糖尿病肾区(糖尿病肾区疼痛)

• 1、病例解析 | 特殊类型膀胱炎1例
• 2、肾病患者会肾区疼痛吗？
• 3、多年积攒下的糖尿病肾病，需要中西医有效结合，消症状、控血糖！

病例解析 | 特殊类型膀胱炎1例

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病例资料

基本情况：女性，76岁，农民，因反复尿频、尿急伴下腹部坠痛6年，加重10余天入院。

现病史：患者自诉约6年前无明显诱因出现尿频、尿急等膀胱刺激症状，伴下腹部坠痛，伴间断肉眼血尿，无血凝块。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，不伴腰痛。期间曾于当地医院就诊多次，诊断为“膀胱炎”，口服及静脉注射消炎、止痛药物（具体不详），效果欠佳，症状反复。10余天前上述症状加重，自行口服药物，效果欠佳。今为求进一步治疗来院就诊。门诊以“慢性膀胱炎”收入院。患者自发病以来，神志清、精神可，饮食尚可，睡眠差，体重变化不详。

既往史：既往高血压10余年，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；无糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史。既往月经规律，无痛经；否认重大外伤及输血史。无药物过敏史，预防接种史不详。

入院后查体：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，肝脾不大，双肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，深压痛，尿道口开口正常，会阴部未见异常。

辅助检查：完善泌尿系CT示双肾、输尿管未见异常，膀胱壁厚，腔内未见异常密度灶，子宫大小，形态正常，其内未见异常密度灶。右侧附件区可见类圆形低密度灶，考虑附件囊肿。

图1 示尿常规示白细胞 -，蛋白质-，尿潜血3

完善术前准备后在全麻下行膀胱镜检查 膀胱镜下水扩张 膀胱粘膜活检术，术中见膀胱容量小，膀胱侧壁、前壁、三角区粘膜充血、水肿，双侧输尿管开口正常，余粘膜未见异常。接电切镜，电切部分异常粘膜送活检。行膀胱注水扩张试验，见膀胱粘膜广泛出血点，出现渗血停止时停止进水，保留约20分钟，测膀胱容量约170ml。

图2 示术后病理示送检膀胱粘膜组织内见炎细胞浸润，部分纤维素性坏死并机化，考虑“间质性膀胱炎”

术后尿路刺激症状好转，随访1年，症状反复，给予间断膀胱镜下水扩张联合膀胱灌注维持治疗。

分析讨论

1. 概述

间质性膀胱炎（interstitial cystitis, IC）是以尿急、尿频、耻骨上膀胱区胀痛为其主要症状的一组临床综合征，常见于中年妇女，其特点主要是膀胱壁的纤维化，并伴有膀胱容量的减少。其发病机制到目前尚未完全清楚，主流学说认为免疫病变，感染因素、心理作用等。由于对间质性膀胱炎缺乏足够的认识，而易发生误诊，导致治疗无效。

2.如何诊断

由于间质性膀胱炎缺乏特异性表现，其诊断一直以来成为困扰泌尿外科医生的难题。目前主要为排他性诊断方法。倾向于主要根据患者临床症状及膀胱镜下表现，必要时取病理活检。辅助常规的实验室检查如尿常规、尿培养，尿流动力学检查。膀胱镜检查需在全麻下肉眼观察各壁粘膜变化，水扩张后膀胱粘膜的变化。膀胱镜下表现分为溃疡型（表现为膀胱内粘膜及粘膜下明显炎症改变即Hunner溃疡）和非溃疡型（膀胱粘膜多处的片状出血）

3. 膀胱镜下水扩张治疗及灌注透明质酸钠、肉毒素

膀胱镜下水扩张既是一种诊断间质性膀胱炎的常用方法，也可以通过水扩张缓解部分患者的疼痛症状。操作方法为全麻下，截石位，膀胱镜下接生理盐水压力80-100cmH2O,直到达到膀胱最大容量灌注停止，保留3-5min。保留后放出灌注液，若为红色，提示存在间质性膀胱炎。

膀胱镜下检查可发现Hunner溃疡或片状出血点。正常膀胱粘膜内有氨基葡聚糖层保护膜，可以稳定及保护膀胱避免被尿液中有毒物质的破坏。而透明质酸钠可在形态学上恢复该层保护膜，调节内皮细胞及成纤维细胞增殖，抑制白细胞聚集，增强组织愈合能力。减轻神经末梢刺激作用，进而缓解患者疼痛症状。

肉毒素应用于间质性膀胱炎患者可明显改善尿频、尿急正常，增加膀胱容量。目前膀胱镜下扩张联合透明质酸钠或肉毒素膀胱灌注成为临床治疗的一线手段。但部分患者出现症状反复，长期效果需进一步研究。

