糖尿病总碱(糖尿病的碱性)

小荷医典 2025年01月13日 10:11 0

文章目录：

1、二型糖尿病，如何用药？这一篇太全了，必看
2、长期吃面条，养胃还是伤胃？糖尿病患者能吃吗？说实话，问题不少
3、「糖尿病酮症酸中毒」的处理要点，这篇文章讲的很详细！| 临床实战

二型糖尿病，如何用药？这一篇太全了，必看

接收人：小特工老探员

主题：2型糖尿病口服药物降糖药物专场

今天是世界糖尿病日。确定世界糖尿病日的意义在于要使世界所有国家加强对糖尿病的宣传教育、防治和监测，提高对糖尿病的认识，更加关心糖尿病患者的工作与生活，加强对糖尿病预防措施、治疗手段的研究，更好地为人类健康服务。

糖尿病究竟有多泛滥？阿尔法的数据时间到。

世界卫生组织预测，2025年全球糖尿病患者人数将突破3亿；2015年国际糖尿病联盟统计全球糖尿病患病人数已达4.15亿，预计到2040年全球糖尿病患病总人数将达到6.42亿。在20世纪80年代，我国糖尿病患病率不足0.7％，2015年我国成人糖尿病病人数量为1.096亿，居世界第一位，我国已成为世界上糖尿病患者最多的国家。

更可怕的是，这还不是全部。全世界有大约30％~60％的糖尿病患者没有得到诊断，我国糖尿病检出率不足一半。

这些数字真是让人揪心。所以今天阿尔法也要通过这个日子，让更多的人了解糖尿病的危害，改善生活中的不良行为，提高自身和家人的预防意识，控制和延缓糖尿病的发生。

那么今天就把大家最关注的糖尿病用药讲透吧。

有人可能会问：糖尿病直接打胰岛素不就好了，怎么还要搞清楚类型？

因为，不同类型的糖尿病，治疗方法根本不一样。

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病：

1型糖尿病

1型糖尿病是生产胰岛素的胰岛β细胞被破坏，胰岛素分泌减少造成的，这种糖尿病可以通过注射胰岛素治疗。

2型糖尿病

2型糖尿病相对比较复杂，有些患者能正常分泌胰岛素，有些患者胰岛素分泌减少，有些患者伴有胰岛素抵抗，有些患者则没有胰岛素抵抗。而且，目前2型糖尿病的病因仍然没有一个定论。

说到2型糖尿病，不得不说说胰岛素抵抗，因为胰岛素抵抗是糖尿病发病的重要病理改变之一。

接受胰岛素调节的器官或部位，本是可以和胰岛素相敬如宾、配合密切的，可这些器官和部位却因为各种原因，对胰岛素“不来电”了。这样一来，身体对胰岛素的敏感性降低，导致身体糖代谢紊乱，就会出现一系列糖尿病的症状。

对于2型糖尿病患者来说，除了降血糖以外，糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测也是糖尿病治疗中的重要环节；在治疗中，多数人需要用口服药物进行治疗，有时还需要注射胰岛素。

2型糖尿病患者约占糖尿病患者的90％以上，1型糖尿病患病率远远低于2型糖尿病。1型糖尿病，一旦确诊必须用胰岛素治疗，而且需要终生注射胰岛素控制高血糖状态，以维持身体的生理功能及预防急、慢性并发症或合并症的发生。

