糖尿病如何选择晶体(糖尿病人如何选择)

• 1、老人做白内障手术该如何选择人工晶体？
• 2、「学术交流」糖尿病性白内障人工晶体选择
• 3、「眼科日历·3月2日」有糖尿病的白内障患者如何选择人工晶体？

老人做白内障手术该如何选择人工晶体？

文/羊城晚报记者 陈辉 通讯员 刘庆钧

老年人随着白内障的加重，视力也会不断减退，最终需要手术植入人工晶体，那么人工晶体该如何选择？广州中医药大学第一附属医院眼科黄仲委教授为读者支招。

黄仲委教授介绍，老年人在决定接受白内障手术前一定要先检查有无其他影响视力的眼底病？如黄斑变性、高度近视眼底、视神经病，甚至有无高血压或糖尿病眼底。如果有眼底病的话，会影响白内障手术后的复明效果，因此需要慎重考虑。

现在人工晶体的选择有很多，如果眼睛没有前边所说的眼底病，而患者目前在工作或生活中仍需要有精准的远、近视力，则可以考虑高端的人工晶体如双焦、三焦乃至渐进多焦晶体，但是价格较贵。

另外，两只眼的晶体最好选择同种类型产品。对于退休老人来说，黄仲委教授一般不主动推荐太高档的晶体，主要是价格比较高。由于退休后多数无须再做精细工作，何况老人眼底或多或少有些毛病，一般选第一代晶体也足够生活、旅游需要了。

来源： 羊城晚报

「学术交流」糖尿病性白内障人工晶体选择

糖尿病性白内障是由于体内胰岛素缺乏或因机体内半乳糖酶的活性降低，使血糖浓度增高，导致眼内房水的渗透压增高，晶状体纤维肿胀，进而断裂或崩解，最终晶体完全混浊。

糖尿病性白内障的分类

一是真性糖尿病性白内障。主要由晶状体的渗透性水分过多所致，临床比较少见。多发生于青少年严重糖尿病患者。

二是糖尿病患者伴发的老年性白内障。一般认为老年性白内障在糖尿病患者中比非糖尿病患者发病率高，发生的年龄也较早，且白内障成熟较快。

马来西亚卫生部的调查结果显示：进行白内障手术的患者中，约37.1%同时患有糖尿病。

我国2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%。

一项纳入8项研究、20,837名受试者的荟萃分析结果显示：与非II型糖尿病患者相比，II型糖尿病患者发生白内障的风险显著更高(OR=1.97,95%CI:1.45-2.67,P<0.001）。

糖尿病性白内障的发病机制比较复杂，涉及多种因素，长期的实验研究和临床观察对其发病机制提出了多种不同的学说。

•多元醇代谢异常学说

•非酶糖基化学说

•氧化应激学说

……

近期研究更倾向认为糖尿病性白内障是多种机制综合作用的结果，这几种机制相互关联，都参与了白内障的形成。

一项研究对纳入的2341例糖尿病性白内障患者和2878例单纯糖尿病患者进行全基因组关联，结果表明：CACNA1C基因和糖尿病性白内障显著相关。

糖尿病性白内障患者全基因组关联分析研究的曼哈顿图

红线表示：P=5×10-8；CACNA1C基因上的rs2283290的P值为8.81×10-10，达到全基因组的显著相关。

糖尿病性白内障的诊断检查

1、血糖和糖基化血红蛋白升高 ；

2、检眼镜可以帮助确诊。在疾病初期以裂隙灯检查，典型表现为晶状体前、后囊下出现无数的小空泡，继之成为浓密助大小不等的小点状和小片状混浊，有如雪花，同时也可有白色条状混浊沿着晶状体纤维分布的方向扩散，这些混浊可扩展到全部晶状体，引起全晶状体混浊；

真性糖尿病性白内障：多发生于＜30岁的糖尿病患者。双眼同时发病，初时可见蝶形或放射状条纹混浊，之后发展迅速，在几天内发展成晶状体完全混浊，视力明显下降。

糖尿病性老年白内障：多发生在＞45岁的糖尿病患者。可先单只眼发病，比老年性白内障发展迅速，比真性糖尿病白内障发展缓慢，检眼镜可确诊。

http://www.a-hospital.com/w/糖尿病性白内障

糖尿病性白内障的治疗

手术是治疗白内障合并糖尿病最有效的手段。

药物治疗：可应用醌型学说有关的药物, 如白内停等。但无法彻底治愈白内障, 仅仅是延缓白内障的发生、发展。

手术治疗：有专家指出，手术目的有两个：一是恢复视力提高生活质量，二是便于眼底病变的观察和治疗。

糖尿病性白内障患者术后视力影响因素

• 病变是否累及黄斑部
• 视网膜病变的程度
• 术后并发症
• 患病病程等

白内障合并糖尿病术后常见并发症

在肯定手术带来的疗效的同时，也不可忽视手术后并发症发生的风险，尤其是糖尿病这个相对高危群体存在更多潜在危险因素。

白内障合并糖尿病人工晶状体的选择要点

材料、光学、力学、特殊设计

• 减少炎症反应
• 提高视觉质量
• 预防眼底病变
• 方便后续治疗
• 低PCO发生率

一、减少炎症反应

1、肝素表面改性

• 肝素是一种由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂，具有大量负电荷
• 可有效增加生物相容性
• 减少术后炎症反应
• 减少细胞及色素沉积

