溶血与糖尿病(溶血与糖尿病的关系)

• 1、关于糖化血红蛋白，必须绕开这5个误区
• 2、糖尿病与血色病
• 3、这3种维生素对糖尿病患者控制血糖、降糖有大帮助，你补够了吗？

关于糖化血红蛋白，必须绕开这5个误区

笔者在进行糖尿病患者健康管理的过程中，经常会遇到患者这样的问题“我的空腹血糖正常，还需要查糖化血红蛋白吗？”、“为什么我的空腹血糖正常，糖化血红蛋白却高？”……诸如此类的问题，今天笔者就带大家一起认识糖尿病监测的“金标准”——糖化血红蛋白！

糖尿病患者自我血糖监测（self monitoring of blood glucose ，SMBC）技术是20世纪70年代世界糖尿病治疗领域一项具有里程碑意义的研究进展。自我血糖监测可以及时、全面地掌握患者血糖的控制情况,为指导患者合理饮食、运动及调整用药提供科学依据，是糖尿病整体治疗的一个重要组成部分，是保证糖尿病治疗达标的最基本手段。近年来快速血糖监测仪的应用推动了患者对血糖的自我监测，基层医生在指导患者进行自我血糖监测的时候，如何指导患者进行正确的自我监测，教会患者了解血糖监测中空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白相关知识具有重要意义。

我们常常所说的血糖监测项目包括空腹血糖、餐后2小时血糖和即刻血糖。血糖值是直接反映糖尿病患者体内胰岛功能受损情况及治疗效果的重要指标。不同时间点血糖监测有着不同的意义：空腹及餐前血糖监测有利于发现低血糖；餐后2小时血糖监测能较好地反映饮食及降糖药的治疗是否适当；晚上睡觉前血糖的监测有助于指导睡前加餐、防止夜间低血糖，保证睡眠安全；凌展2 ~3时血糖的监测，有助于发现有无夜间低血糖，明确造成清晨空腹高血糖的原因。

空腹血糖、餐后血糖测试和即刻血糖结果反映的是即刻的血糖水平，容易受到进食、服药时间、情绪和其他影响糖代谢的因素影响；糖化血红蛋白能够反映过去2~3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。因此，国际糖尿病联盟明确规定，糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“金标准”。ADA（美国糖尿病学会）建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF（国际糖尿病联盟）建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。

事实上，糖化血红蛋白水平与血糖值是相平行的，血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。那么空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白对糖尿病并发症的影响又是怎样的呢？许多临床研究提示，餐后髙血糖是心血管危险和死亡的独立预测因素，并且在2型糖尿病患者中，餐后血糖对心血管事件的预测作用强于空腹血糖，对死亡率的预测价值也优于空腹血糖或糖化血红蛋白。糖化血红蛋白长期控制不稳定会改变红细胞对氧的亲和力，加速心脑血管并发症的形成；如果眼睛内的晶体被糖化，则会引发白内障；还可以引起肾小球基底膜增厚，诱发糖尿病肾病，并引起血脂和血黏度增高。在男性患者中，糖化血红蛋白每增加1%，死亡率的相对危险性增加24%，在女性患者则增加28%。

一旦糖化血红蛋白超过7%，发生心脑血管疾病的危险性就增加50%以上。研究还发现，糖尿病患者的糖化血红蛋白控制水平没有阈值，随着糖化血红蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并发症降 低越明显。如果经济条件所限，那么患者怎么能够既省钱又能够看出自己的问题所在呢？到底哪个指标最重要呢？一般来讲，糖化血红蛋白水平虽然会受空腹血糖和餐后血糖的共同影响，但是，不同的糖化血红蛋白水平也标志着不同的空腹或餐后血糖水平。

当糖化血红蛋白8.4%时，则空腹血糖对于糖化血红蛋白的升高贡献要大。因此，根据不同的糖化血红蛋白值，可以在一个时期内分别选择监测空腹血糖或餐后血糖。

关于糖化血红蛋白的这些误区请避开!

