糖尿病住院知道(糖尿病住院知道病情吗)

• 1、住院患者高血糖的个体化目标管理
• 2、非内分泌病房住院糖尿病患者的血糖管理
• 3、以终为始，做好住院-出院之长程管理

住院患者高血糖的个体化目标管理

住院患者发生高血糖在临床中广泛存在。有研究显示，美国约38%的住院患者合并高血糖，其中住院前已确诊为糖尿病的患者占26%，无糖尿病病史的患者占12%[1]。我国广东省糖尿病防治中心对住院患者的调查显示，住院患者糖尿病的患病率为15.1%，其中已确诊糖尿病的患者占8.3%，新诊断糖尿病的患者占6.8%[2]。高血糖是感染、心血管事件、伤口愈合延迟等多种疾病的危险因素，可导致更高的并发症发生率及住院时间延长[3]。无论有无糖尿病病史，基线血糖水平的增加会造成更高的死亡率及更差的肾脏结局[4]。在新型冠状病毒感染住院患者中亦发现新诊断糖尿病患者持续高血糖会带来更多的不良结局，包括院内死亡和继发终点事件的增加[5]。因此，临床医师应重视对住院患者高血糖的管理。本文主要从住院患者高血糖的定义、管理现状、控制目标、监测方法等方面阐述住院患者高血糖的个体化目标管理。

住院患者高血糖是指住院患者的血糖水平>7.8 mmol/L。以诸多指南分类为依据[6，7]，住院患者发生高血糖通常分为以下3种情况：（1）已确诊的糖尿病，即住院前已经确诊为糖尿病，且住院期间出现血糖水平>7.8 mmol/L。（2）住院期间新诊断为糖尿病，即住院期间出现血糖升高（空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L），出院后进一步确诊为糖尿病。（3）院内相关高血糖，即住院期间出现血糖水平>7.8 mmol/L，应激等原因去除后血糖恢复正常；原因主要包括应激、药物使用（如糖皮质激素）、疾病因素（如急性胰腺炎）等。住院高血糖且3个月内未检测过糖化血红蛋白（HbA1c）的患者及存在糖尿病高危风险的患者，建议入院后完善HbA1c检测，用于区分原有糖尿病与应激性高血糖。

院内高血糖的患者大多数分布在非内分泌科。南京市3家三甲医院的横断面调查研究显示，入院时已确诊的糖尿病患者中仅15.4%在内分泌科，46.5%分布在其他内科，25.1%分布在外科，其中占比较大的科室有老年科、心内科、神经内科、肾内科。入院后新诊断的糖尿病患者中仅4.2%分布在内分泌科，31.2%分布在外科，64.6%分布在其他内科，其中心血管内科占比最高，为16.7%[8]。而非内分泌专科医生的血糖管理能力是欠缺的。一项研究显示，非内分泌科住院患者空腹血糖的检测率为87.7%，而餐后2 h血糖检测率仅1.4%，HbA1c检测率为10.0%[9]。对非内分泌科住院医师的问卷调查显示，近60%的医师对糖尿病理论知识不熟悉[10]。基层医院的非内分泌专科医师对住院高血糖的管理水平可能更有待提高。

目前国内外的住院血糖管理模式主要包括4种：科室自我管理、专科会诊管理、信息化系统管理及患者自我管理。一项调查显示，仅14.1%的非内分泌科住院糖尿病患者接受了血糖管理的会诊[11]。信息化血糖管理系统目前并未得到广泛开展，同时医疗资源的短缺导致内分泌专科医师无法参与每个住院高血糖患者的管理，所以多数的住院患者血糖管理仍需非内分泌专科医师完成。对住院患者高血糖的目标管理，除了内分泌专科医师，非内分泌科医师以及患者同样有必要了解。

自2004年开始，美国临床内分泌医师学会（AACE）以及美国糖尿病协会（ADA）提出将住院患者的高血糖进行系统化管理：建议对新入院的患者行毛细血管血糖筛查，同时对糖尿病高危人群完善糖尿病筛查[12]。近些年国内外指南的不断更新与补充，对院内血糖管理目标及方案提出个体化、分层管理的建议。各大指南根据不同病情特点、年龄、预后等因素，对各个患者群提出不同的血糖控制目标，以实现个体化管理的目的[7，13，14，15，16]。

除住院患者处于特殊状态（如：妊娠期、围术期、危急重症）外，其他大多数住院患者的血糖管理目标也需根据不同的年龄、病程、是否低血糖高危、是否使用糖皮质激素、合并心脑血管高危因素、肝肾功能等进行分层，见表1。

