丙泊酚肥胖(丙泊酚肥胖患者蓄积)

• 1、“牛奶”麻醉很安全？需警惕潜在风险
• 2、肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？
• 3、肥胖患者麻醉需谨慎

“牛奶”麻醉很安全？需警惕潜在风险

43岁的马女士随着年龄逐增体重也开始增加，马女士忍受不了自己的虎背熊腰去私人的美容机构咨询。顾问推荐马女士通过“牛奶”麻醉做吸脂手术，顾问说“牛奶”麻醉超级安全，任何人都可以用。

“牛奶”麻醉？？

是神马？？？

马女士带着顾虑和疑问到杭州市第一人民医院咨询。麻醉科主任孙建良说，丙泊酚就是常被麻醉医生和病人称为“牛奶”，一种脂溶性静脉麻醉药，常规静脉注药后15秒至30秒病人入睡，麻醉起效迅速、经过平稳，持续时间很短，单次注药后5分钟左右病人即可苏醒，且苏醒较完全，没有苏醒期兴奋现象，是理想的催眠性静脉全身麻醉药。

原来“牛奶”麻醉是它!

但到底安全吗？？

近年来由于微整形受到广大美眉的热捧，丙泊酚在整形手术中的应用也越来越多，但所谓的“牛奶”——丙泊酚是否真的如传说中的安全和完美吗?答案显然是否定的。

需要特别提醒的是，丙泊酚是好药，但推注到血管时却会引起疼痛，医学上称之为“丙泊酚注射痛”。这种疼痛类似于烧灼。虽然具体机理不清，但注射利多卡因能缓解这种疼痛。利多卡因是种局部麻醉药，局部手术或拔牙时会用到。但若用药过量或注射过快，会导致血压下降或心脏骤停。鉴于丙泊酚对心血管和呼吸都有强烈的抑制作用，所以只能由具有资质的麻醉科医生在有复苏抢救设备保证的场合下使用。用药前应预先吸氧，用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通气和供氧设备，做好常规的心电监护即心率、血压、氧饱和度监测。

因为微整形“牛奶”麻醉才火了

丙泊酚注射液不应由美容科医师、护士、外科医师或诊断性手术医师给药。病人全身麻醉后必须保证完全苏醒后方能离开。任何人可以使用是不正确的，例如癫痫病人使用丙泊酚可能有惊厥的危险。对于心脏，呼吸道或循环血流量减少及衰弱的病人、脂肪代谢紊乱、肥胖、颈粗短、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征的患者，使用丙泊酚注射液与其它麻醉药一样应该谨慎。

使用麻醉药应该谨慎！

正因为丙泊酚心血管和呼吸抑制的副作用有时是致命的，所以使用时必须相当小心。迈克尔·杰克逊死因公布后，不少人对麻醉剂产生误解，甚至拒绝使用丙泊酚。对此，不必过多担心，只要正确使用，丙泊酚不会造成大问题。但是，为了确保安全，只有受过专业训练的麻醉科医师有复苏抢救设备保证的场合下才可以使用丙泊酚。像马女士这样如果选择私人的整形医院手术首先需要考虑对方的麻醉师是否有执业资格及是否有抢救设备。

肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？

作者：李想 | 审核：丁一 | 编辑：李想

病例介绍

一个43岁的男性患者，体重105kg, 因“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院，在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。