1. 进行糖化血红蛋白检测就不用检测血糖了

与随机血糖相比，糖化血红蛋白检测值不受时间的影响，与采血时是否空腹无关，稳定性更好。而血糖能反映即时情况，尤其通过多点血糖监测（血糖谱）可反映患者全天血糖波动及控制情况。因此，糖化血红蛋白和血糖监测不是互相排斥，而是相互补充，各有优缺点的。

对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，糖化血红蛋白检测结果不可靠，应进行血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白检测来评价血糖的控制情况。

2. 糖化血红蛋白越接近正常值越好。

不少患者认为糖化血红蛋白越接近正常值越好（标准检测方法的正常值范围为4%～5.9%），这种认识是不完善的。糖尿病治疗强调个体化原则，糖化血红蛋白的控制标准也是因人而异的，有时候病情严重者一味追求低的糖化血红蛋白数值反而得不偿失。

3. 糖化血红蛋白很稳定，总能反映真实情况。

一般情况下，血糖和糖化血红蛋白的变化趋势是一致的，但有时两者变化不一致。比如暴发性1型糖尿病，这时糖化血红蛋白就可能赶不上急性血糖变化的速度，因此不能反映真实的平均血糖水平。还有酗酒、缺铁性贫血、高甘油三酯血症可使糖化血红蛋白升高。妊娠妇女血容量增加,血色素降低，以及溶血性贫血、急慢性失血、慢性肾衰、血红蛋白病等，测的糖化血红蛋白值都较低。

4.糖化血红蛋白监测要空腹。

糖化血红蛋白监测不受进餐的影响，检测时可以任意时间采血，不需要空腹。但是患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，糖化血红蛋白检测结果不可靠，应采用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制情况。

5.糖化血红蛋白需要经常检测。

糖化血红蛋白是糖尿病监控的“金标准”，但没有必要频繁地进行该指标的检测。初诊糖尿病患者需要进行糖化血红蛋白检测；对于血糖控制平稳并达标的患者每年测定2次糖化血红蛋白即可；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，最好每季度测定1次糖化血红蛋白。

家庭医生应熟练掌握并教会糖尿病患者正确了解认识糖化血红蛋白在血糖监测中的重要意义及方法，让这个“金标准”发挥真作用！

来源：基层卫生健康

作者：安徽省宿州市埇桥区南关街道社区卫生服务中心 胡建芳

责编：郑华菊

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来源： 基层卫生健康

糖尿病与血色病

铁是人体含量、需要量最多的微量元素，约占体重的0.0057%，总量约为4-5g。成年男性平均含铁量为 50mg/kg 体重，女性为 30mg/kg 体重。体内铁约2/3存在于血红蛋白、肌红蛋白中，其余的铁则以铁蛋白或含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官中。铁代谢异常可导致许多疾病，其中铁过剩即可引起血色病。

血色病是指铁在组织器官中过量沉积，致实质组织细胞坏死、纤维化、硬化，从而引起组织器官功能受损的一种全身性铁沉积性疾病。

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前者又称遗传性血色病、青铜色糖尿病、色素沉着性肝硬化等，是由于位于第6号染色体短臂上的基因突变引起小肠上皮细胞对食物中的铁吸收增加所致的先天性铁代谢障碍，属于常染色体隐性遗传病，是北欧白人中最常见的遗传性疾病，在我国较为少见。遗传性血色病以门脉性肝硬化、皮肤色素沉着、糖尿病、多器官受累为特征。早期临床表现为非特异性，患者仅感易倦乏力，体重下降，腹痛，关节痛和皮肤色素沉着，体检有肝脏肿大。此时实质性器官中虽有铁堆积，但器官功能未受损害。随着铁在实质性器官中沉积越来越多，致使受累器官失代偿而出现血色病三联征：即肝硬化、糖尿病和皮肤色素沉着。

