心脏衰竭糖尿病(心脏衰竭糖尿病高血压能活多久)

• 1、72岁心力衰竭伴糖尿病，有必要吃这么多药？医生逐条辟谣解答
• 2、英国研究发现：1型糖尿病患者新冠肺炎死亡率比2型糖尿病患者更高
• 3、当心衰遇上糖尿病，如何“降糖”、“护心”两不误？

72岁心力衰竭伴糖尿病，有必要吃这么多药？医生逐条辟谣解答

半个月前，我正在办公室修改下乡患教用的PPT，这个和给医学生讲课还不一样，因为医学生有医学基础，对疾病的了解比较深刻，而下乡患教面对的是没有医学知识的大爷大妈，所以一定要通俗易懂。

这时，朋友小王带着他的72岁的老父亲来到我办公室，一手拿手机，另一手拎着一塑料袋的药。

原来小王的父亲去年到上海帮女儿带小孩，这一呆就是1年。不过老人在上海呆不惯，话也听不懂，毕竟闽南话说惯了，听上海话感觉像听天书一样。而且身体也不太好，所以最近坐动车刚回来，同时带回来的还有一大袋药。

本文为“心路星尘”原创

看见我一脸疑问，小王赶忙解释：他父亲1年前去的上海，结果到上海后不久，就因为气喘发作，喘不过气送到医院住院治疗，当时医院诊断为急性心力衰竭，冠心病，不稳定心绞痛，糖尿病，他们兄妹俩商量后选择了保守治疗，做了个心脏彩超，发现EF只有40%，心脏扩大，心功能很差。

其实平日老人家有血糖高，活动后也有点气喘，只不过没当回事，觉得是抽烟的影响，直到这次才知道原来心脏也出问题了。

通过规则服药后，这1年活动后气喘倒是减轻了，能够正常的接送小孩，散散步也都没问题。

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不过回来后小王一看这一袋药头就大了，不是说是药三分毒吗，怎么会有这么多药？而且每天帮忙分药也挺耗时间的。

酒桌上和朋友聊到老人家吃药这件事，有些朋友力主尽量不要吃药，或者每天吃1、2种就好了，尽量减少药物的副作用，还有的朋友说，网上有“专家”建议隔一天吃一次药，这样身体有个修复的时间，对肝脏肾脏损伤比较小，大家你一言我一语，小王听了觉得好像都挺有道理。#谣零零计划#

不过毕竟这是上海的专家开的药，而且当时发病的时候的确挺危险的，他又不敢随便停药，想起我是心内科的医生，专业就是治疗这个的啊，所以就把药带来让我看看，询问是否能够少吃一点。

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小王和我私交不错，性子比较直，他把药一股脑倒在我的办公桌上说：这药都当饭吃了，八舵当哟毒！（闽南语：肚子当药柜），能不能就吃1、2种，或者2天吃一次就好了，副作用少，贵一点也没关系。

我看了一眼他倒出来的药，大约有七八种药物，拿起来一看，心里有底了，这些药虽然看起来多，但每天只需要服用一次，也并不繁琐，关键这些还真都是刚需，属于治疗用药，没有什么乱七八糟的保健品。

我国已经进入老年社会，很多人都患有各种心血管疾病，据统计，中国心血管病患者高达2.9亿之多。

很多病人对吃药都有天生的抗拒感，所以不用吃药的保健品大行其道，各种稀奇古怪的养生方法也是层出不穷，很多人即使吃药也不规则，开一个月的药可以吃三个月，每天吃一点，希望既可以减少吃药，又能控制疾病。

当然这种想法做医生的都可以理解，毕竟吃药麻烦，而且吃的药物多了，药物之间相互作用不良反应也可能增加，我们平时也会尽量减少药物的品种，然而老年人经常都患有多种疾病，这时候如何用最少的药，达到最大的疗效就很重要了。

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现在患有慢性疾病的人很多，包括高血压、糖尿病等等，在疾病的早期，如果没有并发症的话，其实治疗起来相对简单，用的药也不多，在我门诊就有很多病人，每天就一颗或者两颗药，吃了很多年病情同样很稳定。

然而一旦出现各种并发症，包括心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能不全等等，那么需要用的药就成倍的增加了，只有这样才能把病情控制住，避免病情加重导致吃更多的药。

