糖尿病诊疗史(糖尿病诊疗史怎么写)

• 1、三分钟带你走完几千年的《糖尿病简史》
• 2、中国1型糖尿病诊治指南（2021版）
• 3、2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）

三分钟带你走完几千年的《糖尿病简史》

奶茶、蛋糕、冰淇淋，高糖，危险！

扎手指，测血糖，天天搞！想死！

心梗、脑梗、糖网、糖足、糖肾，并发症多到数不清！

这就是糖尿病啦！

作为全宇宙最靠谱的医学说书人，深读君今天就要好好扒一扒糖尿病这个病魔！

ladies and gentlemen，准备好了吗？

啥是糖尿病？

书上说，糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和(或)胰岛素利用障碍，引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，以高血糖为主要标志。

亲们不如盖上书，看伶牙俐齿深读君秒变讲古小生，给大家讲讲糖尿病的历史。

大约公元前1500年，古埃及的医生们注意到了一种“多尿”的疾病，这可能是最早的有关糖尿病的描述。

镜头回到中国

殷商时代，甲骨文中就有“尿病”的记载，很像糖尿病。

先秦时期的医书《黄帝内经》中也有记载：“……其气上溢，转为消渴……”，很符合糖尿病的症状。

之后，历朝历代的医学家们都有对“消渴病”的描述，并提供了明确的诊断和治疗方法。

比如张仲景的《金匮要略·消渴篇》、巢元方的《诸病源侯论·消渴病诸候》、孙思邈的《千金方·消渴》等。

可见，糖尿病的历史可是相当悠久呀！

镜头来到近代

17世纪，英国医生托马斯·威利斯首次提到了尿甜如蜜，并引起关注。这个流传好几千年的疾病因此得名——糖尿病。

1889年，医学家发现，狗被切除胰腺后，患上了糖尿病，从而认识到糖尿病与胰腺有关系。

1921年，加拿大医生班廷和生理学家贝斯特成功提取出了胰岛素，证实了这种神奇激素能降血糖。

6个月后，胰岛素开始应用于临床，挽救和延长了无数患者的生命。

人们为了致敬班廷医生，将他的生日11月14日，定为世界糖尿病日。

现在得糖尿病的人多吗？

国际糖尿病联盟（IDF）在2017年给出的数据显示，全球糖尿病成人患者约有4.26亿，预计到2045年，糖尿病患者可能达到6.29亿。

据统计，2017年我国20~79岁人群中糖尿病患者约有1.14亿，居世界首位。

2020年最新数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为12.8%。

也就是说，我国每十个成年人，就有一个会有糖尿病。

糖尿病这发病率，高的也是没谁了。

深读君敲黑板：

糖尿病发病率高，但真正得到科学治疗的比例却没那么高。

我国糖尿病的诊断率只有30%~40%。

最坑爹的是，糖尿病早期症状并不明显，不少人是在出现了并发症后，才去检查的，病情就这么被耽误了。

深读君建议，以下人群要定期做糖尿病筛查呦！

1、40岁以上人群；

2、肥胖人群；

3、有高血脂、高血压等心血管疾病的人群；

4、有糖尿病家族史的人群。

听深读君的话，小心被糖尿病这个恶魔偷袭了！

糖尿病发病率高，隐匿性强，危害性大，属于忒遭人恨的一种慢性病。

深读君作为疾病科普第一人，必须要站出来系统科学地讲一讲糖尿病。

糖尿病是怎么得的？发病过程啥样？得了糖尿病都有啥症状？会死人吗？

关于糖尿病的所有，深读君都会为你讲个透彻，说个明白，咱们下集见！

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中国1型糖尿病诊治指南（2021版）

本文仅对指南的重要提示进行阐述。感兴趣读者可点击【链接】进行全文阅读。

流行病学

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）的发病率在全球呈上升趋势。2017年全球T1DM患病人数达900万，占全球糖尿病总数的2%（B）