4. 尿动力学价值

尿动力学检查即通过行充盈性膀胱测压及排尿期压力-流率分析，测定膀胱最大容量，顺应性，最大尿流率及膀胱逼尿肌收缩力，有助于评估膀胱敏感度和顺应性，重现患者膀胱充盈期的症状。储尿期患者表现为膀胱敏感度增加；排尿期表现为功能性膀胱出口梗阻。对于鉴别压力性尿失禁及膀胱过度活动症有重要临床意义。

5. 外科手术治疗时机

主要手术方式有经尿道电切术或电灼术。该术式只是对膀胱镜下Hunner溃疡治疗有效，达到缓解患者症状目的，但可导致膀胱挛缩的风险。

膀胱切除及尿流改道术：主要是对于膀胱挛缩严重，膀胱容量过小，顽固性疼痛症状的患者，但该术式可能影响生活质量，尿外渗等风险。

总结

目前对于间质性膀胱炎的发病机制研究尚不明确，诊断主要根据患者临床表现及膀胱镜表现，尿动力学检查可进一步明确。大多数治疗手段主要在于改善患者尿路刺激症状，防止症状反复及减轻对生活质量影响。

肾病患者会肾区疼痛吗？

肾病，作为一种影响肾脏结构和功能的疾病，其症状多种多样。其中，肾区疼痛是许多肾病患者常见的主诉之一。那么，肾病患者真的会感到肾区疼痛吗？本文将对这一问题进行探讨。

肾病与肾区疼痛的关系

首先，我们需要明确的是，并非所有肾病患者都会出现肾区疼痛的症状。肾区疼痛的出现与否，以及疼痛的程度，都与肾病的类型、发展阶段和个体差异有关。

某些肾病，如肾结石、肾盂肾炎等，由于其病理特点，容易引起肾区疼痛。例如，肾结石患者在结石移动或排出过程中，可能会刺激肾脏或输尿管，导致剧烈的肾绞痛。而肾盂肾炎则是由细菌感染引起的肾脏炎症，炎症过程可能导致肾区疼痛和压痛。

然而，对于一些其他类型的肾病，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等，其早期症状可能并不包括明显的肾区疼痛。这些疾病可能对肾脏造成渐进性的损伤，但疼痛感并不明显，直到疾病发展到一定程度，才可能出现肾区不适或隐痛。

肾区疼痛的特点与诊断

肾区疼痛通常表现为腰部或背部的疼痛，有时可放射至下腹部、腹股沟或大腿内侧。疼痛的性质可能是钝痛、隐痛、刺痛或绞痛，具体取决于肾病的类型和严重程度。

当患者出现肾区疼痛时，医生通常会进行详细的病史询问和体格检查，以初步判断疼痛的原因。进一步的检查，如尿常规、肾功能检查、肾脏超声、CT或MRI等，有助于确诊肾病的类型和程度。

多年积攒下的糖尿病肾病，需要中西医有效结合，消症状、控血糖！

在现如今越来越老龄化的社会里，慢性疾病在不少人的生活中占据了很大的分量。

糖尿病就是其中占比非常大的一种。有数据显示，全世界十分之一的成年人患有糖尿病，总数约有5.37亿人，中国更是全球糖尿病第一大国。

而且长期糖尿病容易引发并发症，从而加重患者的病情，糖尿病性肾病便是由糖尿病引起的肾脏病变。

今天，我们来看一例糖尿病肾病水肿的住院患者。

患者张女士，53岁，有糖尿病个人史和家族史。

在10年前体检时，张女士空腹血糖15.0mmol/L，餐后血糖20.1mmol/L。

确诊为“2型糖尿病”，之后选用磺脲类和双胍类口服降糖药治疗，但是血糖控制不理想。

大约在1年半前，张女士出现头昏、视物不清、眼睑和双下肢浮肿的症状。

在当地医院检查，空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖15.3mmol/L，血压160/100mmHg。

肾功能：血尿素氮11.2mmol/L，血肌酐203μmol/L，改用胰岛素、尼群地平等治疗。

张女士携带了详细的检查报告：

尿检：pH值6.0，蛋白1.5g/L，葡萄糖（ ），红细胞10/μl，尿菌培养（-），24h尿蛋白定量5.9g。

血常规及生化：红细胞2.62×1012/L，总蛋白45.4g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白18.5g/L

空腹血糖6.0mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L，糖化血红蛋白6.15%，血肌酐254μmol/L，血尿素氮12.7mmol/L，甘油三酯2.51mmol/L。

