脂肪萎缩糖尿病(脂质萎缩性糖尿病)

• 1、有一种糖尿病，要多吃主食？「脂肪萎缩型糖尿病」诊疗要点梳理
• 2、女孩无故瘦了20斤 竟是脂肪萎缩性糖尿病找上门
• 3、轻松掌握：胰岛素的常见不良反应及处理方式

有一种糖尿病，要多吃主食？「脂肪萎缩型糖尿病」诊疗要点梳理

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糖尿病一旦确诊，患者通常被要求减少主食摄入比例，但有一种糖尿病，碳水化合物的摄入不减反增，这就是「脂肪萎缩型糖尿病」。

脂肪萎缩型糖尿病：一种“要多吃”的特殊类型糖尿病

脂肪萎缩型糖尿病是由胰岛素作用的遗传缺陷所致，属常染色体显性遗传性疾病，属于脂肪营养不良综合征的临床表现之一，临床罕见，患者以女性相对多见。这种类型糖尿病分为先天型和后天型：

➤先天型患者多在婴儿期至青春前期发生糖尿病；

➤后天型通常先出现脂肪萎缩，从出现脂肪萎缩至发现糖尿病可达1~15年之久。

疾病分型：CGL1型、CGL2型和FPLD2型相对常见

前文提及，脂肪萎缩型糖尿病是脂肪营养不良综合征的临床表现，后者主要分为先天性全身性脂肪营养不良综合征（CGL）和家族性部分性脂肪营养不良综合征（FPLD）两种类型：

➤CGL：目前报道了4种CGL亚型，分别由 AGPAT2（CGL1型）、BSCL2（CGL2型）、CAV1（CGL3型）和 CAVIN1（CGL4型）的基因缺陷引起，其中CGL1型和CGL2型相对常见。

➤FPLD：目前报道了８种FPLD亚型，部分分别由LMNA（FPLD2型）、PPARG（FPLD3型）、PLIN1（FPLD4型）、CIDEC（FPLD5 型）和LIPE（FPLD6型）的基因缺陷引起，其中FPLD2型相对较常见。

表1 常见脂肪萎缩型糖尿病分型及临床特征

下列临床特征，提示「脂肪萎缩型糖尿病」的可能：

➤基本特征：合并全身或局部脂肪组织缺失；

➤发病年龄：6月龄以前确诊糖尿病或30岁以前确诊糖尿病＋胰岛自身抗体阴性；

➤家族史：有糖尿病、胰岛素抵抗或急性胰腺炎［继发于高甘油三酯（TG）血症］家族史；

➤体格检查：静脉突出、肌肉肥大、显著黑棘皮表现（与肥胖不成比例）、多毛、痤疮、类库欣、肢端肥大及衰老外观；

➤实验室检查：严重胰岛素抵抗［空腹胰岛素高于22μU/mL或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后胰岛素高于350 μU/mL或胰岛素使用＞200U/D］、显著高TG血症（生活方式干预后TG＞5.65moL/L、合并发疹性黄瘤等）、转氨酶升高、蛋白尿、空腹瘦素水平降低（脂肪萎缩明显时）。

检查应围绕糖尿病分型诊断、胰岛素抵抗和心血管代谢并发症等进行展开，并对患者的脂肪分布及其他特点评估。其中，基因检测对脂肪萎缩单基因糖尿病的诊断尤为重要。

「脂肪萎缩型糖尿病」的治疗

1.生活方式管理

脂肪萎缩型糖尿病患者的治疗基础是改变生活方式，包括进行饮食管理和锻炼。不过，与其他类型糖尿病的饮食要求明显不同的是，脂肪萎缩型糖尿病患者应给予“高碳水” “低脂肪”的饮食模式。

“高碳水” “低脂肪”饮食模式

在通常情况下，患者应遵循50%~60%碳水化合物、20%蛋白质和20%~30%脂肪的饮食模式。碳水化合物应限制单糖摄入，优先选择高纤维的复合碳水化合物，每日纤维膳食摄入≥35ｇ，推荐如全谷物（非精加工）、蔬菜、豆类、坚果和完整水果。膳食脂肪应以富含顺式单不饱和脂肪酸和长链ｎ-3脂肪酸的植物为主（如橄榄油、菜籽油、坚果、种子）。注意限制饮酒及吸烟以免加重肝脏及心血管并发症。

运动

建议脂肪营养不良患者在没有禁忌证的情况下进行体育锻炼，因为运动可以改善代谢并发症。然而，心肌病患者应避免剧烈运动，在开始运动计划之前应进行心脏评估 。

2.降糖药物的选择

二甲双胍

针对脂肪萎缩型糖尿病，二甲双胍是一线治疗方法，在没有禁忌证情况下均应作为首选治疗。

噻唑烷二酮（TZD）

TZD是过氧化物酶体增殖物激活受体γ的激动剂，可改善代谢并发症，包括胰岛素抵抗、高血糖、血脂异常和高雄激素血症，并可以使得内脏脂肪转化为皮下脂肪，故可以作为脂肪萎缩型糖尿病患者的治疗选择。然而，TZD也已被证明会导致非脂肪萎缩区域的脂肪积聚，不过考虑到潜在地诱发心力衰竭的风险，故TZD在脂肪萎缩型糖尿病治疗中的作用尚存在争议。