治疗2型糖尿病的口服降糖药物主要有下列几类：①双胍类；②磺脲类；③α-葡萄糖苷酶抑制剂；④胰岛素增敏剂；⑤非磺脲类促胰岛素分泌物；⑥胆汁酸螯合剂；⑦溴隐亭。

双胍类

在没有耐受性问题和禁忌症的情况下，二甲双胍是治疗2型糖尿病的第一选择；它除了能有效地控制血糖外，还可以降低体重、降低心血管疾病的发生风险。

所以，超重和肥胖的2型糖尿病患者、需要服用多种药物的患者、单纯性肥胖及多囊卵巢综合征患者，都很适合使用双胍类药物。

双胍类抗糖尿病药物主要有二甲双胍（盐酸二甲双胍、迪化糖锭、美迪康、格华止、降糖片）、苯乙双胍（降糖灵、DBI）和丁双胍，现在临床上使用最多的是二甲双胍。

长期使用苯乙双胍和丁双胍，可能导致胃肠道反应，还容易诱发乳酸性酸中毒，现在基本上不使用了。

药物需要经过肝肾代谢，会导致4种常见的不良反应：

消化系统反应

服用二甲双胍的人，很可能出现食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、胃肠平滑肌痉挛、腹泻、口中有金属味等问题。这些不良反应发生的几率，和药物剂量有很大的关系。

乳酸增高及乳酸性酸中毒

有肾功能不全、心衰及严重心肺疾病、严重感染、低血压、缺氧、酗酒等问题，吃二甲双胍后可能导致乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒后，往往出现全身倦怠、乏力、恶心、呕吐、厌食、腹痛、呼吸深快、进行性意识障碍、嗜睡，甚至昏迷；还会伴有脱水、心动过速、低血压、循环衰竭、痉挛等问题。

皮肤反应

有些人吃了二甲双胍之后可能会出现皮疹。

营养不良

长期使用二甲双胍，可能会导致维生素B12吸收不良。

为了防止糖尿病患者吃二甲双胍后出现不良反应，阿尔法特意把不适合用这种药的人列出来了：

有肾功能损害的人

二甲双胍主要从肾脏排泄，肾功能减退后，二甲双胍会在体内大量积聚，有发生高乳酸血症或乳酸性酸中毒的风险。

有肝功能损害的人

有严重肝脏功能异常时，乳酸在肝脏的代谢受阻，容易导致血中乳酸增多或乳酸性酸中毒。

有严重胃肠道疾病的人

有活动性消化性溃疡、长期消化不良、长期大便次数增多的人，不适合吃二甲双胍。

有急性并发症的人

糖尿病伴有急性并发症，不适合吃二甲双胍。

孕妇

二甲双胍易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。

处于严重应激状态的人

严重感染、大手术、急性心脑血管疾病，以及肿瘤患者放、化疗期间，都不能服用二甲双胍。

心、肺功能不全的人

心衰和严重心、肺疾病患者应该慎用二甲双胍。

年龄大于80岁的人

80岁及以上的2型糖尿病患者，不适合使用二甲双胍。

酗酒的人

酒精能影响肝功能，会减慢双胍类药及乳酸的代谢。

有过乳酸中毒的人

以前经历过乳酸中毒的人，不适合服用二甲双胍。

另外，服用二甲双胍的人还有一些需要特别在意的事情：

定期去医院复查血乳酸浓度、尿酮体，防止血乳酸浓度过高；

做造影、增强CT等检查前后48小时内暂停使用二甲双胍，含碘造影剂可能会影响二甲双胍的代谢；

使用双胍类药物前，如果有服用呋塞米、西咪替丁、地高辛、华法林等药物的人，应该注意和医生提前沟通。

磺脲类

磺脲类药物属于治疗2型糖尿病的二线药物，是目前世界范围内应用最广的口服降糖药之一。

磺脲类药物能增强外周组织对胰岛素的敏感性，还能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，减少肝糖的输出。体型正常的2型糖尿病患者，经过饮食和运动调整治疗1~2个月，但是血糖控制不理想的话，可以考虑使用磺脲类药物进行治疗。

磺脲类口服降糖药物包括：第一代药物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代药物格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（吡磺环己脲）、格列美脲（亚莫利）等。

现在临床上基本以第二代磺脲类药物为主，第一代磺脲类药物因为使用后会出现不良反应，现在已经不怎么使用了。

格列齐特

格列齐特能增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

格列喹酮

格列喹酮的降血糖作用能维持8小时，属于短效作用的磺脲类药物。

但它能增加胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性，增加周围组织对胰岛素的敏感性。肝功能良好，已经患有肾功能损伤，还不愿注射胰岛素的2型糖尿病患者，可以把格列喹酮作为一种首先选择的药物。

