糖尿病与心包(糖尿病心包积液怎么治疗)

中国循环杂志 2025年02月03日 16:48 0

文章目录：

1、糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明
2、糖尿病患者为什么会出现水肿，这究竟是怎么回事呢？
3、惋惜！又一个糖尿病肾病重症案例，治疗它最有效的手段是什么？

糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明

2型糖尿病与心衰密切相关，但糖尿病心肌病的定义仍有争议。

近日，欧洲心脏协会（ESC）心衰协会联合心肌和心包疾病工作组发表共识，建议糖尿病心肌病的定义为在糖尿病存在的情况下出现心肌收缩和（或）舒张功能障碍。

糖尿病性心肌病最初被描述为在无冠心病、高血压和/或肥胖的情况下，出现与2型糖尿病相关的心肌结构/功能异常。但这种说法证据不足，因为按这个标准仅有少数2型糖尿病患者确诊，临床无法使用。

从心衰进展角度来看，2型糖尿病患者存在无症状的结构性/功能性心脏异常可认为是心衰前期。

声明还强调，糖尿病很少是心功能障碍的唯一原因，通常与肥胖、高血压、慢性肾脏疾病和/或冠脉疾病相关，协同造成心肌损害。

病例生理机制

2型糖尿病与心衰之间的病理生理机制涉及心肌代谢改变、能量代谢受损和收缩功能障碍、糖毒性、脂肪毒性和氧化应激、心肌纤维化/肥厚和舒张功能障碍等。这些过程促进心肌重构、收缩和舒张功能障碍和微血管疾病，进而导致心衰。

许多研究发现，2型糖尿病患者中发生无症状心脏结构和功能异常的比例较高。如荷兰一项研究通过超声心动图发现，25.8%的患者有无症状左室功能障碍，其中大多数患有舒张功能障碍。

一些研究观察到存在无症状心功能障碍的2型糖尿病患者面临心衰的高风险，即使在无冠心病或高血压。

目前大多数预测糖尿病患者心衰的风险评分是基于现成的临床、心电图和实验室检测指标，并没有考虑到无症状心脏结构和（或）功能异常。这些评分已被证明在具有不同基线风险的队列中可靠评估5年心衰风险。

糖尿病病程也是评估心衰风险的一个因素，糖尿病前期患者的心衰发生率很高。在美国的一项基于社区的研究发现，糖尿病病程每增加5年，心衰风险增加17%，病史≥15年的糖尿病患者心衰风险增加近2倍。

糖尿病患者应积极筛查心衰

2023年ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南推荐，针对糖尿病患者筛查心衰症状和/或体征，并对疑似心衰患者进行BNP检测。也可使用风险评分筛查2型糖尿病患者发展为心衰的风险。

预防心衰事件是2型糖尿病患者的主要挑战，特别是那些存在无症状心脏结构/功能异常的患者。目前的预防策略包括生活方式干预、血糖控制、血压控制和使用对心血管有益的药物治疗。

对于糖尿病患者，干预可改变的危险因素（如高血压、吸烟、肥胖等）以及定期运动和健康饮食的重要性再怎么强调也不为过。然而，仅控制风险因素可能不足以预防心衰。

最佳血糖控制在2型糖尿病患者预防心衰中的作用尚不清楚。观察性研究数据显示糖化血红蛋白与心衰发生率呈U型关系，瑞典研究的观察结果表明，血糖达标可能不足以预防心衰。

有研究证实，NT-proBNP可用于筛查糖尿病和高血压患者的心衰风险。

SGLT2i：糖尿病预防心衰的利器？

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应用于临床之后，对于糖尿病患者预防心衰方面取得了重大进展，研究证实其可使心衰住院风险降低约30%。但这些试验仅限于已明确有动脉粥样硬化性心血管疾病或具有多种危险因素的患者。SGLT2i对心血管风险较低的患者的疗效尚不清楚。

真实世界的数据提示，SGLT2i的治疗益处可能会扩展到风险较低的糖尿病患者。一项纳入30万例糖尿病患者的国际队列研究发现，大多数患者没有心血管病，SGLT2i治疗与其他降糖药物相比，心衰住院风险降低39%，死亡风险降低51%。

除了SGLT2i外，糖尿病患者预防心衰的另一个令人鼓舞的药物是肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂。

RAS抑制剂和β受体阻滞剂

证据来自PONTIAC研究，该研究纳入300例糖尿病患者，没有冠心病，心衰，低LVEF或其他心脏疾病的病史，仅有舒张功能障碍和NT-proBNP≥125 pg/ml。RAS抑制剂和β受体阻滞剂使1年复合心血管事件（包括心衰住院）风险显著降低。