国外大样本的研究结果认为，强化血糖控制可明显减少住院高血糖患者的并发症发生率[17]。多项研究结果显示，对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的糖尿病患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险，即良性"代谢记忆"效应[18，19，20]。与国外情况不同，我国非急诊住院患者的病情往往较轻，并且包含不少新诊断的糖尿病患者。因此，国内共识及指南对这类患者提出了更为严格的血糖目标[7]。

几项荟萃分析显示，强化血糖控制组严重低血糖发生率明显高于常规治疗组[21]。随后在重症患者中开展的NICE-SUGAR试验显示，强化组的死亡率显著高于传统组，低血糖发生率也高出10~15倍[22]。因此，对低血糖高危人群及ICU患者我国血糖管理目标推荐宽松控制，AACE及ADA建议ICU患者血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，部分可放宽至13.9 mmol/L。多数文献支持随机血糖≤12.0 mmol/L时，并未增加感染几率[23]。因此目前国内外指南及共识基本认同对低血糖高危人群及ICU患者采用以下血糖目标：空腹血糖在7.8~10.0 mmol/L，餐后或随机血糖7.8~12.0 mmol/L；伴随严重合并症或低血糖风险较高的患者，目标上限放宽至13.9 mmol/L。另为避免低血糖，当血糖<5.6 mmol/L时，建议重新评估降糖方案；当血糖<3.9 mmol/L时，则需及时调整降糖方案[13]。

在住院患者中糖皮质激素的使用率为25%~40%[24]。肿瘤科使用频率最高，占2/3以上，主要用于肿瘤化疗辅助治疗。糖皮质激素会升高血糖并增加感染风险，因此在管理这类患者时，应根据患者不同的病情、糖皮质激素类型、用量及作用持续时间等调整降糖药物。针对无糖尿病病史的患者，使用糖皮质激素前先完善HbA1c的检测；使用糖皮质激素后监测午餐或晚餐后血糖，若血糖>12.0 mmol/L，则开始启动个体化的治疗。既往明确诊断为糖尿病的患者需监测血糖，并评估和调整目前的降糖方案。我国共识建议此类人群血糖控制目标为一般控制[7]，2021年英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）指南建议血糖控制在6.0~10.0 mmol/L，部分放宽至12.0 mmol/L，临终者可放宽到15.0 mmol/L[21]。相对而言JBDS-IP指南在糖皮质激素临床使用上可能更利于实际操作。

针对中重度肝肾功能不全者、75岁以上老年人、精神或智力障碍者、预期寿命<5年者、独居老年人，国内外指南将此类患者归类于低血糖高危人群。目前我国共识建议宽松管理[7]，ADA及JBDS-IP建议血糖目标范围在10.0~13.9 mmol/L。对需要临终关怀者血糖上限可放宽至15.0 mmol/L[13，15]。主要基于无法在这类患者身上看到严格控制血糖的获益。

对于大多数ICU的非重症患者以及非ICU的大多数患者，ADA推荐血糖控制目标为随机血糖7.8~10.0 mmol/L[13]，国内外指南或共识的推荐目标基本一致。有研究显示，已有心脑血管疾病或高危风险的人群即使平稳血糖控制5年亦不能降低心血管事件发生的风险[25]。NICE-SUGAR试验显示，强化血糖控制组因心血管事件导致的死亡率更为常见[19]。因此针对有严重心脑血管疾病或高危风险的人群，国内外指南及共识均推荐宽松管理[7，13]。

针对老年糖尿病患者的管理建议先根据合并症、日常生活活动能力、认知状态等进行健康等级评估。应根据老年糖尿病患者健康状态分层制定血糖控制目标，考虑获益风险比（表2）。原则：避免血糖过高出现明显糖尿病症状；避免血糖过高增加感染风险；避免出现高血糖危象；减少低血糖发生风险[26，27]。

行血液或腹膜透析的患者受透析清除的影响，血糖控制难度较大。但血糖控制不佳是导致这类患者死亡的独立危险因素。有研究证实，血糖控制良好组（HbA1c<7.5%）与控制不良组（HbA1c≥7.5%）在心脑血管疾病病死率上无明显统计学差异[28]。但使用HbA1c评估接受透析的糖尿病患者也存在很多不足之处，其不能反映目前的血糖控制情况，不能识别低血糖高风险人群，不能反映血糖变异性。故针对此类患者目前仍建议进行自我血糖监测或进行连续血糖监测用于评估血糖控制情况。目前尚无血糖控制目标的证据。另为避免低血糖，对于使用胰岛素治疗的透析糖尿病患者，如果透析前血糖<7.0 mmol/L，建议在开始透析前进食20~30 g碳水化合物以防止血糖进一步下降[29]。