2.2010至2013年，我国全年龄组人群T1DM发病率为1.01/10万人年，发病率高峰为10～14岁，但存在发病低年龄化的倾向（B）

3.就绝对患病人数而言，我国成年T1DM患者的占比更大，年龄≥20岁者占新发T1DM人群的65%（B）

4.随着胰岛自身抗体检测技术的推广，部分既往临床诊断为“2型糖尿病（T2DM）”的患者被重新诊断为隐匿性自身免疫糖尿病。在中国15～29岁新发初诊“T2DM”患者中谷氨酸脱羧酶自身抗体阳性患者的比例为11.7%，30岁以上为5.9%（B）

自然病程与分期

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）的自然病程分为遗传易感、环境触发、免疫应答、胰岛损伤、糖代谢异常、胰岛功能衰竭6个阶段（C）

2.临床上T1DM可分为3期：1期胰岛自身免疫紊乱期、2期血糖异常期、3期临床症状期，部分患者存在临床缓解期（“蜜月期”）（C）

3.对遗传易感个体进行胰岛自身抗体的定期检测，能够在自身免疫启动之初发现疾病高危者；对存在胰岛自身免疫的个体进行血糖监测，能够及时发现血糖异常（B）

诊断与分型

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命（A）

2.根据病因可将患者分为自身免疫性T1DM和特发性T1DM（A）

3.年轻（<20岁）起病、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中毒起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是诊断T1DM的主要依据（A）

4.所有疑诊患者均应给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；根据胰岛自身免疫状态、胰岛素依赖与否、C肽的下降速度和基因检测（必要时）进行分型诊断（A）

5.胰岛自身抗体或抗原特异性T细胞是胰岛β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标（B）

6.应对年龄<6月龄的患儿，部分胰岛自身抗体阴性的“特发性”T1DM患者，有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病（B）

7.成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）在病因上属于自身免疫性T1DM的缓慢进展亚型，其临床表现、诊断和治疗均具有特殊性（A）

血糖监测

要点提示：

1.血糖监测是1型糖尿病（T1DM）管理的重要组成部分，其结果有助于评估患者的糖代谢紊乱程度，制定合理的降糖方案，评价降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）

2.临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖检测、糖化血红蛋白（HbA_1c）测定、糖化白蛋白（GA）检测和持续葡萄糖监测（CGM）

3.T1DM患者胰岛功能差，血糖波动大，更可能从CGM中获益，推荐首选其进行CGM（A）

4.葡萄糖在目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标，同时关注低血糖时间和血糖波动（B）

血糖控制目标

要点提示：

1.成人及有能力进行规律血糖监测的儿童或青少年1型糖尿病（T1DM）患者，建议糖化血红蛋白（HbA_1c）<7.0%；对于不能准确识别低血糖及低血糖发作较频繁，既往有严重低血糖或医疗资源落后地区的儿童或青少年T1DM患者，建议HbA_1c<7.5%；对于老年T1DM患者，建议HbA_1c<7.5%（C）

2.存在血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖或无法解释的高血糖的T1DM患者，应进行持续葡萄糖监测（CGM）（B）

3.对大多数T1DM患者，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）应>70%，<3.9 mmol/L的葡萄糖低于目标范围时间（TBR）<4%。老年或高风险T1DM患者<3.9 mmol/L的TBR应<1%（B）

教育与管理

要点提示：

1.糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）可以提高1型糖尿病（T1DM）患者自我管理的能力，改善代谢控制，延缓并发症发生，提高生活质量（A）

2.一经诊断，所有T1DM患者及其家庭均应接受适应其文化背景的DSMES项目，不推荐没有经过系统DSMES的治疗方式（B）

3.T1DM自我管理教育与支持的实施需由多学科团队进行，团队成员需包括经过T1DM教育培训的医师、教育者和营养师等（B）

4.T1DM自我管理教育与支持的实施应以患者为中心，根据患者不同时期的生理及心理需求给予个体化的教育形式及内容（B）

5.结构化教育（SEP）被认为是迄今为止级别最高、最有效的T1DM自我管理教育模式（A）

6.对T1DM患者应提供持续的DSMES，并注重跟踪随访。在T1DM新诊断、未达到控制目标、出现新的影响DSMES的因素或出现并发症等关键时间点时，应加强有针对性的教育（C）

