司汀糖尿病

• 1、乙酰左卡尼汀是治疗糖尿病周围神经病变的新型药物，服用注意4点
• 2、17张表，看懂七大降糖药的相互作用
• 3、5种“列汀”类降糖药物，有什么特点，要注意什么？

乙酰左卡尼汀是治疗糖尿病周围神经病变的新型药物，服用注意4点

乙酰左卡尼汀是一种能量促进药物，具有保护神经细胞、减轻神经疼痛、促进肌肉收缩等多种药理学作用，临床常用于治疗糖尿病周围神经病变，并且对于中枢神经系统和心血管系统也具有明显作用，作为治疗糖尿病周围神经病变的新型药物，许多患者不清楚依帕司他与乙酰左卡尼汀，今天就和大家讲解一下这款新型药。

一、乙酰左卡尼汀的作用机制和特点

乙酰左卡尼汀是由肉碱乙酰转移酶催化生成有机化合物，其本质是一种促进物质和能量代谢的药物，其具有刺激脑内有氧代谢、减轻细胞氧化应激损伤、减轻细胞兴奋毒性作用等，并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到减轻痛觉过敏的作用，临床上被广泛用于治疗糖尿病周围神经病变、冠心病、退行性中枢神经系统疾病等，临床应用广泛。

乙酰左卡尼汀作为一种营养和内源性化合物，在能量代谢中起着至关重要的作用，并且在人体功能中应用广泛，其具有以下几种药理学作用。

首先，乙酰左卡尼可以促进细胞内的脂质分解，从而使线粒体产生更多ATP。药理学研究表明乙酰左卡尼作为一种运输分子，其可以将脂肪酸穿梭到线粒体中进行β氧化，促进线粒体中的脂肪酸分解产生更多ATP，进而促进能量和物质代谢，提高神经细胞对于缺陷缺氧的耐受性，进行神经细胞的损伤。

其次，乙酰左卡尼具有明显的抗氧化作用。乙酰左卡尼是一种强效的抗氧化剂，其可以清除人体内的氧化自由基，抑制有害物质的形成；其次，乙酰左卡尼还能促进细胞的自我修复能力，增强机体对于氧化应激反应的适应力，从而减轻氧化应激反应对于组织器官的损害。

第三、乙酰左卡尼可以改善中枢神经系统功能，减轻周围神经病理性疼痛。乙酰左卡尼可改善大脑细胞的能量合成，保护大脑细胞的结构和功能；其次，乙酰左卡尼促进神经递质的合成和释放，提高神经冲动传递速度和信号转导，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，从而增强大脑皮层的功能，改善多种神经系统疾病；最后，乙酰左卡尼汀可以通过减少突触间隙中谷氨酸浓度，起到减轻痛觉过敏的作用，从而有效缓解神经疼痛。

最后，乙酰左卡尼汀可以改善肌肉的能量代谢。乙酰左卡尼汀可以提高肌肉对ATP的利用率，增加肌肉细胞的体积和数量，提高肌肉的力量和耐力，特别是对于心肌细胞作用明显，提高心肌对氧气的利用率，增强心肌收缩能力，改善心肌血流动力学和血液循环，从而增强心脏功能。

乙酰左卡尼汀临床应用较为广泛，其中以治疗糖尿病周围神经病变为主，其次可以应用于改善心脏、肌肉和神经系统的功能，其有多种生理活性和保健功能，临床上乙酰左卡尼汀常用于治疗以下4种疾病。

1、糖尿病周围神经病变

乙酰左卡尼汀是治疗糖尿病周围神经病变的新型药物之一，其可以促进神经细胞的能量代谢，减轻氧化应激反应对于神经细胞的损害，并且可以通过调节神经递质的分泌，减少神经突触之间中谷氨酸的合成和分泌，缓解神经损伤导致的痛觉过敏，从而有效减轻高血糖状态导致的神经疼痛。临床推荐糖尿病周围神经病变的患者每次口服250-500mg乙酰左卡尼汀，每日3 次，连续治疗6个月，可有效缓解糖尿病患者的疼痛，改善患者预后。

