糖尿病禁食补液(糖尿病禁食补液方案)

• 1、禁食的患者一定要补充葡萄糖盐水吗？--兼谈临床医生诊治过程中的预见力（看病的章法之九）
• 2、临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？
• 3、临床补液，都需要注意哪些？

禁食的患者一定要补充葡萄糖盐水吗？--兼谈临床医生诊治过程中的预见力（看病的章法之九）

在临床医疗工作中，临床医生要对疾病有预见能力，从而及时进行药物的调整，这一点对于年轻医生的成长也至关重要。

曾经有一次急会诊，某科室一位80多岁老年男性患者出现昏迷，血气分析显示为2型呼衰，动脉血二氧化碳分压高达120毫米汞柱，病情危重。到了床边，从患者家属口中了解到，该患者既往有慢阻肺病史，用药不规律，曾经使用吸入药物进行治疗。另外患者有脑梗病史，因此服用抗血小板药物。

此次入院是因为胸闷气急就诊，入院第二天发生上消化道出血，表现为黑便，因此予以禁食，给予补液治疗。考虑到患者没有进食，因此起初的补液方案包括 5% 葡萄糖盐水 500 毫升和林格氏液 500 毫升，以及一些用生理盐水作为溶剂的止血药和质子泵抑制剂，总量大约在1500毫升。

前一天患者还清醒，但第二天就陷入浅昏迷，呼之不应，瞳孔对光反应也不灵敏，肺部可听到哮鸣音。此患者入院时电解质血钠135mmol/L，但入院第4天后复查，血钠升高到150mmol/L，过了4天后进一步升至 162mmol/L。这一天开始，患者意识开始模糊，呈现嗜睡状态。由于高钠血症，于是请相关科室会诊，建议停5% 葡萄糖盐水和林格氏液，用5%葡萄糖每日3000毫升输注，期待能够将血钠稀释。

但是这样的效果并不理想，用了两天也就是我会诊的这一天，患者出现了昏迷状态，复查血钠160mmol/L，几乎没有变化。另外患者的BNP却有明显增高，大概是正常高限的6倍。因此患者还可能出现心功能不全引起的心源性哮喘，也加重了2型呼衰的发生。

从这个病例可以看出，导致患者昏迷的因素有两个，一是气道痉挛引发的2型呼衰导致的肺性脑病，另一个则是高钠血症引发的脑细胞脱水，进而导致神经功能障碍加重。

对于该患者而言，其出现高钠血症的风险较高，首先是因为患者高龄，自身调节电解质的功能较差，如老年人的肾小管对钠的重吸收和排泄能力下降。在高钠状态下，年轻健康的肾脏可以迅速增加钠的排泄，而老年人的肾脏可能无法有效发挥这一功能，导致血钠难以降低。加上由于绝对禁食禁水，导致患者无法通过主动饮水来稀释血液中的钠浓度。加上老年人可能对这种口渴信号反应迟钝，不能及时补充足够的水分来纠正高钠血症。

其次，持续多日输入含钠液体增加了高钠血症的风险，需要大家记住的是我们正常人每天所需的氯化钠的总量只要5克，因此在选择输注液体时要计算好氯化钠的总量，宁少勿多。

再者，使用呋塞米利尿也是一个因素，因为速尿针实际上是保钠排钾，并不适合高钠血症患者。而具有保钾排钠的药物有螺内酯、阿米洛利，但是在血钠150mmol/L以下有一定作用，当血钠超过160mmol/L，即使加大剂量作用也非常有限，况且过大剂量的保钾排钠药物又会带来其他风险，如高钾血症。

最后，有些医生常常使用大量输注糖水，期望能降低血钠。从原理上看：输注大量葡萄糖水对于降低血钠浓度是有一定作用的。当输入葡萄糖溶液后，葡萄糖会被细胞摄取利用，从而使细胞外液（包括血浆）的渗透压相对降低。这种渗透压的改变会促使细胞内的水分转移到细胞外，包括血管内的血浆部分。随着水分的增加，血钠浓度会相应地降低。 然而，这种方式降低血钠的速度相对较慢。在血钠超过 160mmol/L 的情况下，单纯依靠输注葡萄糖水可能无法快速将血钠降至正常范围。因为这一过程主要依赖于渗透压的平衡调节，而人体的调节机制需要一定时间来发挥作用。