围术期高血糖会增加住院患者术后不良结局并影响患者远期预后[30，31]。院内高血糖患者建议术前常规筛查空腹、餐后血糖及HbA1c，有助于判定糖尿病或应激性高血糖。2017年国内共识建议围术期根据择期及紧急手术，常规及精细手术等分层设定血糖控制目标；对于普通择期手术宽松目标管理，精细手术严格目标管理，器官移植手术一般目标管理[7]。关于围术期血糖管理目标，ADA提出的范围为4.4~10.0 mmo/L[13]，但结合目前证据显示，围术期随机血糖7.8~10.0 mmol/L具有最佳临床证据[32，33]。对于高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限放宽至13.9 mmol/L，甚至短期随机血糖<15.0 mmol/L也是可接受的（表3）[34]。另外，对围术期使用降糖药物（尤其胰岛素和/或促泌剂）的患者，当血糖<6.0 mmol/L时，临床医师应重视并采取措施避免低血糖[30]。

对于妊娠期住院患者，国内外各大指南均提出了类似的血糖管理目标[7，13，35，36]（表4）。为了尽可能减少母婴不良结局的发生，妊娠期间的住院血糖目标较其他住院患者更为严格。妊娠期间的高血糖状况包括1型糖尿病合并妊娠、2型糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病。不同类型的患者在产前治疗方案（饮食控制、口服降糖药物、胰岛素）、低血糖风险、麻醉风险和产科并发症等方面均有一定差异，因此可能需要不同的血糖管理目标。2017年共识[7]及ADA共识[13]中妊娠糖尿病的血糖控制目标主要是参考2015年英国国家卫生与临床优化研究（NICE）指南[36]的证据及意见。JBDS-IP指南更多关注的是分娩前后及分娩期的血糖控制，并且JBDS-IP指南不推荐使用HbA1c来评估妊娠中晚期孕妇的血糖控制情况，认为妊娠中晚期血红蛋白受影响因素较多，故是不可靠的[35]。在各大指南中均未针对妊娠期间合并不同类型住院高血糖制定不同的血糖控制目标，未来需要更多的研究与关注。

儿童目前尚无住院高血糖的明确定义，目前认为重症儿童间隔1 h，连续2次血浆葡萄糖>8.3 mmol/L为高血糖[37]。住院的高血糖患儿同样需要根据不同的状态、合并症等设定个体化血糖控制目标。针对重症儿童进行的SPECS研究[38]、CHiP研究[39]、HALF-PINT研究[40]以及荟萃分析[41，42]观察到严格血糖控制并未带来临床获益，反而增加儿童低血糖发生风险。基于多种研究，2020年中国医师协会儿科学分会对儿童及青少年特殊情况下住院高血糖管理给出了指导建议[43]（表5）。其中针对肿瘤患儿，住院血糖控制目标应根据肿瘤类型、预期寿命、家庭及自我看护条件及低血糖风险进行个体化设定。2020年ADA也指出儿童与青少年血糖管理HbA1c目标值应设定个体化，并随着时间的推移重新评估。HbA1c<7.0%适用于大多数儿童。HbA1c<7.5%可能适用于：无法表达低血糖症状者、低血糖意识不足者、无法定期监测血糖者、具有增加HbA1c的非糖化因子者。HbA1c<8.0%可能适用于有严重低血糖，预期寿命有限或广泛合并症的患者[44]。

院内血糖管理的急诊状态包括如下情况，（1）内分泌科急诊入院者如高血糖紧急情况（高血糖、糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态），其管理目标包括恢复循环容量和组织灌注、解决高血糖以及纠正电解质失衡和酸中毒。（2）高血糖合并其他内外科ICU或危重状态的患者，管理目标则为纠正诱因、治疗原发疾病、控制血糖。

血糖监测是住院高血糖管理的重要部分。目前住院高血糖常见的血糖监测方法包括床旁快速血糖检测、HbA1c、糖化白蛋白（GA）、持续葡萄糖监测。床旁快速血糖检测快速、便捷、操作简单，适合日常监测，但血糖值过高或过低则偏差较大。另外在采血部位循环比较差，如低血压、重度水肿、感染、末梢循环障碍时应监测静脉血糖，贫血、高脂血症、高胆固醇血症时采用动脉或静脉血气监测血糖[45]。HbA1c反映近2~3个月的血糖水平，可用于区分应激性高血糖及未发现的糖尿病，但无法反映当前血糖情况，不能直观反映患者低血糖的风险及波动情况。GA可反映近2~3周的平均血糖水平，因此短期住院治疗的糖尿病患者，可能GA比HbA1c更具有临床价值[46]。但对于住院高血糖患者GA的研究相对较少，目前国内外指南并未将GA作为住院患者高血糖的管理目标。动态血糖监测通过葡萄糖传感器监测皮下组织间的葡萄糖浓度，有助于了解血糖的波动、发现隐匿的低血糖。与静脉血相比，血糖值会存在一定的滞后，尤其是血糖快速变化时会出现两者较明显的差异。住院高血糖患者需要多种血糖监测方式结合，个体化制定血糖监测方案。

