糖尿病下颌骨(糖尿病人一侧牙肿脸肿)

• 1、拔了坏牙嘴里不再流脓
• 2、糖友更易掉牙
• 3、解析“颞颌关节紊乱征”

拔了坏牙嘴里不再流脓

牙疼不是病，疼起来要人命。牙齿松动、嘴唇麻木、面部肿胀，颌骨骨髓炎让病人寝食难安。患颌骨骨髓炎应该如何应对？通过手术治疗，能达到怎样的治疗效果？本期《手术直击》将直播市立医院口腔医疗中心副主任郑建金主刀的下颌骨骨髓炎刮除手术。特别邀请了市立医院本部口腔科李涛副主任医师解读手术，并就如何预防颌骨骨髓炎提出健康提醒。同时，在节目的过程当中，开通了健康咨询热线85702120。

这次接受手术治疗的患者李女士（化名）55岁，已经被下颌牙的反复疼痛折磨了四五年之久。近一年来，她的颏部肿胀，出现了瘘道，甚至是流水、流脓。李女士怎么也没想到，口腔内的牙疼，居然可以演变为皮肤的破溃。据了解，李女士患有糖尿病，再患上下颌骨骨髓炎后，对她的身体无疑是雪上加霜，使得生活质量受到很大的影响。抱着最后一线希望，李女士找到了郑建金寻求帮助。结合病人的情况，郑建金发现，李女士的瘘道经久不愈，如果再不及时治疗，瘘道会逐渐扩大，必须立即进行手术。整个手术进行了一个小时左右，郑建金帮助李女士将患病的牙齿拔除，将局部病灶刮除、切除瘘道，并进行了局部皮肤整形，从而达到彻底根治的目的。术后，李女士恢复进展顺利，流脓、牙痛等症状都消失了，生活得以恢复常态。

颌骨骨髓炎是因颌骨受感染而引起的一种疾病，累及范围常包括骨膜、骨皮质以及骨髓组织，常见的有化脓性颌骨骨髓炎，婴幼儿骨髓炎以及放射性骨髓炎。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。如何预防颌骨骨髓炎？颌骨骨髓炎的预防要以口腔卫生为主。如果口腔内有蛀牙的话，一定要尽快去医院进行补牙，去除口腔内的不良修复体。建议市民在平时的饮食中要追求营养均衡，口腔卫生的清洁要养成良好的刷牙习惯，而且要注意在平时少吃辛辣的食物，避免引起炎症。 于波 庞智洋

《手术直击》播出时间

QTV-2首播：周六 9:40 重播：周二 9:40周五 9:40

来源： 青岛晚报

糖友更易掉牙

想起自己的牙齿，56岁的高先生就发愁。半个月前，高先生的一颗牙齿有些松动，起初他也没多想，以为只是发炎上火，没想到前两天吃饭时，那颗松动的牙齿竟脱落了。不仅如此，旁边的牙齿也开始松动。“怎么好好的就掉牙了呢？”对此，高先生怎么也想不通，后来去医院检查，医生告诉他这可能与他多年的糖尿病有关。

糖尿病患者常伴有多种并发症，其中，掉牙也是较为常见的症状之一。北京大学首钢医院口腔科副主任医师徐建红告诉记者，糖尿病患者的牙周炎发生风险较普通人更高且往往更严重，表现为牙龈反复肿胀、出血，多发性牙周脓肿，牙槽骨破坏，牙齿松动移位和脱落缺失。这主要是因为糖尿病患者的血糖升高可使包括牙龈组织在内的全身中小血管的基膜增厚，唾液分泌量减少，从而引发病变。此外，胶原代谢紊乱和营养代谢障碍也是糖尿病患者易患牙周病的重要原因。再加上高血糖症可抑制牙周韧带中成纤维细胞和成骨细胞的活性，导致糖尿病患者骨质疏松症的发生率增高，下颌骨密度降低。不仅如此，糖尿病患者的唾液量及成分也容易发生改变，进而增加牙周感染发生的几率。