另外，大量输注葡萄糖水会带来三大风险，分别是：

• 容量负荷过重：大量输注葡萄糖水可能会导致容量负荷过重。尤其是对于老年人或者心功能不全的患者，身体对液体的耐受性较差。快速输注大量液体可能会使心脏负担急剧增加，诱发心力衰竭。

• 高血糖及渗透性利尿：输注葡萄糖水可能会引起血糖升高。如果患者本身糖耐量异常或者患有糖尿病，就更容易出现高血糖。当血糖升高到一定程度，会产生渗透性利尿。这意味着在降低血钠的过程中，由于利尿作用，可能会使身体丢失过多的水分，反而不利于血钠的降低，甚至可能会使血钠浓度进一步升高。

• 电解质紊乱（低钾血症）：随着葡萄糖进入细胞内被代谢，会促使钾离子进入细胞内，同时在渗透性利尿过程中，钾离子也会随尿液排出。如果没有及时补充钾离子，可能会导致低钾血症。低钾血症会引起一系列症状，如肌肉无力、心律失常等，进一步加重患者的病情。

在临床工作中，低钠血症和高钠血症都会引起意识障碍，但很多医生往往更重视低钠血症，而对高钠血症的重视程度不够。实际上，高钠血症的处理难度更大，一旦出现，将钠从体内排出十分困难，目前也缺乏特别有效的排钠药物，且一些药物如利尿剂等还存在不良反应。因此，当观察到血钠升高时，医生必须高度重视，及时调整治疗方案。

对于规培医生和年轻医生来说，培养预见性思维是提高临床诊疗水平的关键。首先，在日常工作中要注重知识的积累，包括扎实掌握解剖学、生理学、病理学、药理学等医学基础知识，深入了解各种疾病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗方法，为临床思维提供坚实的理论依据。其次，要积极参与临床实践，通过大量病例的分析和总结，积累经验，提高临床思维的敏锐性和准确性。

在处理患者病情时，应全面系统地收集患者信息，包括既往病史、家族病史、用药史等，通过仔细的体格检查和对辅助检查结果的分析，对患者病情进行全面评估，识别可能导致病情恶化的潜在风险因素，如本病例中的高钠血症风险。在制定治疗方案时，要充分考虑到可能出现的并发症和不良反应，避免因治疗措施不当而加重患者病情。

总之，规培医生和年轻医生要深刻认识到培养预见性的重要性，在临床工作中不断学习和实践，提高自己的临床思维能力和诊疗水平，更好地为患者服务，减少医疗风险，提高医疗质量。同时，对于临床常用的医嘱如葡萄糖盐水等，要谨慎使用，充分考虑其可能带来的风险。只有这样，才能在临床工作中做到游刃有余，成为一名优秀的医生。

临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？

多年来，液体疗法中长期存在着「晶胶之争」，同时晶体和胶体中也存在各自细分类别的争议。

从「求同存异」的视角来看，晶体与胶体在液体治疗过程中各自发挥着重要作用，晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡，胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。

因此，本文讨论各类液体的特点，以利临床实践中根据病人不同的疾病状态从而合理选择液体类型以及给予合适的剂量 [1–4]。

晶 体

晶体液的溶质是小分子物质，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约 20% 的输液量保留在血 管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。以下介绍常用的电解质晶体液。

1. 生理盐水

即 0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。

虽然名为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较血清高 50 mmol/L。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。

因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。总而言之，生理盐水价格便宜，使用方便，一般用作 Na 的补充液或药物输入的载体。

若用于补液治疗勿超出代偿极限，建议控制其每日总量不超过 1000 mL，长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。

2. 林格氏液（复方氯化钠林格液）

在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能，成为第一代平衡液。

林格氏液可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，其不足之处与生理盐水基本相同。

3. 乳酸钠林格液

在林格液的基础上加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格液，也称哈特曼氏溶液。

作为第二代等渗平衡晶体液，其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-，还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍病人。