2、冠心病

乙酰左卡尼汀具有扩张血管，降低血压，减少动脉粥样硬化等药理学作用，可以辅助防治冠心病、心绞痛等心肌供血不足型疾病。临床推荐在常规治疗的基础上，每次口服250mg乙酰左卡尼汀，每日2-3 次，可以有效改善心肌供血，预防和改善冠状动脉粥样硬化。

3、慢性心衰

乙酰左卡尼汀能够增强心肌代谢，提高心肌收缩力，降低心肌损伤风险，常用于慢性心力衰竭。临床研究表明慢性心衰患者规律口服乙酰左卡尼汀可以有效改善心肌供血，改善心脏泵血功能，缓解心慌、胸闷、水肿等多种临床症状。但需要注意的是乙酰左卡尼汀对于急性心衰发作无明显作用，甚至有一定的危害，因此临床上一定要鉴别使用。

4、中枢神经系统疾病

乙酰左卡尼汀能促进多种中枢神经递质的合成和释放，改善脑细胞能量供给，从而具有改善认知能力、预防脑血管疾病、防治老年性痴呆、帕金森等神经系统疾病的作用。此外，乙酰左卡尼汀还可促进神经递质多巴胺的合成和释放，增加多巴胺水平，从而减少情感障碍等症状。

乙酰左卡尼汀与依帕司他都是临床治疗糖尿病周围神经病变的常用药，有时甚至可以联用，但是许多患者并不清楚这两者之间的区别，导致用药不当，实际上这两者在治疗机制、作用效果和不良反应等多个方面都有区别，建议大家在医生指导下规范用药。

1、2种药物的作用机制不同

依帕司他是一种合成的醛糖还原酶抑制剂，可控制山梨糖醇在受糖尿病影响的组织中的积累。 山梨糖醇是一种糖醇，由葡萄糖通过醛糖还原酶产生。 它在受糖尿病影响的组织中积累，导致糖尿病性神经病变、视网膜病变和肾病的发病机制。 作为醛糖还原酶抑制剂，依帕司他阻止葡萄糖转化为山梨醇，从而减少山梨醇在组织中的积累，防止糖尿病周围病变的发生。

乙酰左卡尼汀是一种营养和内源性化合物，在物质和能量代谢中起着至关重要的作用。 乙酰左卡尼汀具有保护神经细胞的作用，改善其神经纤维再生和振动知觉，并且可以降低神经突触之间的谷氨酸。从而明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状。

2、2种药物的作用效果不同

依帕司他是临床上治疗糖尿病周围神经病变的一线药物，其可以直接抑制山梨糖醇的合成，减轻山梨糖醇对于周围神经组织的损伤，对于保护周围神经症状具有直接作用，因此其治疗糖尿病周围神经病变的效果更加直接、快速，改善患者预后也更加明显。

乙酰左卡尼汀是治疗糖尿病周围神经病变的二线药物，常要与其他药物联用，这是因为乙酰左卡尼汀本身并不能直接抑制高糖状态下对于周围神经的损伤，而是通过调整神经细胞的能量和物质代谢来提高神经细胞的耐受性，减轻神经损伤，并且乙酰左卡尼汀需要长期服用才能获得明显的治疗效果，治疗疗程往往在6个月以上。

3、2种药物常见的副作用不同

依帕司他最常见的副作用是胃肠道反应，例如恶心、呕吐和腹泻；其次，依帕司他会导致肝损伤或肾毒性，因此严重肝肾功能不全的患者禁用；最后，极少数患者在服用依帕司他后偶可见水泡、皮疹、瘙痒等过敏反应，这类患者建议更换其他药物。