院内高血糖管理过程中平稳降糖也是临床关注的重点。2017年共识中强调减少血糖波动，对于血糖波动较大者，建议采取宽松的血糖控制目标[7]。2019年《葡萄糖目标范围内时间国际共识》[47]提出葡萄糖目标范围内时间（TIR）。对于新诊断糖尿病、血糖控制欠佳或低血糖风险较高的患者，采取TIR可弥补点血糖及HbA1c的监测"死角"，及时找到血糖波动的规律。但住院高血糖患者入院时多存在应激，入院后及时进行医疗干预，多在入院后前3天血糖波动幅度较大，之后血糖波动幅度明显变小。患者因疾病的不同，住院时间长短有差异，TIR是否适用于院内血糖管理尚不明确。目前也缺乏院内患者TIR的研究数据。故国内外指南并未将TIR作为住院患者高血糖的管理目标。未来可能需要更多住院高血糖患者TIR的研究。

综上，住院患者高血糖发生率高，人群基数大，并且可带来不良预后，延长住院时间。院内高血糖的患者多分布在非内分泌专科，但非内分泌专科医生对住院高血糖的管理意识欠佳，水平有待提高。故需从医院管理层面出发，提高医务人员对院内血糖管理的重视，采取内分泌科主导全院血糖管理模式，使院内血糖异常的患者均得到专业化的治疗与控制。对于住院患者高血糖的控制目标，越来越多的证据推荐个体化分层管理，采用血糖、HbA1c等指标来保证患者的安全及血糖管理达标。细化的血糖控制目标，更具有实用性和临床操作性。为更好地评估院内血糖，减少院内高血糖患者的血糖波动，GA及TIR是否会成为住院高血糖患者管理目标，尚需更多的研究。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：刘莉,李静,刘小芳,等. 住院患者高血糖的个体化目标管理[J]. 中国全科医学, 2023, 26(15): 1824-1830. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0792.（点击文题查看原文）

非内分泌病房住院糖尿病患者的血糖管理

约8.3%的住院患者的入院诊断包含糖尿病，但糖尿病并非大多数患者的住院原因，超过90%的糖尿病患者在内分泌科以外的科室住院治疗[1]。这些住院患者由于病情复杂，血糖问题可能更为复杂，其在社区制定的长期降糖方案在入院后常需要进行调整，否则可能出现严重高血糖或低血糖等不良事件[2]。糖尿病患者在住院期间的血糖管理是一个重要的临床问题，住院期间良好的血糖专科管理可以改善住院患者的住院结局、缩短住院时长、提高医疗效率、节约医疗资源[3]。在最初主管医生自行调节血糖的原始模式后，国内外均发展了一系列非专门或专门针对住院高血糖的管理模式。这些模式常需要高年资内分泌专科医生与主管医师通过协商、合作或多学科联合等形式进行共同管理。在临床实践中能否安全、高效地帮助住院糖尿病患者是非常重要的临床问题，同时还需要符合现行医疗体制、医院基础设施建设和技术发展的运营管理模式。本文在既往原始主管医生自行血糖调节的基础上，将现有血糖管理模式归纳为科间会诊、全院血糖管理项目（进一步分为按需邀请和主动管理两种模式）和智能血糖管理决策支持系统等主要形式（表1），就不同模式的特征和适用范围进行了讨论。

科间会诊指主管医师针对与患者病情相关的特定非专科问题，向专科医师寻求评估或处理意见的请求[4]。科间会诊并非专门针对院内血糖管理的诊疗形式，但解决了大多数医院的院内血糖管理实际问题。在内分泌科以外科室住院的糖尿病患者面临血糖管理问题时，其主管医师可以向内分泌专科医生发出科间会诊邀请，后者接到邀请后与患者及主管医师沟通，通过病情评估，为患者设定个体化的血糖控制目标，并制定降糖方案[5]。除了血糖管理，该方法几乎可以用于所有涉及多个学科的住院临床问题。因具有悠久的历史，国内大多数医院具有完备的管理和收费模式，科间会诊常作为诊疗费用纳入医疗保险支付体系。