眼底镜检查：视神经乳头水肿，眼底血管迂曲，有火焰状出血灶。

X线胸片：肺、心、膈未见异常。

心电图：未见明显异常。

B超：左肾10.6cm×5.40cm，右肾10.5cm×5.70cm，肾实质回声均匀。

西医诊断依据为：①患者有14年的糖尿病史；②大量蛋白尿；③低蛋白血症；④高脂血症；⑤水肿；⑥高血压；⑦有视网膜病变。

【西医诊断】①糖尿病；②糖尿病肾病；③糖尿病眼底病变。

【患者症状】眼睑、双下肢水肿，头昏，视物不清，咽干口燥，消化差，大便不成形，尿浊，腰膝酸软，四肢末端麻木。

【体格检查】神清，体胖，贫血貌，血压150/95mmHg，心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、肾区无叩击痛，眼睑、双下肢凹陷性水肿。

【舌象】舌质淡，苔薄白，舌体适中，舌底脉络无异常

【脉象】寸口脉细弦、沉取无力

依据患者临床症状及辅助检查，诊断为水肿病、消渴病基本明确。

对于消渴病的诊断，本案例体征不典型，仅见口干咽燥，须与口渴症相鉴别。

口渴症以烦渴多饮为主要临床表现，但其以症状随情绪波动为特征，血糖多正常，尿糖阴性，故可排除。

【中医诊断】四诊合参，证属脾肾两虚、气阴两伤，水浊内停，肝阳上亢。

【治法】健脾补肾，益气养阴，利湿泄浊，平肝潜阳。

【病因病机】

过食肥甘、醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴；或气郁化火，销烁阴津；或素体阴虚，复因劳欲过度，而致阴虚火旺，上蒸肺胃等，导致阴虚燥热，发为消渴。

病程迁延日久，气阴两伤，脾肾两虚，湿热搏聚，清浊相干，升降开阖失常，精微不摄，水浊滞留，故出现蛋白尿、水肿、血肌酐和尿素氮上升；肾水不足，肝阴失养，虚阳上浮，故头昏、血压升高。

患者证属脾肾两虚，气阴两伤，水浊内停，肝阳上亢。治以健脾补肾、益气养阴、利湿泄浊、平肝潜阳入手，又辅以降糖、降低血压，控制蛋白的流失，改善肾功能的对症处理。

【基本方】天花粉、黄芪、黄精、丹参、怀山药、杜仲、山茱萸、牡丹皮、红花、大黄、六月雪

【随证加减】

水肿加泽泻、车前草、茯苓皮，合以呋塞米等；

蛋白尿、尿浊加芡实、五味子、覆盆子等；

肝阳上亢、血压升高加石决明、生龙骨、怀牛膝，合以尼群地平、贝那普利等；

血糖较高，则合以胰岛素和/或降糖药；血肌酐高，可配合灌肠。

【灌肠方】黄芪、大黄、六月雪、蒲公英、生牡蛎。

【用药处方】

（1）天花粉 ，黄芪 ，黄精，丹参 ，怀山药 ，杜仲，山茱萸，泽泻，车前草，茯苓皮，牡丹皮，红花，六月雪，制大黄，芡实，五味子，怀牛膝，石决明。

（2）知柏地黄丸。

（3）胰岛素8U，皮下注射。

（4）贝那普利10mg，每日1次。

（5）尼群地平10mg，每日3次。

（6）呋塞米20mg，每日3次。

（7）低盐（少于3g/d）、低糖、优质低蛋白饮食。

【用药反馈】

1周后，张女士的水肿减轻，查血压140/90mmHg，空腹血糖6.0mmol/L，血肌酐253.4μmol/L，24h尿蛋白定量5.3g。

于原方加益母草，赭石（先煎），生龙骨（先煎）；呋塞米增至40mg。

半月后，见轻度水肿，查血压130/85mmHg，空腹血糖6.1mmol/L，血肌酐253.5μmol/L，24h尿蛋白定量5.0g。标实已经以阳亢为主，水肿为次。

于上方中怀牛膝改为30，制大黄改为6；呋塞米减至20mg。

30天后，水肿消退，查血压130/80mmHg，空腹血糖6.0mmol/L，血肌酐248.8μmol/L，24h尿蛋白定量4.1g。

其水湿已去，证属浊毒内蕴，肝阳上亢。

服药后，患者下的，但血肌酐仍偏高，嘱患者定期复查。

此患者属于糖尿病肾病后期，诸多继发性疾病已显现出来，在延缓此类继发性疾病出现或者加重方面，中医、中药可以发挥更大的作用。

但是，由于患者本病持续的时间长，其他并发症逐步出现，中药效果也相对欠佳，故，将中西医有效结合将是患者的福音。

因此，面对疾病的折磨一定要及时治疗，在慢性疾病的调理中，中医、中药往往能发挥很大功效，中西医的有效结合也能更上一层楼。