糖尿病社区护理计划(糖尿病社区护理专题报告)

• 1、健康小站丨社区糖尿病专科护士每天都在干什么？看完这些你就懂了
• 2、创新突破看山东·卫生健康篇｜糖尿病有了“网格化”专科护理
• 3、糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行效果评价

健康小站丨社区糖尿病专科护士每天都在干什么？看完这些你就懂了

潮新闻客户端 记者 何丽娜 通讯员 沈小青

近年来，潮新闻·钱报健康小站、杭州市上城区九堡街道社区卫生服务中心积极推动糖尿病规范化门诊建设工作，获得国家级基层糖尿病规范化管理中心（三星级）认证，培养了一批优秀的糖尿病专科护士。

今天（5月12日）是护士节，我们带你看看，这些护士姐姐一天到底要做些什么？

“作为糖尿病专科护士，能帮助居民改善身体健康，让我觉得很有成就感。”护士陈晨笑着拿出手机，和潮新闻记者分享与居民朋友的聊天记录，既有“关于8粒花生、7瓣橙子”之类的饮食咨询，也有“低度白酒，一周两次，每次一两左右”的具体指导，这些贴心细致的言语，让居民觉得很贴心。

与其他护理岗位不同，陈晨的职责主要是协助临床医生开展重点人群诊前筛查和诊后健康教育指导。

在就诊人群中，很多患者会因不知如何控制血糖而焦虑不安，陈晨通常会主动提出加好友沟通，这样就能远程给予指导，解决燃眉之急。

九堡街道社区卫生服务中心供图

“在新发现的糖尿病患者或糖耐量异常的人群中，50多岁群体相对较多，他们往往上有老下有小，看病请假不方便，还要兼顾家中老人与小孩，因此会导致一系列心理压力，通过一对一的精细化管理，既能尽可能解决他们的问题，也能帮助患者养成自我健康管理的生活习惯。”陈晨说，这便是社区糖尿病护理工作的意义。

都说女人三分靠颜值，七分靠打扮，而糖尿病患者的血糖控制，则是三分靠药物，七分靠自我管理。

目前，居民对糖尿病患者饮食的认识仍存在一些误区，有人认为不甜的东西就是不含糖分的，也有人认为糖尿病患者不能吃水果。

“我们不建议糖尿病患者吃糯米类食品，这会导致血糖升高，而水果其实是可以吃的，记得控制进食量，最好在两餐之间食用。”陈晨解释。

为让居民们在日常生活中不“踩雷”，陈晨查阅大量资料，结合国家基层糖尿病管理防治指南梳理相关知识点，在征求居民和同事的意见后，设计制作了控糖食谱合集画册、控糖红黄绿灯食物图谱、糖尿病综合管理目标、检查项目及频率梳理、胰岛素建议注射部位一览表、血糖监测表等一系列让居民看得懂、记得住、用得上的宣教资料。

九堡街道社区卫生服务中心供图

陈晨拿着尺寸不一的不干胶、卡片或彩色宣传单介绍：“像这种比处方纸小一号的贴纸，每个糖尿病患者的病例本上会贴一张，名片大小的则是用来记录血糖监测结果的。”陈晨根据患者所需，将健康管理和宣教内容努力融入每处细节。

“她会根据我们医生的习惯不同，将科室和物资整理得井井有条。”在同事眼里，陈晨是个做事有条理，工作有创新的优秀护士，“她通过对门诊中需要用到的相关功能数据进行梳理，与信息中心工作人员一起自主开发了慢病管理小程序，在诊前完成就诊人员身高、体重、血压、血糖的监测结果，既往史及服药情况等基础信息的实时录入，同步共享至慢病医防融合系统和医生诊间系统，提高慢性病管理的工作效率。”

九堡街道社区卫生服务中心供图

据悉，陈晨目前正在参加2024年浙江省糖尿病专科护士培训，而该期培训面向全国招收学员仅有68名。

“有幸能学习国内外糖尿病领域发展的前沿信息，掌握糖尿病专科理论基础知识和临床技能等专业性内容，这是一次全面提升自我的机会，我会努力把所学知识与日常工作相结合，提升糖尿病患者的专科护理质量，让居民更健康地生活。”陈晨笑着说。

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创新突破看山东·卫生健康篇｜糖尿病有了“网格化”专科护理

目前，我国糖尿病患病率高达12.75%，且呈不断增加趋势，而糖尿病患者普遍存在治疗依从性差，糖尿病知晓率、治疗率、达标率低，各种并发症、致残致死率高的特点，为满足糖尿病患者特别是非内分泌科糖尿病患者不断增长的多元化、个性化服务需求，实行护理服务专科化已成为必然。