胰岛素治疗

要点提示：

1.推荐1型糖尿病（T1DM）患者优先使用每日多次胰岛素注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方案进行治疗（A）

2.推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险（A）

3.T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应个体化（A）

4.推荐T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数（CC）法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动（A）

5.推荐T1DM患者在开始注射胰岛素时应接受有关胰岛素正确注射技术的指导教育，包括定期的部位轮换和皮肤检查。临床医师应至少每年检查胰岛素注射和输注部位（B）

医学营养治疗

要点提示：

1.每个1型糖尿病（T1DM）患者均应接受由专科营养（医）师提供的个体化营养治疗（A）

2.尚无最理想的膳食模式以及最佳的宏量营养素摄入推荐，应充分考虑患者的营养状态、饮食习惯以及代谢目标等制定个体化营养治疗方案（C）

3.成人T1DM患者膳食纤维摄入量应不少于25～30 g/d或14 g/1 000 kcal（C）；建议达到35 g/d（A）。儿童青少年的推荐量为14 g/1 000 kcal（≥1岁）或（年龄 5）g/d（>2岁）（C）

4.依赖胰岛素治疗的T1DM患者应学会使用碳水化合物计数（CC）法，学会灵活调整餐时胰岛素剂量（A），并考虑蛋白质和脂肪的胰岛素需求量（B）

5.无充足证据证明常规补充维生素和微量元素的膳食补充剂能改善代谢指标，通常不推荐将其用于血糖控制（C）

6.儿童青少年和妊娠期妇女不宜饮酒（C）。成人T1DM患者若饮酒，需控制酒精摄入量，女性每日≤1个酒精单位，男性每日≤2个酒精单位（B）

7.不建议T1DM患者长期食用非营养性甜味剂，鼓励饮水代替饮用含糖饮料和甜味剂饮料（B）

运动治疗

要点提示：

1.运动对1型糖尿病（T1DM）患者有益（A）

2.运动前需评估患者的血糖水平、合并症或并发症及相关疾病风险（B）

3.运动处方包括运动形式、运动强度、运动频率、运动时间4个部分。选择何种形式的运动，取决于血糖水平及运动目的（B）

4.推荐中等或以上强度水平的有氧运动至少达150 min/周（A）

5.运动中需注意预防低血糖、酮症、运动损伤等不良事件（B）

胰腺与胰岛移植

要点提示：

1.胰腺（岛）移植是部分或完全恢复生理性胰岛素分泌的治疗方法（A）

2.胰腺（岛）移植适用于合并肾功能受损、即将接受或已经完成肾移植术的患者（B）

3.胰腺（岛）移植适用于经胰岛素强化治疗后仍然血糖控制不佳，反复出现酮症酸中毒或严重低血糖的1型糖尿病（T1DM）患者（B）

4.胰腺（岛）移植可以改善T1DM患者的糖代谢，稳定或逆转糖尿病慢性并发症，提高患者的生活质量和长期生存率（B）

辅助治疗

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）辅助治疗药物有效性的证据仍十分有限，且在儿童及青少年T1DM患者存在药物使用的年龄限制（B）

2.非胰岛素类药物在临床上并不作为普遍推荐，应在胰岛素优化治疗的基础上，在充分考虑适应证及禁忌证并知情同意情况下，酌情个体化应用（B）

低血糖防治

要点提示：

1.低血糖分级：1级低血糖：血糖<3.9 mmol/L，且≥3.0 mmol/L；2级低血糖：血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖：无特定血糖界限，出现意识障碍或抽搐等情况，需要他人帮助的低血糖（A）

2.对于血糖<3.9 mmol/L的意识清醒患者，口服葡萄糖（约15～20 g）是首选的治疗方法（B）

3.对于血糖<3.9 mmol/L的意识障碍患者，应避免经口给予任何食物或液体（B）

4.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险（B）

5.注意识别容易发生低血糖的危险因素，有助于预防低血糖事件的发生（B）

急性并发症

要点提示：

1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS）均是1型糖尿病（T1DM）的急性并发症，前者更常见（B）