徐建红说，当糖尿病患者因各种原因出现牙齿脱落的情况后，首先要进行血糖监测，观察血糖是否稳定，是否保持在较为正常的范围。然后，要检查相邻牙齿情况以及牙周是否健康。必要时去医院进行专业的牙体和牙周基础治疗，保证健康的牙周环境，维持口腔卫生。其实每个人都需要常规的牙周维护，每半年一次，特别是糖尿病患者。最后才是选择修复方法。一般常见的方法有三种：

1.“种植牙”是首选的修复方法。其优点是美观、舒适度高，咀嚼效率高，使用方便，不用每天摘戴。不足之处是技术门槛高，费用高，需要严格定期复查，还要查CT看骨质情况，检查血糖、血常规等，对于糖尿病患者也有一定的风险。修复前要保证将血糖水平控制在正常范围，口腔卫生维持良好。

2.佩戴假牙为次选。此类方法对血糖的要求不是很严格，也是所有患者都可以选择的经济实惠的修复方法，但是需要每天摘戴清洗，舒适度稍差。除了定期复查外，每5~6年需要更换一次。

3. 固定修复只适用于少数人。固定修复就是用人工装置代替缺牙或是牙体的缺失部分，患者不能自由取戴。此种方法现在较为少用，其稳定性比活动修复要好，咀嚼效率高、舒适度介于前两种方法之间。但是条件限制比较严格，不是所有人都适用，要听从医生的建议，否则会伤及健康的邻牙，得不偿失。而且费用也相对较高。

解析“颞颌关节紊乱征”

颞颌关节紊乱，是因为支配颞颌关节盘的肌群协调功能，发生功能性改变有关，使嘴的张合不能协调关节运动，固定在某一位置，不能随意滑动。其原因跟颞颌关节盘的肌群张力发生应力性改变有关。颞颌关节由颞骨的下颌关节窝和下颌骨关节突所组成。关节窝与关节突之间有一纤维软骨构成的关节盘，将关节腔隔成上、下两部分。关节盘可使关节面更为合适，并具有调节关节运动的作用。张口时，关节盘随着关节突前移至关节结节，闭口时，又恢复原位。颞颌关节囊比较松弛，颞颌关节的滑动度较大，有一部分翼外肌的肌腱穿过关节囊，附在关节盘上，协调关节盘运动。

左右颞颌关节同时运动，为一组联动关节。而协调颞颌关节盘肌群跟哪些神经支配有关呢？

颞颌关节的张合运动是由咬肌、颞肌、翼外肌和翼内肌、頬肌、颧大肌、茎突舌骨肌、颈阔肌、二腹肌等肌群共同协同完成。图1

三叉神经 图1

三叉神经为十二对脑神经之中的第五对脑神经与脑桥相连，是混合性脑神经之一。

周围支分为三大支即：眼神经、上颌神经和下颌神经，司头面部皮肤、眶、鼻腔和口腔以及牙髓的一般感觉。三叉神经中小部分纤维为发自脑桥的运动纤维，加入下颌神经，主要支配咀嚼肌。图2、图3

三叉神经外侧面 图2

混合性神经， 含有一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维， 由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑，在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处形成三叉神经节，躯体感觉纤维的胞体位于三叉神经节内，其中枢突聚集成粗大的感觉根，其周围突组成三叉神经三大分支：眼神经、上颌神经、下颌神经。三叉神经由两种纤维成分所组成：

1、是一般躯体感觉纤维，其神经元胞体位于颅中窝颞骨岩部三叉神经压迹处、由假单极神经元组成的三叉神经节（Trigeminal ganglion）内。三叉神经节的中枢突组成三叉神经感觉根，在脑干脑桥臂和脑桥基底部交界处入脑，传到头面部触觉的神经纤维终止于三叉神经脑桥核，传到温觉、痛觉的神经纤维终止于三叉神经脊束核。

2、是特殊内脏运动纤维，起源于特殊内脏运动核之中的三叉神经运动核，三叉神经运动核发出来的特殊内脏运动纤维成分组成三叉神经运动根，从脑桥臂和基底部交界处出脑，纤维成分加入到三叉神经。

3、第三大分支下颌神经内支配咀嚼肌等肌肉的运动。

三叉神经外侧面 图3

咬肌接受下颌神经前干的咬肌神经支配。咬肌，是咬合动作的主要执行肌肉，其与颊肌，颞肌，翼内肌，翼外肌，口轮匝肌等一起，协同作用，共同完成咀嚼动作。功能：上提下颌骨，并拉下颌骨向后；参与颞下颌关节的侧向运动。