山东第一医科大学第二附属医院糖尿病专科护理小组在全院53个临床科室遴选29名业务骨干为联络员，建立联络机制，制定工作章程，利用QQ、微信、公众号等形式，定期开展信息交流，下达培训、考核、质控计划，推送培训教程、课件，解难答疑，形成以护理部为中心，跨科室、全覆盖的糖尿病专科护理“网格化”管理体系。

多年来，院内糖尿病专科护理小组始终坚持开展糖尿病护理查房、病例讨论和护理会诊。查房采取科室自查，跨科室互查方式，及时发现和纠正糖尿病护理中存在的问题。通过组织疑难危重病例讨论，达到相互学习，补漏释疑，共同提高的目的。对各科收治的重症糖尿病病人，均需实行护理会诊制，就临床用药、血糖检测、饮食、运动、敏感器官护理等提出指导性建议。

截至目前，医院已开展护理会诊、护理查房、疑难病例讨论共计1500余次，解决个性化问题12700余次，糖尿病患者远离并发症健康知识宣教知晓率由62.50%提高至87.39%。（大众日报客户端记者 徐晨 报道）

糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行效果评价

构建糖尿病个案管理护理工作室并评价其运行效果，为探索糖尿病高级护理实践模式提供参考依据。

编者按

2019年国际糖尿病联盟报告显示，我国糖尿病人数居全球第一，患病总人数高达 1 亿以上。目前糖尿病尚无根治方法，患者的规范化治疗和管理对血糖控制至关重要。《“健康中国 2030”规划纲要》中提出了到 2030 年基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖的战略目标。由于糖尿病患者人群基数大，需要接受的治疗和健康教育内容多、管理时间长，且糖尿病患者依从性不佳 ；糖尿病相关循证意见不断更新，从事糖尿病管理相关工作的护士糖尿病管理水平存在差异等原因，需要医护人员尤其是护士不断接受科学培训及考核管理，以对糖尿病患者用同质化、专业化的方法进行持续管理。本期特别策划对我国糖尿病专科护士的现状及发展、胰岛素注射部位选择的临床实践、新冠肺炎合并糖尿病患者的多学科协作血糖管理模式、糖尿病个案管理护理工作室的构建与运行及住院糖尿病患者低血糖预测模型的研究进展进行报道，以期用科学的研究方法解决糖尿病患者管理中现存的问题，同时探索适合我国的糖尿病护理模式，为广大护理工作者提供借鉴和参考。

患者的自我管理及规范治疗对血糖控制至关重要，所以专业人员提供的整合性医疗护理服务十分必要。护理工作室为患者提供科学化、系统化、专业化护理服务，并在护理学科建设、人才培养和专业发展等方面取得一定成效。

《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年行动计划》要求北京市市属医院应在前期专科护理门诊的基础上细化诊疗内容、优化就诊流程、提升服务质量、加强人才培养、推动学科发展，建成一批以护理专家姓名命名的护理工作室，为患者提供优质品牌护理服务。

本院在此背景下构建了糖尿病个案管理护理工作室，获北京市医院管理中心首批认定授牌，经过2年的运行实践，在患者服务、人才培养、科研创新等方面均取得了良好效果，现报告如下。

1 糖尿病个案管理护理工作室的构建

（1）护理工作室团队的组建及职责分工

组建以糖尿病个案管理师为主导的护理工作室多学科协作团队：共有7名成员，包括1名工作室领军人、2名内分泌科医生、1名专职糖尿病个案管理师、1名营养师、2名糖尿病专科护士。具体选聘标准及职责分工见下图。

（2）医院支持措施

护理工作室得到医院4方面的支持措施。①政策支持 ；②人才培养支持；③工作室场地及设备支持；④信息化建设支持。具体内容见下图。

（3）制定护理工作室管理制度

护理部制定个案管理师岗位管理制度，包括“个案管理师考核办法” 等，对个案管理师岗位进行规范管理；护理工作室制定相关管理制度，包括“糖尿病个案管理护理工作室团队成员岗位职责” “糖尿病个案管理护理工作室工作计划” “糖尿病个案管理收案、结案标准” “糖尿病个案管理标准作业流程” “糖尿病个案管理细则”。

2 糖尿病个案管理护理工作室的运行及评价

（1）护理工作室的预约及就诊流程

个案管理师在护理工作室出诊时间固定且于固定时间在医联体社区卫生服务中心出诊。患者可通过多种途径进行实名制预约挂号，也可以通过门诊医师开具的转介医嘱单进行转诊，对于复诊患者，个案管理信息系统按计划发送复诊提醒，患者收到提醒可致电个案管理师预约复诊。医联体社区卫生服务中心就诊患者如病情需要向上转诊，可由社区工作人员联系个案管理师。