2.高血糖症状明显加重，不恰当停用或减少胰岛素，出现感染、血糖控制差、应激、使用影响糖代谢药物等情况下应进行血酮监测（B）

3.无论有无糖尿病史，若出现明显多饮、多尿，或进行性意识障碍伴明显脱水，血糖显著升高，需要排除HHS（B）

4.胰岛素绝对或相对不足是导致DKA和HHS的原因，治疗包括补液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病、防治并发症（B）

5.对有高危因素的患者早期识别、减少及积极治疗诱因，可有效预防DKA和HHS的发生，并减少死亡（B）

慢性并发症

要点提示：

1.推荐病程3～5年的儿童1型糖尿病（T1DM）患者，在年龄10岁或青春期开始后（以较早者为准）进行微血管并发症初次筛查；成人T1DM患者在病程5年时，仅糖尿病视网膜病变（DR）建议在病程5年内，进行微血管并发症的初次筛查（B）

2.DR的患者出现任何程度的黄斑水肿，严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）应请有经验的眼科医师进行处置（A）

3.良好的控制血糖、血压、血脂及改善微循环是控制TIDM慢性并发症的主要有效措施（A）

4.强化降糖对大血管病变有积极效果（A）

5.阿司匹林可降低糖尿病患者心血管意外发生率，可用于高危人群的一级预防和有症状患者的二级预防（A）

临床管理流程

与治疗路径

要点提示：

1.应建立多学科团队对1型糖尿病（T1DM）患者进行综合管理（A）

2.参与T1DM管理的医护人员应接受关于T1DM教育的培训（C）

3.以患者为中心，根据患者年龄、血糖控制情况、自我管理能力、并发症情况、合并症情况以及心理情况制定个体化的治疗及随访方案（C）

伴发疾病

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）易与其他自身免疫性疾病合并存在，其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）和乳糜泻（A级）

2.建议T1DM患者常规筛查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺功能（A级）

3.T1DM可作为自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的一个重要组成部分，常表现为伴发AITD的APS-Ⅲ型（B级）

特殊时期的临床管理

要点提示：

1.儿童青少年在保障正常生长发育的基础上，糖化血红蛋白（HbA_1c）目标必须个体化，而且要随着时间的推移进行重新评估。对大多数儿童来说HbA_1c<7%是合适的。推荐使用持续葡萄糖监测（CGM）优化血糖管理（B）

2.1型糖尿病（T1DM）妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施，孕前应尽量控制血糖使其接近正常范围，理想情况下HbA_1c应控制在<6.5%，以降低先天性畸形、子痫前期、巨大儿、早产及其他并发症风险（B）

3.妊娠期T1DM患者HbA_1c尽可能控制在<6.0%，推荐使用CGM优化血糖控制（B）

4.老年T1DM患者应特别注意夜间无症状性低血糖的风险，推荐使用CGM（B）

5.在急性疾病状态和围手术期，应加强血糖监测，预防低血糖和酮症（C）

6.T1DM患者血糖平稳，无急性并发症时，可正常进行长途旅行，需提前准备足够物资，特别注意胰岛素正确储存（C）

社会心理问题及对策

要点提示：

1.1型糖尿病（T1DM）患者的常见社会心理问题包括一般心理行为问题、情绪问题、进食障碍、认知功能损伤、破坏性行为及品行障碍、不依从（B）

2.社会心理问题的评估可采用两种方法：一种是结构式或半结构式访谈；另一种是使用相关的问卷或量表进行检测。访谈方法获得的结果更加可靠，但问卷或量表测量作为筛查更为简单，在临床上更为常用（B）

3.社会心理问题的对策包括：提高糖尿病工作者的认识、加强患者及家属的糖尿病教育、专业的心理行为干预（B）

预测与预防

要点提示：

1.胰岛自身抗体、易感基因以及代谢指标联合检测可有效预测1型糖尿病（T1DM）高危人群的患病风险（A）

2.一级和二级预防的目标是防止或延缓高危人群发生糖尿病，目前尚无有效的预防手段，抗CD3单抗在二级预防中可能有积极的影响（B）

3.三级预防的目标是保护残存的β细胞，防止并发症的发生；强化降糖可预防糖尿病血管并发症的发生（B）

4.多项针对新发患者的免疫学治疗研究表明了免疫干预治疗的应用前景（B）

本文来源：选自《中华糖尿病杂志》, 2022,14(11) : 1143-1250.