相较于依帕司他，乙酰左卡尼汀的副作用较少，安全性更好，最常见到的就是偶有口干、胃肠道轻度不适，停药后可自行消失；其次，极少数患者对于药物中成分过敏，停药即可缓解。

乙酰左卡尼汀作为治疗糖尿病周围神经病变的新型药物，其本身安全性较好，但是如果长期大剂量服用也会对身体造成损伤，因此科学服用是关键，建议大家在医生指导下服用。

1、注意乙酰左卡尼汀的服用剂量和方法

乙酰左卡尼汀一般是口服药物，可以根据医生的建议和药品说明书的指导来正确服用。一般建议成人每次口服剂量为250-500mg，每天2-3次。药片应该整片吞服，并在饭前或饭后服用，最好饭后30分钟内服用，以便更好地吸收。

2、注意乙酰左卡尼汀的不良反应

乙酰左卡尼汀最常见到胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；其次，极少数患者服用后会出现皮肤过敏反应，如皮疹、荨麻疹等，停药后即可缓解；其他极少见的不良反应头痛、眩晕、胸痛、心悸等，但程度较轻，不需要特殊处理。

3、注意特殊人群用药

怀孕及哺乳期女性禁用，尽管在研究中并没有发现乙酰左卡尼汀对胎儿有明显影响，但是由于缺乏相关临床数据，因此不建议怀孕及哺乳期女性服用；未成年人禁用，缺乏临床数据；药物过敏患者禁用；老年人不需要特殊调整用药剂量，按照常规剂量服用即可。

4、注意不要与碱性药物配伍

乙酰左卡尼汀本身没有成瘾性或依赖性风险，但由于其为酸性药物, 因此不宜与碱性药物配伍使用，比如碳酸氢钠片、氢氧化铝片、胃舒平、硫糖铝等，否则容易与这些药物发生中和反应，影响药物的治疗效果。

乙酰左卡尼汀作为治疗糖尿病周围神经病变的新型药物，常用与降糖药、保护神经药等联用，可以有效改善神经细胞的能量代谢，维持神经细胞的正常功能，同时也可以有效减少神经的异常放电，缓解糖尿病周围神经病患者的肢体麻木、疼痛等临床症状；其次，虽然乙酰左卡尼汀本身安全性较好，但是一定要注意使用剂量和方法，并且其与依帕司他的作用机制、治疗效果等有区别，因此临床上建议大家在医生指导下规范用药，选择合适自己的药物。

图片来自于网络，侵删

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17张表，看懂七大降糖药的相互作用

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全面解析降糖药物的药物相互作用问题，干货满满，值得收藏！

首先，我们来看两个病例：

病例1

男性患者，42岁。因患2型糖尿病合并高血压、心房纤颤，使用胰岛素降糖，地高辛控制心功能。

因餐后血糖控制不佳，加用阿卡波糖50mg tid。2个月后，患者突发严重房颤而入急诊。

经查，患者血浆中地高辛浓度为0.27ng/ml（有效血药浓度为0.8~2.0ng/ml）。停用阿卡波糖后，地高辛血药浓度升至1.8ng/ml。当再次使用阿卡波糖后，地高辛血药浓度再次下降，确定为地高辛和阿卡波糖之间的相互作用。

病例2

女性患者，83岁，因自感不适2周就诊。患者有2型糖尿病史，因怀疑幽门螺旋杆菌（HP）感染以及尿路感染接受药物治疗。

当前用药：格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和赖诺普利。实验室检查：血钾4.0mmol/L，血糖2.0mmol/L。

2型糖尿病患者常合并其他基础疾病，在合并用药时，难免会发生药物相互作用。

那么，对于临床上常用的7大类降糖药，我们应该注意哪些可能的药物相互作用，以减少类似上述不良事件的发生？

二甲双胍

二甲双胍的药物相互作用问题主要集中在药物排泄方面。

二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7~4.5小时，12小时内90%被清除。

此外，本品一部分可由肾小管分泌，故肾小球清除率大于肾小球滤过率。由于本品主要以原形由肾脏排泄，故肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

