糖尿病大病历模板(糖尿病病人大病历)

病案院科人 2025年02月22日 00:36 0

文章目录：

1、门诊病历书写规范（常见慢病）
2、2021年糖尿病管理的「5个经典案例」，有你的影子吗？
3、真实病例：糖尿病，原来是胃热盛！临床常用一方，清胃泻火又养阴

门诊病历书写规范（常见慢病）

1、高血压：

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病

【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病

【主诉】间断心前区疼痛3天

【现病史】 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
【既往史】有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

【体格检查】T： P： R： BP：

【辅助检查】心电图：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

4、脑梗塞

【主诉】头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

【现病史】患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。2周前因受累后上述症状进一步加重，来诊。二便正常、夜间睡眠差，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。

【个人及过敏史】无吸烟及饮酒爱好，对青霉素及鱼虾过敏。

【家族史】否认家族性遗传病史。

【体格检查】T：37.4℃ P：84次/分 R：19次/分 BP：150/80mmHg

双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。

【辅助检查】头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

5、脑动脉供血不足

【主诉】头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

【现病史】三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，一周前无明显诱因上诉症状加重，来诊。睡眠差，易惊醒，大小便尚可，舌红苔黄腻脉弦。

【既往史】平素体质尚可。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

【辅助检查】

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

6、前列腺增生

【主诉】尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

【现病史】一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，2天前上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，来诊。小便频数，大便正常，舌红苔黄腻脉数。

【既往史】既往体健。

【个人及过敏史】无不良嗜好，无药物、食物过敏史。

【家族史】父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

【体格检查】T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg

肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

【辅助检查】

血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2021年糖尿病管理的「5个经典案例」，有你的影子吗？

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2022农历新年即将到来，除旧迎新，新年新气象。笔者对2021年中印象比较深刻的糖尿病病例记进行了回顾总结，希望对大家有所帮助。

作者介绍

牟利宁教授

山东第一医科大学附属中心医院主任护师/教授，硕士生导师，山东省护理学会慢病管理护理专委会副主委，济南护理学会门急诊护理专委会主任委员，济南营养学会营养与运动专委会主任委员，济南营养学会秘书长

案例一：减重，实现糖尿病前期缓解

患者女性，40岁。2021年9月6日，医院空腹血糖测量值6.59 mmol/L，诊断糖尿病前期，BMI高达36kg/m^2。随后，在专业人员的指导下，患者按照“高蛋白限能量”饮食控制方法进行体重管理，经过4个月的努力，2021年12月21日测量结果示，BMI降低至29.8 kg/m^2，减重24%，空腹血糖5.87mmol/L，恢复到正常范围。

患者经历了什么？科学的减重方法并长期坚持！

表1 患者治疗前后

➤启示：真实案例再一次证明，肥胖患者通过减重真的能够实现糖尿病（前期）缓解！

案例二：老年糖尿病管理——90岁老年患者创造多项“个人之最”

患者女，92岁，病史10年，身高158厘米，体重65公斤。在80岁的时候，查体确诊糖尿病，之后一直控制饮食，体重逐渐降至60公斤。

患者经历了什么？在85岁的时候，做过双眼白内障手术，之后单纯饮食控制已经不能达标。去年过年吃元宵较多（一顿吃了15个小元宵），餐后血糖最高到17mmol/L以上，降糖药物一度加至7片（二甲双胍1000毫克每日2次，拜糖平50毫克每日3次），由于家中水果不断，自己经常“偷吃”水果、零食。平时爱喝稀饭，主食不吃粗粮。

2019年4月份老人家不慎跌倒，导致骨折；2021年1月在91岁超高龄阶段，又因久坐轮椅，出现下肢深静脉血栓、泌尿系感染等。由于糖尿病和多病共存，口服药的使用数量一度达到14片/次（降糖药、降压药、抗凝药、补钙药、改善循环药、抗感染药），治疗效果良好。

2021年1月15日年度查体（下肢深静脉血栓1年后），HbA1c 5.8%，空腹血糖4.6mmol/L，凝血指标、血脂、血压、尿蛋白/肌酐等相关指标都在正常范围，目前降糖药只使用二甲双胍早2片、晚2片控制（共2000mg/天）。创造了多项个人之最：并发症最少、降糖药最少、血糖控制最好。目前能扶助行器在室内行走。

