护士问诊糖尿病(糖尿病问诊情景对话)

• 1、陈刚大夫讲糖：从“糖尿病问诊流程”谈医患各如何做？
• 2、「全科医案」首诊2型糖尿病，全科医生该如何做？
• 3、女子看呕吐查出酮症酸中毒

陈刚大夫讲糖：从“糖尿病问诊流程”谈医患各如何做？

（陈刚大夫讲糖）

我在做科主任和基层医生培训师的时候，做过一个“糖尿病问诊流程图”，那是对一名糖尿病医生的基本问诊要求。通过详细的问诊，您就会获得更加详细的资料，这对医生充分评估患者的病情非常有益。

（个人情况：吸烟、饮酒、司机、护士（三班倒）睡眠、性格、饮食运动习惯）-----被“陈刚大夫讲糖”覆盖的字，哈哈哈（糖尿病问诊流程图 ）

比如评估糖尿病分型的资料：年龄、体型、病程、有无酮症酸中毒等急性并发症，是否有过相关自身抗体方面的检查和胰岛功能检测？结果如何？-----基本上就对1型或2型有了个概念。

对身高、体重、腰围及其变化的问诊，就基本对患者胰岛素抵抗有了概念，加上患者的血糖和用药情况，也有助于评估患者自我管理的能力和力度。

心脑血管疾病史、家族史以及相关症候的问诊，加上血压、血脂、吸烟及其控制情况，对患者大血管并发症有了概念。

有无四肢麻木、刺痛和感觉异常，有无腹泻便秘交替，有无体位性头晕等症候，就基本对神经病变的轻重有了认识；有无下肢冷痛、间歇性跛行或者静息痛，就对下肢动脉供血情况有了评估，对糖尿病足的预后就有了初步的判断。

等等。

这些概念的形成，决定了下一步重点体格检查、辅助检查的安排，是诊断病情最初始也是最关键的一步。

血糖控制目标？血压、血脂目标？综合治疗方案的选择和评估才能更加精准。

医学发展迅速，目前的糖尿病治疗更加主张个体化精细治疗，不同的人在治疗目标上、治疗方案上都会有明显的不同。所以，最求个体化就要找个体差异。

就举“个人情况”的内容而言吧，吸烟、饮酒、司机、护士（三班倒）、睡眠、性格、饮食运动习惯，等等问题，您认为重要吗？您也不要认为医生在窥探您的隐私，或者是在“扯牛皮”。逐一分析您就会知道了：

吸烟----是独立的心血管高危因素，有人心脏支架都下了5个了，居然不忌烟，却纠结于血糖为什么不能从8降到6mmol/L的“失败”？可笑吗？丢了西瓜想捡芝麻。再说，吸烟对糖尿病足、眼底病变和神经病变影响都是非常大的。所以，医生要问的。我想没有医生会对下过5个支架还猛抽旱烟的人上120个心的，只是他不说而已。

饮酒----小酌怡情，大酌伤身。很多人觉得喝酒后血糖反而降低了，殊不知低血糖风险也会加大了。二甲双胍是有酗酒禁忌的；大吃大喝会增加急性胰腺炎风险，在使用DPP-4抑制剂这种可能增加胰腺炎风险药物的时候，怎能不问？

司机-----您的手足麻木吗？您有低血糖风险吗？这种职业属于糖尿病高危职业，低血糖或许就会使您成为马路杀手。有糖尿病专家曾笑谈，看到司机是胖子的，前面有吃的食物的，他一般都坐后排或者不做。您晓得的......

三班倒的------护士职业只是一个代表，三班倒注定您吃饭运动不会规律，您使用的药物能不能适应？

睡眠-----我有微信文章“空腹血糖居高不下，原来是OSAHS在作怪”、“从一棵无花果树谈“睡眠与养生”，更与糖友健康有关！”，足以说明睡眠对健康的作用。那肯定是应该问的。

性格----有报道70%的糖尿病人都是A型性格，焦虑、抑郁也非常容易与糖尿病并行。要找一下原因，心理疏导。半月前我们这里就有一通州老糖住院，对能把血糖降下来失去了信心，我讲解了他原来治疗方案的弊病，纠正方案，良好出院。这个良好，不只是血糖良好，还包括信心与微笑。