格列美脲

格列美脲与传统的磺脲类不同，不受进餐时间影响；餐前、餐中服用格列美脲，降糖效果没有显著差异。

阿尔法整理了一个表格，懒得看文字的人，从表格也能get到这几种药的差异：

老年、餐后血糖容易升高的糖尿病患者，适合用短效类制剂，如：格列吡嗪、格列喹酮等。

有轻、中度肾功能不全的糖尿病患者，可以选择对肾脏影响较小的格列喹酮。

病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者，最好选用中长效类药物，如：格列齐特缓释片、格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释剂等。

使用双胍类药物需要注意的事情已经够多了，磺脲类药物完全不输给它，也同样需要注意很多事：

五类人谨慎使用

磺脲类药物过敏的糖尿病患者；

有严重肝、肾功能不全，合并心、脑、眼等并发症的糖尿病患者；

儿童糖尿病患者、处于妊娠期、哺乳期的糖尿病患者；

严重急性感染、接受大手术、有严重创伤的糖尿病患者；

出现酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷综合征的糖尿病患者。

出现这六种反应，去医院就诊

1 低血糖

应用长效作用磺脲类制剂的人，很可能会出现低血糖的症状。

2 消化道反应

上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常等消化道反应。

3 过敏反应

荨麻疹、皮肤出现红斑、剥脱性皮炎等过敏反应。

4 骨髓抑制

个别患者可出现白细胞减少、血小板减少、贫血、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等症状。

5 神经系统反应

头晕、神经痛、多发性神经炎等神经系统反应。

6 体重增加

长期使用磺脲类药物过程中可能会出现体重增加的情况。

养成良好的服药习惯

在选择药物的时候，医生会首先选择作用时间较短的磺脲类药物，最好从最小剂量开始服用，一般在餐前15~30分钟吃药就可以了。

同时服用以下药物，要告知医生

在服用磺脲类药物的同时，如果还在吃保泰松、双香豆素抗凝血制剂、吲哚美辛、丙磺舒、水杨酸类、单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、胰高血糖素、女性避孕药物、降钙素、甲状腺激素、三环类抗抑郁药等药物，需要告知医生，请医生调整药物和药物剂量。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂也是治疗糖尿病的二线药物之一，临床上应用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）。

α-葡萄糖苷酶抑制剂能减缓葡萄糖的吸收、降低餐后血糖，但它本身不会促进胰岛素分泌，单用也不会造成低血糖。

α-葡萄糖苷酶抑制比较适合餐后血糖容易升高的2型糖尿病患者，尤其是肥胖及老年的糖尿病患者。而且，它还能和磺脲类、双胍类或胰岛素药物联合使用。

所有的药物都不完美，α-葡萄糖苷酶抑制剂也会有不良反应：它容易导致胃肠胀气，尤其在用药前2周易产生胃肠胀气。但别担心，用药一段时间后，身体适应了，胀气就会逐渐消失。

除了胃肠胀气以外，吃α-葡萄糖苷酶抑制剂的人还可能出现：

腹胀、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固便秘、肠鸣音亢进、排气增多等胃肠道症状；

皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等皮肤过敏反应；

头晕、乏力、头痛、眩晕、低血压等问题；

铁吸收率降低、贫血等不良反应。

出现这些情况的时候，可以在医生的建议下调整药量，一般不需要停药。

有明显消化吸收障碍，患Roemheld综合征，严重的腹壁疝、肠梗阻和肠溃疡等疾病的人；糖尿病酮症酸中毒、肝功能异常严重的人；18岁以下、处于妊娠期、哺乳期的人不应该服用α-葡萄糖苷酶抑制剂。