老王患有糖尿病8年以上，以前总担心药物副作用，所以家里人都不重视，自己也没有规则服药。

去年急性心衰发作，住院诊断合并冠心病、心功能不全，颈动脉彩超可以看见多个斑块，肺部CT平扫可以看到血管钙化明显，活动后气喘，这些都说明老王病情比较严重，也已经发展成了心力衰竭。

据统计，心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者的长期预后差，5年生存率小于50%，在射血分数（EF）降低的心衰患者中，45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死。

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目前在心力衰竭的治疗当中，最常用的就是：普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，这三类药物被称为治疗心衰的“金三角”，挽救了不少生命。

更好的消息是，最近这几年，已经停滞了近20年没有发展的心力衰竭药物治疗，总算取得了突破性的进展，这个在后面会说到。

为了消除他们的疑虑，我拿起他摊在桌子上的药一样一样解释起来。

1、呋塞米：也叫速尿，是临床上常用的利尿剂。小王的父亲有心力衰竭，下肢浮肿，用在这里主要目的是把多余的水分排掉，减轻心脏的负担，改善心力衰竭的症状。

当然，我们一定要注意它的副作用，利尿剂都有可能出现电解质紊乱，所以一定要定期抽血检查，不能放任不管。类似的药物还有托拉塞米、布美他尼、托伐普坦等，这些需要根据病情选择。

2、螺内酯：这是一种醛固酮拮抗剂，也叫安体舒通，是治疗心力衰竭金三角当中的重要一角，临床上一般用于心功能2~4级，这个药物有一定的保钾作用，合用可以减少呋塞米这类利尿剂的副作用。

当然，如果患者有肾功能不全，那么使用的时候就要要特别谨慎，以免引起高钾血症等。有少数男性患者还可能会出现乳房增大、胀痛等，有些患者常常不好意思说，这时候可以对药物进行调整。

3、阿司匹林。这已经有一百多年的历史了，是抗血小板的经典老药，用于预防血栓形成，便宜又好用。

虽然近期地位似乎略有下降，但是对于有冠心病患者来说，这个药是必备的，更何况老王合并糖尿病，心肌梗死以及脑中风等等风险很高，这种情况是必须进行心血管疾病二级预防的，也就是必须使用阿司匹林。#你离心梗有多远#

当然，如果有禁忌症，也可以选用其他的抗血小板药物治疗，例如氯吡格雷、替格瑞洛。

4、阿托伐他汀。他汀类的药物主要是用于调节血脂、稳定粥样斑块的，能避免斑块破裂脱落导致冠状动脉或者脑血管等等堵塞。

老王有冠心病、糖尿病，血管有斑块而且钙化明显，因此这类药是必不可少，当然，同类的药物还有：瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等等，临床上医生一般会根据不同的病情进行选择。

5、氯沙坦钾。如果单纯看这个药，其实这是一种降压药。那么老王没有高血压，为什么医生还会给他开出高血压药物呢？因为在心力衰竭的治疗中有一种很重要的药物，就是普利类或者沙坦类，这2类药物属于一药多用，功能强大。

这2类药物不仅仅是降压药，而且能够抑制心肌重构，降低病死率，是国内外指南公认的治疗心衰的基石和首选药物，所以即使没有高血压也应该使用，当然需要避免血压过低。和氯沙坦钾类似的常用药物还有：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等。

当然，普利类的药物也有一样的功效，而且如果没有禁忌症，可以首选。例如：依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等等。

6、倍他乐克。这是一种β受体阻滞剂，也是心力衰竭治疗“金三角”中的重要成员，长期应用能够显著降低病死率，改善心功能，静息心率是评估β-受体阻滞剂有效的指标之一，通常我们需要逐渐加到患者的最大耐受剂量，以达到最佳效果。常用的还有比索洛尔等。

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这时小王又拿起一盒药：“那这个药是干什么的呢？听说贼贵，就没有那种几毛钱能治好病的吗？”

我接过来一看：“这种药叫达格列净，是新型口服降糖药，这几年发现对心力衰竭的治疗效果也很好，你老爸有糖尿病又合并心力衰竭，用这个药刚好一举两得。看过前些天有个医保局谈判时搞得和菜市场砍价一样的录像吗？”