二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）

DPP-4i可抑制内源性GLP-1的降解。在脂肪和肝脏中，改善局部炎症及胰岛素敏感性。与GLP-1RA 相似，DPP-4i也已被少量应用于脂肪营养不良的治疗（如FPLD2型等）。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i可抑制肾葡萄糖重吸收，同时可改善大脑、肝脏等胰岛素敏感性。由于其带来的心肾获益，已被少量研究用于脂肪营养不良及其并发症的治疗。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

近年来GLP-1RA由于其强效降糖和心肾保护作用备受关注，已有少量研究用于脂肪营养不良的治疗（如FPLD2型和3型等），但证据尚不充分。考虑到GLP-1RA的潜在胰腺炎不良反应，尤其存在严重高TG血症时，故有胰腺炎病史或重度高脂血症患者应避免使用。

胰岛素

对于应用口服药物血糖控制不佳的患者，需要进行胰岛素治疗。患者由于严重胰岛素抵抗，胰岛素治疗时剂量常常很大。选择高浓缩胰岛素（如U-500等）可解决常规胰岛素注射体积过大的问题，必要时可与增敏剂联用。注射部位应避开脂肪萎缩区域，以免影响胰岛素的吸收。

参考资料

[1]房方,贾彦春,何庆,等.脂肪萎缩型糖尿病1例[J].中华糖尿病杂志,2023,15（12):1286-1290.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20230629-00304.

[2]闵洁,曾天舒.脂肪萎缩性糖尿病临床诊治进展[J].临床内科杂志,2023,40（11):721-723.

[3]殷丽琴,许文琼. 先天性全身脂肪萎缩性糖尿病研究进展[J]. 实用临床医学,2020,21（11):101-106.DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2020.11.035.

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女孩无故瘦了20斤 竟是脂肪萎缩性糖尿病找上门

东北网7月14日讯(李华虹 徐丽娟 记者 杨金光 刘星驰)肥胖和糖尿病发病率有很密切的关系，随着人们生活水平的提高，肥胖者越来越多，而糖尿病发病率也以惊人的速度增加，临床上少年、青年糖尿病患者增加显著。在日前举办的第二届“一带一路”中俄医科大学联盟内分泌代谢病论坛上，中俄医科大学联盟黑龙江省内分泌代谢病学术委员会会长、哈医大二院内分泌科二病房主任王丽宏教授分享了一例骤然消瘦的青年疑难病例。

乐乐(化名)在12岁时无缘无故的出现了身体消瘦的情况，体重在两年内下降了近20斤，因为除此之外没有其他症状，乐乐的父母认为是孩子运动量过大造成的，也并没有在意。直到乐乐18岁，出现了闭经、多饮、多食、多尿的情况，还在一次服用饮料后昏迷，家人才意识到问题的严重性，乐乐被当地医院诊断为1型糖尿病合并酮症酸中毒。出院后的乐乐不久又因为“急性胰腺炎、重度脂肪肝、肝脾大”而再次入院，但治疗效果并不好。最终，患者被转入了哈医大二院内分泌代谢病科二病房。

接诊后，王丽宏教授为患者进行了详细的全面检查，凭借多年的工作经验确诊乐乐患上的并非是1型糖尿病，而是特殊类型糖尿病——脂肪萎缩性糖尿病。尽管几经周折，对患者的病情做出了明确诊断，但因延误患者已经错过最佳治疗时机。

据介绍，糖尿病诊断分型主要包括四类：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。由于1、2型糖尿病的患者群体最大，所以人们平时对这两种类型最为关注。然而随着医学技术的不断发展，近年来许多以前隐藏在1型糖尿病、2型糖尿病中的特殊类型糖尿病，陆续被划分出来，归入特殊类型糖尿病范畴，种类也在迅速增多。但是由于其发病机制特殊、临床表现具有一定的隐蔽性，许多临床医生易被迷惑而不能作出准确诊断，导致患者得不到有效治疗，出现了一些糖尿病“越治越重”的情况，俄罗斯专家团队表示，他们也面临着同样的困扰。

王丽宏教授强调，脂肪萎缩性糖尿病是一种罕见病，但因症状表现与1型糖尿病相同，医生不易做出准确判断，老百姓又因缺乏对少见病的认识，以致耽误疾病的治疗。因此加强中俄交流，提高临床医生对疑难病例的认识，可以有效降低误诊误治率，同时提醒医生，当疾病按照常见病进行治疗效果不佳时，要考虑少见病、罕见病。

轻松掌握：胰岛素的常见不良反应及处理方式

胰岛素是控制血糖的重要武器。然而，任何事情都有优点和缺点，胰岛素也不例外。胰岛素的常见不良反应有：低血糖、过敏反应、体重增加、视物模糊、注射部位感染、局部皮下脂肪萎缩或增生等。接下来的内容，让大家了解胰岛素这些不良反应，学习相应的处理方法。