后者是铁利用障碍或摄入过多、溶血性贫血、多次大量输血、肝病和转铁蛋白缺乏等导致铁在组织器官过量沉积所引起。其临床和病理表现与原发性血色病相似，涉及的重要脏器损害包括皮肤、肝脏、心脏、脾脏及胰腺，垂体、性腺、肾上腺、甲状腺等内分泌腺体也可累及。其临床表现主要为皮肤呈青铜色或铁灰色色素沉着、关节炎、肝大、肝硬化、糖尿病，其次为性腺、甲状腺、肾上腺等内分泌腺体功能减退及充血性心力衰竭等多脏器功能损害。肝活检发现肝细胞上弥漫分布含铁血黄素颗粒，普鲁士蓝染色（ ）明确了铁在肝组织中的沉积。

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有研究发现，近一半患者在诊断血色病时已存在糖尿病，并且血色病患者发生糖尿病的风险是普通人的7倍。目前认为血色病导致糖尿病的机制主要是铁质大量沉着于胰腺，直接导致胰腺破坏和β细胞功能损害；铁作为强氧化剂，可以产生氧自由基，使胰岛细胞受到氧化应激损伤，从而导致胰岛细胞功能受损，胰岛素分泌不足，引起血糖升高；此外，由于铁过量沉积产生的大量活性氧，导致胰岛素作用靶器官如肝脏、骨骼肌细胞功能受损，增加胰岛素抵抗，这些因素共同作用而诱发糖尿病。故60%～80%血色病患者有糖耐量异常或显性糖尿病，多数患者需胰岛素治疗，少数患者可伴胰岛素抵抗。

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01、饮食指导

限制铁的摄入，不吃含铁过多的食品；酒精可以促进铁的吸收，嘱患者戒酒或限酒；由于维生素C可促进铁吸收，因此每天控制维生素C摄入量。除非有特殊微量元素缺乏，否则不补充其他金属微量元素。

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02、去除铁

铁过多症，以去除铁为主。包括：① 放血疗法。定期静脉放血是简单而最有效的方法。且放血治疗越早、次数越多，效果越好。② 铁螯合剂。对于继发性血色病患者而言，尤其是贫血患者、输血依赖性铁过载患者，显然不能用放血治疗。铁鳌合疗法为其提供了另一条去铁途径。铁鳌合治疗是鳌合剂与铁形成复合物，促进铁的排泄，能清除血浆非转铁蛋白结合的铁离子，移出细胞内过量的铁离子来保持或恢复体内铁离子达到安全水平。

03、对症治疗

由于铁沉积对胰腺的损害，血色病继发的糖尿病常为胰岛素依赖型，随着病程的发展，糖尿病也逐步加重，多数需胰岛素治疗。如肝功能异常，则进行相应的保护肝功能治疗，失代偿期肝病可考虑肝移植，但血色病患者肝移植的效果远差于其他原因肝病行肝移植的患者。骨髓移植适用于重型地中海贫血患者，由于移植前的铁负荷可在移植后持续存在，推荐进行放血治疗以使骨髓能够加强造血。

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资料来源：转自文糖医

这3种维生素对糖尿病患者控制血糖、降糖有大帮助，你补够了吗？

我国已成为世界糖尿病大国，平均每二十个人中最终就会有一个患病者。

它是以高血糖为显著特征的一类代谢性疾病，可分为Ⅰ型糖尿病（约占5%）和Ⅱ型糖尿病。诱因主要包括胰岛细胞功能缺陷（常见于Ⅰ型糖尿病患者）和胰岛素抵抗（常见于Ⅱ型糖尿病患者）。

临床症状有“三多一少”，即为吃得多、尿多、口渴饮水量多以及体重减轻。

这类疾病的本身并不会危机生命，但由于机体各器官及组织如心脑血管、神经、肾脏，长期处于高糖的状态中，极易发生病变，最终出现如肾病、冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、脑梗赛、脑出血、周围神经病变、中风、足病等危及生命的严重病症。