在吃α-葡萄糖苷酶抑制剂的时候，需要和第一口饭同时吃下；同时服用地高辛的人在用药前，要记得和医生说明情况哦。

胰岛素增敏剂

常说的胰岛素增敏剂，指的就是噻唑烷二酮类药物。

除了二甲双胍具有一定增强胰岛素敏感性的作用，噻唑烷二酮类药物也有增加胰岛素敏感性、减少外周组织胰岛素抵抗的作用。临床上常用的主要有吡格列酮和罗格列酮2种。

存在胰岛素抵抗、有一定胰岛素分泌能力的2型糖尿病患者，比较适合使用噻唑烷二酮类药物。

但是吃噻唑烷二酮类药物具有一定的安全风险：它可能会引起体液潴留、加重心衰，增加皮下脂肪、导致体重增加，导致呼吸道感染；罗格列酮可能会增加心肌梗死和心衰患者的死亡风险；在2011年，吡格列酮也被发现可能和膀胱癌有一定的关联。

所以，18岁以下糖尿病患者、妊娠及哺乳期的患者、1型糖尿病患者、心功能NYHA（纽约心脏病学会心功能分级）3、4级的患者、糖尿病酮症酸中毒患者、水肿的患者、肝功能不全者、高血压患者等都不能使用这种药物。

非磺脲类促胰岛素分泌剂

非磺脲类促胰岛素分泌剂又称为格列奈类，它是氯茴苯酸的衍生物，能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，主要有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）2种。

格列奈类药物能够快速代谢，不在体内蓄积，特别适合控制饮食、增加运动后，血糖仍不能控制的2型糖尿病患者。

1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、严重肝、肾功能不全者、对格列奈类药物的任何成分过敏的人、妊娠和哺乳期的女性不能使用格列奈类药物。

格列奈类药物应该在饭前或饭中服用，不吃饭的时候，也就不用吃那顿药了。服药的时候，可能会出现轻度的低血糖反应、短暂的视力障碍、如腹泻或呕吐等胃肠道功能紊乱等不良反应，如果症状比较严重，最好立即去医院就医。

胆汁酸螯合剂

胆汁酸螯合剂的降糖作用，是被阴差阳错地发现的。刚开始研究胆汁酸螯合剂时，科研人员是为了研究它的降脂作用，偶然中却发现它能够降低血糖，现在它就作为一种降糖药使用了。

胆汁酸螯合剂还算是一类比较安全的药物，最常见的不良反应是便秘和腹胀，而且肝、肾功能不全的患者也不需要调整药物的剂量，但患有胃轻瘫、胃肠动力失调的人在吃这种药的时候应该谨慎。

而且，需要同时吃环孢素、左甲状腺素、格列苯脲、炔雌醇和炔诺酮时，应该在吃完胆汁酸螯合剂4个小时之后，再服用这些药物。

溴隐亭

溴隐亭是一种中枢性多巴胺受体激动剂，能改变胰岛素敏感性，改善血糖的耐受性。这种药物没有使用年龄的限制，但是最好不要和其他多巴胺受体激动剂或拮抗剂共同使用。

对于糖尿病患者和他们的家属来说，多了解糖尿病药物真的很有必要。

因为，糖尿病患者的胰岛β细胞功能，会以每年18％左右的速度下降，2型糖尿病的病情会继续进展。所以，光使用一种药物，在治疗5年后，已经不能满足糖尿病患者控制血糖的需求。

2型糖尿病患者进行治疗的过程中，一旦血糖控制不好，就应该及早使用另一类抗糖尿病药物。同时使用2种或3种作用机制不同的药物，不仅能控制血糖，而且能减少药物剂量和药物的不良反应。

医生也会根据患者本身的身体状况和血糖状况，考量抗糖尿病药物的降糖效果、药物安全性、费用等多方面状况，决定糖尿病患者使用的药物。

其实，除了前面介绍的这7种口服药物，其实能治疗2型糖尿病的药物还有很多，比如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、PPAR双受体激动剂、PPARα/γ联合激动剂、11β羟基固醇脱氢酶1抑制剂、阿那白滞素、选择性大麻碱受体CBI阻滞剂、磷酸烯丙酮酸羧基酶、淀粉不溶素类似物……只是临床上不经常使用而已。