2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）

作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组

本文刊于：中华全科医师杂志2019,18(9):810-818

我国2型糖尿病的患病率为10.4%，男性和女性患病率分别为11.1%和9.6%，男性高于女性 [ 1] 。肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加 [ 2] 。空腹静脉血浆葡萄糖（简称空腹血糖）和口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）负荷后2 h血糖是诊断2型糖尿病的主要指标。其治疗是以生活方式干预结合控制体重、降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等多方面的综合管理。

一、定义与分类

糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和/或其生物学作用障碍引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多种脏器多系统损害，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭[3]。

根据WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）[4]，其中2型糖尿病占糖尿病的85%~90%。

二、识别、诊断与转诊

（一）识别

2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病就诊或健康体检时发现。常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生[4]。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生[5]。

1．临床症状和体征：

由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为"三多一少"，即多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。

2．病史询问还需注意以下方面：

（1）既往史：患者初次就诊需询问是否有高血糖及其出现时间、是否有胰腺疾病；是否有高血压、血脂异常、心脑血管疾病史；是否有重大精神创伤史；女性是否有妊娠期糖尿病以及巨大胎儿生育史、多囊卵巢综合征病史。

（2）药物应用史：是否服用糖皮质激素类药物、抗精神病药物和平喘药物。

（3）饮食习惯：是否有高糖、高脂、高盐的饮食习惯。

（4）个人史：是否吸烟、饮酒。

（5）家族史：直系亲属是否有糖尿病病史。

（6）其他：患者家庭和社会支持度、睡眠情况等。

3．辅助检查：

（1）静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75 g OGTT后2 h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据[5]。

（2）尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一步检测血糖以确诊。

（3）糖化血红蛋白（HbA1c）：是评估长期血糖控制状态和是否需要调整治疗方案的病情监测关键指标，但在我国尚未用于诊断糖尿病。

（4）其他：常规检测血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酐值（UACR）；有条件时可行心电图、眼底和周围神经病变相关检查等[6,7]。可做胰岛素释放试验、C肽释放试验以评估胰岛β细胞功能，查谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等以明确糖尿病分型。出现急性严重代谢紊乱时还应当检查酮体、电解质、酸碱平衡等。

（二）诊断

1．高血糖状态：

正常血糖指空腹血糖为3.9~6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L。高血糖状态可分为空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）和糖尿病，其中，IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类见表1。

2．糖尿病诊断标准（WHO 1999） [ 6]

注意：①空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。

②a如无典型糖尿病症状，须改日复查空腹静脉血糖或OGTT葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖以确认。

③急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。

（三）鉴别诊断

需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别：

1．内分泌疾病：

最常见的是甲状腺功能亢进症（甲亢），甲亢可导致血糖升高，但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离T3、游离T4水平增高。

2．肝脏疾病：

肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现[8]。

3．其他：

可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药物等。

（四）基层医疗机构转诊建议[6]

以下情况应及时转诊至上级医院：

1．诊断困难和特殊患者：

2．治疗困难：

3．严重并发症：

上述严重并发症的第（1）（3）（4）类情况需紧急转诊，第（1）类情况转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗（低血糖的具体处理见后）。

4．其他：

医生判断有需上级医院处理的情况或疾病。

三、治疗

2型糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱，消除症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是预防各种慢性并发症，提高糖尿病患者的生命质量和延长寿命。

患者的综合治疗包括降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。降糖治疗包括：控制饮食、合理运动、监测血糖、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。须注意，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

（一）治疗目标

基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。综合控制目标见表2。

建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的病情严重程度等制定个体化的控制目标。HbA1c分层目标建议见表3 。

（二）非药物治疗

1．医学营养治疗：

医学营养治疗是糖尿病的基础治疗。合理膳食模式是以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食。建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入。定时定量进餐，控制进餐速度，养成先吃蔬菜、最后吃主食进餐顺序的习惯[9]。

