岛素治疗；
• 56岁时做了胃旁路手术；
• 58岁时在作者机构看内分泌科医生后，她的糖尿病被重新分类为2型。（重新分类是因为有证据表明她产生内源性胰岛素。）

2个月内因低血糖入院7次。本次入院时，患者表现为虚弱、恶心、头痛和说话困难。自述在数月前已停止服用胰岛素。进食后血糖上升，在30-60min后血糖下降。CBC、BMP、Lac、VBG正常，超声检查正常。

2、既往史

慢性偏头痛、抑郁焦虑、酗酒及肥胖。17岁被诊断为 I 型糖尿病；56岁时进行胃旁路手术；58岁被诊断为 II 型糖尿病。

低血糖症又称“低血糖状态”：

这是一组因多种病因引起的血葡萄糖（简称血糖）浓度过低所致的临床症候群，一般正常人100毫升血液中含糖量60-120毫克，如果低于60毫克，则不能维持大脑和身体内各脏器营养的需要，就会出现低血糖症状。

我们首先来介绍一下血糖在体内是如何产生以及如何工作的：

血糖的调节

由此可见，当患者本身胰岛素分泌不足，应当是高血糖才对，怎么会反复低血糖呢？而且正常在没有药物干预的情况下是不会反复低血糖的。

根据她8次入院期间的报告来看，最低血糖值是＜20mg/dl，最高血糖值为62mg/dl，大多数低于30mg/dl。

如上图所示，对于糖尿病或低血糖患者，我们通常建议测量患者的血糖、胰岛素、β-羟丁酸、胰岛素样生长因子（IGF）、胰岛素原、C肽。

1. 糖耐量试验

也称葡萄糖耐量试验，是诊断糖尿病的一种实验室检查方法。主要有静脉和口服两种，前者称IVGTT，后者称OGTT。IVGTT只用于评价葡萄糖利用的临床研究手段，或胃切除后，吸收不良综合症等特殊患者。OGTT则是临床常见的检查血糖的手段。

2. 胰岛素

是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用来治疗糖尿病。

人胰岛素原（proinsulin）是胰岛素的前体物质，由胰岛素和C肽组成，具有双重免疫活性，既可与胰岛素抗体结合，又可与C肽抗体结合。但对于接受胰岛素治疗的患者，血中胰岛素水平不能评价自身胰岛功能，可以测定C肽水平来评价自身胰岛β细胞功能。

之所以用C肽水平来评价胰岛细胞功能，原因有两个：一个是由于部分患者会生成胰岛素抗体，会干扰胰岛素的测定。二是C肽半衰期比胰岛素更长。

3. 酮体

由β-羟丁酸,乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，其中含量较多的是β-羟丁酸，所以通常用检测血清β-羟丁酸浓度来反映体内酮体的水平，β-羟丁酸的测定是监测糖尿病进展和诊断糖尿病酮症酸中毒的重要指标。

4. 胰岛素样生长因子（IGF）

是一种类胰岛素物质。临床意义：IGF-1已被证明能通过结合胰岛素受体刺激葡萄糖在脂肪和肌肉细胞中运输，抑制肝葡萄糖输出和降低血糖，同时能抑制胰岛素的分泌。IGF-2/IGF-1升高可用于诊断肿瘤引起的低血糖。

小提示：在治疗糖尿病的过程中，医生常常会用胰岛素类似物治疗，这是一种人工合成的胰岛素药物，功能与胰岛素相同，分为长效、速效、预混胰岛素类似物以及超长效胰岛素类似物。但目前的实验室只能检测人体内的胰岛素，无法检测出服用的胰岛素类似物。

实验室最终证实了患者血液中含有胰岛素类似物，也就是该患者低血糖的原因实际是服用了药物。

这个结果也给所有的检验人敲响了警钟：检测结果并不能完全反映患者的真实情况，应结合临床症状给出诊断。

造成糖尿病人低血糖的因素有以下几点：

1. 不正确的使用药物（主要原因）

2. 运动过量且进食不足

3. 没有规律地用药治疗

4. 无规律饮食

5. 碳水摄入不足

©Pexels

对于该案例中的患者，主要导致她低血糖的原因就是第一点，不仅给临床工作者造成了误导，也差点付出生命的代价。

最后再给大家放个小彩蛋，为什么在这个案例中，医生找出该患者的低血糖原因这么困难呢？其实是因为患者本人在前七次入院时隐瞒了自己正在服用胰岛素类似物的事实，并且不遵医嘱自行出院，最终在第八次入院时终于承认自己在服用胰岛素类似物，并且患者自述有精神方面的疾病，这些原因导致医生前几次不得不从其他方向考虑患者的低血糖原因。

小检在此提示大家：要听医生的话哦~

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门诊病历书写规范（常见慢病）

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】 间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（ ），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

糖友自我管理，要用恒心和毅力

对于糖尿病患者来说，“自我管理”意味着什么？它不仅仅是定时服药、按时监测血糖那么简单，更是一种全新的生活方式，一种积极面对病魔、科学控制病情的人生态度。自我管理看似简单，却需要恒心和毅力。每一次血糖达标的喜悦，每一个健康习惯的养成，都是通向美好生活的里程碑。

01 血糖监测，糖尿病管理的第一步

对糖尿病患者而言，血糖监测就像是一面镜子，随时反映身体状况，引导治疗和生活方式的调整。那么，我们需要在什么时间段测量血糖呢？

血糖监测有6个黄金时段：1.早晨起床时的空腹血糖。2.餐前血糖。3.餐后2小时血糖。4.睡前血糖。5.凌晨3点血糖。6.运动前后的血糖。定期监测这6个关键时段的血糖有助于全面了解血糖的波动情况，及时发现异常，调整用药和生活方式，从而更好地控制血糖。