患者既往无心肺疾病病史，有长期吸烟史，一般情况良好，术前各项化验检查也未见明显异常。胸片提示：胸腔积液，ASA分级为 Ⅱ级。

麻醉过程：丙泊酚90mg,舒芬太尼35ug,顺式阿曲库铵20mg静脉快速诱导，插入气管导管时追加丙泊酚30mg，顺阿曲库铵5mg。

术中应用丙泊酚、瑞芬太尼维持，手术过程顺利，手术历时1小时，术中生命体征平稳。术中共输注复方氯化钠700ml，琥珀酰明胶500ml，出血量20ml。

拔管后呼吸困难

手术结束后，停止泵注丙泊酚瑞芬太尼6分钟后苏醒，自主潮气量350ml左右，患者不耐受气管导管，随即拔出。

拔出气管导管后患者出现呼吸困难，三凹征，吸氧状态下氧饱和度持续下降最低65%，心率125次/分。

迅速给予加压给氧，氧饱和度恢复，并置入鼻咽通气道，考虑手术时间较短，怀疑肌松药代谢不完全，给予新斯的明1.5mg静脉注入，患者氧合恢复，意识清楚，送至PACU。

患者入恢复室吸氧状态下氧饱和度93-94%，拔出鼻咽通气道后间断咳嗽，并咳出带痰粘液，但并未引起大家注意，在PACU内观察半个多小时送回病房。

术后6小时左右麻醉值班医生接到病房通知，患者回病房后持续咳出血性粘痰，值班医生迅速与主麻医生沟通，予呋塞米20mg,甲泼尼龙80mg,并限制液体入量。患者症状好转，呼吸科会诊建议行胸片检查。胸片示双肺肺水肿。如图所示。

图1左：术前一天胸片 中：手术当天胸片 右：术后一天胸片

我们再次回顾病例，患者拔管后即刻出现出现呼吸困难、心率增快、可见三凹征，随后氧饱和度下降。患者术中液体入量仅为1200ml，由液体过量引起肺水肿可能性较低。

置入鼻咽通气道后呼吸通畅，患者症状好转，氧饱和度上升至93-94%，利尿及激素治疗有效，因此初步判断，该肥胖患者可能是在拔管后，由于上呼吸道梗阻导致了负压性肺水肿。

负压性肺水肿

01 概 念

负压性肺水肿也叫梗阻后肺水肿，是因患者出现急性上呼吸道梗阻后试图用力吸气所产生的胸腔内和跨肺负压绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤，并于梗阻解除后很快出现的非心源性肺水肿。

成人发生负压性肺水肿最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，这种情况几乎占到50%，所以不少人认为这是一种麻醉并发症，甚至是致命性的，往往不易被麻醉医生识别和诊断，应引起临床高度重视。

02 分 类

心源性负压肺水肿

右心排血量超过左心室,增加的血流量滞留于肺血管内，肺毛细血管静水压升高，通过肺毛细血管壁滤出,产生急性肺水肿。

非心源性负压肺水肿

肺毛细血管通透性增加，肺毛细血管压力增加，血浆胶体渗透压降低，淋巴循环障碍，组织间隔负压增高。

03 发病机制

机制1：胸内压突然改变，导致大量液体移位，导致负压性肺水肿的发生。患者在对抗上呼吸道梗阻时的用力呼吸，引起胸内负压明显增加。压力传导至胸内其他位置，导致静脉回心血量增加，肺静脉压增加，同时减少了间质静水压，引起液体由肺毛细血管向肺间质及肺泡移动。同时儿茶分娩分泌增多、左心室后负荷增加、心肌收缩力下降、肺动脉阻力上升等都会促进形成肺水肿。

机制2：呼吸对抗呼吸道梗阻使机械应力增加，可能会引起肺泡上皮和肺毛细血管管壁破裂，导致肺毛细血管通透性增加及高蛋白肺水肿。

多由上呼吸道梗阻引起，如拔管时喉痉挛，喉内异物，口咽部手术，阻塞性呼吸困难，肥胖颈短，喉罩移位。

04 诊 断

• 上呼吸道梗阻史。

• 梗阻解除后数分钟或数小时内突然呼吸困难、呼吸增快,缺氧，高碳酸血症。

• 粉红色泡沫痰。

• 无心衰体征（颈静脉怒张、肝脾大）。

• 中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压均正常。

05 鉴别诊断

1.心源性肺水肿有新发的左心功能不全，诱发因素包括急性心肌缺血、心肌梗死和(或)严重心律失常，诊断需超声心动图检查证实。

2.变态反应引起的肺水肿患者暴露于已知或未知过敏原之中,突然发病,通常伴有皮疹、荨麻疹,支气管痉挛和血流动力学改变是其典型表现,过敏原试验可帮助临床明确诊断。

3.神经源性肺水肿是由于脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、癫痫大发作等脑病变引起的肺水肿，因此也叫脑源性肺水肿。