当同时服用其他药物时，可能引起尿液酸碱度（pH）、肾小管主动分泌或肾血流的改变，从而影响药物排泄。例如，应用碘造影剂前应酌情停用二甲双胍，当二甲双胍与西咪替丁、乙胺嘧啶、头孢氨苄等联用时，可能会减少二甲双胍排泄，必要时需调整剂量。

表1：二甲双胍与其他药物相互作用（1）

表2：二甲双胍与其他药物相互作用（2）

α-糖苷酶抑制剂

由于阿卡波糖抑制糖苷酶引起未吸收的碳水化合物发酵导致的稀溏便可能会影响地高辛的水解，以及阿卡波糖本身对地高辛有吸附作用，使用地高辛时，尽量不使用或停用阿卡波糖。

若必须联合使用，建议阿卡波糖每餐随餐服用，地高辛晚9点后服用，同时加强对地高辛血药浓度的监测。

研究认为，伏格列波糖对地高辛的吸收无影响，可能机制是由于伏格列波糖对α-淀粉酶无影响，所引起的腹泻、腹胀要少，所以对地高辛的吸收影响小。

此外，阿卡波糖与胰酶制剂联用可能会导致阿卡波糖的作用降低。

表3：阿卡波糖的药物相互作用

磺脲类药物

1、吸收环节：消胆胺、考来维仑等药物可能会阻碍磺脲类药物吸收，引起血糖升高。

表4：磺脲类药的药物相互作用（吸收环节）

2、分布环节：由于磺脲类药物的蛋白结合率高，不少药物会与其竞争蛋白结合部位，改变组织分布量，引起游离药物浓度的增加或减少。

这些药物包括：水杨酸类（阿司匹林）、保泰松和阿扎丙酮、磺胺类药物、肝素等。

表5：磺脲类药物的药物相互作用（分布环节）

3、代谢环节：磺脲类药物多通过细胞色素P-450（CPYs）代谢，因此会与其他同等代谢途径的药物发生相互作用，引起药效的增强/减弱。

表6：磺脲类药物药代动力学特点

磺胺类药物包括格列本脲在内，主要通过CYP2C9酶代谢，同时经CYP2C9代谢的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑、磺胺甲恶唑。

因此，病例2中的患者主要考虑是由于格列本脲与磺胺甲噁唑相互作用引起的格列本脲血药浓度增加，引发低血糖。

除抗生素之外，这些药物也会通过抑制CYP2C9等机制引起磺脲类药物血药浓度增加，升高低血糖风险：抗真菌药物（酮康唑、伏立康唑、氟康唑、咪康唑）、贝特类药物（吉非罗齐）、H受体拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素、米非司酮、恩他卡朋、异烟肼、利福平、非选择性β受体阻滞剂。

值得注意的是，波生坦与格列本脲联合使用会产生肝脏毒性，引起转氨酶升高，因此临床禁忌联合使用。

表7：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节）

表8：磺脲类药物的药物相互作用（代谢环节-续）

噻唑烷二酮类（TZDs）药物

与磺脲类药物类似，吡格列酮、罗格列酮等TZDs也是经过CPYs代谢。

因此，在代谢阶段也会与其他药物发生相互作用：应注意避免TZDs与吉非贝齐联用；此外，当与酮康唑、利福平、氟伏沙明和甲氧苄啶联用时，应注意监测血糖水平和不良反应。

表9：TZDs药物药代动力学特点

表10：TZDs的药物相互作用（代谢环节）

DPP-4抑制剂

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂主要有以下5种，其生物利用度、蛋白结合率、代谢和排泄途径各不相同。

表11：DPP-4抑制剂的药代动力学特点

维格列汀、西格列汀与其他药物的相互作用较少见。而沙格列汀与强的酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等合用时，建议限制剂量。