图1 患者下肢表现（2021年月30日拍摄）

图2 查体部分结果（2021年1月15日）

➤启示：2021年发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。

老年糖尿病在血糖控制基础上，要重视共患疾病的预防和治疗，比如骨质疏松、80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%，中国老年糖尿病患者跌倒的发生率为21.58%。老年糖尿病患者一旦出现骨折，严重影响生活质量，致残率、致死率高。老年糖尿病患者跌倒虽然高发，但也是可以预防的。所有老年糖尿病患者都需要进行跌倒风险的评估，老年糖尿病患者跌倒的主要危险因素包括低血糖与血糖波动、神经病变、血管因素、药物（降压药、利尿剂等）等。此案例就是没有及时积极进行骨折风险的评估和早期干预，造成股骨颈骨折。

另一方面，多重用药在老年糖尿病患者中较为普遍且难以避免，对于多重用药的患者，尽可能选择药物相互作用较少的，避免不良的药物-多病共存相互作用。此案例患者降压药物初始使用硝苯地平缓释片，由于钙通道拮抗剂有交感神经兴奋作用，一度出现心慌症状（容易与低血糖症状相混）。加用倍他乐克后，又增加服药种类，以及长期口服对血糖血脂又有一定影响。因此，综合评估后，改用缬沙坦氨氯地平1片单药控制，目前血压控制良好130/80mmHg左右。

案例三：对血糖水平的变化保持敏感，注重5驾马车的综合管理

患者男性，61岁，2型糖尿病病史5年。2021年入秋后，空腹血糖既往在6mmol/L左右，口服降糖药物二甲双胍0.5g每日3次，出去疗养了一段时间，自感身体和精神状态很好，近3个月没有测过血糖。到年底自感疲乏，经检测空腹血糖升至7-8mmol/L，餐后10 mmol/L。马上要过年了，担心血糖再升高，就赶紧寻求治疗方案。

➤启示：患者能够意识到空腹血糖超过7 mmol/L以后，需要及时采取干预措施（很多糖友即使超过7mmol/L，也听之任之），认识到药物治疗和生活方式干预缺一不可，特别是有关加强饮食控制，以及经常需要监测血糖的提醒。在没有调药的情况下，及时采取了饮食运动控制监测血糖健康教育，在原药物方案不变情况下，通过以上措施，空腹血糖重回5.2 mmol/L，餐后2小时血糖降到5.9 mmol/L，糖尿病5驾马车综合管理获得了血糖达标。

案例四：口服降糖药血糖控制不佳后的首选药物

患者男性，44岁，病史2年。2021年入冬后，空腹血糖维持在8mmol/L左右，口服降糖药物二甲双胍0.5g日2次，阿卡波糖30mg三餐中嚼服，3个月后血糖仍不达标，再次就诊。

经饮食控制，加用GLP-1RA周制剂后，第2天空腹血糖降到5.6mmol/L，4周后血糖降为5.2 mmol/L，8周后停用阿卡波糖。腰围从103厘米，减到100厘米。9周后停用二甲双胍，糖化血红蛋白6%。

➤启示：刚刚公布的2020年CDS指南中指出，当T2DM患者使用口服降糖药治疗效果不佳，选择注射降糖药物来增加降糖疗效时，应优先选择GLP-1RA。由于降糖药物的及时调整，2个月后患者空腹血糖（5.2 mmol/L）及糖化血红蛋白（6.1%）达标，体重降低后应继续坚持健康生活方式。

案例五：需要达标的，不只血糖

患者，女，61岁，病史22年。患者在2020年就诊时，空腹血糖10 mmol/L左右，餐后血糖16 mmol/L左右，持续 4年。对患者进行充分的糖尿病健康教育，将1次/天的长效胰岛素类似物治疗方案调整为预混人胰岛素类似物2次/天。通过每次就诊的机会强化健康教育，患者开始高度重视饮食和运动，记饮食日记和血糖日记，改掉过去吃油炸食品、饮食随意、不坚持运动的问题。每天坚持3～5公里运动（仍有间歇性跛行，并发症筛查发现右侧胫后动脉闭塞，左侧胫前动脉狭窄65%，后期住院治疗），饮食粗细搭配、规律自测血糖，规律看门诊（1 次/月），定期筛查并发症，HbA1c和血糖总体上达到控制，前者为7.3%。