大量回顾性研究证实了科间会诊对住院糖尿病患者的血糖管理起到了积极作用。邀请内分泌专科会诊与不邀请会诊的非ICU住院糖尿病患者相比，平均住院时长缩短了20%~40%，而邀请多学科血糖管理团队会诊可进一步缩短平均住院日[6，7]。病情较重接受肠内营养的住院糖尿病患者接受内分泌专科会诊后，平均血糖目标范围内时间（TIR）增加了近50%[8]。在社区医院中，接受血糖管理会诊的糖尿病患者住院时长同样缩短[9]。但有研究提示非ICU住院患者接受内分泌科会诊后发生高血糖和低血糖事件风险更大[7]。这可能与内分泌科会诊后建议采用更高效但低血糖发生风险更高的治疗策略有关，在专科医生的严密监控下，这些高血糖和低血糖事件转化为严重酮症酸中毒和心血管终末事件的可能性较小。有研究提示，我国血糖管理会诊建议质量较好[10]，但其依从性有待提高。尽管这些回顾性研究中由于患者病情复杂而不可避免地存在一些未校正的偏倚，但科间会诊提高糖尿病患者住院诊疗效率、缩短平均住院时长的优势还是被广泛认可和接受的。

由于科间会诊模式适用于任何跨学科临床问题，组织形式相对简单，大多数医院具备开展的条件[10]。但科间会诊中通常不涉及血糖或糖尿病结构化管理的相关信息，因此内分泌专科医生在每名患者身上均需投入较多的时间成本，进行患者信息查询、翻阅病历和血糖监测记录等，严重降低临床诊疗效率。当医院规模较大，血糖管理需求较多时，科间会诊模式可能造成不可控的人力资源需求，可能导致会诊不及时、质量下降等问题，从而影响会诊效果。同时由于非内分泌科主管医师对血糖管理需求缺乏专业性把握，造成一定程度的人力浪费（不需要会诊的情况邀请会诊）和管理不足（需要会诊的情况没邀请会诊）。

因此，科间会诊模式并非针对血糖管理的专业模式，但其前期投入低、易于组织，且行之有效，更适用于具有内分泌专科的中小型医疗机构。在一些小微型医疗机构中可能由于缺乏内分泌专科而应用受限，这时可适当引入外部医疗资源以更好服务住院患者。随着我国公立医院规模的不断扩大，大型和超大型医疗机构中血糖管理需求也明显增加。2013—2019年，四川大学华西医院请求血糖会诊超过2.4万诊次[10]。这导致传统科间会诊因其非专业性质而显现效率低下的弊端，消耗了大量医疗资源。

全院血糖管理项目的基础是医院信息系统[11]。医院信息系统可以系统、准确地收集患者的病史、检查结果、诊疗经过、生活方式等信息，内分泌科医生可以通过访问医院信息系统，快速了解患者病情，并在此基础上调节血糖管理方案。部分医院还开展了多学科联合模式，内分泌科医生与营养师、健康教育护士、康复技师等合作完成患者血糖的全面管理[12，13，14，15，16，17，18，19，20]。

随着血糖监测技术和医院信息化建设的提升，全院血糖管理项目在国内逐渐普及。根据管理需求的发起者，全院血糖管理项目可分为按需邀请和主动管理两种模式。

与科间会诊相似，按需邀请的全院血糖管理项目同样由主管医师发起血糖管理需求，联系项目相关人员针对住院患者血糖问题提供意见或直接制定降糖方案。这种血糖管理模式与会诊的不同之处在于，这些项目相关人员可能包括了医疗机构授权的内分泌科专科以外的人员，而内分泌科专业人员需要负责监督其血糖管理过程。近年来，随着多个商业化血糖管理系统的上线，我国越来越多的大型医院逐步启用了该模式。

美国按需邀请的全院血糖管理项目中，药剂师、内科医师、全科医师、护士和营养师等医务人员在接受血糖管理培训后组成糖尿病管理团队，从而实现多学科协作[12，13，14]。当患者出现血糖异常时，主管医师可以邀请血糖管理团队会诊。后者通过查阅患者的病史、检查结果、诊疗经过等信息，安排实验室检查，调整患者的治疗方案，必要时安排营养师、糖尿病教育专家、康复技师等与患者密切沟通，从而实现多学科联动的血糖管理模式。这样的管理模式适用于全部住院患者[12]，但更多应用于外科患者[13，14]。该模式可以有效改善患者血糖控制情况，可以减少近50%的外科手术感染。但该模式运行与管理成本均较高，需要充足的医疗资源支持。

