糖尿病酮体高呕吐(糖尿病酮体高出现头晕恶心)

• 1、腹痛、恶心、呕吐......是急性肠胃炎？小心糖尿病酮症酸中毒
• 2、糖尿病患者恶心、呕吐、腹痛、烦躁？警惕“酮症酸中毒”
• 3、糖友酮症酸中毒四大表现

腹痛、恶心、呕吐......是急性肠胃炎？小心糖尿病酮症酸中毒

每逢假期，免不了各种聚会，美酒佳肴，饕餮盛宴，对于吃货们来说，那可是挡不住的诱惑啊。这不，小王在假期就经历着这样大鱼大肉的“好”日子。

然而，在一场酒席后，小王开始出现腹痛、恶心、呕吐等不适，家人以为是饮酒过多，诱发了急性胃肠炎，吃点药应该就会好了，就自行服用腹可安、黄连素等药物；另外，因为呕吐吃不下东西，还去当地诊所输了些葡萄糖。

谁知这一番操作后，症状不但没有缓解，反而加重了，甚至出现全身酸软、乏力，心慌，嗜睡，气短等不适，整个人看起来“蔫蔫的”，这下家人慌了，赶紧把小王送来广东省中医院急诊科治疗。

急诊医生了解患者情况后，完善相关检查。这不查不知道，一查吓一跳，抽血结果显示小王的静脉葡萄糖到了20.1mmol/L（正常的随机血糖应该在7.8mmol/L以下），酮体高达5.6mmol/L（正常值＜0.5），尿酮体(3 )，尿糖(3 )，血气分析显示酸碱度（PH值）下降，血常规示白细胞明显升高，胰腺炎2项正常，腹部CT平扫也没有问题。接诊医生看完后，给小王的诊断是：糖尿病急症——糖尿病酮症酸中毒，可不是简单的急性胃肠炎。

随后，急诊科医生给小王采取了降糖、补液消酮、纠正酸中毒、护胃止呕等治疗方案，第二天小王的情况就明显好转了，并转入内分泌科继续治疗。住院期间，医生对小王进行了详细的健康宣教，包括饮食、运动、血糖监测、复查随访建议等，不久病情稳定出院。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指患者在多种诱因作用下，体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖，脂肪过度分解，导致以高血糖、高血酮体、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。DKA易发生于1型糖尿病病人，常有感染、胰岛素治疗中断等病史。2型糖尿病病人在饮食失调、急性感染、外伤、手术、心脑血管意外、治疗不当等情况下，也可诱发。

DKA出现腹痛的原因有：①体内大量堆积血酮体及酸性代谢产物，对消化道黏膜刺激，诱发胃肠道痉挛而引起腹痛；②电解质紊乱，进而导致细胞内失钾及失镁，致使胃肠道运动受阻，而引发腹痛；③患者严重脱水，全身血量减少，腹腔脏器血循环系统受阻，引发功能性幽门梗阻。

以腹痛为首发症状的DKA患者的临床症状与急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和急性消化道穿孔等急症的临床症状极其相似，容易被患者忽视，延误治疗。所以，当糖尿病患者出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，不能掉以轻心，必须提高警惕，及时监测血糖，以便判断病情。

1、感染：为最常见诱因，感染可以导致我们体内的降糖激素——胰岛素分泌减少或增加机体的胰岛素抵抗，使得胰岛素的降糖效能下降；另外，感染还可以使体内升高血糖的激素分泌增多，这两种作用都可导致血糖的升高。

2、各种应激情况：当经历外伤、烧伤、急性心梗、中风、接受手术等特殊情况的时候，身体会过多的分泌升高血糖的激素，引起血糖的升高。

3、某些药物的影响：比如糖皮质激素就是外源常见的升高血糖的激素，长期使用或短期大量使用可使血糖升高，就可能诱发DKA。

4、治疗不当：突然停用降糖药物，或用量不足，可导致血糖突然升高。

DKA常见于1型糖尿病，而二型糖尿病相对少见。为了避免酮症酸中毒，糖友（特别是1型糖尿病）应规范、合理的治疗，不能随意中断药物（包括口服药物和胰岛素等），特别是在出现感冒、发烧等不适的情况下。

当糖友出现肺炎等感染性疾病、急性心血管疾病、严重外伤、准备手术等情况时，应及时与内分泌科医生联系，调整治疗方案，稳定血糖。

如果糖友出现明显口干、喝水增加、尿频、体重短时间内下降明显的症状，可能提示血糖的升高，需要加强监测，及时就医。

做好日常的血糖监测，如果发现血糖持续高于13mmol/L时，提示目前治疗方案可能失效，建议及时内分泌科就诊，调整治疗方案。

做好日常的生活方式管理，规律饮食及运动，避免暴饮暴食。

【医学指导】

唐咸玉：主任中医师、临床医学博士、硕士研究生导师，广东省中医院二沙岛医院内分泌科主任,全国名老中医专家张发荣学术经验继承人，广东省中医院“青年名中医”，荣获2009年广东医院最强科室之实力中青年医生、入选2020、2021年度《岭南名医录》。