上述结果与STOP-HF研究一致，该研究涉及1374例有心血管危险因素的患者，约20%患有2型糖尿病，采用BNP≥50 pg/ml进行筛查，然后配合RAS抑制剂治疗，发现更有可能预防无症状左室舒张或收缩功能障碍或心衰。RAS抑制剂使急诊心血管住院（包括因心衰入院）风险降低40%。

目前正在进行的临床研究针对更大的2型糖尿病患者群体进行评估，这些患者均存在NT-proBNP升高，且无心脏病病史，探讨RAS抑制剂和β受体阻滞剂的早期强化治疗策略是否可以预防心衰进展。

GLP-1 RA：或可预防超重/肥胖糖尿病患者心衰

鉴于肥胖、慢性肾脏疾病、冠心病等合并症常与糖尿病心肌病共存，在有合并症患者中预防心衰的策略值得研究。

多项临床研究表明，2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用SGLT2i对肾脏预后有益，并且显著降低心衰住院风险。

司美格鲁肽是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），是治疗肥胖和2型糖尿病的有效药物。除了减轻体重外，最近的证据表明，该药物在超重/肥胖合并既往心血管疾病但无糖尿病的患者中具有降低心血管风险的有益作用，以及能改善合并糖尿病的肥胖相关性心衰患者的症状和功能状态。

我国的冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识也建议，应优先使用具有明确心血管获益的降糖药物，如GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。

尚未解决的问题

共识总结了当前糖尿病性心肌疾病尚未解决的问题，包括定义的不同、临床表型和发展阶段不确定性、与其他心肌病鉴别诊断困难、无症状心脏结构和功能异常的非特异性、缺乏有效的无症状心脏异常风险预测模型。

2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常是常见的，但是非特异性。类似的异常可能与衰老或2型糖尿病患者的其他并发疾病（如高血压、肥胖、微血管功能障碍等）有关，难区分各自的作用和共同的作用。

此外，2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常存在相当大的变异性，不同的表型具有不同的临床特征。

有研究者建议，糖尿病心肌疾病的最低诊断标准应包括左室舒张功能障碍和/或LVEF降低、病理性左室肥大和间质纤维化，但考虑到上述标准的非特异性，其临床适用性仍存疑。

风险预测模型中考虑无症状心脏结构/功能异常的潜在的附加预测价值仍不确定。考虑到2型糖尿病和心衰之间的强烈关联，使用限制性较小的标准来定义临床前心衰表型（即可能的早期糖尿病心肌疾病）可能是一种更实用的风险评估和预防策略实施方法。

缺乏糖尿病心肌疾病的明确定义也限制了对靶向治疗选择的探索。针对心脏重构、炎症、氧化应激和不良细胞通路的策略目前处于评估的早期阶段。

来源：

[1]Diabetic myocardial disorder. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2024 Jun 19.

[2]中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会,陈韵岱,纪立农. 冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(4):342-352. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.003.【扫描二维码查看全文】

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糖尿病患者为什么会出现水肿，这究竟是怎么回事呢？

许多糖友都有过

眼睑浮肿、颜面水肿、下肢水肿的经历，

那么是什么原因导致的呢，

今天就跟大家聊聊水肿那些事。

水肿大致可分为，

全身性水肿和局部性水肿两大类。

全身性水肿主要包括:

01心源性水肿：

主要病因为右心衰竭，还可见缩窄心包炎、心包积液或积血等疾病，首先出现在身体低垂部位，活动者最早出现在踝内侧，卧床者腰骶部明显，水肿具有对称性、凹陷性。

02肾源性水肿：

见于各型肾炎和肾病。晨起可见眼睑及颜面水肿，后为全身水肿。

03肝源性水肿：

见于肝硬化、肝癌等病。常表现为腹腔积液，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。

04营养不良性水肿：

见于低蛋白血症、肾病综合征等，水肿发生前有体重减轻，从足部开始蔓延全身。

05内分泌代谢疾病所致水肿：

见于糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、库欣综合征、腺垂体功能减退症、原发性醛固酮增多症等。