2、预充装可推注式人工晶状体

一项关白内障手术和术后眼内炎的为期八年的回顾性研究：可推注式人工晶状体可减少术后眼内炎的发病率。

研究方法：

研究类型：回顾性、单中心、回顾性研究

研究时间：8年

样本量：17,317例患者25,410例白内障手术

患者年龄：83％的患者年龄在65-89岁之间；61％的患者为女性。

人工晶状体：

前4年使用可折叠人工晶状体（Soflex SE和Clariflex），

剩余4年使用预先注射的人工晶状体（AcrySof IQ）。

手术标准治疗：

小切口白内障超声乳化手术，手术结束时前房内注射头孢呋辛。

POE的诊断依据：手术后8周内有典型临床特征的术后过度眼内炎症。

研究结果：

12例术后眼内炎患者，有11例为使用了折叠式人工晶状体的患者， 术后眼内炎总体发生率（95％CI）为0.047％。

可推注式人工晶状体组术后眼内炎发病率低于折叠式人工晶状体组（0.008％vs0.081％，P=0.008）。当控制后囊膜破裂和晶状体材料时，这种差异仍然显著。

二、提高视觉质量

• 尚未出现眼底病变的患者仍可使用各种屈光性功能性人工晶体，但要告知后续可能出现的问题
• 对手术后需要进行视网膜激光光凝的患者，不建议使用多焦型IOL1
• 屈光性人工晶体选择要素

- 低阶像差：近视、远视、散光

- 角膜Q值

- 角膜球差

- 其他高阶像差

- 高次非球面

角膜Q值

图1：中国人瞳孔直径7mm时角膜前、后表面Q值频度图

图2：中国人眼角膜屈光力随孔径增大而上升迅速

• 中国人眼角膜Q值更接近零
• 中国人眼角膜周边更陡峭1
• 选择屈光力分布更迅速减小趋势的人工晶状体能提供更清晰的暗视力

角膜球差

• 中国人眼角膜球差平均值为0.29μm1,2
• 需根据患者球差选择合适的人工晶体
• 部分常见IOL球差

高次非球面

• 考虑如kappa角、入射光线角度等，补偿人工晶状体发生偏心和倾斜条件下产生的高阶像差（慧差、三叶草等）。
• 确保人工晶状体植入后在各种条件下仍然能够为患者提供优秀的视觉质量。
• 高次非球面表达式：

三、预防眼底病变——优化蓝紫光滤过

• 蓝紫光：400-500nm之间的紫光和蓝光- 频段越高，光能量损伤越大- 较高频段需较多吸收
• 较低频段可相对减少滤过
• 过多屏蔽会造成- 暗光下视觉质量下降- 昼夜交替光线变化的敏感性下降- 影响生理节律：失眠

一项研究将人的视网膜色素上皮细胞在没有人工晶状体、只滤紫外线的人工晶状体和同时滤蓝光和紫外线的人工晶状体这3种情况下进行白光照射，结果表明：滤蓝光晶状体可以明显防止视网膜损伤。

人视网膜色素上皮原代细胞在不同晶体下经白光照射后的生存能力

45min与60min时没有生存能力的细胞比较（%）

建议使用蓝光过滤型的人工晶体！

一项研究纳入22例糖尿病性白内障患者，并对其一只眼植入具有蓝光滤过作用的IOL,另一只眼植入只具有紫外线滤过作用的IOL，结果表明：滤蓝光晶体可以提供更好的视觉对比敏感度，且改善彩色视觉，并没有造成辨色力缺陷。

四、方便后续治疗

• 考虑术后方便观察眼底，IOL以选择光学部较大的（直径6.0~6.5mm）为宜。
• 尽量不使用衍射型的人工晶体。
• 估计以后需进行玻璃体视网膜的患者，选择IOL时宜避免使用硅胶材料的IOL，因为玻璃体切割术中这类IOL易吸附小气泡而影响术野观察 ，而且可能在将来行玻璃体手术时，硅油填充玻璃体腔后，与植入的人工晶状体发生融合，使人工晶状体产生浑浊，视力下降，影响手术效果。
• 伴有糖尿病视网膜病变者白内障术后可能发生虹膜新生血管，这一并发症在行白内障超声乳化摘除联合后房型IOL置入术时发生率最低。置入前房型IOL可增加虹膜新生血管的发生率。