饮食运动习惯-------虽然喝粥对餐后血糖控制不利，但是让一个喝粥喝了70年的80岁老糖不在喝粥，何其忍？

所以，医生是要问的，因为对病情有益。

一个优秀的糖尿病医生初诊一名患者的时间不应少于20分钟。这是对医生的要求。

既然医生要问，而且是对您的病情有益，作为患者的您是否能够主动汇总呢？---------这才是我把这个图公示的初衷。

对于一名来开药却不能报出药名的病友来说，挂号费那就是白花了。

更有甚者，“那就根据我刚才9.5mmol/L的血糖选配点药吧”-----可笑吗？对于以往的治疗一无所知，而仅凭一个随机血糖就开药的医生，您敢信任吗？但是，不开药就被骂是“废物”的医生肯定有。

我曾经就是被骂“废物”的医生。

糖尿病的治疗是讲“医患结合”共同努力的，

您不要把这个治疗踢给医生一个人，而自己站在一边、抱着肩膀“让您猜”；

也不要抱着手机、跟着微信，自己当“医生”。

「全科医案」首诊2型糖尿病，全科医生该如何做？

主诉

患者，男，44岁，保安。因发现血糖增高4h就诊。患者4h前于单位自测快速空腹血糖，发现明显增高（具体数值记不清楚），自诉4个月内体质量下降5kg，无多饮、多食、多尿。患者无情绪亢奋、心慌、乏力，无恶心、呕吐、食欲下降，无腹痛、腹泻，无发热。

既往史:

体健。否认高血压、心脏病、脑血管病及甲状腺疾病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认创伤、手术史。否认输血史。否认药物过敏史。

个人史：

吸烟20年，15~20支/d；偶尔饮白酒，1~2次/月，2~3两/次；主食0.4~0.5kg/d；不运动；与爱人关系亲密；心情愉快，无社会负担及心理负担。

家族史：

患者父亲、姑姑有2型糖尿病病史多年，用药及血糖控制情况不详。

体格检查体温（T）：36.5℃，脉搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血压（BP）：120/70mmHg；身高：175cm，体质量：80kg，体质指数（BMI）：26.1kg/m2，腰围88cm。

意识清楚，营养中等，精神好。皮肤黏膜颜色正常。甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉听诊未闻及收缩期血管杂音。双肺呼吸音清晰，双下肢无水肿。

临床诊断：2型糖尿病

（1）建议转诊至综合性医院内分泌科治疗糖尿病酮症，同时完善胰岛素、C肽水平测定及糖尿病相关自身抗体测定，明确糖尿病分型，患者拒绝。

（2）大量饮水，2000~3000ml/d，监测尿酮体、血糖及患者一般情况，2d后复诊，患者同意。建议立即启动胰岛素治疗，患者拒绝。

（3）指导糖尿病专病护士评估患者生活方式并制定干预计划：

①戒烟

②糖尿病营养处方

③运动处方：有氧运动与抗阻训练相结合

（4）选择中等强度他汀类药物治疗，4周后复查血脂、肝功能、肌酶。

（5）大量饮水结合饮食控制4d后，酮体（-），随机快速血糖16.5mmol/L，启动口服药物治疗，盐酸二甲双胍片0.5g/次、3次/d（饭后服用），联合阿卡波糖片50mg/次、3次/d（餐时服用）。

（6）随访。

Q：到社区卫生服务机构首诊的血糖升高的患者是否一定需要转诊？哪些患者需要进一步转诊到综合性医院？

A：发现血糖升高，来社区首诊的患者大致可以分为两类：

（1）未出现急慢性并发症或临床合并疾病，有或没有"三多一少"的临床表现；

（2）同时合并急慢性并发症或多种临床疾病。

后者应该及时转诊，防止病情加重。

Q ：首次就诊的血糖升高的患者，问诊、体格检查及实验室检查中应注意的事项？

A：（1）问诊要关注以下几方面：①是否有"三多一少"表现；②既往是否发现血糖增高；③目前是否已出现糖尿病慢性并发症；④既往是否有甲状腺疾病史。

（2）体格检查：除一般心肺腹查体，首次就诊，还应包括甲状腺、颈动脉和锁骨下动脉听诊，腹部血管杂音、糖尿病周围神经检查及足部检查。

Q ：患者要求首先口服降糖药物治疗，如何规范选择药物，应注意哪些问题？

A ：糖尿病酮症未纠正时应首选胰岛素治疗。本例患者首诊时合并酮症，建议患者立即启动胰岛素治疗，患者拒绝，予饮食控制及大量饮水后尿常规检测酮体转阴，启动口服药物治疗。