注意维持理想体重（kg）=身高（cm）-105；每日摄入总热量：休息时25~30 kcal/kg，轻体力劳动时30~35 kcal/kg，中体力劳动时35~40 kcal/kg，重体力劳动时>40 kcal/kg；脂肪占总热量<30%，碳水化合物占总热量的50%~65%，蛋白质占总热量的15%~20%[4,10]。实践中需要根据患者具体情况予以适当调整，超重、肥胖者可以适度减少摄入总热量。

具体建议：

（1）谷薯类粗细搭配，成人每日摄入250~400 g为宜，其中全谷物和杂豆类50~150 g，薯类50~100 g。

（2）餐餐有蔬菜，保证每天摄入300~500 g，深色蔬菜占1/2以上。

（3）肉蛋鱼禽类每日120~200 g，优先选择鲜活的鱼和禽，吃鸡蛋不弃蛋黄，少吃肥肉、烟熏和腌制肉等加工肉类制品。

（4）烹调油每日25~30 g（约3小汤勺）。

（5）食盐<6 g/d（约一啤酒瓶盖），限制含盐量高的酱油、咸菜、酱豆腐等[11]。

2．运动治疗：

运动锻炼建议以中等强度[50%~70%最大心率（220-年龄），运动时应使心率和呼吸加快但不急促]的有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）为主，每周至少150 min。

当空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有严重急慢性并发症等情况时，应禁忌运动，病情控制稳定后可逐步恢复运动[4]。

（三）降糖药物治疗

如果单纯生活方式干预3个月不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

降糖药物分口服类和注射类，注射类包括胰岛素和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

2型糖尿病患者治疗简易路径见图1[4]。如无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

注：a血糖控制目标见表2

图1 2型糖尿病高血糖治疗简易路径[4]

1．口服降糖药：

常用口服降糖药主要为双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。其剂量、范围和作用时间见表4。

2．胰岛素：

胰岛素是控制高血糖的重要手段。

根据来源和化学结构的不同可分为：动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

根据作用特点的差异可分为：超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物，见表5。

胰岛素的治疗方案包括：起始治疗方案和多次注射方案。根据血糖水平调整用量，每3~5天调整1次，每次调整1~4 U，直至血糖达标。

（1）胰岛素启用原则：

①新发2型糖尿病如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。

②新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时。

③ 2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标。

④对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。

⑤一般经较大剂量多种口服降糖药物联合治疗后仍HbA1c>7.0%。

⑥糖尿病过程中，出现无明显诱因的体重显著下降。

（2）胰岛素起始治疗方案：

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月后，若血糖仍未达到控制目标，应及时开始胰岛素治疗。起始1~2次/d。

①基础胰岛素起始：在睡前用中效/长效胰岛素类似物0.1~0.3 U·kg－1·d－1，当仅使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。

②预混胰岛素起始：根据患者血糖水平，可选择1~2次/d的注射方案。当HbA1c比较高时，2次/d注射，通常需停用胰岛素促泌剂。

ⓐ每日1次方案：晚餐前注射，起始剂量0.2 U·kg－1·d－1，根据空腹血糖调整胰岛素用量。

ⓑ每日2次方案：起始剂量0.2~0.4 U·kg－1·d－1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直至血糖达标。

（3）胰岛素多次注射方案：

①多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗基础上，经充分剂量调整，若血糖水平仍未达标或反复出现低血糖，可采用餐时 基础胰岛素（2~4次/d）或预混胰岛素（2~3次/d）进行胰岛素强化治疗。

ⓐ餐时 基础胰岛素：开始使用本方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。根据睡前和餐前血糖水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量。

ⓑ预混胰岛素：2~3次/d，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整。

②持续皮下胰岛素输注（CSII）：CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施。

③短期胰岛素强化治疗：对HbA1c≥9%或空腹血糖≥ 11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗。

3．GLP-1受体激动剂：

该药能有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压的作用。单独使用无明显增加低血糖发生的风险。目前常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射，见表6。

4．使用降糖药的主要注意事项：

在使用降糖药物前须详细阅读药品说明书。避免同时应用同一作用机制药物，不同作用机制的药物可2种或3种联合应用。

（1）双胍类药物：禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L，女性>123.8 μmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1][12,13]、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等；如患者进行造影检查，需使用碘化对比剂（造影剂）时，应暂时停用二甲双胍；长期服用者注意维生素B12缺乏的可能性。主要不良反应：胃肠道反应[6]。