与传统科间会诊不同，在按需邀请的血糖管理项目中内分泌专科医生成为"监督者"，在其监督下，主管医师负责床旁评估患者血糖情况，营养师、健康教育护士、康复技师等医疗技术人员完成医嘱的实施。这种血糖管理项目的运行与管理成本较高，更适合医疗资源充足但内分泌科医师较少的小型医院及社区医院。我国大多数医疗机构包含大量非内分泌科专业医护人员，项目的成功开展依赖于对非内分泌科专业医护人员的血糖管理方法规范化培训以及内分泌科专家的有效监督。和传统会诊类似，此类血糖管理项目同样面临人力浪费和管控不足的问题。我国大多数应用于临床的全院血糖管理系统中，床旁血糖监测系统与医院信息系统对接。在患者主管医师发起血糖管理需求后，内分泌专科医生可以远程访问患者信息，并及时进行血糖管理建议，在必要时进行床旁健康教育或启动多学科管理。

不同于科间会诊和按需邀请的全院血糖管理项目，在主动管理血糖模式中，血糖管理团队的自主性得到了提升。糖尿病患者的血糖管理方案由血糖管理团队人员制定。该模式下管理团队经过严格培训后，通过医院信息系统查阅患者电子病历，给出血糖管理意见以供主管医师参考。该过程并不一定需要在床旁查看患者，而主管医师需要结合患者病情综合考虑是否采纳意见，并结合患者实际情况提供电子病历以外的有价值的医疗信息进行反馈。对于需求明确的患者（如择期手术入院且合并糖尿病），团队人员可以在患者入院前即启动血糖管理。

在美国加州大学进行的一项全院血糖管理项目中，内分泌科医师通过浏览全院患者的血糖监测记录，识别出需要进行血糖管理的患者，在远程浏览其电子病历信息后给予主管医师降糖方案的调整意见，在血糖管理项目运行期间，患者高血糖和低血糖的发生较前均有减少[15]。我国一项研究中医师使用了类似的血糖管理方法，住院患者血糖控制情况得到改善，患者的平均住院时长也减少了11.4%[16]。在主动管理模式中，护士、药师、营养师等非内分泌专科医护人员接受专项培训后也可以主动参与住院患者的血糖监测、饮食指导、健康教育等工作[17，18]。

2019年，在澳大利亚一家医院开展了一项更为积极的血糖管理项目[19]：4个非ICU病房中，糖尿病团队成员利用电子病历系统识别当天入院的糖尿病或高血糖患者，主动前往床旁查看患者，进行评估并安排药物及其他治疗方案。启用该项目后，该医院病房糖尿病和高血糖患者的血糖控制明显改善，住院日中报告异常血糖的比例（有任意血糖>15 mmol/L或<4 mmol/L的患者日）减少了24%。与同期未开展该模式的病房患者相比，接受该项目干预的患者住院日中报告异常血糖的比例减少了23%，而院内感染的风险降低了80%[19]。美国针对外科择期手术患者的研究中，血糖管理团队在患者入院前即进行糖化血红蛋白（HbA1c）的筛查，HbA1c>8%的患者会安排在入院前前往内分泌科门诊就诊并调整降糖方案。采取这种血糖管理模式后，择期手术患者手术当日和住院期间的血糖平均值降低，低血糖事件减少[20]。

主动管理模式更能体现专业人员的作用，进一步提高医疗服务效率。但其前期基础成本投入较大，对参与人员的专业素质要求较高，因此更适合大型医院。按需邀请和主动管理两种模式均是需要多学科合作、多部门联动的系统工程，并非由临床医生独立完成。

目前主动管理模式在我国的应用并不广泛，主要的障碍为医院信息化建设不完善和医院管理体制不匹配。医院信息化建设包括基础平台的搭建和基于电子病历系统的功能搭建。由于目前尚没有提供主动血糖管理模式的商业化平台，因此需要实施医院自行开发相关功能。大型信息企业的功能开发技术相对成熟，但工程师与临床医师需求的沟通很可能成为平台开发的瓶颈。与此同时，不同医院信息化基础设备的型号不同也给该工程带来了极大的障碍。在医院管理方面，主动管理模式由内分泌专科医生发起，在工作衔接、绩效考核等多个管理环节可能引起不可预知的困难。因此，该模式对医院的信息技术平台与管理机制提出了较高的要求。本期周益等[21]的报告即系统性地介绍了四川大学华西医院团队采用新型管理方式统筹建立住院血糖主动管理模式的流程与经验。

智能血糖管理决策支持系统是在主动管理模式的基础上整合了信息化、人工智能技术和可视化工具搭建的血糖管理项目。系统通过引入临床可解释性的领域知识和不可解释的人工智能技术，帮助临床医生更全面、快捷、准确评估患者病情，并协助制定诊疗方案。目前国内外已投入使用的智能血糖管理系统的主要作用为调整患者的胰岛素用量。