最近小蒲姐说如果文章写太长，小特工老探员读起来可能会吃力。这篇文章阿尔法就写长了，可是我觉得很有必要哎，只好和小蒲姐说——我下次写短点，一定写短点。

用实力让情怀落地。如果有一天，你发现我在平庸面前低了头，请向我开炮。

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阿尔法参考情报：

1.迟家敏.实用糖尿病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2015.

2.葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

3.蒲公英药物百科

4.蒲公英医学百科

5.百科名医网

长期吃面条，养胃还是伤胃？糖尿病患者能吃吗？说实话，问题不少

在我国大江南北的美食名录中，面条应该是一种不可忽视的美食。尤其是陕西人的餐桌上，各式各样的面多达十几种。要说这面条好不好吃，陕西人应该最有发言权。

可地道的陕西陈大爷，却在人到中年后，迫不得已对面条敬而远之。他在一次体检中被查出了慢性萎缩性胃炎。这种病会出现胃酸分泌少，患者可能出现胃部蠕动减慢、消化变差等问题，从而很容易感到腹痛、腹胀。

病友给他的建议是，尽量少吃面条。但在陈大爷的印象里，面条不应该是养胃的吗？为什么病友却不建议自己吃面？

长期吃面条，是养胃还是伤胃？

制作面条，主要是用面粉和水混合，加入少量的碱提升口感。

按理来说，口感软烂的面条应该比米饭更养胃才对，当问题就出在这个“碱”上。想要面条的口感更加劲道，碱不能少。

但是对陈大爷这样的慢性萎缩性胃炎患者来说，带碱面条中的碱可能需要更多的胃酸中和，无形之中也增加了胃酸分泌的负担，对消化其他的食物也不友好。所以，吃面条养胃这件事对陈大爷这种慢性萎缩性胃炎患者并不适用。

除此之外，胃粘膜萎缩、存在胃癌等疾病的人群，都可能出现胃酸分泌减少的情况，都不建议长期吃含碱的面条，以免加重腹胀、腹痛、消化不良的问题。

吃面条养胃，也要遵循2个原则

原则一：选对人群

面条属于精细粮食，口感较为软烂，适合中老年人食用。他们的肠胃功能比较弱，可以在早餐或者晚餐吃一些面条，减少给消化系统增加负担，便于消化。

此外前面也提到，面条是弱碱性的食物，胃酸分泌过多的人群，吃一些面条也能通过酸碱中和一部分的胃酸。以免过多的胃酸堆积在胃部。不断的刺激胃粘膜，带来反酸、烧心、嗳气等不适。

原则二：适时原则

就算吃面条对部分人群有养胃的作用，也并不建议大家长期吃面条，每一餐都吃面条。面条容易消化，但长期吃面条，也会让胃部消化能力越来越差。日子久了，失去了消化能力，反而伤胃。