4. 醋酸林格液

使用醋酸盐代替乳酸盐，升级成第三代等渗平衡晶体液，其突出优点是 pH 值为 7.4，Cl- 和 Na 浓度接近血浆，K 和 Mg2 浓度接近细胞外液。

乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。

5. 复方醋酸钠林格液

作为第四代等身平衡盐晶体液，除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外，其电解质配较上一代更接近细胞外液，可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用，是酶的主要激活物质，可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。

此外，复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖，对于非糖尿病患者而言，不会引起血糖升高，还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗，同时还可降低酮体生成，抑制脂肪和蛋白质的代谢，利于术后康复。

6. 碳酸氢钠林格液

碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成的复方制剂，作为最新的第五代平衡盐晶体液，其采用独特的 HCO3- 缓冲体系，代谢不经过肝肾，而是通过呼吸代谢，适用于肝肾功能不全患者的液体治疗，优势显著。

碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近，其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正，以及代谢性酸中毒的纠正。

值得注意的是，在日本开展的 III 期临床试验中，51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）发现不良反应，共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高，碱剩余升高，血液 pH 上升。

胶 体

胶体液的溶质是大分子物质，不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。天然胶体液包括白蛋白和血浆。人工胶体液主要有羟乙基淀粉（HES）、琥珀酰明胶和右旋糖酐。

1. 白蛋白

人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 60%。输注 4%～5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量，而 20%～25% 的浓缩溶液则会达到 4～5 倍输注溶液体积的扩容效果。白蛋白可引起持久性血浆容量扩张，其血管内半衰期为 9.1 小时，故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。

蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多。在安全性方面，尽管白蛋白是人血制品，但其仍是所有胶体中最安全的，尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。但由于白蛋白为血制品，价格昂贵，所以大量使用受到限制。

2. 血浆

临床上最常用的是新鲜冰冻血浆，含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血浆制品不应作为蛋白质源或营养源，也不应用于扩充血容量，因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症。

3. 羟乙基淀粉（HES）

羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料，经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用 6%HES（中分子 HES 130/0.4），其渗透浓度约为 300 mmol/L，输注 1 L HES 能够使循环容量增加 700～1000 mL，扩容效应能维持 4～8 小时。

羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少，但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍，且其发生率随着累积剂量的增加而升高，每日最大剂量按体重 50 ml/kg。因此，欧洲和北美限制了 HES 溶液的使用

4. 右旋糖酐

目前临床上常用右旋糖苷 40 和右旋糖苷 70 两种剂型，两种液体的区别在于扩容效果和对微循环的影响不同。右旋糖苷 40 扩容效果较右旋糖苷 70 弱，但改善微循环作用比右旋糖苷 70 明显。

右旋糖苷具有强抗原性，导致过敏反应的发生率较高，约为 0.03～4.7%。使用时开始几毫升应缓慢静滴，严密观察 5-10 分钟，出现所有不正常征象（寒颤、皮疹等）都应马上停药。

过敏体质者用前应做皮试。本品可影响凝血功能且可从肾脏快速排泄，因此，严重血小板减少，凝血障碍等出血患者以及少尿或无尿者禁用。

5. 琥珀酰明胶

明胶是一种动物蛋白质，临床上最常用的是 4% 琥珀酰明胶。明胶的扩容量即为输注量，作用持续时间很短（2-3 小时），因其黏稠度与血浆相近，故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果。

明胶即使是大剂量输入（作为大输液的组分，24 小时输入达 15L），也不影响凝血功能和肾功能，但可导致严重过敏反应，发生率在 1/6000 和 1/13000 之间，需保持警惕。

总 结

单一理想的「万能」治疗液体并不存在，针对不同病因与不同病理生理状态应该个体化地选择相应的治疗液体。对于脱水的液体治疗，在补充水分的同时应矫正细胞外液的电解质及酸碱失衡；

对于休克的液体治疗则应尽可能使液体的成分接近于血浆和细胞外液。除大量失血所致的低血容量休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品外，大部分休克治疗中首选平衡盐溶液，酌情补充胶体。

转自：丁香园用药指南

临床补液，都需要注意哪些？

对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：

一、量:

1、根据体重调整

2、根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

二、质：

1、糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液 规格 100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g 10%葡萄糖注射液 规格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）

2、盐，一般指氯化钠，4－5g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）

3、钾，一般指氯化钾，3－4g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)

4、一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。

三、还要注意：

1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。

3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4、禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：

a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。