翼外肌接受下颌神经前干之支的支配。功能：牵下颌头、关节囊及关节盘向前；两侧肌同时收缩，表现为张口和下颌前伸；单侧肌(与本侧翼内肌同时)收缩，使颏转向对侧，两侧的肌如此交替收缩，即完成咀嚼运动。

翼内肌接受下颌神经分支的支配。功能：上提下颌骨，使下颌骨向前移动；同侧的翼内、外肌同时收缩，使颏转向对侧。

下颌神经为混合性神经，是三叉神经中最大的分支。混合性神经，其由特殊内脏运动纤维和一般躯体感觉纤维组成，穿卵圆孔出颅，发出耳颞神经、颊神经、舌神经、下牙槽神经及咀嚼肌神经，其运动纤维支配咀嚼肌等；感觉纤维管理颞部、口裂以下的皮肤、舌前2/3粘膜及下颌牙和牙龈的一般感觉。下颌神经损伤临床表现为，难以忍受的电击、刀搅、火烧、撕裂样疼痛。绝大多数患者都有触发点。多数患者存在诱发因素,如张嘴、说话、刷牙、洗脸、咀嚼、哭笑、伸舌头,甚至打哈欠、伸懒腰都能引起疼痛发作;光、声、风等自然刺激也可引起疼痛发作。

耳颞神经，来源于三叉神经的分支下颌神经-下颌神经后干。为感觉神经。耳颞神经系下颌神经的分支之一。耳颞神经为感觉神经，有2根，中夹硬脑膜中动脉，向后合成一干，绕下颌颈的内后方，在腮腺内上行，分布于颞部皮肤，并发出小支至腮腺。此神经如受损害，临床表现为每当进食、咀嚼时，于外伤或手术侧局部皮肤出现局限性潮红、出汗、灼热感及局部不适感等。

面部神经即第七对脑神经。面神经含运动、感觉和副交感纤维。面神经是以运动神经为主的混合神经，主要支配面部表情肌和传导舌前2/3的味觉及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。运动纤维起自位于桥脑尾端腹外侧的面神经核，支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌以及耳部肌、枕肌、颈阔肌等。面神经损伤后，由于表情肌瘫痪(见“面神经瘫痪”)，出现串侧眼不能闭合、流口水、口歪向健侧等体征。

面神经由两个根组成，一是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑；一是较小的混合根，称中间神经，自运动根的外侧出脑，两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部，在面神经管内有膨大的膝神经节。面神经穿经面神经管及最后穿出腮腺时都发出许多分支。

面神经麻痹分为中枢型和周围型。

1．中枢型：为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。

2．周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。多见于C1-C3椎体发生错位紊乱，或感受风寒，或耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。

耳大神经：耳大神经系颈丛皮支的分支之一。此神经在胸锁乳突肌外面行向前上，至耳廓的皮肤，如此神经受损害，则耳廓部皮肤感觉功能可发生障碍耳后神经：耳后神经系面神经在颅外的分支之一。耳后神经在靠近茎乳孔处从面神经发出，向后支配枕肌和耳周围肌。

其中颅外分支：面神经出茎乳孔后即发出3小支，支配枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。面神经主干前行进入腮腺实质，在腺内分支组成腮腺内丛发分支至腮腺前缘，分布于面部诸表情肌。①颞支：支配额肌和眼轮匝肌；②颧支：3-4支，支配眼轮匝肌及颧肌；③颊支：3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌，④下颌缘支：分布于下唇诸肌，⑤颈支：支配颈阔肌。

面神经在面部的分支：1 颞浅动、静脉 2 枕动、静脉 3 耳颞神经、4 枕大神经、5 枕小神经、6 腮腺、7 耳大神经、8 颈外静脉、9 颈支、10 下颌缘支、11 眶上动脉与神经、12 滑车上神经、13 颞支、14 颧支、15 内眦动、静脉、16 眼轮匝肌、17 腮腺管、18 颊支、19 面动、静脉、20 咬肌、21 茎突舌骨肌、22 下颌下腺、23 面静脉、24 舌下腺、25 下颌舌骨肌。