擅长：中西医诊治糖尿病及其并发症、痛风、骨质疏松症等代谢性疾病；对于甲状腺、垂体、肾上腺等内分泌疾病的中医、中西医结合诊治有较丰富的临床经验。

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糖尿病患者恶心、呕吐、腹痛、烦躁？警惕“酮症酸中毒”

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病容易诱发生DKA；2型糖尿病亦可发生DKA。

周某，女性，71岁，患有糖尿病、冠心病、高血压，伴有厌食、疲劳、口干3个月，尿失禁一个月，因疲劳厌食加重并伴有恶心，前来急诊就诊。主要实验室检查如下：

该病人除具有高血糖外，血清酮体、尿糖、尿酮体、以及阴离子间隙均明显升高，结合临床症状和糖尿病史诊断为2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）。经过对症治疗，病人转危为安。

如此凶险的DKA是怎么形成的呢？又如何诊断和预防呢？

DKA发病机制较复杂，其重要特征是胰岛素相对或绝对不足的同时，胰岛素拮抗激素（如：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等）相对过多，出现糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，产生严重高血糖(一般血糖＞16.7mmol/L)、高酮血症(血酮体＞5mmol/L)、脱水、电解质乱和代谢性酸中毒(PH＜7.3)。严重者可发生昏迷，危及生命。

发生本病时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化，生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体，其中乙酰乙酸和β羟丁酸为较强的有机酸。

酮体明增高时，消耗体内大量储备碱，病情早期尚不发生酸中毒，当增高的酮体超过机体的代偿能力时，则发生代谢性酸中毒，此时称糖尿病酮症酸中毒。

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1、感染：常见的诱因，占50％以上；

2、胰岛素使用不当：随意中断胰岛素的使用或突然减少胰岛素剂量；

3、体内代谢负荷剧增：饮食失控，或短期内不适当静脉输入过多葡萄糖；

4、应激状态：如急性心肌梗死、心力衰竭、外伤、手术、麻醉、妊娠分娩、卒中及甲亢等；精神因素精神创伤、过度激动等；

5、其他诱因：如体内产生胰岛素抗体、使用糖皮质激素治疗等。

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DKA分为轻度、中度和重度。

● 仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；

● 轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；

● 重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L。

DKA常呈急性发病。

• 在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；
• 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
• 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；
• 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

糖尿病相关并发症

首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。

如血清酮体升高，或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见下表。

DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗。

1、补液

能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。

当DKA患者血糖≤13.9 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。

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2、胰岛素

DKA是胰岛素治疗的适应症，应选用短效胰岛素静脉给药。当DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L时，应减少胰岛素输入量并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解。

3、纠正电解质紊乱

在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以保证血钾在正常水平。

治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

4、纠正酸中毒

DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。PH<7.0时适当补碱治疗。

5、去除诱因和治疗并发症

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体≥3 mmol/L）时，可预警DKA。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

2、内科学，人民卫生出版社，第9版

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糖友酮症酸中毒四大表现

受访专家：中山大学附属第六医院内分泌科主任 赵同峰

老王是位老糖友了，眼看夏天就要过去，老王决定再吃一次西瓜。考虑到之前吃西瓜也没事，家人就没约束他。然而当晚老王就开始恶心呕吐，还伴有腹痛。来到医院后，医生说是酮症酸中毒。

当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱加重，机体不能利用葡萄糖，就用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，就会继发脂肪代谢紊乱：当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，就会在体内积聚，出现酮血症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，它们的堆积导致血液酸化，导致糖尿病酮症酸中毒。

糖友出现以下表现，要警惕是否为酮症酸中毒。1.脱水表现。轻则口干、皮肤干燥、眼眶下陷，重则血压下降、心率增快。舌干是估计脱水程度重要而敏感的体征。2.酸中毒表现。酸中毒会抑制组织对氧的利用、使微循环出现障碍，使心肌收缩力下降，血压下降和体温降低。3.电解质平衡紊乱的表现。高血糖需要用胰岛素治疗，胰岛素会把钾转移到细胞内，造成血清钾浓度下降，容易导致心律失常甚至心脏骤停。4.中枢神经功能障碍。严重脱水、酸中毒、微循环障碍等，会损伤脑细胞，导致患者出现头晕、精神萎靡、烦躁，甚至嗜睡、昏迷。此外，患者还会恶心呕吐、食欲低下、全腹部不固定疼痛、呼气有烂苹果味等。

出现酮症酸中毒应尽快到医院补液以恢复血容量，纠正失水状态。降低血糖，使电解质及酸碱平衡，同时积极寻找和消除诱因。糖友除了按时服药外，还要控制糖摄入量，如果血糖过高就要暂时停止食用水果等含糖食物。（特约记者 简文杨）

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