（2）护理工作室服务内容及程序

糖尿病个案管理，包括收案、管案、结案等流程。糖尿病个案管理师对医师转介、符合收案标准的糖尿病患者进行收案，收案标准及流程见下图。糖尿病个案管理师按照制定的个案管理计划，主导追踪管案，管案周期为1年。管案满1年后，经团队评估患者自我管理及指标控制均达到目标，由个案管理师办理结案，转入每年随访队列。

糖尿病护理咨询。通过开设糖尿病个案管理门诊为糖尿病患者提供护理咨询服务。

（3）个案管理评价指标及测量方法

个案管理评价包括结构面、过程面和结果面3方面指标。指标具体内容及测量方法见下图。

（4）糖尿病同伴支持

每周二上午9:00-10:00在护理工作室诊室举办小组教育讲座，以“糖尿病看图对话”的形式开展讨论参与式教育，每次10人左右。成立病友会，每月举办系列活动，建立糖友会微信群，为糖尿病患者搭建同伴支持与医护患沟通交流平台，分享控糖经验。

（5）糖尿病科普传播

创建“个案管理师微科普”微信公众号及视频号，由护理工作室团队成员撰写糖尿病科普推文、录制科普短视频并发布。定期举办线上科普直播及线下社区科普义诊活动。

3 糖尿病个案管理护理工作室的运行效果

（1）护理工作室糖尿病患者服务量

自2019年护理工作室运行后，患者服务量逐年增加，2020年和 2019年相比，门诊量增长28.3%，收案量增长47.4%，服务人次增长29.0%，累计为621例糖尿病患者建立个案管理档案，见下图表 1。

（2）护理工作室糖尿病个案管理效果

个案管理过程面指标中，2020年留治率较2019年提高， 转院率、失联率及中断率均较2019年下降（P<0.05），见表2。结果面指标中，HbA1c检测率、HbA1c控制良好率均提高，HbA1c控制不良率下降，患者满意度提高（P<0.05），见表 3。

（3）护理工作室人才培养、教学成果与科研产出

通过护理工作室搭建的平台，在工作室领军人的学科引领下，本工作室培养中华护理学会糖尿病专科护士师资2名，“中国糖尿病教育者培训项目”认证糖尿病教育者2名，糖尿病“看图对话”高级辅导员2名，胰岛素泵师师资1名；接收来自全国各地的糖尿病个案管理师临床实践培训学员42名，为医联体社区卫生机构培养慢性病管理个案管理人才6名。承办多项国家级、市级继续教育项目，积极推广糖尿病个案管理实践经验。团队科研能力均显著提升，获批多项院级、校级科研基金项目，累计发表核心期刊论文4篇、国内外会议口头交流及壁报论文11篇，其中3篇会议论文获优秀论文奖，申请专利1项，主编专著1部，参与编写指南 / 共识2篇，提升了我院在糖尿病专科护理及个案管理领域的学术影响力。

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讨论

（1）糖尿病个案管理护理工作室符合患者需求，有效提升了医疗质量

护理工作室运行后，患者服务量显著增加，服务人次由2019年的5873人次增长到2020年的7576人次，增长了29.0%，患者满意度提高。可见糖尿病患者对专业化的护理服务需求迫切，而糖尿病个案管理护理工作室能满足患者多元化、多层次的需求。对护理工作室621例纳入个案管理的糖尿病患者各项质量评价指标分析显示，患者留治率提高，转院率、失联率及中断率下降，患者HbA1c检测率、HbA1c控制良好率均提高，HbA1c控制不良率下降，对医疗服务的满意度明显提高。

（2）糖尿病个案管理护理工作室助力人才培养，带动学科发展

护理工作室在满足患者健康需求的同时，也为专科护理人才培养、科研创新搭建了良好的平台，进一步体现护理工作的专业性和独立性，使护理人员向能力型、研究型、专家型转化，有助于推动护理学科发展。

（3）糖尿病个案管理护理工作室面临的挑战与展望

护理工作室的建立是护理专业化发展的一个标志，代表着护理工作内涵的延伸，但作为新兴事物，我国护理工作室还处于探索阶段，在护理工作室开设及运行过程中仍然面临诸多挑战。具体见下图。

现附上全文照片，以飨读者：

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文章来源

《中国护理管理》2021年第8期特别策划：糖尿病患者护理管理