颈丛 图4

颈丛 图4

（一）颈丛的组成和位置

颈丛 cervical plexus由第1～4颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部 的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。

（二）颈丛的分支

颈丛的分支有浅支和深支，浅支亦称为颈丛皮支。皮支①枕小神经(颈2或颈3)，沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳郭背面上1/3的皮肤。②耳大神经(颈2～3)，斜越胸锁乳突肌的浅面上升，分布于耳郭背面及腮腺区的皮肤。③颈横神经(颈2～3)，横越胸锁乳突肌的浅面，至该肌的前缘分为上下两支。上支与面神经的颈支吻合(合并)，分布于颈前部上分的皮肤；下支分布于颈前部下分的皮肤，最远可达胸骨区。枕小神经:枕小神经是纤维来自第2、3颈神经，或来自两者之间的神经袢。是颈丛最上方的分支，沿胸锁乳突肌后缘上升，到头的侧面，分布于耳廓后面、支配耳廓后上部、乳突部和枕部外侧区域的皮肤。同时，同耳大神经、枕大神经和面神经的耳后支相连结。

耳大神经起于第二、第三颈神经，为颈丛皮支中最大的分支。它绕过胸锁乳突肌后缘，向上前方斜跨胸锁乳突肌表面，向下颌角方向走行，然后穿过颈深筋膜，沿颈外静脉后侧并与其平行上升，分成前、中、后三个终支，分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮肤。耳大神经被损伤后，这些部位的皮肤即有麻木感。

枕神经痛是由于枕大神经病变引起枕后头痛、枕小神经病变引起颞部头痛，偶可因耳大神经、颈皮神经或锁骨上神经受损引起，也可由于颈椎上段C2-C3椎间关节错位紊乱、椎管内病变或外伤后关节病变压迫神经分支而引起的。环枕部错位、先天畸形、脊柱结核、脊髓肿瘤、骨关节炎、转移性肿瘤、上呼吸道感染、扁桃体炎、流感、风湿病和糖尿病等引起。 从上述解剖来看，咀嚼肌群功能失调，跟三叉神经（下颌神经）、面神经（耳颞神经、枕大神经、 枕小神经 耳大神经）受损有关。

病因：

1、创伤因素：很多患者有局部创伤史。如曾受外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损。

2、颞頜关节紊乱（刺激激惹三叉神经）

3、C1-C3椎体关节紊乱（面神经）

4、其他因素：系统性疾病，例如类风湿性关节炎，也可以引起颞下颌关节紊乱。此外，一些医源性因素，例如鼻咽癌的放射治疗，会导致咀嚼肌的结构和功能改变，也可以引起颞下颌关节紊乱综合征。

临床表现： 颞颌关节紊乱征临床表现疼痛可放射至耳颞部、颈项部，下颌活动受限，张口如线，饮食、语言均受影响。活动时发出弹响声，活动时疼痛加剧，疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。常见的运动阻碍为张口受限，张口时（小于或等于两指宽），下颌偏斜，或偏向一侧，下颌左右侧运动受限等。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。

检查：

关节薛氏位和髁状突经咽侧位X线平片可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等，对比开口和闭口两个不同状态时髁状突的位置，可以了解关节的运动状态。

2.磁共振（MRI）

通过高分辨率的MRI图像，可以判断关节盘和肌肉等软组织的情况，为诊断颞下颌关节紊乱病提供重要的信息。

3.触诊检查

患侧颞颌关节周围的耳门、上关、下关、颊车等穴常有明显压痛。用压舌板轻轻触及咽部扁桃体前方翼内肌时可引起疼痛。患侧下颌关节扪诊时不平，对位不正。椎上段C2-C3椎间关节有明显的错位紊乱。

诊断

诊断时应注意排除颞颌关节的器质性病变。

1.肿瘤

颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。

2.颞下颌关节炎

（1）急性化脓性颞下颌关节炎 关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。

（2）类风湿性颞下颌关节炎 常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。

3.耳源性疾病

外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。

4.颈椎病

可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。

5.茎突过长症

除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。

2、针灸（针刺协调颞頜关节盘周围肌群）

3、中医热敷（颞頜关节盘周围肌群）