“有呀，当时我还想，这么好的药降得这么便宜，对我们老百姓太好了。”

我笑了：“你傻啊，就是这个药，谈判后2020年就进入了医保，而且还便宜了很多。”

2017年3月，达格列净进入在中国，属于SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2）类新型口服降糖药，在饮食和运动基础上改善血糖控制，既可作为单药治疗，也可与盐酸二甲双胍或胰岛素联合使用。这个药的降血糖机制是通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2，阻止葡萄糖的再吸收，增加尿中葡萄糖的排泄。

2019年欧洲最新指南推荐，2型糖尿病合并CVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）、高/极高心血管意外事件风险的患者用恩格列净、卡格列净、达格列净，以减少意外的发生，使用的证据级别相当高，属于IA类推荐，也就是说，如果符合使用条件的话，这个药是强烈推荐的。

研究显示：达格列净能使高危患者的全因死亡风险降低51%，心衰住院的风险降低39%，心血管死亡风险下降47%，单独服用不增加低血糖风险，还有肾脏保护作用。当然，临床应用时同样要注意少见的不良反应，例如可能导致泌尿、生殖系统炎症的风险。

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前些日子，一段“医保专家灵魂砍价”的视频火遍了网络。在国家医保药品谈判现场，医保专家许伟说：“4.4元的话，太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？……”，请原谅我不厚道的笑了。

但需要点赞的是他成功的把达格列净的价格，从每片原价“16.29元”砍到了全球最低价“4.36元”，这对处于专利保护期内的药物来说是难能可贵的。

当然，同样对于心力衰竭有很好疗效的新药还有“沙库巴曲缬沙坦钠片”，这种叫做“诺欣妥”的药物被认为是20多年来心力衰竭治疗的伟大突破，也已经被写入了心力衰竭治疗指南，能够使心血管病死亡和心衰住院风险显著降低，效果相当不错。

心力衰竭是糖尿病患者最常见和最严重的合并症之一，研究显示，在年龄大于70岁的2型糖尿病患者中，男性有16%合并心衰，女性为22%；糖尿病患者的心衰检出率比没有糖尿病的患者高3倍之多。

另一个不可忽视的情况是，糖尿病合并心衰患者的预后非常差。有研究表明，糖尿病伴心衰患者死亡率明显高于不伴心衰的患者。

糖尿病伴心衰患者死亡率明显高于不伴心衰患者

因此，对于合并心力衰竭的糖尿病患者来说，我们不能仅仅满足于控制血糖，要关心的是患者是否活的更久、活的更健康、获得更有生活质量。

对于5年内死亡率高达50%的心力衰竭患者来说，“金三角”药物的规范治疗是必须的，这已被多年的临床实践证明是有效的，要坚持个体化，从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到不同的患者能耐受的最大剂量。

而目前出现的新型治疗心力衰竭的药物，包括刚刚说的诺欣妥、达格列净等等，已经被证实能够大大提高患者的生存希望，提高生活质量。所以，为了身体的健康，请不要随意增减药物，如果有所疑问，请在专科医生的指导下调整治疗方案。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南(2017版)

2、2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南

3、中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019

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心路星尘医师：今日头条签约作者，青云计划月度优质账号，心内科副主任，中国医师协会健康传播委员会成员，福建卫生报健康大使。

英国研究发现：1型糖尿病患者新冠肺炎死亡率比2型糖尿病患者更高

来源：澎湃新闻

近日，英国国民医疗服务体系（NHS）的一项研究发现，英国约有三分之一的新冠肺炎死亡病例与糖尿病有关。其中，1型糖尿病患者的新冠肺炎死亡率比2型糖尿病患者更高。NHS的研究也证实了糖尿病会显著增加新冠病毒感染者的死亡风险。

据英国《卫报》20日报道，NHS近日发现，在新冠肺炎大流行期间，英国医院里死于新冠肺炎的患者中几乎有三分之一的患者患有糖尿病。

该研究指出，1型糖尿病患者的新冠肺炎死亡率是非糖尿病患者的3.5倍，而2型糖尿病患者的新冠肺炎死亡率则是非糖尿病患者的2倍，2型糖尿病往往与肥胖密切相关。据悉，每10位糖尿病患者中有9位患2型糖尿病，并且多数患者身材肥胖。