糖尿病患者能吃面条吗？

说完了胃病患者能不能吃面条来养胃，接下来再说说糖尿病患者能不能吃面条。

关于糖尿病患者的饮食，关心的无非是会不会升糖？会不会伤血管？

国人常见的主食白米饭，升糖指数大约是88.1，而面条的升糖指数大约只有81.6。这样来看，面条似乎是比较适合糖尿病患者的主食选择之一。

但也有糖友表示，自己一吃完面条，餐后血糖就蹭蹭往上涨，这是咋回事儿？下面分享几种可能性，排查一下。

面条吃干的还是稀的？

面条煮的时间越长，更容易软烂，吃进去之后消化也会更快。要知道碳水越快被人体消化，血糖升高的速度就可能越快。

换句话说，糖友吃面条应该吃干不吃稀。带汤水的软烂面条，更容易让消化加快。可以试试看臊子拌面、捞面等。

面条吃细面还是粗粮面？

为了满足更多市场的需求，一些商家也推出了粗粮面的选择。采用全麦面、杂粮面等有一定粗粮比例的原材料来制作面条。这样的面条升糖指数也会更低一些。

如果还能在面条中加入一些蛋白质，比如鸡蛋面。那么升糖指数又会下降不少，更适合糖友吃。

吃面一次吃多少？

对不同运动量、消耗量的糖友来说，每一顿吃面条的分量也各有不同。

例如日常运动量较少，轻体力劳动者，一般每一顿吃125克左右的面条为宜，大约2两多一点。

并且吃的时候，还可以搭配蔬菜、菌菇、鸡蛋、豆腐、瘦肉等食物，能够在补充碳水的同时，为人体提供纤维素、维生素、蛋白质等营养，让人更放心。

过年期间，不少糖友也因为亲戚聚会、朋友宴请，而敞开了吃。看上去自己吃的都是菜，没有吃主食。但这些美食中可能也会有较高的糖分、盐分，可能给体内的血糖等指标带来影响。对健康不利。

为避免春节血糖飙升，糖友多留心

全餐总热量控制好

年夜饭、聚会时，菜品的数量不会少，其中大多会囊括清炒、油炸、蒸制、冷盘、红烧、靓汤以及主食等类目。其中油炸和红烧的食物，并不建议糖友多吃。可以适当的吃一些清炒、蒸制的食物，冷盘中的蔬菜、水果也可以适当来点。

就餐顺序不能乱

吃饭之前来碗汤，两餐之间吃水果，既能保证糖友产生足够的饱腹感，又能满足营养的需要。

面条这种碳水，本身对健康并不会带来坏处。只是要选对吃的方法，才能从中受益。你学会了吗？

参考资料：

1、低血糖生成指数面条对糖尿病小鼠糖脂代谢的影响[J]. 《食品工业科技》, 余梦玲, 张三杉, 张巧,等. 2022, 43(23):7.

2、《医生解读养胃：“多喝热水”不万能，长期喝粥吃面条胃功能会变弱》·齐鲁壹点·2021-02-17

3、《警惕！这种“食欲大开”的现象不是胃口好，反而是糖尿病的预兆》·全民健康生活方式行动·2023-01-10

「糖尿病酮症酸中毒」的处理要点，这篇文章讲的很详细！| 临床实战

导读：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素反向调节激素分泌增加的联合作用，导致糖异生增加使糖原分解加速，外周组织的糖利用受损，脂肪分解，肝脂肪酸氧化为酮体，最终引起高血糖症和酮血症。《急诊医学精要》对DKA的诊断和处理等内容作了详尽的论述｡

本栏目由医脉通联合科学出版社、麦格劳希尔教育集团推出，精选百本好书，深度解读，更有特惠购书活动，

DKA诊断标准

1.高血糖症，血糖≥14mmol/L。

2.动脉血pH＜7.3，碳酸氢根＜15mmol/L。

3.酮血症或酮尿症

注意：

➤高血糖水平导致渗透性利尿，引起水钠丢失、低血压、低灌注和休克。患者表现为显著的多尿、多饮、体重下降、脱水、虚弱及感觉障碍。

➤未确诊糖尿病的年轻患者的DKA常发展超过1-3天。血糖水平可能不会明显升高。

➤胃肠道症状常出现，尤其年轻患者，包括恶心、呕吐和弥漫性腹痛。症状较重时常被误诊为急腹症。血清淀粉酶常升高，而不符合胰腺炎诊断。高血糖危象常导致肝脏氨基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、脂肪酶的非特异性升高，须引起重视。