表12：维格列汀、西格列汀的药物相互作用

表13：沙格列汀的药物相互作用

胰高血糖素样肽（GLP-1)受体激动剂

艾塞那肽和利拉鲁肽与其他药物相互作用较少，大多数无临床意义。利拉鲁肽与华法林联用时，建议更频繁地监测INR值。

表14：GLP-1受体激动剂的药代动力学特征

表15：GLP-1受体激动剂的药物相互作用（代谢环节）

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂的药物相互作用较少，坎格列净与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）诱导剂（利福平等）合用时可能引起AUC（药物曲线下面积）下降，与地高辛合用时，应注意监测地高辛浓度。

表16：SGLT-2抑制剂的药代动力学特征

表17：SGLT-2抑制剂的药物相互作用（代谢环节）

本文首发丨医学界临床药学频道

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来源： 人民日报客户端

5种“列汀”类降糖药物，有什么特点，要注意什么？

有朋友给华子留言，询问列汀类降糖药物的特点。华子说，常用的列汀类降糖药物，有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等5种。

其实在糖尿病治疗中，目前更推荐GLP-1激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等）与SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净等）。列汀类药物的主要特点是不良反应较低，但总体降糖效果不高，通常需要与其他降糖药物联用。

人体的肠道细胞，可以分泌胰高血糖素样肽-1（GLP-1），能够依赖葡萄糖浓度促使胰岛素分泌，调节血糖。但是天然的GLP-1在进入血液之后，会被二肽基肽酶-4（DPP-4）迅速分解失活，半衰仅为2分钟。

列汀类药物是DPP-4抑制剂，可以减少GLP-1的分解，增加其浓度，发挥促胰岛素分泌的作用。而且因为GLP-1有葡萄糖依赖的特性，在血糖降至4.5mmol/L以下时，就不再有促胰岛素分泌的作用，所以列汀类药物的低血糖风险很小，有很好的安全性。

很多有糖尿病的朋友跟华子反馈，说单独使用列汀类药物时，感觉降糖效果并不明显。这是因为列汀类药物降糖作用并不高，对糖化血红蛋白（HbA1c）的降幅为0.5%~0.9%。低于GLP-1激动剂、SGLT-2抑制剂以及传统的二甲双胍。

但是相对于其他的降糖药物，列汀类药物的作用温和，不良反应较低，更适合老年人应用。在治疗糖尿病时，如果单独应用列汀类药物不能使血糖达标，可以与其他降糖药物联用，“列汀 二甲双胍”是较为常用的联用方案。

所有的列汀类药物的服用时间都不受饮食影响，维格列汀的服用方法为每日2次，其他的西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀的服用方法为每日1次。

列汀类药物的不良反应较低，主要为轻微的胃肠道反应，可能会有腹痛、恶心、腹泻等症状，还有可能出现头痛、鼻咽炎、上呼吸道感染等症状，但一般不影响用药。

在使用列汀类药物时，有罕见可能会诱发胰腺炎，在出现腹部持续疼痛、发热时，要及时就诊，确诊胰腺炎者需立即停药。

沙格列汀通过肝药酶代谢，所以与其他的肝药酶强抑制剂或强诱导剂（如阿扎那韦、克拉霉素、伊曲康唑、利福平等）同用时，需要调整剂量。

利格列汀主要通过胆汁排入肠道，药物原型随粪便排泄，与其他药物发生相互作用的可能性较低。

西格列汀与阿格列汀主要为药物原型通过尿液排泄，肾功能下降者需要减少剂量，肝功能下降者不受影响。

维格列汀主要通过肾脏水解，并经过尿液排泄，不需要肝药酶代谢，与其他药物发生相互作用的可能性较低。

总结一下，列汀类降糖药物的不良反应较低，较适合老年人使用。但降糖作用不高，通常要与其他降糖药物联用才有较好的降糖效果。常用的5种列汀类药物主要区别为代谢方式不同，需根据肝肾功能以及药物的相互作用，在医生指导下用药。

对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。