糖尿病透析贫血(糖尿病透析贫血脑子糊涂怎么办)

• 1、糖尿病患者易贫血？研究显示可能有6种原因！早发现早防治可改善
• 2、糖尿病肾病患者发生贫血的影响因素研究
• 3、糖尿病肾病患者的透析疗法，血透中需要注意什么？

糖尿病患者易贫血？研究显示可能有6种原因！早发现早防治可改善

慢性贫血是糖尿病患者的临床常见并发症之一，有研究表明，贫血发病率与糖尿病病程呈正相关，糖尿病病程及糖尿病家族史可作为糖尿病患者肾损害的独立危险因素 [1] ， 贫血与糖尿病微血管并发症密切相关 [2] 。

目前研究显示糖尿病引起贫血的可能机制有：

1）糖尿病慢性消耗，长期饮食控制、糖尿病药物减少营养食物吸收，可能导致贫血。

2）糖尿病植物神经功能障碍，胃肠道功能紊乱，胃酸分泌减少，可影响造血材料的吸收，而且促红细胞生成素（EPO）合成受肾脏内脏神经调节；糖尿病患者常伴有内脏神经支配障碍，导致机体对因贫血刺激EPO合成增加这一反应迟钝 [ 3 ] 。

3）机体代谢状态、炎症反应及药物影响。如糖尿病肾病患者服用ACEI或ARB类药物均可引起血红蛋白的浓度降低而加重贫血，且两者联合使用将会更大幅度的降低血红蛋白的浓度 [ 4 ] ；服用磺脲类药物发生的溶血性贫血、再生障碍性贫血报道较少，易被忽视，所以对于服用磺脲类药物的糖尿病患者，需定期检测血像；噻唑烷二酮类引起的贫血与水钠潴留、血容量增加导致血液被稀释有关。

4）90%的EPO由肾皮质和外层髓质的成纤维细胞产生，糖尿病患者的慢性肾功能衰竭使肾小管周围成纤维细胞纤维化，导致EPO产生细胞减少，从而使肾脏合成EPO能力受损 。

5） 红细胞膜蛋白糖基化致使细胞寿命下降。

6） 高糖或高渗状态使红细胞破坏增加等可出现贫血。

糖尿病伴贫血不但是加速糖尿病肾病进程的独立因素，也是诱发心血管疾病、糖尿病视网膜病变的重要危险因素，可加重糖尿病神经病变、糖尿病足的病情。认清贫血在糖尿病及其并发症进展中发挥的重要作用，从而做到及早发现、积极防治，有助于提高患者的生活质量。

参考文献：

[1] 李泽宇等．糖尿病肾病危险因素及血压控制临界值研究．中国全科医学，2014，17(20)：2325 -2328．

[2] Hosseini MS , Rostami Z , et a1 . Anemia andmicrovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus . Nephrourol Mon , 2014, 6(4) : e19976 .

[3]王波．糖尿病的贫血问题．肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16：553-557 ．

[4] Dikom R, Schwenger V, et al. How should we man age anaemia in patients with diabetes. Nephrnl Dial Transplant, 2002, 17: 67-72.

作者 | 曹馨 苏州科技城医院

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糖尿病肾病患者发生贫血的影响因素研究

本文引用：赏石丽, 孙紫娟, 毕莉娜, 周文京, 沈待羽, 陈靖珊, 罗莎, 冯悦荣, 杨倩, 李俊. 糖尿病肾病患者发生贫血的影响因素研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(12): 1464-1469 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.108

SHANGShili, SUNZijuan, BILina, ZHOUWenjing, SHENDaiyu, CHENJingshan, LUOSha, FENGYuerong, YANGQian, LIJun. Influencing Factors of Anemia in Patients with Diabetic Kidney Disease. Chinese General Practice[J], 2022, 25(12): 1464-1469 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.108

贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的主要并发症，也是心血管事件和不良生活质量的危险因素。糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是CKD的常见病因之一，且超过40%的终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）由DKD引起[1]。在所有CKD患者中，相比非糖尿病肾病（non-diabetic kidney disease，NDKD）而言，DKD患者更容易发生贫血[2]。贫血不但可以加速DKD的进程，且易诱发心血管疾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等并发症，降低DKD的生命质量。因此，贫血的预防及早期诊疗对延缓DKD进展、提高患者生命质量及生存率尤为重要。本研究对DKD患者发生贫血的相关影响因素进行探讨，旨在为预防及临床治疗提供一定的参考依据。