➤DKA时炎症标志物C反应蛋白常升高，经过治疗后可恢复至正常值。

➤DKA时白细胞计数增多可达15×10^9/L，并不提示感染。然而，总白细胞计数＞25×10^9/L 时可能提示感染。

➤由于高血糖症的存在，水从细胞内转移到细胞外，血钠通常会降低。因此，血钠升高甚至正常提示严重脱水。

➤如果轻度DKA或DKA经过治疗仍有腹痛，或者存在腹膜刺激征，需要进一步检查腹部。

➤深大快速呼吸的过度通气（缺氧/库斯莫尔呼吸）及呼吸时有丙酮气味是DKA的特征。

➤合并由呕吐导致的代谢性碱中毒常标志酮症酸中毒的严重程度。

➤10%的DKA患者可血糖正常。可能是因为患者在入院途中注射了外源性胰岛素，先前饮食受限或者糖异生受抑制。

➤即使患者尿酮体阴性，DKA也可潜在存在。这是因为用硝普盐方法的尿检测只能测乙酰乙酸，测不出β-羟丁酸。因此，可能会漏掉以β-羟丁酸为主的DKA。

导致DKA的原因

1.胰岛素缺乏/胰岛素治疗抵抗。

2.感染：常见感染部位为尿路、呼吸道、皮肤。

3.梗死：心肌、脑血管、胃肠道、外周血管。

注意：

➤感染症状常显著或隐匿。体温很少升高，总白细胞计数升高或仅反映酮血症。然而，发热，即使低热也提示存在脓毒症。如果怀疑感染，安全起见建议用广谱抗生素。

➤快速液体输注可引起心力衰竭、脑水肿、ARDS，特别是有心脏基础病及老年患者，可能须监测CVP。

给全科医师的特别提示：

➤当看到患者主诉恶心、呕吐，特别是生命体征异常或有浅快的库斯莫尔呼吸时，无论有无腹痛，都应高度怀疑DKA。诊断为“病毒性胃炎”的患者有可能是DKA。

➤中毒貌的发热患者应查床旁快速血糖。

➤怀疑DKA时应查床旁快速血糖及尿酮体。

➤在救护车转送患者至医院前应给予生理盐水输注和胰岛素IV/IM。

DKA的处理

1.支持治疗

➤患者应在监护下治疗。

➤高流量吸氧。

➤每15-30min监测心电图、脉搏血氧饱和度和生命体征。每1-2h查血糖、酮体、血钾、酸碱度。

➤实验室检查：全血计数、尿素氮/电解质/ 肌酐/钙/ 镁/磷酸根（包括静脉血糖）、心肌酶、DIC筛查（如有脓毒症）、尿全项分析（酮体及白细胞）、血酮体（β-羟丁酸）、血浆渗透压及动脉血气分析。

➤血培养（每瓶至少7.5ml血样）。

➤行12导联心电图、胸部X线、尿液检查，寻找DKA诱因。

➤循环支持：输注作为基础复苏液体的生理盐水，灌注增加及血压正常时改为0.45%的氯化钠溶液，静脉血糖水平下降时改为5%葡萄糖/0.45%氯化钠溶液。DKA患者总液体丢失平均为4-6L。

➤留置导尿管监测尿量。

2.专科治疗

DKA的治疗目标在于纠正潜在的病理生理学异常。基础治疗包括液体复苏，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，胰岛素治疗，鉴别诱因，重要的是严密监护患者。昏迷患者无论有无呕吐都应即刻气管插管，以降低误吸风险。

（1）补充静脉容量

直接纠正血管内外低血容量，改善肾功能，同样可以降低血糖。

➤休克患者：对于脓毒症休克患者，静脉输注哈特曼液20-30ml/kg，30min以上，然后静脉输注抗生素并收入ICU。如果患者为心源性休克，收入ICU后给予升压药并监测血流动力学。

➤患者严重低血容量而未休克：以1L/h的速度输注生理盐水。生理盐水输注2L后如血压仍低，考虑输注胶体液/哈特曼液并行HD/ICU处理。

➤患者血压不低或无严重脱水：在第1个小时以1L/h［15-20ml/（kg·h）］的速度输注生理盐水。根据血流动力学/灌注状态、血钠水平及尿量决定下一步液体治疗。