低血糖是胰岛素最常见的不良反应，糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可诊断低血糖。一般表现为交感神经兴奋症状，包括出汗、颤抖、无力、心慌、饥饿感；也有表现为各种形式的意识障碍；还有小部分人无明显自觉症状。

糖尿病患者产生低血糖的常见原因有：

1.胰岛素剂量大了；

2.体内胰岛素蓄积(肾脏病变导致清除率下降),引起血糖过低；

3.注射完胰岛素后,未根据胰岛素的种类及时进餐；

4.进食量偏少；

5.运动量过大。

应对策略：

出现低血糖或可疑低血糖时要立即测血糖，确定低血糖要马上处理，然后再分析原因。

1.注射前仔细核对胰岛素的名称和剂量,正确掌握操作方法,用量要必须准确；

2.尽可能保持规律饮食,注射胰岛素后按相关要求进食。如进食较少、甚至不能进食等,必须在医生指导下减量甚至停止使用胰岛素；

3.适度运动,不宜空腹运动,应每次正餐后稍事休息,进行30分钟左右的步行；

4.定期监测三餐前后的血糖,对可疑夜间低血糖者，还需监测凌晨3点的血糖。

在注射胰岛素后,出现注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿,严重的全身皮疹、出汗、胃肠道不适、呼吸困难等,甚至过敏性休克,这要考虑是胰岛素过敏反应。

胰岛素过敏的原因如下：胰岛素制剂纯度不够，其杂质、某些添加成分(如锌、鱼精蛋白)及胰岛素本身均可引起过敏；或者病人属特殊过敏体质。

应对策略：

1.如果只是注射部位发生了过敏反应,且症状较轻,短时间就会自行消退,无需采取特殊治疗措施，可继续用药，注意观察；

2.对症状稍重一些的局部过敏反应，可给予局部热敷、口服抗过敏药物；较严重者，更换不同种类或厂家的胰岛素,或换用口服降糖药；

3.已经开封、正在使用的胰岛素不要放在冰箱里,预混胰岛素和中效胰岛素使用前要充分摇匀,以免药液温度过低或药物浓度不均匀,对皮肤造成刺激；

4.注射针头要做到一次性使用；

5.脱敏治疗：以上方法无效时可在医生的指导下进行脱敏治疗。

胰岛素所致的体重增加多发生于2型糖尿病、血糖控制严格或长期胰岛素剂量过大患者。

主要原因是：应用胰岛素后,机体的代谢趋于正常,胰岛素促进体内脂肪、蛋白质的合成和贮藏；或饮食量过大,结构不合理,进食了高糖、高脂的食物；或运动量不足。

应对策略：

1.增加运动的次数与时间；

2.科学饮食,控制总热量,应根据标准体重、活动量、年龄等计算每天的总热量,并增加富含粗纤维蔬菜的摄入；

3.调整治疗方案，在医生指导下，换用对体重影响较少或者减少体重增加的胰岛素，如地特胰岛素；或者在原来的治疗方案上，联合使用阿卡波糖或二甲双胍、GLP-1激动剂(如：利拉鲁肽)、DPP4抑制剂等药物,这些药物有减轻体重的作用。

胰岛素治疗过程中有时糖友会出现看东西模糊,尤其多见于初胰岛素治疗的糖尿病病人。

主要原因是：由于胰岛素治疗使血糖迅速下降,影响晶状体和玻璃体内渗透压,使晶状体內水分溢出而屈光下降,发生远视所致。

应对策略：

人体对降下来的血糖逐渐适应后,视力就会在几周内恢复。但是如果仍不能恢复，建议去眼科检查一下了解有无眼底病变，或者必要时配镜。

由于消毒不彻底、反复使用一次性针头或使用变质过期胰岛素等可能导致注射部位皮肤的感染。轻则可出现皮肤红肿，重则可有皮肤溃烂。

应对策略：

注意皮肤卫生，加强无菌操作，胰岛素针头应一次一用。未开封的胰岛素保存在冰箱冷藏，已开封的胰岛素保存在不高于28℃常温下28天，过期不可再用。使用胰岛素前应检查药液有无变色及絮状物，如发生变质不可再用。

脂肪萎缩为脂肪细胞缺失，表现为皮肤不同程度的凹陷。当在脂肪萎缩部位注射时，胰岛素的吸收发生显著波动。脂肪萎缩随时间而消退，可能与未注射部位轮换和针头重复使用相关。

少部分患者还会出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬，这是皮下脂肪细胞增大和脂肪组织肿胀和（或）硬结。在这些部位注射胰岛素，会影响胰岛素的吸收，血糖控制效果下降，增加血糖的波动。

应对策略：

要轮流更换注射部位；不要在皮下脂肪萎缩或增生部位注射。

糖大夫提醒：虽然胰岛素有这些不良反应,但是掌握好了使用方法和注射事项,就会将这些不良反应的可能降至最低。也不能因为害怕胰岛素的副作用而拒绝使用,这样就因噎废食了。