Q ：首次就诊的血糖升高的患者，合并高脂血症，调脂药应如何选择？

A：（1）治疗基础首先应是建立健康生活方式包括戒烟、控制体质量、限制食盐和酒精摄入、坚持有氧运动、保持乐观豁达的生活态度等；

（2）经过积极生活方式干预，LDL-C仍不达标，临床首选中等强度他汀类药物作为起始治疗；

（3）治疗前应对患者血脂异常进行分层，根据风险分层进行调脂治疗；

（4）当TG≥5.7mmol/L时首选贝特类药物治疗，以减少胰腺炎的风险；

（5）2型糖尿病患者每年至少化验1次血脂（包括TCHO、TG、LDL-C、HDL-C）；

（6）他汀类药物本身可引起肝功能受损；

（7）不推荐2型糖尿病合并血脂异常的患者应用烟酸。

Q：该患者长期慢性病管理中需要重点监测、干预的内容包括哪些？

A：首先建立健康档案，开展家庭医生签约服务，纳入长期慢性病管理中。需要重点干预的内容包括：

（1）生活方式干预

（2）规范化药物治

（3）强调早期、个体化、综合、连续地对患者进行管理

（4）以家庭为单位，对患者家庭成员进行干预

2型糖尿病可以引起包括心、脑、肾及外周动脉的大血管病变，糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的微血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病足等多系统损害。全科医生作为社区居民健康的"守门人"，需要对患者进行长期、连续的管理，更需要坚持深入地学习相关指南，规范诊治，加强监测，提高患者血糖控制率，预防相关并发症，改善患者生活质量。

女子看呕吐查出酮症酸中毒

义诊活动现场。通讯员刘望 摄

武汉晚报讯（记者刘璇 通讯员刘望）去医院看消化道疾病，却被义诊医生“揪”出糖尿病酮症酸中毒，经过及时治疗，方女士的病情很快得到了控制。“真是太幸运了，幸亏没有酿成大祸。”8月1日上午，已经转危为安的方女士说起武汉市第六医院（江汉大学附属医院）的周末义诊，言语间满是感谢。

43岁的方女士家住汉口天门墩。8月1日上午10时，她因呕吐和身体乏力到市六医院消化内科看诊。在门诊大厅，她被正在进行的专家义诊吸引。排到自己后，标准化代谢性疾病管理中心主任陈伟接诊了她。初筛血糖时，血糖仪直接爆表，陈伟详细问诊得知她患有多年糖尿病，因没什么症状一直没有治疗。结合方女士的消化道症状，陈伟初步诊断是糖尿病酮症酸中毒，建议立即住院治疗。护士全程陪同办理入院手续，床位已提前安排好，病区医生也做好了抢救准备……一站式诊疗服务让方女士直呼方便又贴心。经过及时治疗，方女士各项指标很快降到了安全值。

陈伟提醒糖友，一定要按时监测血糖，在医生指导下规范化用药。尤其是夏天，身体失水过多，必须及时补水。一部分酮症酸中毒患者在初期表现为呕吐、乏力、腹泻等消化道症状，必须引起警惕，及时就医。

“下周工作安排好后，我就来做穿刺！”家住融科天城的吕阿姨向甲状腺诊治中心主任王文斌保证。当天上午，准备复查甲状腺结节的吕阿姨在门诊大厅碰上了王文斌，在便携式B超机上做了甲状腺彩超，发现左侧甲状腺结节出现了钙化，结合此前的检查，王文斌和超声医学科主任刘爱华一致认为这个结节有进展且十分可疑，建议她进一步穿刺明确结节性质。

周末两天，市六医院在门诊综合楼大厅举办了暑期医疗两场专家义诊活动，标准化代谢性疾病管理中心和甲状腺疾病诊治中心专家团队为市民奉上了一场高质量的义诊，为市民就医提供一站式诊疗服务。据门办主任王松介绍，市六医院坚持周末义诊已有3年，共举办近200场义诊，惠及6万余市民。

来源： 武汉晚报