不过，NHS表示，年龄是决定糖尿病患者死于新冠肺炎疾病的最大风险因素。NHS最新的调查结果显示，与40岁以上的人相比，40岁以下的人死亡风险非常低。

报道称，新冠肺炎疫情期间，英国医院里的死亡患者中有7466人患有2型糖尿病患者，另有365人患有1型糖尿病。

该研究的主要作者是NHS英格兰地区糖尿病和肥胖症国家临床主任瓦拉布吉教授（Jonathan Valabhji），他坦言：“这项研究还表明较高的血糖水平和肥胖会进一步增加新冠病毒对于这两种糖尿病患者的危险程度。”

布莱顿和苏塞克斯医学院传染病荣誉教授乔恩•科恩（Jon Cohen）则指出，细菌感染在糖尿病患者中更为常见，也更为严重，“任何严重的感染都可能导致患者的胰岛素控制出现问题。”

“因此，糖尿病患者感染新冠病毒的风险虽然不会增加，但是一旦被确诊感染，那么他们患重病的风险会更高。”科恩说道。

除此之外，该研究还发现糖尿病患者的总体死亡率比疾病大流行初期翻了一番。在糖尿病患者中，男性和生活在贫困社区中的人死亡风险更高。此外，患有基础肾脏疾病或心脏衰竭或曾中风的糖尿病患者死亡风险也更高。

当心衰遇上糖尿病，如何“降糖”、“护心”两不误？

心衰与糖尿病常常合并存在。糖尿病可使患者的心衰风险升高，死亡率增加。心衰可使患者的糖尿病风险增加，预后更差。对于心衰合并糖尿病的患者，该如何管理？近日，在第32届长城心脏病学会议（GW-ICC 2021）虚拟会议上，来自广东省人民医院、广东省心血管病研究所的黎励文教授进行了讲解。

图1 心衰与糖尿病的关系

心衰和糖尿病的流行病学

1.心衰

我国心衰的患病率为1.3%，住院心衰患者的病死率为4.1%。

在美国有620万人患有心衰，预计到2030年的患病人数可超过2900万。

2.糖尿病

我国成人糖尿病的患病率为11.2%，糖尿病前期检出率为35.2%。

在欧美糖尿病的患病率为13.5%，糖尿病前期检出率为37.6%。

值得注意的是，随着人口老龄化的增长，心衰和糖尿病的患病率仍呈逐年上升趋势。心衰合并糖尿病已成为全球流行病。

心衰合并糖尿病患者的心衰管理

在合并糖尿病的患者中，常用心衰治疗药物是否有效？

1.ACEI/ARB

7项随机对照研究的荟萃分析结果显示，无论是否合并糖尿病，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）均可显著降低心衰死亡率。

CHARM研究、Val-HeFT研究和HEAAL研究均证实，无论患者是否合并糖尿病，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）均可改善心衰患者的预后。

ESC、AHA及中国指南均推荐，心衰合并糖尿病的患者使用ACEI/ARB，以改善预后；但应警惕肾功能恶化及高血钾风险，需严密监测电解质、肾功能。

2.ARNI

PARADIGM-HF研究表明，与ACEI相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可显著降低HFrEF患者的事件发生率。

PARADIGM-HF的糖尿病亚组分析表明，无论患者是否合并糖尿病，ARNI均可改善心衰患者的预后。

PARADIGM-HF事后分析显示，与卡托普利相比，ARNI还能降低心衰合并糖尿病患者的糖化血红蛋白水平，减少胰岛素使用，提示ARNI的应用不但有心衰获益，还有一定的降糖获益。

3.β受体阻滞剂

无论是否合并糖尿病，β受体阻滞剂均可降低心衰患者的死亡率及住院率，同时改善患者的症状。

4.醛固酮受体拮抗剂

糖尿病合并心衰患者进行醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗时，应密切监测肾功能及电解质情况。血钾≥5.0 mmol/L的肾功能不全者应慎用MRA。