选取2019年1月至2020年9月在昆明医科大学第一附属医院肾脏内科住院的DKD患者254例。DKD诊断标准：3个月内连续3次进行尿微量白蛋白检查，且至少2次尿微量白蛋白≥30 mg/24 h的糖尿病患者。排除标准：（1）合并感染、肝损伤或恶性肿瘤等；（2）合并糖尿病急性代谢性并发症；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）近期有服用过肾毒性药物；（5）各种原因导致的出血性和/或溶血性疾病、骨髓造血功能障碍；（6）已行血液透析或腹膜透析；（7）近3个月有输血史；（8）临床资料不完整。

收集患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量及血压、糖尿病病程（DD）、是否吸烟（吸烟定义为平均吸烟≥1支/d，持续时间≥1年），实验室检查指标包括：红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清球蛋白（GLB）、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（CHE）、血尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）、视黄醇结合蛋白（RBP）、空腹血糖（FPG）、钙（Ca）、磷（P）、镁（Mg）、锌（Zn）、血清铁（SI）、非铁结合力（UIBC）、总铁结合力（TIBC）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白（TRF）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐（UALB/CRE）、24 h微量白蛋白（24 h-mALB）、24 h微量总蛋白（24 h-MTP）。抽取所有患者入院后次日清晨（>12 h）空腹静脉血5 ml，分离血清，应用罗氏全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测TP、ALB、GLB、ALP、CHE、SUA、BUN、Scr、Cys C、RBP、FPG、Ca、P、Mg、Zn、SI、UIBC、TIBC、SF、TRF指标，应用全自动血流变仪检测ESR，采用流式细胞检测技术检测RBC、Hb，采用高效液相色谱法检测HbA1c，采用免疫比浊法检测CRP。同时留取患者清晨第一次清洁中段尿20 ml，采用免疫比浊法检测UALB/CRE、24 h-mALB、24 h-MTP。计算体质指数（body mass index，BMI）和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），BMI=体质量/身高2，eGFR由CKD-EPI公式[3]计算。

根据国家贫血行动委员会和世界卫生组织建议[4]，贫血被定义为男性Hb≤130 g/L，女性Hb≤120 g/L。依据上述标准将患者分为非贫血组116例和贫血组138例。

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料采用Shapiro-Wilk法进行连续变量正态性检验，服从正态分布的资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析进行相关性分析，多元线性回归分析探究DKD患者发生贫血的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

两组患者性别、年龄、BMI、DBP、吸烟情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；贫血组患者SBP高于非贫血组，DD长于非贫血组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

Table 1 Comparison of general data between diabetic kidney disease patients with and without anemia

贫血组患者RBC、Hb、TP、ALB、GLB、CHE、eGFR、Ca、Zn、SI、UIBC、TIBC、SF、TRF水平低于非贫血组，BUN、Scr、Cys C、RBP、FPG、P、Mg、CRP、ESR、HbA1c、UALB/CRE、24 h-mALB、24 h-MTP水平高于非贫血组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者ALP、SUA比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

Table 2 Comparison of laboratory indicators between diabetic kidney disease patients with and without anemia

Spearman秩相关分析结果显示，Hb与TP、ALB、CHE、eGFR、FPG、Zn、SI、UIBC、TIBC、ESR呈正相关（P<0.05），与SBP、DD、BUN、Scr、Cys C、P、CRP、HbA1c、UALB/CRE、24 h-mALB、24 h-MTP呈负相关（P<0.05），见表3。

Table 3 Correlation analysis of various clinical indicators with serum Hb in DKD patients

以Hb（赋值：实测值）为因变量，以Spearman秩相关分析中差异有统计学意义的变量为自变量（赋值均为实测值），进行多元线性回归分析，结果显示，DD、ALB、CHE、Zn、HbA1c、eGFR是DKD患者Hb的独立影响因素（P<0.05），见表4。

Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of serum Hb level in DKD patients

贫血是CKD患者的主要并发症，DKD作为CKD的主要病因之一，因此DKD患者容易并发贫血[1]，且贫血发生率常高于NDKD患者[5，6]。在本研究纳入的254例DKD患者中，贫血发生率达54.33%（138/254），低于LI等[5]的调查数据，可能与研究病例数有关，需扩大样本量进一步证实。本研究多元线性回归分析结果显示，DD、ALB、CHE、Zn、HbA1c、eGFR是DKD患者Hb的影响因素，其中ALB、CHE、Zn、eGFR为保护因素，DD、HbA1c为危险因素。