面对监测结果，切莫惊慌失措。若发现血糖异常，不妨先深呼吸，冷静分析。血糖偏高，是否与昨日饮食失衡、运动不足有关？血糖过低，是否服药时间不当、剂量过大？找出症结，及时调整，血糖自然能重回正轨。若频繁出现严重异常，就需向医生求助，调整治疗方案了。血糖监测看似小事一桩，却是每个糖友自我管理的第一步。

02 吃出健康，糖友的饮食宝典

“控制饮食”这个词对糖尿病患者来说再熟悉不过。很多人认为糖尿病人的饮食与正常人的饮食截然不同，或者将其错误地理解为完全乏味而痛苦的“戒口”或“节食”。事实上，糖尿病人的饮食是一种健康的饮食习惯，并不沉闷乏味，而且美味无穷，充满变化。只要能够掌握窍门，无论患病与否，大家都可以轻松地根据个人的生活习惯、工作及社交生活的需要来安排饮食。

首要原则就是荤素搭配、多样平衡。每天摄入足量的蛋白质，如瘦肉、鱼虾、蛋类等，还要吃够新鲜蔬菜、水果，它们富含膳食纤维，能延缓糖分吸收、稳定血糖。五谷杂粮也要常备，它们可提供复合糖，让身体慢慢燃烧。在选择主食时，请记得用粗粮代替精米和白面。至于甜品、油炸食品，偶尔吃一点无伤大雅，但切忌暴饮暴食。

外出就餐怎么办？尽量选清淡少油的食物，如清蒸鱼肉、凉拌菜等。点餐时留意分量，避免过量。若难以决定，不妨咨询营养师，让他为你定制专属菜单。饮料方面，忌含糖饮品，多喝白开水、无糖茶。如果馋嘴，也可小酌脱脂牛奶。

在遵医嘱、守原则的基础上，适当享受美食也无妨。切记少量多餐，七分饱即可。外出聚餐，管住嘴、迈开腿，吃完饭消食散步，既能尽兴，又能控糖。

03 运动，糖尿病的免费良药

提到控制糖尿病，药物和饮食总是主角，而运动却常常被糖友们冷落。殊不知，运动可是糖尿病的免费良药，其效果不容小觑。运动能从多方面帮助我们改善糖尿病症状。首先，它能提高身体对胰岛素的敏感性，促进糖的利用，降低血糖水平。其次，运动有助于控制体重。超重肥胖会加重胰岛素抵抗，而运动则能健康瘦身，减轻身体负担。再者，适度运动能减轻压力，缓解焦虑，让心情愉悦，这对稳定血糖也大有裨益。

当然，运动也要讲究良方。过猛过强，非但无益，还可能带来低血糖等风险。糖友运动最好遵医嘱，量身定制。一般来说，中等强度、有氧运动最适合，如散步、慢跑、游泳、打太极拳等，每周至少3次，每次30分钟以上，再搭配些力量训练，保持肌肉活力。日常生活中要尽量多动，达到每天6000~10000步的身体活动量。

运动时，切不可忘记采取适当的防护措施。运动前，先热身，活动关节，避免拉伤。准备一些糖果、饼干，以备不时之需。如果有心血管并发症，建议佩戴心率监测仪，时刻关注身体状态。饮水要适量，避免血容量骤减。若感到眩晕、心慌、出汗过多，要立即停止运动，必要时求助他人。

如何坚持运动呢？关键在于让运动变得有趣。不妨邀三五好友一起锻炼，或参加社区的健身班，大家互相鼓励，乐趣倍增。把运动融入生活，也能提高依从性。比如，选择散步而不是开车，爬楼梯而不是乘电梯，做家务而不是看电视……只要愿意，你随时随地都能动起来。

运动，是糖尿病管理的重要一环。它无需处方，不用花钱，只要你迈开腿，收获的是无尽的健康红利。

04 健康心态，糖尿病管理的关键要素

糖尿病是一场漫长的持久战，生理上的不适，生活上的诸多限制，难免让糖友们身心俱疲。但你是否曾注意到，那些能够从容应对、保持乐观生活态度的患者，往往能更好地控制糖尿病呢？是的，健康的心态是糖尿病管理中不可或缺的关键要素。

在糖尿病管理上，保持积极乐观的态度能事半功倍。当我们以开放的心态接纳疾病，视之为生命的一部分时，就更能调动起战胜它的勇气和力量。微笑面对每一天，血糖稳定、并发症防控，一切皆有可能。相反，整日愁眉苦脸、借助暴饮暴食来解忧，只会让糖尿病症状更加棘手。

压力管理，是维系健康心态的法宝。工作家庭的双重压力，常让糖友喘不过气。倘若不懂疏导，轻则血糖大起大落，重则引发心血管事件。放松训练是个好办法，深呼吸、冥想、瑜伽，都能帮你平复情绪。闲暇时光，不妨听听音乐、散散步，与大自然约会，让烦恼随风而去。

良性的社交，也是保持心情愉悦的秘诀。家人朋友的关爱，能给糖友强大的精神支撑；患者互助小组，更是交流康复心得的理想平台。志同道合的伙伴聚在一起，分享甘苦，互勉互励，共同进步，何尝不是一种幸福？

对于心理疾病，切不可硬扛。焦虑、抑郁若久久萦绕，会影响生活质量，就得及时求助专业人士了。心理治疗、药物干预，会是你的定心丸。

健康的心态是糖尿病管理中不可或缺的软实力。以积极的人生观坦然接纳疾病，用乐观的状态笑对人生，我们就能在糖尿病的故事里书写别样的精彩华章。

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作者 || 首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心 王璐 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员 首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心 赵冬

编辑 || 颜红波