4.液体超负荷引起的肺水肿；5.急性呼吸窘迫综合症或急性肺损伤引起的肺水肿。

06 预防措施

充分吸引分泌物，适当时机拔管：①患者完全清醒;②肌松药及阿片类药物残余作用已完全消失;③吸40%氧时SpO2>96％④呼吸机显示的最大吸气力至少达2.45～2.94kPa(25～30cmH,O),潮气量≥5ml/kg;⑤循环功能稳定：保证气道稳定前避免降低麻醉深度，静脉给予利多卡因，预防喉痉挛，变更体位尽量选用气管导管，避免喉罩移位。

07 治疗措施

气道通畅

• 解除梗阻

喉痉挛最多见—丙泊酚、肌松药,气管插管

• 开放气道

85%病人需气管插管

改善氧合

• 增加FiO2

• 降低肺泡表面张力,

• 减少泡沫痰，可用20%-30%酒精加到湿化瓶，鼻导管吸，是有效的去泡剂

• 肺通气保护策略

循环稳定

必要时加用血管活性药物、正性肌力药物

利尿

速尿0.5-1mg/kg，减少肺间质和肺泡内过多液体，大量利尿应加强监测内环境和电解质

限制入量

限制液体输入，有争议

激素使用

• 改善毛细血管通透性减少液体渗出，

• 有研究认为NPPE病变有可能是物理损坏肺泡和毛细血管，类固醇可能有用

小结

肥胖患者较体重正常体重患者更容易出现上呼吸道梗阻，并且更不耐受缺氧，多种因素都使得肥胖患者出现负压性肺水肿的几率高于正常人群，因此在肥胖患者，我们要更加注意拔管时机的选择，及时使用鼻咽口咽通气道等装置，避免气道梗阻发生。

参考文献

[1]

Madeline J. Nykamp, MD,ect. Negative Pressure Pulmonary Edema After Electroconvulsive Therapy[J].IMAGES IN CLINICAL ECT, 2021;37: 220–221.

[2] 刘进，等.肥胖患者的麻醉[J].麻醉学临床病案分析141-144.

转 载 声 明

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新青年服务号

肥胖患者麻醉需谨慎

17岁的女生因“异常子宫出血、肥胖、重度贫血、血小板减少症”入住妇科。患者既往无基础病史，但患者因大量出血入院。

入院查Hb39g/l，Rbc1.2×1012/l，血小板54×109/l。患者肥胖，体重高达163kg。入院后给予纠正贫血、输注血小板治疗后，准备给予“宫腔镜检查”术。

麻醉医师术前访视患者，患者重度肥胖。患者贫血、血小板低，腰背部椎间隙不清晰，考虑行腰硬联合穿刺或者硬膜外穿刺，反复穿刺可能穿刺失败或者有硬膜外血肿的风险。

给患者进行局部麻醉，患者不宜耐受。如若行全麻，患者的气道分级II级，静脉全麻面临诸多危险，如OSAHS高危因素，患者腹部脂肪厚，能否术中维持正常呼吸？如果呼吸不能维持，能否进行喉罩或者气管插管通气？术后患者能否拔管，是否需要进ICU?

最终决定给予患者全凭静脉麻醉，根据现代麻醉学要求，患者术前头高位，备好可视喉镜、纤支镜、喉罩、麻醉机、吸引器，2人以上高年资麻醉医师。计算患者的校正体重，ABW=IBW 0.4[TBW-IBW]，患者校正体重102kg。

患者入室后接好监护，做好动脉穿刺，首次血气pH7.452，Hb7.7g/l，Glu7.7mmol/l，PCO235mmHg。谨慎给予0.1mg芬太尼，缓慢静推150mg丙泊酚，患者镇静状态，自主呼吸，术中持续泵注丙泊酚，并严密观察监护指标，手术过程中血流动力平稳，患者呼吸抑制时给予抬下颌处理。

术毕患者清醒，血压、心率、氧合正常，进入恢复室后安返病房。

对于重度肥胖患者的手术，如果条件允许，区域组织相对于全身麻醉更可取，可作为首选。如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测。肥胖不耐受平卧位或头低位，需警惕低血压和低氧血症。如若行全身麻醉，肥胖患者全身麻醉具有风险性，术前与患者及外科医师详细讨论麻醉计划，包括所有的风险、优点、全身麻醉替代方法。也要讨论术后机械通气进行呼吸支持可能。

作者：杜宁

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