自2021年10月后，患者自感间歇性跛行加重，血压在160/70mmHg左右。一直吃缬沙坦胶囊与酒石酸美托洛尔2联降压药物，期间调整降压药物，血压降到130/70mmHg，就感到头晕不适，所以血压达标的问题一直没解决。

➤启示：应加强糖尿病合并高血压降压治疗达标教育！糖尿病可使高血压患者的心血管风险增加2倍，二者并存心血管危害的净效应是普通人群的4~8倍。高血压和糖尿病并存时，内皮细胞和血管功能受损更加严重，患心血管疾病的几率可高达50%，重视糖尿病合并高血压降压治疗达标。

➤高血压合并糖尿病降压治疗的目的：

1.减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生；

2.保护易受高血压损害的靶器官；

3.减少致死、致残率。

➤降压药物的选择：《中国高血压防治指南》指出，RAS阻断剂（ACEI或ARBS）可用作首选治疗和联合治疗的基础用药。RAS阻断剂单药治疗效果不佳时，也应当以其中之一为基础，联合二氢吡啶类钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂。患者经历了硝苯地平降压达标后，经过教育，目前改用缬沙坦氨氯地平1片单药控制，血压130/80mmHg左右，实现达标。

写在最后

以上发生在2021年的5个糖尿病相关案例，既有严重肥胖导致的糖尿病前期，又有病史超过十几年超高龄的糖友；也有最初不重视饮食控制糖友，单纯依赖药物治疗，在药物治疗的选择中兜兜转转，效果不好时，又在血糖监测和糖尿病教育下，重新调整糖尿病自我管理方案，最终达标等等。糖尿病管理是一个终其一生的旅程，既要有科学的管理方法也要有患者自身的重视相配合。希望在新的一年里，大家在糖尿病管理方面更上一层楼。

真实病例：糖尿病，原来是胃热盛！临床常用一方，清胃泻火又养阴

大家好，我是中医庞主任。

今天这篇文字，我想和你聊聊关于糖尿病的这个事儿。

糖尿病，原因在哪里？这是一个很复杂，很难说清的问题，每次说到糖尿病，听到最多的话就是中医能治吗？糖尿病不是不可逆吗？

好吧，我还是得先讲个医案，等我说完，你就懂了。患者张先生，47岁，于1年前无明显诱因而致口渴多饮，饮水量约4000ml，多食易饥，食量倍增尿频量多。日尿量约3500ml，空腹血糖 11.76mmol/L，尿糖，经医院检查诊断为糖尿病，经口服西医降糖药及中药治疗，病情时轻时重。近2个月自觉症状加重，身体逐渐消瘦，周身乏力，大便干结。前来问诊时面色无华，形体较瘦，看舌苔，舌质红绛苔黄少津。问诊完后，但见此方：
槐花，黄连，滑石，天花粉，葛根，胡黄连，苦参，黄柏，知母，白术，山药，甘草。当时开完方子，患者表示不解，就这几味药，能治的了我这病吗？

我说你且回去吃，看效果说话。结果才服用几剂，患者食欲亢进、烦渴等症明显减轻，于是效不更方，连服20余剂后，多食善饥、口渴喜饮、尿频诸症基本消失，自觉体力倍增。
说完医案，我们接着说说为什么此方有如此功效。患者口渴引饮，多食易饥，尿频量多，身体消瘦，周身乏力，大便干结，面色无华，舌质红绛，苔黄少津，脉沉细数。辨证属于燥热伤阴耗气，处方中黄连、黄柏、胡黄连、滑石、槐花、苦参清热泻火解毒，配合天花粉、知母、葛根滋阴生津液清热，白术、山药益气养阴，补脾主运。