2005年，DAVIDSON等[22]开发并报道了一种调整患者静脉胰岛素用量的算法，帮助非专科护理人员调整患者静脉胰岛素用量以使其血糖平稳。此后出现多个针对重症病房患者胰岛素用量的算法[23，24]。其中一项纳入777例需要血糖管理的重症患者的国际多中心研究证实了算法在住院患者血糖管理中的可行性[25]。我国一些医院也开发了类似的算法并获得专利授权[26]。但其对临床实际工作的帮助非常有限。一些血糖管理决策支持系统会在患者出现或可能出现血糖异常时发出警报，并给予对应的处理。这些系统被证实可以改善患者的血糖控制情况，并减少低血糖的发生[27，28]。相似的系统也被证实在非重症病房和围术期患者中有效[29，30]。

目前的智能血糖管理决策支持系统的开发和应用还处于初级阶段。实际应用于临床的决策支持系统要求其他推荐意见理由充分，并能被临床医生与患者很容易地理解。而目前主流的人工智能算法的中间过程往往无法用临床知识直接解释（黑箱模型），这些算法生成的决策建议可能不利于充分的医患沟通或医患共同决策。而这正是造成目前大多数人工智能算法无法用于真实临床实践的痛点。基于领域知识的模型（如本体）用于决策支持系统时，由于其在信息学水平等价于临床医生所掌握的知识和逻辑，以其良好的临床可解释性，可用于弥补人工智能黑箱模型在该方面的不足[31]。高质量的循证和临床实践指南，特别是那些透明、公开、便于向结构化领域知识（如本体）转化的高质量指南，更有助于智能血糖管理决策支持系统的开发和应用[33]。这些系统也需要用户测试提示其临床价值，实施科学研究证实其在真实临床实践中可以改善患者结局，能够真正提高临床诊疗效率和水平。

目前，随着住院患者的血糖管理需求和医院信息化建设水平的不断提高，基于新技术的信息化工具不断迭代，采用不同的技术路径解决临床实践中所遇到的难点尤其重要。特别是在我国医院规模相对较大、患者较多，但医疗资源相对缺乏的大环境难以改变时，这些新兴信息化工具的临床应用潜力更为突出，核心底层技术和上层管理构架的改进是促进这些工具真正应用于临床治疗的基础。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：陈向阳,李舍予. 非内分泌病房住院糖尿病患者的血糖管理[J]. 中国全科医学, 2023, 26(15): 1799-1803. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0793.（点击文题查看原文）

以终为始，做好住院-出院之长程管理

编者按：2型糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其血糖管理是一个漫长、持久的过程。对于住院患者而言，在院内获得理想血糖控制的基础上，其出院后的血糖管理同样不容忽视。可同时补充基础及餐时胰岛素的门冬胰岛素30能够兼顾空腹及餐后血糖， BID方案可作为院内单纯血糖升高者的起始治疗方案，TID方案可作为院内血糖升高伴并发症者的强化治疗方案。此外，门冬胰岛素30方案还可随血糖控制情况灵活调整注射次数，显著提高患者依从性，有助于患者的长程管理。 对此，《国际糖尿病》特邀贵州医科大学附属医院时立新教授与您分享见解。

挑战剖析：糖尿病住院患者血糖分层管理

一项评估中国东北成人T2DM住院患者疾病负担的调查显示，T2DM患者住院率呈升高态势且年轻患者增长迅速[1]。在所有住院患者中，T2DM患者占比呈上升趋势，由2002年的6.5%增加至2013年的15.7%；年龄分层分析发现，18~29岁T2DM住院患者比例增长最快。不容乐观的是，T2DM患者再入院风险高，出院后1年再入院率高达30%，再入院的住院时间占总住院时间的50%[2-4]。而上述情况与T2DM患者血糖管理不佳可能存在相关性。

要想改善上述现状，临床实践中我们有必要平稳、持久地保持理想的血糖控制。为了实现这个目标，在院内血糖管理期间，我们可能需要避免“一刀切”模式，实施分层管理，实现更精细、更个体化的管理。

措施求解：立足病情，做好T2DM患者住院-出院长程管理

要想真正做好T2DM患者住院-出院长程管理，临床实践中必须立足病情，根据患者血糖水平以及并发症情况选择适合的血糖管理方案，实施分层管理[5]。在众多治疗方案中，预混胰岛素类似物可满足从院内起始到院外控糖的治疗需求。