现实生活中，糖尿病出现并发症的概率极高，而患者往往深受其苦，可谓已经到了闻之色变的地步。很多糖友都想让病情不再进展，甚至希望能够逆转糖尿病。

比如最近科室接诊的一位患者，张阿姨，60岁刚退休，但已经糖尿病八年了。

刚开始被诊断出来的时候对于病情还比较上心，无论是在饮食上还是科学用药上都做得比较好，所以前俩年血糖控制得比较稳定。但也正是稳定了，张阿姨就逐渐的开始放松警惕了，而且她听别人说糖尿病属于是“富贵病”，肉蛋奶有营养的东西最好都别吃，所以她基本就靠白米饭和一些蔬菜维持。

久而久之，她的血糖变得不稳定了，而且出现了并发症，除了睡眠差、疲惫不堪、全身肌肉酸困外，她还感觉四肢经常发麻，有时某个点上还会刺痛。

初步诊断为由于缺乏维生素导致的糖代谢障碍及神经功能障碍。医生除了开具了降糖药外，还配了一些维生素给张阿姨，建议她回家后配合饮食进行科学控糖。

张阿姨一听自己出现并发症了，腿都软了，同小区一个阿姨听说就是糖尿病并发症走的。

张阿姨面对医生不知所措，保证自己回家一定按医生说的按时吃药，均衡饮食，但她同时也问了许多患者都在问的一个问题，“这病可以逆转吗？”

其实，从理论意义上来说，它属于一类终身性疾病，一旦确诊是无法完全意义上治愈的。但是针对Ⅱ型糖尿病患者可以通过强化饮食干预来使其代谢指标逐步趋于正常，从而延缓了并发症发生的时间，甚至对于血糖控制的较好的患者来说，可以获得与健康人群相同的生活质量。从某种意义上来说这也算是一种“逆转”。

所以说想要“逆转”糖尿病，饮食干预十分关键。饮食的不均衡极易出现如案例中张阿姨一样的状况，所以医生建议日常补充这三种维生素，预防糖尿病及其并发症，有助于糖尿病逆转！那究竟是哪三种呢？

大量国际学术研究成果表明，相比健康人群体内的维生素c含量，糖尿病患者血清中的含量是呈下降趋势的，也就是说糖尿病患者在未进行额外补充维生素c的情况下，其体内此类维生素是呈缺乏状态的。

我国科研团队曾在一项双盲试验中发现，单日摄入维生素C不足69mg人群是单日摄入超过117mg人群患糖尿病相对风险的2倍。

我们都知道，维生素C是人体生命活动中必需的营养元素，一旦缺乏最有可能会影响胶原蛋白的合成，最终造成坏血病的发生。

同时由于其为人体重要的抗氧化剂以及辅酶，随着体内该类维生素的不足有可能会出现机体免疫力低下，微血管破裂等问题。

一旦出血点发生在皮肤，则会出现紫斑等症状；发生在骨关节可能会出现关节肿胀、疼痛等症状；发生在牙齿则会出现牙龈出血、口腔疾病等；发生在其他脏器则会诱发多器官出血，严重的可造成死亡。

而糖尿病患者体内之所以缺乏此类维生素主要是由于上面我们所说的，糖尿病本身就是一类代谢障碍类疾病，所以当人体对维生素c的吸收和代谢都出现问题，自然会造成它的缺乏。而适当的补充此类维生素，不止达到身体所需，还有助于促进胰岛素的分泌。

Diabetes.co.uk发布了一项研究显示，适当补充VC对Ⅱ型糖尿病患者的血糖水平具有明显改善作用，特别是可将餐后血糖的峰值降低百分之三十六。

而另一项研究显示，持续一个月的服用VC，对于空腹胰岛素水平和血糖浓度具有降低的作用，而且随着服用时间的增长，其效果更加显著。

同时，在美国一项随机对照双盲实验中显示，维生素C可以降低血液中CRP的水平。作为一类炎症标志物，当人体受到感染或损伤CRP的水平就会急剧上升，其本身还直接参与心血管疾病的发生。所以适当补充维生素C对于因糖尿病而引发的心血管疾病及各器官组织损伤都具有一定的预防作用，延缓糖尿病并发症的发生。