5.伊伐布雷定

Shift研究提示，伊伐布雷定可显著降低射血分数下降的心衰（HFrEF）患者（β受体阻滞剂禁忌、窦性心律、心率＞70bpm）的主要终点事件。

既往研究同样显示，无论患者是否合并糖尿病，伊伐布雷定对心衰预后的改善作用一致。

6.ICD CRT

合并糖尿病的心衰患者发生恶性心律失常、心源性猝死的风险明显高于不合并糖尿病的心衰患者。MADIT-CRT研究证实，与单独埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗相比，ICD 心脏再同步化治疗（CRT）可显著改善患者预后，且无论患者是否合并糖尿病，治疗效果一致。因此，如果患者有使用ICD CRT，或者心脏再同步除颤器（CRT-D）的指征，应积极采取这些治疗措施，以改善患者恶性心律失常的发生风险。

7.CABG

心衰合并糖尿病患者的三支血管病变人数多，心脏容积更小，左室射血分数（LVEF）更高；但冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗在糖尿病患者中没有更大的获益。

8.心脏移植

既往研究表明，合并糖尿病的患者心脏移植的死亡风险更高；但在当代免疫抑制药物允许快速减量激素的条件下，心脏移植在糖尿病患者中的疗效有待进一步考究。

9.运动处方

HF-ACTION研究表明，运动处方可以降低11%的全因死亡及住院风险，且该获益在合并或不合并糖尿病的患者中一致。

心衰合并糖尿病患者的血糖管理

1.增加心衰风险的降糖药物

噻唑烷二酮类药物可显著增加心衰风险及死亡率，FDA禁止其用于心衰患者。DPP4抑制剂沙格列汀可增加心衰住院风险，且心衰发生后死亡风险亦显著增加。目前，罗格列酮、吡格列酮、沙格列汀的说明书禁忌证包括心衰及心衰高危患者。

2.对心衰有中性影响的降糖药物

二甲双胍是美国指南推荐的糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心衰患者的一线降糖药物。

多项观察性研究及荟萃分析结果表明，二甲双胍可降低糖尿病合并ASCVD或心衰患者的死亡率，但由于缺乏安慰剂对照的心血管结局试验，因此仍定义为中性。

除此之外，GLP-1受体激动剂和DPP4抑制剂（除外沙格列汀）被认为对心衰有中性的影响。观察性研究认为，磺脲类药物和胰岛素可增加心衰患者的死亡风险，但尚缺乏随机对照试验验证。

3.降低心衰风险的降糖药物

EMPA-REG研究显示，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）恩格列净能够显著降低主要复合心血管事件、心血管死亡和全因死亡，而且在研究早期总心血管死亡和全因死亡风险就降低，并持续至整个研究结束。

CANVAS研究显示，SGLT2i卡格列净可显著降低主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）的发生风险达14%。CREDENCE研究亦显示，卡格列净可显著降低肾脏复合事件的硬终点（ESKD、血清肌酐倍增、肾性或心血管死亡）的发生风险达30%。

DAPA-HF研究证实，在心衰标准治疗基础上，达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26%，且在伴或不伴糖尿病的患者中保持一致。

真实世界的CVD-REAL研究显示，SGLT2i可降低糖尿病患者的心衰住院风险及心血管复合终点的发生风险。在主要不良心血管事件（MACE）事件上，SGLT2i治疗糖尿病较其他降糖药物更有优势，且不合并糖尿病的心衰患者亦可获益。

图2 CVD-REAL研究：SGLT2i vs 其他降糖药物的事件发生率

2021ESC心衰指南推荐，HFrEF患者使用达格列净或恩格列净，以降低心衰住院和死亡风险。

心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标

截至目前，尚无前瞻性研究证实将心衰合并糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在哪个范围内更佳。既往观察性研究结果表明，HbA1c水平与糖尿病患者的心衰发生风险和糖尿病合并心衰的死亡风险呈U型关系。研究普遍认为将HbA1c水平控制在7%-8%之间的风险最低。中国指南亦推荐，糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标值为7%-8%。

结语

➤随着人口老龄化的进展，心衰及糖尿病的患病率逐年升高。心衰合并糖尿病已成为全球流行性疾病。

➤无论是否合并糖尿病，新四联（ACEI/ARB/ARNI β受体阻滞剂 MRA SGLT2i）已成为心衰的基本治疗方案。

➤心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标可稍放宽，HbA1c目标值为7%-8%。