就院内治疗而言，对单纯血糖升高但无并发症者可予预混胰岛素BID方案[5]。众多RCT研究显示，预混胰岛素类似物起始治疗具有良好的有效性和安全性[6-9]。荟萃分析表明，与基础胰岛素相比，起始预混胰岛素类似物可同时兼顾空腹与餐后血糖控制[10]。2018中国真实世界研究显示，与基础胰岛素相比，起始预混胰岛素类似物可显著减少每日药物成本，使总体降糖药物花费、口服降糖药物花费及胰岛素花费分别节省37.3%、81.3%和28.6%（P均<0.0001）[11]。此外，研究发现，起始预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30）后，可根据血糖控制灵活调整注射次数，且不增加低血糖风险[12]。对血糖升高伴并发症患者，应给予胰岛素强化治疗[5]。其中，预混胰岛素TID是中国住院患者血糖管理专家共识推荐的三种有效的强化降糖方案之一[5]。

就院外治疗而言，回顾性调查研究发现，院外长期使用基础-餐时方案或胰岛素泵方案，患者依从性较差[13,14]。为了提高患者依从性进而达到良好的血糖控制[15]，我们需要探寻有效降糖、安全性良好、便于长期坚持、更经济的院外治疗方案，以满足T2DM患者长程管理的需求。

研究发现，不论是对于新诊断的T2DM患者还是病程超过5年的T2DM患者，预混胰岛素类似物TID方案均可实现院内（治疗2周）血糖控制，并在出院后（治疗3个月）的维持治疗中，根据患者血糖水平等减少注射次数或转换为其他治疗方案[16]。此外，A1chieve研究显示，从基于甘精胰岛素的基础-餐时胰岛素方案转换为预混胰岛素类似物治疗在进一步改善血糖控制（使HbA1c水平由10.2%降至7.7%，P<0.001）的同时，可显著降低总体低血糖发生率（由5.0事件/患者年降至1.5 事件/患者年，P<0.01），改善患者生活质量（生活质量评分由70.6提高至76.5，P<0.001）[17]。对于之前应用基于NPH胰岛素的基础-餐时方案的患者，在转换为预混胰岛素类似物治疗后，同样可以进一步获益——HbA1c水平由9.5%降至7.6%（P<0.001），总体低血糖发生率由10.8事件/患者年降至3.4 事件/患者年（P<0.001），患者生活质量评分由64.7提高至76.4（P<0.001）。

另外，与基础-餐时方案相比，预混胰岛素方案依从性更佳，可显著提高治疗6个月时依从胰岛素注射方案（每周<1次漏注射）的患者比例，并节约成本，显著降低胰岛素治疗总费用（P<0.05）[13,18,19]。

综上可见，预混胰岛素类似物方案可满足院内起始至院外控糖的长程管理需求，并兼具方便性、经济性等优势（图1）。

图1. 预混胰岛素类似物方案可满足从院内起始至院外控糖的治疗需求

实践秘诀：掌握住院-出院患者治疗策略转换要点

从院内-院外长程管理的角度出发，预混胰岛素方案起始适用人群见图2[5,18]。应用剂量以门冬胰岛素30为例，推荐用量为0.2~0.4 U/kg/d，BID方案可按1：1比例分配于早、晚餐前，TID方案可按1:1:2进行分配。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%~80%[5]。每天两次以上胰岛素注射时原则上不联用胰岛素促泌剂；对于肥胖且胰岛素用量较大，已联合上述药物治疗但效果不满意者，可试用GLP-1受体激动剂[5]。

图2. 预混胰岛素方案起始适用人群

另外，出院后未行胰岛素方案转化或方案转化不及时均会影响患者院外治疗的效果，因此，做好院外胰岛素治疗方案的及时转换是做好院内-院外长程管理的关键。在由住院期间的基础-餐时胰岛素强化治疗转为出院后的预混胰岛素治疗时，在治疗方案选择方面，若短期强化时胰岛素剂量≤1.0 U/kg/d，可考虑转为预混胰岛素[19]。在剂量选择方面，可遵循如下方法：原胰岛素日剂量减少20%~30%，并将日剂量以1：1分配于早晚餐前[18,20]。由CSII强化方案转换为预混胰岛素时，早餐前注射剂量=CSII早餐前剂量 （6:00~18:00的基础率） CSII午餐前量，晚餐前剂量=CSII晚餐前剂量 （18:00~6:00基础率），并需要依据临床情况决定在上述基础上是否增加或减少10%~20%剂量或维持原剂量[19]。临床实践中，预混胰岛素在不同治疗方案中的剂量调整方案详见图3[6,9,21-24]。

图3. 在不同治疗方案中，预混胰岛素的剂量调整方案

结语

门冬胰岛素30等预混胰岛素在作用机制上能兼顾空腹及餐后血糖，在方案调整上灵活方便、便于医患掌握。更为重要的是，这类胰岛素以一种制剂即可实现从起始治疗到强化治疗的转换，亦可实现从院内治疗向出院后治疗的过渡，从而有助于T2DM患者的长程管理。