ALB是反映机体营养状况的指标，DKD患者的饮食结构不佳和长期蛋白尿导致其体内蛋白含量下降，ALB水平偏低，易引起营养障碍性贫血。本研究结果显示，贫血组患者ALB水平明显低于非贫血组，且与Hb水平呈正相关，这与MACCIÒ等[7]研究结果一致。JIN[8]研究结果同样表明，ALB在CKD的贫血中能发挥一定的保护作用。CHE是由肝脏合成、分泌的一种酶[9]，其中一部分分布于红细胞中，有研究发现，CHE与红细胞成熟程度相关，成熟红细胞中CHE活性明显高于衰老红细胞[10]。本研究将CHE纳入分析后发现，DKD患者CHE与Hb呈正相关，且CHE是DKD患者发生贫血的独立影响因素，也就是说，CHE水平低的DKD患者更容易发生贫血，其原因可能是CHE能促使红细胞成熟，当CHE水平下降时，红细胞的成熟受到一定影响，进而诱发DKD患者发生贫血，其具体的作用机制尚需进一步研究。Zn作为调节红细胞生成的重要成分[11，12，13]，其缺乏与贫血息息相关。Zn能提高铁的吸收和利用，促进Hb合成，同时维持红细胞膜的稳定性[14]。KOBAYASHI等[15]研究发现补Zn可以显著改善CKD患者贫血状况。本研究多元线性回归分析结果显示，较高水平的Zn是减少DKD患者发生贫血的保护因素，提示补Zn可能会降低DKD患者发生贫血的发生率。贫血的发生及其严重程度还与eGFR水平相关，本研究中eGFR是DKD患者发生贫血的一个独立影响因素，与既往研究结果一致[16]，既往研究结果显示在调整各种潜在混杂因素后，Hb与eGFR水平独立相关。SHIFERAW等[17]研究发现，5期CKD患者发生贫血的可能性是1期CKD患者的13倍。这可以用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的减少来解释，EPO作为一种刺激红细胞生成促进造血的糖蛋白激素，主要由肾间质细胞合成分泌，当肾功能受损eGFR下降时，EPO的分泌也会随之减少，最终诱导贫血的发生。反之，贫血亦可以加速eGFR的下降。KIM等[18]研究表明，伴有贫血的DKD患者肾功能恶化速度较非贫血患者快，且透析开始的平均时间也比非贫血者短。

本研究结果显示，DD和HbA1c是DKD患者发生贫血的影响因素，提示DKD时间越长，血糖水平控制越差，发生贫血的概率就越大。HUSSAIN等[19]研究显示，糖尿病持续时间长（>10年）是DKD患者发生贫血的独立预测因素，DD>10年患贫血的可能性是≤10年的10倍。SOLIMAN等[20]研究结果显示，贫血与较高浓度的HbA1c相关。这不难理解长期的炎性反应、氧化应激反应、糖基化作用、多元醇途径、糖代谢异常等机制均可以干扰Hb的合成，抑制红细胞成熟或缩短细胞寿命，导致红细胞功能障碍[21]，同时影响肾脏血流动力学稳态，参与肾组织损伤，进一步加重EPO的缺乏，从而直接或间接降低Hb水平，导致贫血的发生。

值得注意的是，既往有研究表明，年龄、性别也是DKD患者发生贫血的影响因素[19]，但在本研究中，年龄和性别与贫血并无相关关系，考虑可能由于本研究入选的患者年龄较小且样本量不够大造成。

综上所述，DD、ALB、CHE、Zn、HbA1c、eGFR是DKD患者Hb的独立影响因素。贫血不但可以加速DKD进展，而且与心血管疾病等并发症的发生密切相关，因此临床医师应提高对DKD患者发生贫血的认识，积极纠正上述影响因素，尽早识别和治疗贫血，以期减少不良心血管事件的发生，改善DKD患者预后，提高患者生活质量。

本研究为横断面、单中心研究，未充分展开队列研究，因此无法确定影响因素与贫血之间的因果关系；（2）缺乏大样本数据，且数据均来自临床诊断为糖尿病肾病（DKD）的患者，忽略了实际为DKD但暂未出现微量蛋白尿的患者，因此存在一定的选择偏倚；（3）录入的相关信息不够全面，因此可能遗漏与疾病相关的临床病理资料。

本文无利益冲突。

糖尿病肾病患者的透析疗法，血透中需要注意什么？

透析疗法主要包括血液透析和腹膜透析，以血液透析最为常见。虽然二者在透析治疗过程中均会出现各种不同程度的并发症，但通过一定的干预措施及时进行应对和预防，对于患者的治疗及预后会有很大的改善。

血液透析是一种常用的急慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗手段，它通过将患者体内血液引流到体外，经过血液透析器，血液与机体浓度相似的电解质溶液（透析液）通过弥散/对流进行物质交换，最终将患者血液中多余的代谢废物清除掉，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输到体内。

①血液透析更高效，可在短时间内清除体内多余的水分和毒素，每次血液透析后体内积存的废物较少；

②对分子量较小的物质（如尿素等）的清除率较高，约高于间歇性腹透4-5倍，故能在较短时间内使患者的血生化指标恢复正常；

③操作上较为节省人力和时间，可每周固定时间内到医院2-3次,每次约4小时，若病情发生变化，可及时得到有效的处理，整个透析过程由专业的医疗人员负责操作，无需自己动手。