06妊娠性水肿：

见于妊娠、妊娠高血压综合症。

07结缔组织疾病所致水肿：

见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。

08变态反应性水肿：

常见某些致病微生物、动物皮毛、食物等过敏所致。

09药物所致水肿：

见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等。

10特发性水肿：

为周期性水肿，见于身体下垂部位，体重昼夜变化大，天气炎热或女性月经前变化较为明显。

局部性水肿：

常见于局部炎症、过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。

水肿病因较多，糖尿病病程较长的患者可出现心、肾等多系统功能障碍，如果出现下肢、颜面等部位水肿，建议尽快就医，以免贻误病情。

西电集团医院内分泌科

内分泌科以内分泌代谢疾病及老年病诊治为主，是国家糖尿病教育管理认证单位和中国住院患者血糖管理培训实践基地。科室设置床位50张，开放床位62张。现有医护技人员31名，其中高级职称人员5人，中级职称5人，硕士研究生学历以上7人。年住院患者2000多人次，年门诊量2万人次。

科室具有信息化血糖监测管理系统、扫描式动态血糖监测、胰岛素泵、糖化血红蛋白检测仪、双下肢多普勒检查仪、糖尿病周围神经检查仪、糖尿病胃肠病变检查仪、免散瞳眼底照相仪与双能X线骨密度仪、红光/红外线治疗仪等设备，以上设备能实现糖尿病患者一站式诊疗服务。

随着糖尿病患病率逐年提高，科室在糖尿病诊治及急慢性并发症诊治技术上不断提升，尤其在糖尿病足管理开启内分泌科、血管外科、骨科、临床药学室多学科MDT诊疗模式，大大提升诊治率。开设糖尿病专病门诊、设立糖尿病专病护士实现糖尿病慢病闭环管理，提升患者自我管理能力。

惋惜！又一个糖尿病肾病重症案例，治疗它最有效的手段是什么？

有不少朋友，都对于糖尿病或者糖尿病肾病并发症有很多疑问，经常私信咨询这方面的问题。像糖尿病肾病并发症这样，应该说非常严重，但同时也是缓慢进展的一种疾病，出现并发症后有没有可能能再恢复到以前的健康状态呢？

我们要知道，肾脏大概有数百万个肾单位，这些肾脏单位它是由肾小球和肾小管组成的，它们共同完成的一个任务就是把身体里边水分或者是多余的代谢物把它排出去。那么如果是糖尿病肾病呢，它的特点是肾脏的滤过功能下降，或者是蛋白尿增多。滤过功能一旦出现下降，往往都代表肾脏大概有超过了百分之五十甚至以上的肾脏单位不工作了，所以才会出现这种滤过功能下降。

对于糖尿病肾病这样一个并发症疾病，希望大家尽量做到未病先防。我们学科的一位名老中医在上个世纪八十年代的时候就提出了，糖尿病患者要注意做好五项监测指标。也就是说，在糖尿病这个阶段就要控制好自己的血压、血糖、血脂、体重和临床症状。

如果我们在糖尿病这个阶段把这些监测指标查好、稳定好、控制好的话，那糖尿病肾病就会出现的更晚，那么病情就会更加轻。所以，我希望广大糖友要明确一点，未病先防是糖尿病肾病治疗最有效的手段，也最有效的预防手段。

另外就是建议糖尿病患者每年，尤其是一型糖尿病在五年以上，二型糖尿病患者在确诊之后，就需要每年进行糖尿病肾脏病的筛查。筛查目的就是在糖尿病肾病刚刚发生的时候，还有可能存在一些可能性因素，肾脏、肾功能单位还没有受到广泛损害的时候，我们还可以给患者拉一把，让他恢复到没有蛋白尿状态，能够维持一个良好的状态。

说到这呢，我想给大家讲一个病例，前几天我又接诊了一个重症患者，他的情况和之前提到的IT精英张先生类似，是一个小伙子，由于经常出现胸闷、憋气、尿少，检查后发现但他已经是糖尿病肾病的最终阶段，且同时出现由于心脏衰竭和肾衰竭情况，合并心包积液、胸腔积液、肾部水肿，家属说已经有医院多次建议接受血液透析治疗了。

这个年轻人其实以前是搞体育的，十多年前因为严重高血糖，当时在当地医院进行血糖监测，控制血糖之后，医生提醒他一定要把自己的生活习惯管控好。同时需要认真的做好五项监测指标，及时用药，而且要规律地复诊。

但当时这个小伙子不听话呀，不仅不听大夫的话，也不听家长的话，连朋友的话也都听不进去，就觉得自己身体好，抽烟、喝酒、熬夜打牌等等等，饮食也不注意想怎么吃怎么吃，多年来一直持续高血糖的症状，久而久之就出现了肾部并发症，而且因为自己满不在乎，是出现很严重的不舒服症状后才开始注意，然后到医院检查的，当时医生直接就让办理住院且建议透析治疗了，听其他病友说我们这治疗的不错，报着试试看的心态，来看的。