五、低PCO发生率—糖尿病性视网膜病变检查需要清晰后囊

• 糖尿病性白内障患者进行手术治疗，目的有两个：①恢复视力提高生活质量 ②便于眼底病变的观察和治疗。
• 糖尿病性白内障患者保持清晰的后囊十分重要，不仅是为了视觉灵敏度，也是为了眼底可视化检查，这是进行后续视网膜激光光凝治疗甚至玻璃体手术所需要的。然而，糖尿病性白内障患者术后PCO发生率明显高于非糖尿病患者。

需选择低PCO发生率的IOL，为糖尿病性视网膜病变等眼底病变的观察提供清晰的后囊。

PCO发生率影响因素

• 人工晶体材质- 丙烯酸酯、PMMA、硅凝胶
• 人工晶体表面改性- 疏水性、亲水性
• 人工晶体光学面及襻的夹角- 较大的夹角可以增加与后囊的贴附性1
• 晶状体边缘设计- 直角方边设计2,3

亲水性丙烯酸和疏水性丙烯酸人工晶状体后发性白内障的比较

研究结果

与亲水性IOL相比，疏水性IOL的EPCO分数与区域的发展情况均显著迟缓。

**p=0.00

研究表明：疏水性丙烯酸酯IOL的PCO发生率显著更低。

总结

1. 糖尿病是白内障疾病高发的重要危险因素，我国白内障合并糖尿病的发病率高。
2. 白内障合并糖尿病最有效的治疗方式是手术治疗，但由于糖尿病的存在，术后并发症发生的风险更高，因此选择人工晶体时应多方面考虑，个性化选择。
3. 可使用肝素表面改性的人工晶体和推注式人工晶状体去降低术后眼内炎（POE）的发生率。
4. 个性化选择人工晶体，提高患者术后视觉质量。
5. 选择低PCO发生率的人工晶体，为白内障术后的眼底检查保驾护航，以提供及时有效的干预治疗。

参考文献：

1.袁媛,邱霞.糖尿病性白内障发病机制及治疗研究进展.转化医学杂志.2014年8月第3卷第4期

2.Mohamad Aziz Salowi et al. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology & Volume 4, Number 4,July/August 2015

3.李筱荣. 糖尿病眼病. 人民卫生出版社

4. Li et al. BMC Ophthalmology. 2014, 14:94.

5.刘明香，徐国兴.海峡医学. 2016 年第4 期（总第112 期）

6.Cheng Chang et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:2246–2250.

7.苏日娜.2型糖尿病并发白内障的危险因素分析及药物治疗.中国医药指南.2013年2月第11卷第5期

8.http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hulianna_537542489.htm

9.张丁，叶剑 . 第三大军医大学学报 . 2013年6月第35卷第12期.

10.庞松然 . 医学信息（中旬刊).. 2011年07期.

11.刘丽，赵宏.糖尿病患者的白内障术后并发症的分析及处理.医学与哲学.2013年8月第34卷第8B期

13.SD Trocme, H Li. Effect of heparin-surface-modified intraocular lenses on postoperative inflammation after phacoemulsification: a randomized trial in a United States parient population. Heparin-Surface-Modified Lens Study Group. Ophthalmology, 2000,107(6):1031-7

14.Joseph M. Biber, et al. Comparison of the incidence and visual significance of posterior capsule opacification between multifocal spherical, monofocalspherical, and monofocal aspheric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1234-1238

15. Kelly Weston et.al. Br J Ophthalmol 2015;99:1377–1380.

16.Available at http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hulianna_537542489.htm

17.熊瑛,万修华. 30岁以上中国人眼角膜Q值及相关因素分析. Ophtalalmol CHN, 2015,Vol. 24, No.6.

18.Zhengwei Zhang, Jiayin Wang, Weiran Niu. Corneal asphericity and its related factors in 1052 Chinese suvjects. Optometry and vision science. 2011;88(10):1232-1239.

19.Sin-wan Cheung, Pauline Cho, William Douthwaite. Corneal shape of Hong Kong-Chinese. Ophthal. Physiol. Opt. 2000;20(2):119-125.

20.Marcus Kernt et al. J Cataract Refract Surg 2009; 35:354–362

21.Antonio Rodrı´guez-Galietero. J CATARACT REFRACT SURG - VOL 31, NOVEMBER 2005

22.邹玉平主编.白内障基础与临床.

23. Available at http:// www.xzbu.com/1/view-280692.htm

24.http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hulianna_537542489.htm

25. Yoko Ebihara. J CATARACT REFRACT SURG - VOL 32, JULY 2006

26.Wesendahl TA,et al. Area of contact of the artificial lens and posterior capsule. Systematic study of various haptic parameters[J]. Ophthalmology, 1994, 91(5):680-684.

27. 张振平，郑丹莹，林郁. 不同边缘形状的人工晶状体与后发性白内障的临床研究[J]. 中华眼科杂志，2002,38（10）：606-609.

28. Nishi O, Nishi K, et al. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lens with sharp rectangular optic edges[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(10):1543-1549.

「眼科日历·3月2日」有糖尿病的白内障患者如何选择人工晶体？