①需要透析机等较昂贵的高级透析设备，同时对操作技术的要求相对较高，需要有熟练业务的医护人员团队，故难以广泛使用；

②由于血液透析对机体代谢废物的清除率高，较容易发生透析失衡综合征并出现疲倦、嗜睡、无力及肌肉抽搐等现象；

③需要建立血管通路，存在血管通路相关风险，且在治疗过程中患者常见低血糖、低血压等并发症。

腹膜透析具有对血流动力学干扰小的优势，能保护患者肾功能，清除大中分子毒素能力较强，但由于血液透析采用的透析液多为无糖透析液，对机体糖代谢影响较低，而腹膜透析使用含糖透析液，长期使用将加重患者体内糖代谢紊乱，且患者长期腹膜透析治疗后，出现的并发症多，死亡率较高。因此，多数研究结果建议糖尿病终末期肾脏病患者可以首先考虑选择腹膜透析，一旦出现腹膜透析相关并发症，则转为血液透析治疗。

1液体管理

糖尿病透析患者液体超负荷发生率较高，其影响因素包括残肾功能降低、低蛋白血症、高血糖、高盐摄入及胰岛素抵抗等。维持液体平衡是管理糖尿病透析患者的关键目标之一，进行糖尿病透析患者液体管理措施主要有：限水限盐、保护残余肾功能、适当使用袢利尿剂增加尿量排泄等。

2血糖控制

糖尿病透析患者的血糖控制尤为重要。由于糖尿病肾病患者肾功能损伤，导致胰岛素代谢紊乱，通过血液透析治疗后，患者体内的胰岛素受体活性会得到一定程度的增强，进而导致周围组织对胰岛素的反应性增强，同时患者的食欲下降、进食不规律，经常出现恶心呕吐等，可以使体内摄取的葡萄糖减少，而且每次血液透析治疗后均会丢失葡萄糖。因此，透析治疗患者常并发低血糖，表现为心慌、胸闷、眩晕、意识障碍等症状。

糖化血红蛋白是评估糖尿病透析患者血糖控制状况的常用参数。有研究表明：糖化血红蛋白≥8%是腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素。美国国家肾脏基金会KDOQI及美国糖尿病协会推荐糖化血红蛋白目标值为7.0%；对于老年人、有多种并发症者及有低血糖风险的患者糖化血红蛋白目标值为8.5%。控制血糖的策略包括适当限制饮食中碳水化合物的摄入量、合理应用高渗葡萄糖腹膜透析液、使用胰岛素等。此外，与皮下注射方式相比，腹腔给药方式可使胰岛素迅速、持续地吸收，从而减少血糖波动，有利于血糖控制，但通常需要较高剂量，且腹膜炎及脂质代谢异常的风险增加。因此，对于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制，皮下注射胰岛素更安全。在治疗过程中，医护人员还需要提高警惕、加强监测，针对影响血糖的因素采取个体化防治措施。

3心血管并发症的防治

糖尿病肾病患者心血管疾病患病率高。研究显示，心血管疾病是透析患者死亡的独立危险因素。积极防治心血管疾病，对于改善糖尿病透析患者预后具有重要意义。糖尿病透析患者心血管疾病的危险因素包括传统危险因素如糖尿病本身、高龄、脂代谢紊乱、高血压、吸烟等，慢性肾脏病相关的危险因素如白蛋白尿、骨代谢紊乱、贫血、氧化应激、蛋白质能量消耗、炎症，还有透析有关的危险因素如残余肾功能丧失、容量超负荷、高葡萄糖负荷、糖基化终末产物蓄积等。积极控制各种危险因素、保护残肾和腹膜功能是防治糖尿病透析患者心血管疾病的关键环节。

4纠正贫血

贫血是透析患者最常见的临床症状，在透析人群中，贫血的患病率很高。其原因包括：红细胞生成素相对缺乏、造血原料缺乏、尿毒症毒素、炎症因子、甲状旁腺功能亢进、以及各种原因造成的红细胞寿命缩短、溶血和失血等。除此之外，糖尿病肾病患者贫血发生率也比非糖尿病肾病患者高。肾性贫血的患病情况及治疗情况已经成为影响患者生活质量和预后的一个重要因素。贫血也是血液透析患者发生心血管事件的一个独立预测因子，是心血管疾病和住院率、死亡率的重要危险因素，贫血的纠正对肾功能的稳定和心功能的改善都十分有益。

5其它并发症防治

预防腹膜透析相关腹膜炎、非腹膜透析相关感染、定期检测周围血管疾病、防治糖尿病其它合并症如糖尿病足、视网膜病变等都有助于改善患者的病情及预后。

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资料来源：转自文糖医