此外，即使是已经在服用二甲双胍这类降糖药的患者，也可配合维生素C来达到控糖效果，一项研究发现同时坚持服用两种药物，一年后，随机单盲试验者中Ⅱ型糖尿病患者出现并发症风险几率是只服用二甲双胍组的十分之一。

而区别于普通人的单日200mg防病用量，糖尿病患者每天建议补充量为1000mg，研究发现，每天补充足量的VC可显著降低血清胰岛素浓度、空腹血糖浓度，同时还具有降低胆固醇及甘油三酯的作用。

作为一类脂溶性的天然抗氧化剂，维生素E同样是参与机体活动的必需物质，它对清除自由基和维持机体的抗氧化及氧化功能具有积极的作用。

一旦缺乏将使机体的抗氧化能力急速下降并引起机体细胞损伤，同时还会使蛋白质变性，促使各类酶和激素失去活性，使机体出现代谢失常、免疫能力下降，最终出现早衰甚至溶血现象。

在相关研究中发现，在糖尿病前期患者以及糖尿病患者中，他们的氧化应激水平是明显高于健康人群的；

而他们血清中维生素E的水平又是明显低于健康群体，且随着血糖的升高，该类维生素水平反而在下降,特别是出现了胰岛素抵抗症状后，其体内的维生素E水平更低。

究其原因，在于当机体发展成为糖尿病的过程中与ROS相关，而当机体产生大量ROS时就会使线粒体的功能遭到破坏，从而引发氧化应激反应，在这个过程中会产生大量的自由基，同时消耗掉更多的抗自由基物质，所以研究发现Ⅱ型糖尿病患者体内的抗氧化物被大量消耗掉，出现了过度氧化应激反应。而抗氧化酶又与维生素E成正相关，所以在糖尿病的发展过程中维生素E水平也是不断降低的。

同时，国际研究显示，缺乏维生素E的人群罹患糖尿病的几率是健康人群患病的四倍；

而在Ⅱ型糖尿病患者群体中，连续服用维生素E的患者其发生心血管疾病的概率比未服用的同类患者低百分之五十。

而随着医学的发展，人们逐渐发现维生素E除了与糖尿病有关外，它还是DAG－PKC通路的抑制剂，可以减少由于该类疾病所引发的诸如冠心病、动脉粥样硬化、血栓等心脑血管疾病，同时适量补充维生素E还对肝病、贫血等其他糖尿病并发症具有延缓其发生的效果。

参与脂肪、蛋白质和糖代谢反应的B族化合物，在机体内通常以辅酶形式存在，是一类维持机体正常活动的必需微量元素，它们多聚集于肝脏中。

区别于脂溶性的维生素，B族维生素不会在体内过多的储存，多余的会随尿液排出体外。B族维生素体系庞大，包括我们熟知的叶酸、B12、B2等，而与糖尿病发病具有直接关系的是维生素B1。

首先，我们需要了解胰岛素可以促进糖原合成，当它将糖送入细胞之后，就会进行葡萄糖氧化磷酸化反应，最终转化成为机体所需能量。

而在这个过程中，糖酵解生成丙酮酸后进入线粒体转化变成CoA（糖、脂肪、蛋白质的初始有氧代谢物质），需要丙酮酸脱羧酶催化，而参与其中的辅酶正是维生素B1。

也就是说如果没有它的存在，不止是糖的代谢转化过程无法完成，脂肪产能也会受到很大影响。

同时，维生素B1也是参与磷酸戊糖循环的关键辅酶，它在核酸与脂肪酸合成过程中起必不可少作用，一旦缺少直接影响神经细胞的完整性，产生糖尿病多发性神经炎。

研究显示无论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病患者体内均缺乏该类维生素，而且与健康群体相比，糖尿病患者体内的维生素B1下降约为百分之七十五。