（2）胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）：禁用于已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者。主要不良反应：低血糖和体重增加[6]。

（3）噻唑烷二酮类药物：禁用于有心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级以上者）、活动性肝病或转氨酶升高>正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者。主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险[6]。

（4）α-糖苷酶抑制剂：禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、有因肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。使用该药若出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等[6]。

（5）肾功能不全者，有条件时使用胰岛素；若用口服药，注意选择使用经肾脏排泄少的种类，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等[13]。

（6）胰岛素注射：注射时间一般建议餐前30 min注射，而胰岛素类似物起效时间较短，一般推荐注射毕即进食，必要时也可餐后即刻注射。基础胰岛素通常在睡前注射。注射部位要经常轮换，避免1个月内重复使用同一注射点。

（7）低血糖的诊治：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等不适，甚至危及生命，需紧急转诊，应引起重视。

低血糖诊断标准：非糖尿病患者，血糖<2.8 mmol/L；接受药物治疗的糖尿病患者，血糖≤3.9 mmol/L。其临床表现与血糖水平和血糖下降速度有关。需注意的是，少数高龄糖尿病患者低血糖的临床表现与血糖值并不成正比[14]。

低血糖的诊治流程见图2[6]。

图2 低血糖的诊治流程图

（四）其他相关疾病的治疗

2型糖尿病患者大多合并有高血压、血脂异常等，因此在降糖治疗的同时，要关注血压、血脂、蛋白尿等的治疗，综合控制，联合达标。对糖尿病合并高血压者的血压控制比非糖尿病高血压者控制更严格，对糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病者的血脂控制比未合并者更严格[15,16,17,18]。

四、疾病管理

（一）管理流程

基层医疗卫生机构可承担2型糖尿病的筛查、诊断、治疗和长期随访，建立糖尿病管理档案。管理流程见图3。

图3 基层糖尿病患者健康管理流程图[6]

（二）筛查

具有下列任何1个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群[4]：

对发现的2型糖尿病高危人群，建议每年至少检测1次空腹血糖，并进行针对性的健康指导。最好进行OGTT以了解糖负荷后2 h血糖情况，这样可以最大限度地避免2型糖尿病的漏诊。OGTT方法如下[4]：

（三）预防

1．一级预防：

在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生。

2．二级预防：

在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生。

3．三级预防：

延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生命质量。特别是糖尿病足的防治，要注意鞋子的舒适度，洗脚水的温度等。对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。

4．随访评估：

强调血糖自我监测，查看患者记录手册，分析化验结果。询问症状及体征变化、生活方式改变、药物使用剂量、方法及不良反应。讨论确定下一步要达到的目标和治疗方案。随访方案见表7。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：

主任委员：饶克勤（中华医学会）

副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）

秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）

内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：祝墡珠　贾伟平

副组长：江孙芳

内分泌专家组成员（按姓氏拼音排序）：包玉倩（上海交通大学附属第六人民医院）；蔡淳（上海交通大学附属第六人民医院）；傅汉菁（首都医科大学附属北京同仁医院）；贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院）；李红（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；李学军（厦门大学附属第一医院）；刘静（甘肃省人民医院）；单忠艳（中国医科大学附属第一医院）；王静（解放军第九〇三医院）；邢小燕（中日友好医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；袁明霞（首都医科大学附属北京同仁医院）

全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈冬冬（上海市社区卫生协会）；杜兆辉（上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；史玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；魏学娟（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武琳（北京市西城区首都医科大学附属月坛社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团社管中心）；赵力敏（深圳龙华区中心医院）；周敬（复旦大学附属中山医院）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

本指南执笔专家：史玲　蔡淳　审校专家：贾伟平　祝墡珠

志谢（按姓氏拼音排序）：花迎雪（上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心）；郑淑萍（上海市嘉定区江桥社区卫生服务中心）；马福敏（上海市普陀区社区卫生管理中心）；宋建玲（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）；万霜（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心）