➤如果校正的血钠偏低，根据容量状态以250-500ml/h的速度输注生理盐水。如果患者血流动力学稳定，校正钠正常/偏高，在严密的静脉血糖监测下以4-14ml/（kg·h）（如每小时250-500ml的0.45%的氯化钠溶液）的速度均匀静脉输注0.45%的氯化钠溶液24h以上。

注意：校正血钠＝测量血钠＋0.3［静脉血糖（mmol/l）-5.5］

静脉血糖低于14mmol/L时改为输注5%葡萄糖溶液。等渗或低渗（1/2张）氯化钠溶液可以继续与5%葡萄糖溶液一起输注来纠正液体/ 电解质紊乱。每小时监测尿量，每2-4h检查电解质及肌酐直至病情稳定。

注意：在第一个24h内的补液应该纠正估计的液体缺失量（4-6L），但血浆渗透压下降不应该超过3mOsm/（kg·h），以防出现脑水肿。

（2）胰岛素

不必给予大剂量胰岛素来逆转DKA。大剂量胰岛素治疗更容易发生低血糖和低钾血症。

➤成人先静脉给予胰岛素负荷量0.1U/kg，随后在成人和儿童中维持小剂量胰岛素0.1U/ （kg·h）输注。如果未给予负荷量，可静脉给予胰岛素0.14U/kg。如果在第1个小时内血糖下降未超过10%，增加胰岛素剂量。调节胰岛素速度，使血糖水平每小时下降3 - 4mmol/L。如果未达到血糖下降率目标值，可每小时加倍胰岛素输注速度，来应对脓毒症或隐性感染可能出现的胰岛素抵抗。每小时监测血糖。

➤当血糖≤14mmol/L时，胰岛素输注速度减半至0.05-0.1U/（kg·h），开始输注5%葡萄糖溶液，使DKA的目标血糖水平为8-12mmol/L，HHS为12>- 16mmol/L。维持胰岛素输注直至酸中毒纠正（pH＞7.3且HCO3-＞15mmol/L）。皮下注射胰岛素Q4h可与静脉输注重叠1-2h。不要因为血糖正常就停用静脉输注胰岛素。

（3）电解质平衡的恢复

早期补钾是目前的标准。尿量50ml/h时应开始补钾，原则如下：

➤血钾＜3.3mmol/L，给予KCl 20 - 40 mmol/h 直至K＋＞ 3.3mmol/L再给予胰岛素。

➤血钾3.3-5.2mmol/L，在每升静脉液体中加入20-30mmol的K＋使血钾维持在4-5mmol/L。（可以给予2/3的KCl和1/3 的KHPO4，当血清磷酸根＜0.3mmol/L或患者合并贫血或有循环呼吸窘迫时可以补充磷酸根。

➤血钾＞5.2mmol/L，不要补钾并每2h 检查血钾。

注意：初始低血钾浓度反映严重的机体总钾缺乏，需要即刻补钾甚至考虑停胰岛素，直至钾＞3.3mmol/L，以防致命性呼吸衰竭和心律失常。

每2h监测血钾。

注意：高血糖症可引起假性低钠血症。血钠水平升高意味着严重脱水，需更积极的液体治疗。

（4）酸碱平衡恢复

因为补液及胰岛素治疗可以改善代谢性酸中毒，所以只有严重高钾血症伴心电图改变或pH＜ 6.9时才给予碳酸氢钠。pH＜6.9，给予8.4%碳酸氢钠溶液100ml及20mmol氯化钾溶液输注2h以上。每2h监测ABG和血钾。重复给予静脉输注碳酸氢钠和氯化钾直至pH≥7.0。

注意：pH较高时给予碳酸氢钠无益且可能产生有害效应。

注意：静脉血pH与动脉血pH匹配良好，因此可代替动脉血pH来评估对治疗的反应，避免患者疼痛及反复动脉穿刺的并发症。不过，美国糖尿病协会（ADA）仍推荐初始血气分析使用动脉血样品。