而适度补充维生素B1，可以显著降低尿蛋白，这对于糖尿病并发肾病来说具有十分友好的治疗作用；同时该类维生素还可以通过改善糖尿病患者耐糖量异常以及血管舒张情况，来缓解由于糖尿病引发的动脉粥样硬化等心血管疾病；它还可延缓糖尿病患者出现视网膜病变的时间；最关键它具有降低Ⅱ型糖尿病患者血糖水平的作用。

需要注意的是，VC、VE、VB1虽然在预防糖尿病及并发症方面具有相应的效果，但其只是一种辅助治疗手段，并不能完全代替传统治疗。所以一旦血糖升高应及时就医，需要通过整个医生的诊断，结合个体情况进行用药，切勿私自用药。

同时对于糖尿病前期患者来说，想要逆转除了药物治疗外，还可通过调整饮食结构和生活习惯来达到目标。

首先在饮食上，制定合理的饮食结构，严格控制每日所摄入饮食的热量，做到少食多餐。避免高糖、高盐、高脂食物的摄入，同时均衡饮食，肉、蛋、奶要均衡；多食一些不含淀粉的新鲜蔬菜，可以帮助患者有效的控制血糖水平，同时别忘了摄入充足的膳食纤维和维生素。

其次在生活中，要摒弃不良的生活习惯，戒烟戒酒少熬夜，规律生活早睡早起；同时合理运动，对于一些不适合剧烈运动的患者可以采取瑜伽、太极等相对安静的有氧运动，可以增加机体对胰岛素的敏感性，有效降低血糖水平，同时还能降低胆固醇延缓并发症的发生。

此外，一定要做到定期检测，只有掌握了血糖的变化值，才好进行下一步的治疗，血糖水平是动态的，不要等到症状十分明显的时候再去检查，以免耽误病情。

值得一提的是，这里除了大家都比较熟知的Ⅰ型糖尿病患者和Ⅱ型糖尿病患者，还有一类介于健康人群与糖尿病人群之间的糖尿病前期人群。

该类人群也可以称为进展中的人群，他们并非已确诊为糖尿病（世界卫生组织数据：空腹≥6.1，餐后2h≥7.8），但他们却由于各种因素导致机体出现胰岛素抵抗，血糖水平持续升高等问题。此时，如果进行饮食干预，多数人是可以恢复到正常的状态的。

总而言之，糖尿病虽然是一类慢性终身疾病，而且会诱发多种严重的并发症，但也不是不可以逆转的。

比如像文章中提到的三类维生素都具有协助降低血糖水平，延缓并发症发生的效果。特别是对于那些50岁之前且处于糖尿病前期的患者来说，只要积极治疗，合理补充维生素一般都可以将病情控制的很好。

即使是60岁以后多年糖尿病的患者，也有一多半可以将病情控制的相对稳定。所以，大家一定要调整心态，积极治疗，争取将血糖控制到理想范围内。

[1]杨雪, 陈国芳, and 刘超. "逆转2型糖尿病的现状与展望." 中华糖尿病杂志 13.7(2021):7.

[2]乔奇. 维生素B1及其衍生物对糖尿病周围神经病变的影响. Diss. 郑州大学, 2016.

[3]王许平等. "新诊断2型糖尿病血清VE-Ca与颈动脉粥样硬化的相关性." 中国热带医学 2014年14卷10期, 1251-1253页, ISTIC CA (2014).

[4]吉星. 维生素C通过激活蛋白激酶B抑制TGF-β信号通路改善糖尿病肾病的作用和机制研究. Diss. 浙江大学, 2017.

[5]梁晓春. "糖尿病前期干预和逆转的研究进展." 北京中医药 9(2016):4.