糖尿病管理中心(糖尿病管理中心建设申报书)

• 1、标准化代谢性疾病管理中心覆盖全国：8年管理超250万糖尿病患者
• 2、中国多地医院探索设立糖尿病的管理中心 让患者少跑路
• 3、为糖尿病患者提供全程化、标准化管理，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）落户浙大二院

标准化代谢性疾病管理中心覆盖全国：8年管理超250万糖尿病患者

身高1.7米，体重207斤，患肥胖症、2型糖尿病、高血压，下肢水肿不退，整天头晕脑胀，即使短短的路程都需要休息好几次才能走完……年逾六旬的陈农感到身体像一座摇摇晃晃的老房子，生活艰难。然而，仅仅半年时间，他成功减重至150斤，身体得各项指标都变好了，生活迎来了巨大转机。他是如何做到的？

陈农是国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）模式的受益患者。今天是联合国糖尿病日，瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授介绍，MMC由中国工程院院士、瑞金医院院长宁光发起，8年来已在全国范围内建立了近2000家中心，管理着超250万糖尿病患者，助力他们实现“多维达标”。

图说：MMC通过数字化手段实现全国管理网络覆盖 来源/采访对象提供

“一个中心、一站服务、一个标准”

最新流调显示，我国18岁及以上成人的糖尿病、高血压、血脂异常和高尿酸血症的患病率分别为12.8%、27.5%、40.4%和14%左右，且许多患者以上多种代谢性疾病并存；我国2型糖尿病患者中约60%伴有高血压，67%合并血脂异常，2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%；“三高”并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，容易诱发心血管事件，带来死亡风险，已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。

糖尿病治疗强调综合性，治疗方案越来越精细化、个体化，但令瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆着急的是，基层对代谢性疾病的综合管理不够完善，我国血脂检测率为32.0%，糖尿病患者社区健康管理率为58.5%，规范化健康管理率为52.1%，而且这些数据在有些省份还更低。“中国不缺内分泌医生，但是内分泌医生并不都会看内分泌病；每家医院都能看糖尿病，但是糖尿病患者却仍然无处不在。这都是因为缺乏规范、标准和管理，患者规范随访也很难，导致病情进展，并发症出现。”

2016年，由宁光院士牵头的MMC诞生，建立覆盖全国各级医疗机构统一规范化的代谢性疾病管理模式，针对血糖、血压、血脂及尿酸等代谢性指标的综合规范化管理。宁光院士透露，MMC成立之初就立下“建设1000家MMC中心，管理1000万糖尿病患者，将中国糖尿病的发病率降低1%，糖尿病各种并发症患病率降低10%”的目标，目前已成功实现第一个目标。

为什么要建MMC？王卫庆解释，患者来到中心，只需要在一个物理空间就能够完成所有相关检查。曾有一个50多岁外地患者，因眼底病变辗转多个科室，最后才发现竟是由于糖尿病而引起。实际上，等到并发症发生，说明糖尿病已经到了后阶段。如果早点确诊，规范治疗，不会那么快引起并发症。为了减少这样的遗憾，MMC建立了492项标准操作规程，明确标准，规范服务，为患者构建精准的健康数据基础。“细化到连抽血都是标准化的。”王卫庆说。

图说：王卫庆教授（右一）、毕宇芳教授（右二）在查房

提升医疗诊治、服务水平

这些年，伴随“健康中国行”，王卫庆和团队的足迹走过祖国大江南北。我国幅员辽阔、人口数量庞大、慢性代谢性疾病发病率较高，MMC模式创新性地构建了“筛-诊-治-管”一体化体系，通过数字化手段实现全国范围内的慢病管理网络覆盖，还通过“1 X”模式及区域一体化策略，有效联通各级医疗机构，形成四级防控网络。其广泛覆盖32个省/市的2000家医院，已成为全球最大的糖尿病防治计划。该平台与众多医院实现数据联通，极大节省了医护人员的工作时间。

截至目前，MMC管理患者超250万人，每月新增管理患者7万，形成标准化管理体系，全国推广实施，使包括边远地区如新疆、西藏、青海等地的慢病患者也能享受标准化的诊治模式。在MMC标准化管理之下，患者的糖化达标率从2016年的19.28%提升至2024年的48.63%，代谢指标综合达标率从2016年的6.40%提升至2024年的19.01%，达到或超越国际先进水平。不仅如此，通过MMC的管理，显著降低糖尿病引发的心脑血管病变、视网膜病变、肾病及足部病变等多种并发症的发生率。

健康数据也带来了更大的价值——MMC产生的大量数据有助于更加精确地刻画代谢性疾病的全表型特征，借助人工智能技术，识别出代谢性疾病的高危因素、早期预警信号以及并发症发生的关键节点；同时MMC建立一个涵盖全国多中心的前瞻性数据库，其中包括临床数据和生物样本库的标准化采集和存储，形成百万人级千万人份的生物样库体系。

目前，基于这些基础，团队已开发更符合国人特征“瑞宁知糖”和“瑞宁知心”系列糖尿病及并发症风险预测软件，准确率达90%；建立AI眼底阅片糖尿病视网膜病变筛查流程，缩短时间从原先5分钟至30秒，大幅提升效率。

“坚持做MMC，患者获益，血糖被更好地控制；医生获益，更多的医生提升了科研能力；因为医院获益，能有效管理更多的患者；社会获益，减轻了社会整体的医疗支出。这是符合价值医疗理念的。”王卫庆说。

新民晚报记者 易蓉

中国多地医院探索设立糖尿病的管理中心 让患者少跑路

新华社北京11月13日电（记者屈婷、仇逸、鲍晓菁）醒目的橙色标识，条块清晰的等候区、检查区、诊疗区，患者可以“一站式”解决糖尿病所有问题——这就是多家医院设立的“国家标准化代谢性疾病管理中心”（MMC）。记者从国家代谢性疾病临床医学研究中心了解到，截至目前，全国已有343家医院建起了这种糖尿病综合管理中心，改变了患者辗转多个科室求诊的传统模式，探索如何让患者少跑路就能得到标准化的服务。

据悉，这一创新模式是由著名糖尿病专家宁光院士发起，由国家代谢性疾病临床医学研究中心管理，其核心理念是打造“一个中心、一站服务、一个标准”的糖尿病诊疗新模式，最终降低我国糖尿病和各种并发症的患病率。

在联合国糖尿病日到来之际，由上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头组建的长三角标准化代谢性疾病管理中心联盟13日成立，将在长三角地区建200个MMC，推动该地区的患者享受到这种同质化、标准化的代谢性疾病随访管理模式。

记者在安徽医科大学第一附属医院的MMC看到，糖尿病患者只要上一次检查床，15分钟就可以完成所有糖尿病相关的并发症检查。患者还可以自主上传血糖、血压、心率等数据到智能互联平台，享受到线上线下、院内院外的全病程服务。

宁光院士说，我国糖尿病发病人数达1.14亿，但整体照护水平和治疗达标率并不理想。造成这一现状的原因除了患者规范治疗意识不强，也有传统诊疗方式效率低下，各地区医疗水平参差不齐等因素。“MMC希望能通过高度的标准化，让糖尿病治疗变得更便捷、更高效。”

调查显示，糖尿病患者往往合并有心脑血管、肾病、神经病变、视网膜病变等多种并发症，需要多次挂号，往返于不同科室之间进行诊断和治疗，增加了医患双方负担。不少加入MMC的医院运行一段时间后发现，减少冗余流程后，不仅就医环境好转，医生的诊疗效率也提高了。

根据MMC的统计数据，两年来全国MMC管理患者已超20万。截至2019年10月底，患者糖化血红蛋白达标率由基线的21.07%显著上升至47.05%，代谢综合达标率也由基线的7.18%上升至18.97%，已达国际先进水平。

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为糖尿病患者提供全程化、标准化管理，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）落户浙大二院

10月23日，“国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)”授牌仪式在浙大二院举行。中国工程院院士、国家代谢性疾病临床研究中心主任宁光院士为包括浙大二院在内的全国36家医疗单位的MMC中心授牌。

（浙大二院党委书记王建安教授致欢迎辞）

据了解，国家标准化代谢疾病管理中心(MMC)是由宁光院士牵头，中国医师协会发起成立，通过践行“一个中心，一站式服务，一个标准”原则，对代谢性疾病患者实行全过程的标准化管理，以期达到降低代谢性疾病及并发症发病率，提高人民生活质量，改变近年来以肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等为特征的代谢性疾病发病率显著上升的现象的目的。

在我国，代谢性疾病的发病率越来越高。以糖尿病为例，中国有接近1.5亿的糖尿病患者。MMC中心将糖尿患者院内院外的健康管理连为一体，对糖尿病患者的管理有了标准化的方式。因为糖尿病的危害主要是心脑血管以及肿瘤等并发症，所以从这个角度来讲，对糖尿病病人的全面的评估和全面诊非常重要。

“糖尿病患者可能会有高血脂、高血压、肥胖、心血管疾病等一系列问题，我们希望患者在一个中心能够得到同质化的管理，一次性解决所有的问题。作为内分泌科医生，我们希望用一种更加先进的管理方式，让任何一个糖尿病病人，在任何一家医院都能得到同质化的管理。我们有一套非常规范诊疗体系，细化到420个诊疗标准，每一个MMC中心都会严格按照标准，对患者进行规范化的诊疗及管理。”

先进的管理理念，所带来的成效显而易见。“我们发现，MMC管理下的糖尿病患者，血糖控制得更好了，对药物的服用有着标准化的方式，患者的医疗费用也节省了。当然，最重要的糖尿病相关并发症的发生率明显减少，让患者实实在在获益。”

宁光院士介绍，“这就是我们强调的‘一个中心，一站式服务，一个标准’原则。到目前为止，全国已经有1005家医院加入到MMC中心。”

截至目前，浙江省已有近百家医院加入MMC中心，浙大二院是浙江省MMC中心的牵头单位。

浙大二院内分泌科副主任郑超介绍：“以糖尿病为例，患者通常合并心脑血管疾病、肾病、神经病变、视网膜病变等，单一的检测项目往往难以满足规范的临床诊疗需求。传统的就医方式，患者就诊时需要多次挂号，不断往返于不同科室，增加了医患双方的负担。而在MMC中，患者可以一站式完成各种代谢指标的检测、糖尿病急慢性并发症的全面筛查、糖尿病健康教育及专科医生诊疗，避免了奔波于临床和检查科室的辛苦。在院外，患者可以通过移动终端可以自主上传检测数据，记录个人病情，查看个人报告和记录，同时医生可及时了解患者的相关指标并为患者调整更适合的处方及宣教，从而实现患者在线上线下、院内院外多重获益。”

此次国家标准化代谢性疾病管理中心在浙大二院正式成立，将推动该院相关学科的进步和专业人才培养的规范化，为患者和社会提供更好的服务，促进浙江省代谢性疾病防治水平的整体提升。

通讯员 方序 鲁青